Tratamiento de tendinitis y bursitis calcificadas subacromiodeltoideas con ondas de choque

Treatment of tendinitis and calcified subacromiodeltoid bursitis with shock waves

MªE Martínez Rodríguez ^a, A Peña Arrebola <sup>a

a</sup> Sección de Rehabilitación Reumatológica. Servicio de Rehabilitación. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.

Palabras Clave

Hombro. Tendinitis calcificada. Ondas de choque.

Keywords

Shoulder. Calcified tendinitis. Shock waves.

Resumen

Objetivo. Evaluar la eficacia del tratamiento con ondas de choque en pacientes con tendinitis y bursitis calcificadas subacromiodeltoideas refractarias al tratamiento médico rehabilitador convencional. Pacientes y método. Desde 1999 hasta 2003 se ha realizado un estudio descriptivo longitudinal del tratamiento con ondas de choque de 48 pacientes; en 30 el hombro afectado era el derecho y en 18, el izquierdo. Corresponden a 17 varones y 31 mujeres con una edad media de 53,1 ± 12,53 años. El tiempo transcurrido desde el comienzo del cuadro hasta el tratamiento con ondas de choque fue de 37,85 ± 28,53 meses. Se emplearon ondas acústicas de 0,04 mJ/mm2 de energía a 3-4 impulsos/s, comenzando con 1.500 impulsos, que se fueron incrementando, según la tolerancia del paciente en cada sesión, hasta 2.000 impulsos. El número de sesiones fue de 4,77 ± 1,31. Se evaluó el dolor con la Escala Analógica Visual (EAV), la recuperación funcional con la realización de un balance articular, y la variación del tamaño de las calcificaciones mediante medición ecográfica. Se realizó un estudio estadístico descriptivo y los resultados se aceptaron para p < 0,05. Resultados. Mejoraron su dolor previo el 91,48 % de los pacientes de nuestra muestra a medio plazo y el 93,75 % a largo plazo, la función en el 93,3 % de los pacientes con alteraciones de la movilidad previa, la imagen ecográfica en el 91,17 % de pacientes, con cambios en el tamaño de las calcificaciones. Escalonadamente la mejoría del dolor destaca: remisión completa en el 8,5 % a medio plazo y en el 18,78 % a largo plazo; grandes mejorías en el 40,4 % a medio plazo y en el 59,38 % a largo plazo; apreciables mejorías tuvimos en el 19,1 % a medio plazo y un 9,37 % a largo plazo; discretas mejorías en el 23,5 % a medio plazo y en el 6,25 % a largo plazo; sin mejoría en el 8,5 % a medio y en el 6,25 % a largo plazo. La función evolucionó de la siguiente manera: el 45,5 % recuperó la movilidad completa a largo plazo; el 18,2 % obtuvo una recuperación parcial de la movilidad a largo plazo sin prácticamente interferir en sus actividades de la vida diaria; el 4,5 % no obtuvo mejoría a largo plazo. El 31,8 % de las personas sin limitación de la movilidad antes del tratamiento, continuó sin ella. En lo referente a la evolución ecográfica de las calcificaciones se objetivaron cambios en el tamaño de las mismas en 31 pacientes (91,17 %) y desaparecieron en 10 (29,41 %). Conclusión. Hay que considerar el tratamiento con ondas de choque extracorpóreas antes del tratamiento quirúrgico, en los pacientes con tendinitis y bursitis calcificadas subacromiodeltoideas refractarias al tratamiento médico rehabilitador convencional.

Abstract

Objective. To assess the efficacy of treatment with shock waves in patients with tendinitis and calcified subacromiodeltoid bursitis refractory to convention rehabilitation-medical treatment. Patients and methods. From 1999 to 2003, a longitudinal descriptive study was performed on treatment with shock waves in 48 patients, 30 right and 18 left shoulders being affected. There were 17 men and 31 women whose mean age was 53.1 ± 12.53 years. Time from onset of the picture to treatment with shock waves was 37.85 ± 28.53 months. Acoustic waves of 0.04 mJ/mm2 of energy at 3-4 impulses/second were applied, beginning with 1500 impulses, which were increased according to the patient¿s tolerance in each session, to 2000 impulses. The number of sessions was 4.77 ± 1.31. Pain was assessed with the Visual Analogue Scale (VAS), functional recovery with the performance of articular balance and variation of calcification size by ultrasonographic measure. A descriptive statistical study was performed and the results were accepted for p < 0.05. Results. Previous pain improved in 91.48 % of the patients in our sample in the middle term and 93.75 % in the long term. There was improvement in function in 93.3 % of the patients, with alterations in previous mobility and in the ultrasonographic image in 91.17 % of patients with changes in calcification size. Step-wise, improvement of the pain stands out with complete remission in 8.5 % in the middle term and 18.78 % in the long term. There were significant improvements in 40.4 % in the middle term and 59.3 % in the long term, with considerable improvements in 19.1 % in the middle term and 9.37 % in the long term. There were mild improvements in 23.5 % in the middle term and 6.25 % in the long term and no improvement in 8.5 % in the middle and 6.25 % in the long term. Function evolved as follows: 45.5 % recovered complete long term mobility, 18.2 % obtained partial mobility recovery in the long term that practically did not interfere with their daily life activities; 4.5 % obtained no improvement in the long term. A total of 31.8 % of the persons without mobility limitation before treatment continued without it. Regarding the ultrasonographic evolution of the calcifications, changes were observed in their size in 31 patients (91.17 %), it disappearing in 10 (29.41 %). Conclusion. Extracorporeal shock wave treatment must be considered before surgical treatment in patients with tendinitis and calcified subacromiodeltoid bursitis refractory to conventional rehabilitation-medical treatment.

