terça-feira, 30 de junho de 2015


Eficacia de un programa intensivo y continuado de fisioterapia para la mejoría clínica en pacientes con enfermedad de Parkinson

Efficacy of an intensive and continued program of physiotherapy for the clinical improvement in patients with Parkinson's disease

J. Seco Calvo a, I. Gago Fernández a, 

a Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud, Campus de Ponferrada, Universidad de León, León, España

Palabras Clave

Rehabilitación. Enfermedad de Parkinson. Unified Parkinson's Disease Rating Escala. Fisioterapia.

Keywords

Rehabilitation. Parkinson's disease. Unified Parkinson's Disease Rating Scale. Physiotherapy.

Resumen

ObjetivoDemostrar el efecto beneficioso a largo plazo de la fisioterapia en pacientes de Parkinson.

DiseñoEstudio prospectivo, controlado, doble ciego.

LugarAsociación Enfermos de Parkinson, Astorga (España).

Participantes26 pacientes (69,50±10,34 años) fueron evaluados aplicando la escala Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS).

IntervenciónGrupo control (n=9, terapia farmacológica), grupo experimental (n=17, fisioterapia y tratamiento farmacológico).

Medidas realizadasAnálisis de los resultados obtenidos del examen motor en la escala UPDRS.

Resultados y discusiónSon presentados usando el software SPSS® 16.0. Las medidas de tendencia central en la puntuación global registradas en la estadios pre y postintervención fueron: fase on, la media pasó de 64,22±16,383 antes de la intervención fisioterapéutica a 50,89±19,499 después de la intervención; fase off, el valor de la media pasó de 85,78±12,549 a 75,78±17,745, respectivamente. Si incrementamos el rango a 7–12 sesiones los resultados en el examen motor son más altos, lo cual indica que la rigidez, postura, equilibrio y marcha mejoran y que esta mejoría es más prolongada en el tiempo.

ConclusiónLa relevancia clínica de los programas de rehabilitación para paciente con enfermedad de Parkinson (EP) es estimada como suficiente si los siguientes criterios están presentes: efectividad, importancia en la vida diaria, efecto a largo plazo, frecuencia y seguimiento de la terapia, duración de las sesiones, cambios en la calidad de vida, intervalo entre el cuestionario y la medicación; lo relevante nuestro trabajo es haber demostrado la eficiencia a largo plazo de un programa de fisioterapia en EP.

Abstract

ObjectiveTo demonstrate the long-term beneficial effect of physiotherapy in patients with Parkinson's Disease.
DesignA prospective, controlled, double-blind study.
SettingAssociation of Parkinson disease Patients. Astorga (Spain).
Participants26 patients (69.50±10.34 years of age) were evaluated applying the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS).
InterventionControl group (n=9, drug treatment), experimental group (n=18, physiotherapy and drug treatment).
Main outcome measuresAnalysis of the results obtained from the motor examination on the UPDRS scale.

ResultsThey are presented by means of the SPSS® 16.0 software. The central trend measurements in the global score recorded for the pre- and post-intervention stages were: phase on, the mean went from 64.22±16.383 before physiotherapy intervention to 50.89±19.499 after intervention; phase off, the value of the mean changed from 85.78±12.549 to 75.78±17,745, respectively. If we increase the range to 7–12 sessions, the scores for the motor examination are higher. This indicates that the rigidity, posture, postural stability and gait improve, and that such improvement is longer lasting.
ConclusionThe clinical relevance of rehabilitation programs for PD patients is estimated to be sufficient if the following criteria are present: efficacy, everyday life relevance, long-term effect, therapy frequency and follow-up, duration of therapy sessions, quality of life, intervals between the questionnaire and medication. The relevance of our work is that it has demonstrated the long-term efficacy of a physiotherapy program in PD patients.

Artículo

Introducción
La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad degenerativa1,2,3,4,5 caracterizada por alteraciones del movimiento6,7,8,9,10 que consisten en bradicinesia, hipocinesia, temblor, rigidez y alteraciones de la marcha y de la postura11,12,13,14.
El tratamiento fisioterapéutico de esta enfermedad ha conseguido resultados efectivos15 aunque en varios estudios esta evidencia ha sido cuestionada.
El objetivo de este estudio es demostrar la eficiencia a largo plazo de un programa de fisioterapia en pacientes con EP, cuantificado en términos de mejoría en la puntuación de la subescala motor de la escala Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS).

Material y métodosMuestra
Un total de 26 sujetos con EP idiopática participaron en el estudio (figura 1), 16 mujeres y 10 hombres miembros de la Asociación de EP de Astorga y su comarca (España), de 69,50±10,34 años —con un rango de edad 55 a 80— y con una media de evolución de la enfermedad de 11,39±1,614, en un rango de 10 a 15 años de evolución.


