Tratamiento rehabilitador en el adulto con secuelas de poliomielitis

Rehabilitating treatment in the adult with poliomyelitis sequels

MD García Manzanares ^a, D Tornero Jiménez ^a, M Sunyer Catllà ^a, B Yusá Cibes ^a, A Cifuentes Albeza^a, R González Martínez <sup>a

a</sup> Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario San Juan. Alicante.

Palabras Clave

Poliomielitis. Secuelas ortopédicas. Funcionalidad. Prevención.

Keywords

Poliomyelitis. Orthopedic sequels. Functionality. Prevention.

Resumen

Introducción. Los casos de poliomielitis anterior aguda actualmente son excepcionales como resultado de la vacunación obligatoria, pero con cierta frecuencia hay que tratar a pacientes portadores de secuelas, que se pueden manifestar en el aspecto ortopédico, muscular y respiratorio. Material y métodos. Se revisaron los casos de poliomielitis remitidos al servicio de rehabilitación en los últimos 13 años. Se estudiaron las historias clínicas, y se completó el trabajo con una encuesta telefónica, para evaluar la efectividad del tratamiento recibido, mediante la mejoría subjetiva en la marcha y la disminución del dolor según la Escala Analógica Visual (EAV). Se analizaron las diversas formas clínicas de la enfermedad, el motivo de consulta, la incidencia de enfermedad ortopédica secundaria, la existencia de cirugía u ortesis previas y los resultados después del tratamiento. Resultados y discusión. Se concluye con la necesidad de un adecuado seguimiento de las secuelas ortopédicas en los pacientes con poliomielitis por parte de los servicios de rehabilitación, así como con la importancia de elaborar un censo de pacientes poliomielíticos a tal efecto.

Abstract

Introduction. Acute anterior poliomyelitis is presently rare as a result of the obligatory vaccination, but it is sometimes necessary to treat patients with sequels, that may be seen in the orthopedic, muscular and respiratory aspect. Material and methods. Polio cases referred to the Rehabilitation Service in the last 13 years were reviewed. We studied the clinical histories and completed the study with a telephone survey to assess the effectiveness of the treatment received by subjective improvement in gait and decrease in pain according to the Visual Analogue Scale. The different clinical forms of the disease, reason for medical visit, secondary orthopedic condition incidence, existence of surgery or previous orthesis and results after the treatment were analyzed. Results and discussion. It is concluded that adequate follow-up by the Rehabilitation Service of the orthopedic sequels is necessary in patients with poliomyelitis and that it is important to elaborate a census of poliomyelitic patients for this.

Artículo

INTRODUCCIÓN
La poliomielitis anterior aguda es actualmente ex cepcional, gracias a la vacunación obligatoria, pero con alguna frecuencia hay que tratar a pacientes con secuelas, que plantean diversos problemas. Las consecuencias de la enfermedad se manifiestan en tres aspectos: ortopédico, muscular y respiratorio.
En el aspecto ortopédico pueden estar afectadas las extremidades y la columna vertebral. En la columna, la escoliosis es una de las complicaciones más frecuentes.
La parálisis muscular flácida depende de los músculos afectados en el tronco y en las extremidades.
Los problemas respiratorios pueden ser graves en la fase inicial y a menudo el paciente necesita soporte respiratorio. Si la restricción respiratoria fuera significativa podría plantear problemas de descompensación en el curso de infecciones estacionales.
En las fases tardías, ya en la edad adulta, estas secuelas plantearán problemas clínicos según donde asiente la disfunción. Por un lado, están los problemas respiratorios comentados. Otro aspecto es la fragilidad de la musculatura. El músculo poliomielítico, aun cuando a la exploración clínica haya recuperado un grado normal o satisfactorio de fuerza, tiene disminuido el número de unidades motoras, como demuestra el estudio electromiográfico¹ . Por esta razón, tolera menos las agresiones sobre la motoneurona periférica, como podría ser la denervación radicular.
Los mecanismos compensatorios que se activan tras la pérdida de unidades motoras son la reinervación periférica colateral por axones próximos y la hipertrofia muscular² .
También tolera mal la llamada denervación fisiológica, y no es raro encontrar pacientes poliomielíticos que al llegar a los 50-60 años ven disminuido su rendimiento muscular. Los nuevos síntomas afectan a la realización de las actividades de la vida diaria y pueden provocar discapacidad, sobre todo en la capacidad de deambulación.