Artículo

INTRODUCCIÓN
Las ondas de choque son ondas acústicas pulsadas de alta frecuencia, es decir, de generación explosiva de 1, 2, 3 o 4 ondas/s. Se aplican en un fluido líquido que las transmite en una única dirección mediante un cabezal, que impide que las ondas se dispersen en todas las direcciones pero que las focaliza hacia la salida, en la superficie elástica de la bolsa que contiene el fluido. Al poner en contacto la bolsa elástica que contiene el fluido eléctrico con la piel, interponiendo el clásico gel para ultrasonidos, se transmitirá a los tejidos orgánicos esta onda, ya que el organismo humano se comporta como un material viscoelástico. Así, los tejidos orgánicos serán sometidos a una onda deformante e intensa que avanza hasta ser amortiguada. La profundidad en la que mantiene su eficacia depende del comportamiento viscoso de los tejidos y de la potencia o presión aplicada por unidad de superficie. Las ondas de choque llegan a provocar la rotura de los tejidos, que pierden la elasticidad propia de los fluidos, y provoca daños celulares y tisulares que desencadenan respuestas inflamatorias de reparación. Se deja pasar un tiempo de espera entre sesión y sesión con el propósito de que se lleve a cabo la reparación. Los mayores efectos se concentran en aquellos puntos donde el grado de viscosidad entre los tejidos sufre importantes cambios como en las entesitis, tejido perióstico, calcificaciones en tejidos blandos, fibrosis tendinosas, fuertes contracturas musculares, adherencias entre tejidos, etc.
En medicina las ondas de choque se emplean en litotricias desde 1980. Desde entonces, las aplicaciones clínicas de esta forma de energía se han extendido a muchos otros campos de la medicina moderna. Se han utilizado para desintegrar calcificaciones de distintos tipos como biliares, pancreáticas o salivales^1-3 . En patología osteoarticular se emplean desde principios de los años 1990. En 1991 y 1992 se aplicaron en trastornos de la consolidación ósea y en tendinitis calcificante de hombro.
Tienen indicación en tendinitis calcificada de hombro, seudoartrosis, patología de la inserción musculotendinosa como epicondilitis, epitrocleítis, fascitis plantar, aquilodinia y tendinitis rotuliana^4-6 . La indicación más frecuente es en el tratamiento de las tendinitis y las bursitis calcificadas, sobre todo en el espacio subacromiodeltoideo. En este contexto, distinguir entre tendinitis y bursitis subacromiodeltoideas es difícil e irrelevante. Existen varias publicaciones^9-17 sobre el efecto de las ondas de choque en estas enfermedades, con resultados favorables.
Su aplicación está contraindicada en la región torácica o pulmonar, en pacientes con coagulopatías o tratamiento anticoagulante, durante el embarazo, en estructuras vasculonerviosas, infecciones óseas o del área focal, tumores óseos o del área de aplicación y en fisis de crecimiento⁷ .
Los efectos adversos descritos con el tratamiento son hematomas superficiales, hiperventilaciones, elevación de la presión arterial y dolor durante la aplicación del mismo^7,8 .
En el año 2001¹⁸ presentamos una serie preliminar de nuestros pacientes tratados con ondas de choque, con buenos resultados. Hemos creído de interés revisar nuestra casuística actual para confirmar o no nuestras primeras impresiones sobre la eficacia de las ondas de choque en las tendinitis y bursitis calcificadas de hombro.
PACIENTES Y MÉTODODesde 1999 hasta 2003 se ha realizado un estudio descriptivo longitudinal de pacientes con tendinitis y/o bursitis calcificadas de hombro tratados con ondas de choque que habían sido refractarios al tratamiento médico rehabilitador convencional como criterio de inclusión. Los criterios de exclusión que aceptamos son los que aparecen antes descritos como contraindicaciones, y las tendinitis y/o bursitis de hombro no calcificadas. El número total asciende a 48, 17 varones y 31 mujeres. En 30 casos el hombro afectado era el derecho y en 18, el izquierdo. La edad media era de 53,10 años (intervalo de confianza [IC] del 95 % de ± 12,53) (fig. 1).
Se emplearon ondas acústicas de 0,04 mJ/mm² de energía a 3-4 impulsos/s, comenzando con 1.500 impulsos, que se fueron incrementando, según la tolerancia del paciente en cada sesión, hasta 2.000 impulsos.