Diseño del estudio y diagrama de flujo de los participantes en cada fase del estudio.
Figura 1. Diseño del estudio y diagrama de flujo de los participantes en cada fase del estudio.

El procedimiento seguido ha sido aprobado por el comité de ética correspondiente (en concordancia con los estándares éticos de experimentos con humanos y la Declaración de Helsinki de 1975, y su revisión en 1983).
Los pacientes firmaron el consentimiento informado así como la autorización para que este manuscrito pueda ser publicado.
Todos los pacientes cumplen los siguientes criterios de inclusión:
  • a) Reacción estable a la medicación anti-Parkinson.
  • b) Estadío Hoehn-Yahr I, II o III.
  • c) No tener déficits cognitivos severos, definidos por la Escala Mini-Mental, puntuación ≥24.
  • d) No tener otros desórdenes severos neurológicos, cardiopulmonares u ortopédicos.
  • e) No haber participado en ningún programa de fisioterapia o rehabilitador los 4 meses previos.
Dividimos a los sujetos en 2 grupos: grupo control (n=9, recibieron únicamente tratamiento farmacológico) y el grupo experimental (n=17, recibieron fisioterapia y tratamiento farmacológico) realizando una aleatorización simple.

Diseño del estudio
  • • Estudio descriptivo que consiste en el análisis —dentro del contexto particular de la asociación de EP— de la relación entre el tratamiento fisioterapéutico y el resultado obtenido en la subescala motora de la UPDRS16 y
  • • estudio transversal, mediante 2 mediciones realizadas en 2 períodos particulares de tiempo (inicio y fin del tratamiento fisioterapéutico).

Método
  • • Cualitativo: medidas en una población reducida (n=26), analizando la estrategia fisioterapéutica y
  • • cuantitativo: análisis de los resultados obtenidos en el examen motor de la escala UPDRS.


Proceso de recolección de datos
Se entrevista a cada sujeto en presencia de un familiar, al que previamente se le había informado detalladamente del proyecto. Durante las siguientes semanas se procede a la recolección de los datos de las variables de estudio que componen el examen motor de la escala UPDRS17,18,19 con cada paciente en la fase on y off. El fisioterapeuta encargado de la recogida de los datos de la escala UPDRS no está involucrado en la aplicación de la intervención fisioterapéutica y desconoce que sujetos pertenecen al grupo control y que sujetos pertenecen al grupo experimental.
Todos los sujetos fueron aleccionados para tomar su medicación a la misma hora del día para todos los días en los que se realizó la recogida del cuestionario. Todos los sujetos toman: L-dopa, dopamina —agonistas y amantadine20.
Debemos señalar que durante el transcurso del estudio decidimos realizar una mayor incidencia del trabajo fisioterapéutico enfocado a estudiar las siguientes variables: rigidez de cuello, postura, equilibrio y marcha de cada paciente; como consecuencia de esto, analizamos —además del resultado global en el examen motor de la escala UPDRS— los resultados relativos a estas 4 variables.


Protocolo de intervención
Para la aplicación del estudio, seguimos un programa de tratamiento fisioterapéutico específico según protocolo21,22,23 para la EP, en el cual cada paciente recibe sesiones de fisioterapia grupales específicas.
Las sesiones de grupo tienen una duración de 90min. Todas las sesiones del tratamiento fueron realizadas a la misma hora del día durante el transcurso del estudio. El fisioterapeuta encargado de realizar las sesiones no está involucrado en la aplicación de la escala UPDRS.
El tratamiento consistió en actividades cardiovasculares (5min), ejercicios de estiramientos (15min), ejercicios de fuerza en un contexto funcional (15min), entrenamiento funcional (15min), entrenamiento de la marcha bajo señales auditivas (15min), entrenamiento del equilibrio y juegos (15min), y ejercicios de relajación (10min).
De acuerdo a la frecuencia de asistencia a las sesiones, dividimos nuestro grupo experimental (n=17) en 4 diferentes subgrupos: Subgrupo1 (de 1 a 3 sesiones mensuales), Subgrupo 2 (de 4 a 6 sesiones mensuales), Subgrupo 3 (de 7 a 9 sesiones mensuales) y Subgrupo 4 (de 10 a 12 sesiones mensuales); cada subgrupo obtiene diferentes puntuaciones en el examen motor, hecho que queda demostrado en el análisis de los resultados.
Se realiza una revisión del programa transcurridos 32 semanas, en la cual el fisioterapeuta realiza nuevamente (en idénticas condiciones a las del inicio del estudio) la escala UPDRS con cada sujeto del estudio tanto en la fase on como en la fase off (a la misma hora y en 2 entrevistas).