Fig. 1.—Tipo de tratamiento recibido.

MATERIAL Y MÉTODOSSe revisaron 11 casos de poliomielitis remitidos al servicio de rehabilitación en los últimos 13 años. Los pacientes fueron seleccionados según los siguientes criterios: haber sido evaluados por un médico rehabilitador al inicio y al final del tratamiento, tener la poliomielitis estabilizada, y no presentar criterios clínicos de síndrome pos-polio. De las historias clínicas se recogieron las siguientes variables: sexo, edad, tipo de parálisis, motivo de consulta, tratamiento prescrito, frecuencia de uso de ortesis, incidencia de patología ortopédica y tipo de cirugía realizada. El trabajo se completó con una encuesta telefónica, para evaluar la efectividad del tratamiento recibido, en función de la mejoría subjetiva en la marcha y la disminución del dolor según la Escala Analógica Visual (EAV). Para el análisis descriptivo de los datos se utilizó el programa SPSS versión 10.1.
RESULTADOSSe registraron 11 casos: 8 mujeres (72,7 %) y 3 varones (27,3 %), con una edad media de 45 años. El tipo de parálisis sufrida por los pacientes fue paraparesia en el 54,5 % y monoparesia en el 45,5 %.
Los motivos de consulta fueron los siguientes: fatiga (27,3 %), raquialgia (18,2 %), dolor en extremidades inferiores (18,2 %), pérdida de la capacidad de marcha (9,1 %), cojera (9,1 %) y gonalgia (9,1 %).
La figura 1 ilustra el tipo de tratamiento que recibieron los pacientes. Consistió en adaptación ortésica y/o tratamiento fisioterápico, cirugía ortopédica orientada desde la consulta médica, e interconsulta a otras especialidades.
La frecuencia en el uso de ortesis antes y después del tratamiento rehabilitador puede observarse en las no utilizaba ningún tipo de ortesis antes de ser valorados en la consulta de rehabilitación. Esta cifra descendió hasta el 18 % tras la atención médica rehabilita-dora, siendo las ortesis más prescritas el bitutor largo (27 %) y la faja lumbosacra (27 %).

Fig. 2.—Uso de ortesis previo al tratamiento rehabilitador.

Fig. 3.—Uso de ortesis posterior al tratamiento rehabilitador.

La frecuencia de patología ortopédica, secundaria al proceso poliomielítico, que pudimos recoger de las historias clínicas puede verse en la figura 4. Se encontró una elevada prevalencia de patología de columna vertebral (45 %) y de tobillo-pie (18 %).
En las figuras 5 y 6 se puede observar el tipo de intervención quirúrgica que se llevó a cabo antes del tratamiento rehabilitador y después de éste, según los casos.
Mediante encuesta telefónica se evaluó la satisfacción del tratamiento recibido, evaluando dos parámetros: mejoría en la marcha y mejoría del dolor (tabla 1).

Fig. 4.—Patología ortopédica secundaria.

La media en la mejoría de la marcha fue de 1,09 ± 1,14, y en el dolor de 2,45 ± 1,21.
DISCUSIÓNSe estima que más del 50 % de los pacientes con poliomielitis aguda experimentan nuevos problemas de salud 30 a 40 años después de la fase aguda³ . Los principales síntomas son el incremento de la debilidad en los músculos afectados, fatiga y dolor en músculos y/o articulaciones, según ha sido descrito por Thoren-Jönsson y Grimby⁴ . Pero es la dificultad para desplazarse la principal causa de discapacidad en estos pacientes⁵ .
Es por ello necesario hacer una evaluación completa del grado de fuerza muscular, del balance articular y una medición de las extremidades inferiores. También debe explorarse la columna y las extremidades superiores, de su evaluación dependerá la prescripción de las ortesis en las inferiores. Asimismo es procedente una valoración de la función respiratoria cuando se observe una afectación de la musculatura del tronco.

Fig. 5.—Cirugía previa al tratamiento rehabilitador.