Fig. 1.—Histograma de edad de los pacientes tratados con ondas de choque.

Fig. 2.—Número de sesiones de ondas de choque por paciente.

Se evaluó el dolor con la Escala Analógica Visual (EAV), la recuperación funcional con la realización de balance articular y la variación del tamaño de las calcificaciones mediante ecografía. Se asignó un valor del 100 % en la EAV al dolor previo, y a los resultados la variación del porcentaje del dolor después del tratamiento. Los datos se obtuvieron al inicio, a medio plazo (de 2 a 4 meses) y a largo plazo (de 6 a 9 meses).
Como factores predisponentes laborales pudieron recogerse en 6 casos profesiones manuales como carnicero, reponedor, limpiadora, ama de casa y ebanista. También se encontraron en 6 casos asociaciones con artropatía por pirofosfato cálcico e hiperuricemia, sin otras manifestaciones clínicas.

TABLA 1. Evolución del dolor a medio y a largo plazo de los pacientes tratados con ondas de choque

TABLA 2. Evolución de la función a medio y a largo plazo de los pacientes tratados con ondas de choque

TABLA 3. Evolución ecográfica a medio y a largo plazo de las calcificaciones de los pacientes tratados con ondas de choque

El tiempo transcurrido desde el comienzo del cuadro hasta el tratamiento con ondas de choque fue de 37,85 ± 28,53 meses. El tratamiento se realizó en el centro concertado Nuestra Señora de América (Dr. J. Alarcón). El número de sesiones de media fue de 4,77 ± 1,31 (fig. 2). Cada sesión duraba una media de 10 min. No se empleó anestesia local. Todos nuestros pacientes habían sido tratados con anterioridad sin observarse en ellos mejoría. Recibieron tratamiento rehabilitador previo 24 personas, consistente en cinesiterapia y termoterapia, y 29 recibieron infiltraciones. Todos ellos siguieron tratamiento analgésico antiinflamatorio. Se realizó un estudio estadístico descriptivo y los resultados se aceptaron para p < 0,05.

Fig. 3.—Relación entre la evolución ecográfica y mejoría de dolor a medio plazo.

Fig. 4.—Relación entre la evolución ecográfica y mejoría de dolor a largo plazo.

RESULTADOSEl dolor mejoró en 43 de los 47 pacientes (91,48 %) de nuestra muestra a medio plazo y en 30 de 32 pacientes (93,75 %) a largo plazo (tabla 1).
Escalonadamente, la mejoría corresponde a remisión completa en 4 pacientes (8,5 %) a medio plazo y en seis (18,78 %) a largo plazo. Pueden considerarse grandes mejorías los 19 pacientes (40,4 %) a medio plazo y 59,38 % a largo plazo con remisiones del dolor del 70, 80 y 90 %. Con apreciables mejorías del 50 y 60 % tuvimos a 9 pacientes (19,1 %) a medio plazo y a tres (9,37 %) a largo plazo. Con discretas mejorías a 11 pacientes (23,5 %) a medio plazo y a dos (6,25 %) a largo plazo. Hemos clasificado sin mejoría a 4 pacientes, de los cuales dos fueron derivados al servicio de cirugía y los otros dos mantuvieron la intensidad de los síntomas y continuaron con tratamiento analgésico antiinflamatorio.
Hay que reseñar que no se obtuvieron datos de un paciente a medio plazo ni de 16 a largo plazo.
La función evolucionó de la siguiente manera (tabla 2): el 45,5 % de los pacientes recuperaron la movilidad completa a largo plazo; el 18,2 % obtuvieron una recuperación parcial de la movilidad a largo plazo, sin prácticamente interferir en sus actividades de la vida diaria, y en un 4,5 % no se obtuvo mejoría a largo plazo. El 31,8 % de las personas sin limitación de la movilidad antes del tratamiento continuaron sin ella.
En lo referente a la evolución ecográfica de las calcificaciones (tabla 3) se observaron cambios en el tamaño de las calcificaciones en 31 pacientes, y éstas desaparecieron en 10 casos.
En la relación entre la evolución ecográfica y el dolor se aprecia que la disminución del tamaño de las calcificaciones se relaciona con la mejoría de la sintomatología, tanto a medio como a largo plazo (figs.3y4).
Los efectos adversos más frecuentes fueron la aparición de hematomas en el lugar de la aplicación y un ligero dolor durante el tratamiento.
DISCUSIÓNUtilizando ondas de choque en el tratamiento de tendinitis y/o bursitis calcificadas de hombro refractarias a tratamiento médico rehabilitador convencional, se obtienen unos resultados que estimamos como buenos, ya que se observaron mejorías de:

El dolor en el 91,48 % de los pacientes a medio plazo y en el 93,75 % a largo plazo.