Análisis estadístico
El diseño del estudio es prospectivo, placebo-controlado, doble ciego.
Para el análisis de los datos utilizamos software SPSS® en su versión 16.0.
Calculamos las medidas de tendencia central (media±desviación estándar); utilizamos el test t-Student para analizar la relación entre las 4 variables. El nivel de significación se estableció en p<0,01, con un intervalo del 99%, respectivamente.
La correlación de Pearson es utilizada para encontrar la correlación entre las variables (grupo experimental) de estudio. El análisis de la varianza (ANOVA) es utilizado para analizar la relación entre la variable dependiente (sesiones mensuales) y la variable independiente (rigidez, postura, equilibrio y marcha). Para analizar la relación existente entre los subgrupos, los resultados son presentados por las medias de regresión lineal.

ResultadosA. Grupo experimental

Calculando las medidas de tendencia central en la sección del examen motor de la UPDRS registradas en la etapa pre y postintervención, obtenemos en la fase on que el valor de la media pasa de 64,22±16,383 antes de la intervención fisioterapéutica a 50,89±19,499 después de la intervención; en la fase off el valor de la media pasa de 85,78±12,549 a 75,78±17,745.
Respecto a las 4 variables de estudio en la fase de estudio sus medidas de tendencia central experimentaron un descenso notable, siendo el más marcado el correspondiente a la variable rigidez.
En función de la asistencia a las sesiones grupales, obtenemos diferentes resultados en las 4 variables de estudio (tabla 1).


Tabla 1. Grupo experimental: análisis de la varianza experimental
Anova a
ModeloSuma de cuadradosgl *Media cuadráticaFSig.
Fase on
1Regresión19,34044,83517,4390,000 b
Residual3,604130,277
Total22,94417
Fase off
1Regresión15,34843,8376,5670,004 b
Residual7,596130,584
Total22,94417
* Grados de libertad.
a Variable dependiente: sesiones mensuales.
b Variables independientes: rigidez cuello postintervención; postura postintervención; equilibrio postintervención y marcha postintervención.

Los resultados obtenidos aplicando la t-Student con un nivel de significación p<0,01 fueron:
  • • Subgrupos 1, 2 y 3: la diferencia entre las 4 variables tanto en el estadio on como en el off de la etapa preintervención y postintervención no es estadísticamente significativa (p>0,01);


  • • Subgrupo 4: la diferencia entre las 4 variables en el estadio on y en el off de la etapa preintervención y postintervención es estadísticamente significativa (tabla 2 y figura 2).
    Tabla 2. Grupo experimental prueba t- Student subgrupo 4 en las fases on y off entre las etapas de preintervención y postintervención con un intervalo de confianza del 99%
    MediaDesviación típicaError típico de la mediaIntervalo de confianza 99%tglSignificación (bilateral)
    MínimoMáximo
    Fase on
    Rigidez de cuello preintervención_Rigidez de cuello postintervención1,8750,3540,1251,4382,31215,00070,000
    Postura preintervención_postura postintervención1,2500,4630,1640,6771,8237,63870,000
    Test retropulsión preintervención_test retropulsión postintervención1,3750,5180,1830,7352,0157,51470,000
    Marcha preintervención_marcha postintervención0,8750,3540,1250,4381,3127,00070,000
    Fase off
    Rigidez de cuello preintervención_Rigidez de cuello postintervención1,3750,7440,2630,4542,2965,22770,001
    Postura preintervención_postura postintervención1,0000,5350,1890,3391,6615,29270,001
    Test retropulsión preintervención_test retropulsión postintervención1,5000,5350,1890,8392,1617,93770,000
    Marcha preintervención_marcha postintervención1,0000,5350,1890,3391,6615,29270,001
    gl: grados de libertad de la t-Student; significación (bilateral): nivel crítico; t: resultado estadístico de constante.
    Grupo experimental, Subgrupo 4: valores de la media de las variables de estudio (intervalo de confianza del 99%).
    Figura 2. Grupo experimental, Subgrupo 4: valores de la media de las variables de estudio (intervalo de confianza del 99%).




Para analizar la relación existente entre los subgrupos, los resultados son presentados como regresión lineal (figura 3), donde los puntos se agrupan razonablemente cerca de la línea de regresión, el coeficiente de correlación es alto (r=≥0,650) y donde el coeficiente de correlación es 1 los puntos caen exactamente sobre la recta de correlación; los resultados de la correlación de Pearson (tabla 3) muestran valores próximos o iguales a 1.


Grupo experimental: gráfico P-P normal de regresión residuo tipificado.
Figura 3. Grupo experimental: gráfico P-P normal de regresión residuo tipificado.