TABLA 1. Escala de evaluación de mejoría en la marcha y en el dolor

Fig. 6.—Cirugía posterior al tratamiento rehabilitador. EAV: Escala Analógica Visual.

Las funciones de las ortesis en estos pacientes son corregir inestabilidades, mantener, descargar y/o compensar una extremidad^6,7 .
Aunque la mayoría de los pacientes eran deambulantes, todos precisaron de la adaptación de algún tipo de ortesis, y sólo el 27 % precisaron cirugía. Estos datos concuerdan con lo descrito por otros autores como Einarsson y Grimby⁸ .
Los pacientes con poliomielitis que sufren alteraciones ortopédicas infrautilizan el uso y beneficio de las ortesis. El bajo grado de utilización previa de ortesis (55 %) hace pensar que no reciben un adecuado seguimiento de sus secuelas en el ámbito sanitario, o bien que ellos son incapaces de aceptar la necesidad de utilización de ortesis, como ha descrito Thorén-Jönsson^4,9 .
Consideramos también que, por desinformación, el paciente afectado de secuelas poliomielíticas no realiza ejercicios de mantenimiento de su capacidad residual funcional; por lo tanto, estos pacientes deben llevar un seguimiento en las Unidades Médicas de los Servicios de Rehabilitación, con la finalidad de mantener sus capacidades residuales¹⁰ .
En la mayoría de ocasiones, las secuelas ortopédicas se agravan más de lo que se podría esperar, por un inadecuado control y seguimiento.
El dolor aparece en todos los pacientes como un segundo factor de creciente discapacitación. Según Willen y Grimby¹¹ el grado de dolor se correlaciona más con el grado de actividad del paciente que con el grado de debilidad muscular.
Es fundamental prevenir la sobrecarga de las articulaciones mediante la prescripción de ortesis y ayudas de marcha; además, suele ser necesario adaptar el hogar y el lugar de trabajo, y modificar el nivel de actividad física adecuándola a las posibilidades de cada caso.
Todo ello implica para el paciente afectado de poliomielitis aceptar un cambio en su estilo de vida¹² . El proceso de adaptación a las ortesis y ayudas de marcha puede ser largo, ya que todo sujeto necesita tiempo para adaptarse a los nuevos cambios. Cuando son correctamente indicadas y adaptadas, disminuyen el dolor y aumentan la estabilidad y la funcionalidad.
La cirugía debe reservarse para corregir deformidades o aliviar el dolor en casos en los que fracasa el tratamiento ortopédico. Según la ISPO (Consensus Conference On Poliomyelitis: Consensus Statements) el orden de actuación debe comenzar en la cadera, seguir en la rodilla y, por último, en los pies⁶ . No obstante, la cirugía debe ser selectiva en cada paciente, con objetivos muy concretos y respetando al máximo el patrón biomecánico global que el paciente ha desarrollado en la evolución de su parálisis.
También creemos necesario establecer un censo de pacientes poliomielíticos, para abordar esta problemática.
CONCLUSIONESEl paciente poliomielítico, por las secuelas ortopédicas de la enfermedad, que van agravándose con el tiempo, debe recibir controles periódicos en los servicios de rehabilitación, según la gravedad de las secuelas, con la finalidad de mantener sus capacidades residuales en el mayor grado de competencia posible, y en función de:

Realización domiciliaria de ejercicios diseñados específicamente, a efectos de evitar retracciones musculoesqueléticas, tonificar capacidades musculares remanentes y mantener una correcta higiene postural y capacidad respiratoria.

Correcta indicación y control del tratamiento ortésico preciso en cada momento, y evitar el agravamiento de las secuelas ortopédicas.

El número relativamente bajo de la casuística puede ser un indicador del escaso control de base ortopédica que están recibiendo estos pacientes.

Establecer un censo de pacientes poliomielíticos, para el adecuado tratamiento de su problemática.

La adecuación del tratamiento a las secuelas poliomielíticas puede explicar la mejoría clínica global observada en los pacientes.


Trabajo recibido el 27-01-04. Aceptado el 14-07-04. Correspondencia:


M.D. García Manzanares Tridente, 21, 13 I. Urbanización Ausias March Playa San Juan 03540 Alicante Correo 

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