La función en el 93,3 % de pacientes con alteraciones de la movilidad previa.

La evolución ecográfica en un 91,17 % con disminución en el tamaño de las calcificaciones.

Además, nuestra población ya había sido tratada previamente sin mejoría, con tratamiento físico-rehabilita-dor consistente en cinesiterapia y termoterapia, infiltraciones y tratamiento analgésico-antiinflamatorio, constituyendo el tratamiento con ondas de choque el último paso antes de la cirugía.

En el artículo escrito por Rompe et al¹⁹ , se concluye que al año de seguimiento no existen diferencias significativas entre las personas tratadas con ondas de choque de las intervenidas quirúrgicamente, pero al cabo de 2 años los resultados son significativamente mejores para las primeras. Además, prioriza el tratamiento con ondas de choque cuando los depósitos de calcio no son homogéneos, ya que, aunque los resultados sean equivalentes, se trata de un método no invasivo. Todo esto invita a considerar el tratamiento con ondas de choque antes del tratamiento quirúrgico.
Nuestros resultados en cuanto a la mejoría del dolor a largo plazo del 93,75 % son comparables con el 87 % de los pacientes que a largo plazo recibieron dos sesiones de tratamiento con ondas de choque del estudio de Daecke et al¹⁰ , siendo nuestros resultados aún mejores. Esto podría deberse a que la media de sesiones de tratamiento que recibieron nuestros pacientes fue mayor, 4,77 ± 1,31 sesiones, lo que podría influir en el resultado. En el mismo estudio la mejoría subjetiva del dolor de los pacientes que recibieron una única sesión de tratamiento fue del 78 % a largo plazo.
También son comparables nuestros resultados sobre la mejoría del dolor a largo plazo con el 97 % de los pacientes del estudio de Wang et al⁹ . Sin embargo, si se compara esta mejoría escalonadamente, hay pequeñas diferencias entre ambos estudios en relación a las categorías de grandes mejorías, que en nuestro estudio corresponde al 78,13 % frente al 60,6 % de su estudio; y discreta mejoría del 6,25 % frente al 6,1 % del suyo. Existen diferencias mayores al comparar la categoría de moderada mejoría del 9,37 % de los pacientes de nuestro estudio con el 30,3 % del suyo; y los 6,25 % de pacientes en los que no se obtuvieron mejoría frente al 3 % de su estudio. Estas variaciones existentes en la comparación escalonada del dolor en ambos estudios pueden deberse a las diferencias en cuanto al consenso llevado a cabo en cada estudio para realizar esta clasificación, ya que los resultados globales obtenidos de la mejoría del dolor a largo plazo se asemejan en ambos.
Nuestros resultados en cuanto a la variación en el tamaño de las calcificaciones (91,17 % de los pacientes) no son comparables con el 72,7 % del estudio de Wang et al⁹ . Esto podría estar influido por el sesgo de información existente en nuestro estudio.
La mayoría de las mejorías completas o las grandes mejorías se acompañaron de la desintegración de la calcificación, siendo este resultado de nuestro estudio comparable con el realizado por Rompe et al¹³ .
Wang et al⁹ y Daecke et al¹⁰ son de los pocos autores que han estudiado los efectos de las ondas de choque a largo plazo, quedando abierta dicha línea de estudio.
Reconocemos la ausencia de grupo control, aleatorización y valoración ciega en nuestro estudio. No obstante, nuestros pacientes no habían mejorado con anterioridad, considerándoseles refractarios a los tratamientos convencionales, y gracias al tratamiento con ondas de choque sólo 2 pacientes fueron derivados al servicio de cirugía para la valoración de tratamiento cruento.
Por lo tanto, creemos que debe seguir investigándose el efecto de las ondas de choque sobre ésta y otras patologías mencionadas del aparato locomotor, con el fin de establecer sus pautas, indicaciones y límites de eficacia más exactos.
Trabajo recibido el 16-03-04. Aceptado el 13-09-04.
Correspondencia:

M.ªE. Martínez Rodríguez Doctor Casimiro Mocillo, 18, bajo B 28100 Alcobendas. Madrid Correo electrónico: memartinezr@yahoo.es

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