Tabla 3. Grupo experimental: correlación (99% intervalo de confianza)
Rigidez de cuello postintervenciónPostura postintervenciónRetropulsión postintervenciónMarcha postintervención
Fase on
Rigidez de cuello postintervenciónCorrelación de Pearson10,824 *0,693 *0,787 *
Sig. (bilateral)0,0000,0010,000
N18181818
Postura postintervenciónCorrelación de Pearson0,824 *10,698 *0,720 *
Sig. (bilateral)0,0000,0010,001
N18181818
Retropulsión postintervenciónCorrelación de Pearson0,693 *0,698 *10,650 *
Sig. (bilateral)0,0010,0010,003
N18181818
Marcha postintervenciónCorrelación de Pearson0,787 *0,720 *0,650 *1
Sig. (bilateral)0,0000,0010,003
N18181818
Fase off
Rigidez de cuello postintervenciónCorrelación de Pearson10,767 *0,737 *0,688 *
Sig. (bilateral)0,0000,0000,002
N18181818
Postura postintervenciónCorrelación de Pearson0,767 *10,673 *0,731 *
Sig. (bilateral)0,0000,0020,001
N18181818
Retropulsión postintervenciónCorrelación de Pearson0,737 *0,673 *10,730 *
Sig. (bilateral)0,0000,0020,001
N18181818
Marcha postintervenciónCorrelación de Pearson0,688 *0,731 *0,730 *1
Sig. (bilateral)0,0020,0010,001
N18181818
* relación lineal positiva


B. Grupo control

Los resultados obtenidos aplicando la t-Student con un nivel de significación p<0,01 fueron:

  • • Grupo control: la diferencia entre las 4 variables tanto en el estadio on como en el off de la etapa preintervención y postintervención no es estadísticamente significativa (tabla 4).
    Tabla 4. Prueba t-Student grupo control en las fases on y off entre las etapas de preintervención y postintervención con un intervalo de confianza del 99%
    MediaDesviación típicaError típico de la mediaIntervalo de confianza 99%tglSignificación (bilateral)
    MínimoMáximo
    Fase on
    Rigidez de cuello preintervención_Rigidez de cuello postintervención−0,5560,5270,176−1,1450,034−3,16280,013
    Postura preintervención_postura postintervención−0,5560,7260,242−1,3680,257−2,29480,051
    Test retropulsión preintervención_test retropulsión postintervención−0,4440,7260,242−1,2570,368−1,83580,104
    Marcha preintervención_marcha postintervención−0,5560,5270,176−1,1450,034−3,16280,013
    Fase off
    Rigidez de cuello preintervención_Rigidez de cuello postintervención−0,5560,7260,242−1,3680,257−2,29480,051
    Postura preintervención_postura postintervención−0,4440,7260,242−1,2570,368−1,83580,104
    Test retropulsión preintervención_test retropulsión postintervención−0,3330,7070,236−1,1240,458−1,41480,195
    Marcha preintervención_marcha postintervención−0,4440,7260,242−1,2570,368−1,83580,104
    gl: grados de libertad de la t-Student; significación (bilateral): nivel crítico; t: resultado estadístico de constante.


Discusión
Al igual que los resultados obtenidos en nuestro estudio, en el trabajo de Carne et al2, en el que analizaron el efecto a largo plazo de un trabajo multidisciplinar (tratamiento farmacológico, control neurológico, control psiquiátrico, tratamiento enfermero, tratamiento fisioterapéutico, tratamiento logopédico, ejercicios domiciliarios y pruebas funcionales computerizadas) sobre 49 pacientes con EP, obtuvieron como resultado una mejoría en la capacidad motora de los pacientes (cuantificado en el resultado de la puntuación de la subescala motora de la UPDRS). En esta misma dirección, Pellechia et al17 sugirieron que los períodos prolongados de terapia fisioterapéutica son aconsejables para obtener una mejora sostenida en los síntomas de los pacientes EP. Nuestros resultados señalan hacia una mejoría global en la capacidad motora en los pacientes del grupo experimental como se demuestra en el descenso de las puntuaciones medias del examen motor y en las modificaciones significativas de las variables rigidez de cuello, postura, equilibrio y marcha al realizar la ANOVA en detrimento de los sujetos del grupo control.
Entre las recomendaciones de Keus et al21 coincidimos en la sugerencia de animar líneas de tratamiento e investigación para que la fisioterapia puede ser más efectiva en el mejoramiento de déficit de la movilidad como las caídas, las fracturas la inactividad aspectos en los que el tratamiento farmacológicos se ve limitado.
Como señalaron Morris et al22, es necesario evaluar los programas de entrenamiento locomotor tanto en la fase on como en la off del ciclo de la levodopa ya que los efectos de la medicación antiParkinson en el movimiento y en la capacidad funcional no puede ser olvidada.
De acuerdo con Jacobs et al24, es importante para los profesionales disponer de medidas con un alto nivel de exactitud y sensibilidad para poder evaluar el equilibrio en los pacientes con EP idiopática ya que la presencia de un equilibrio anormal constituye una llave neurológica para clasificar a estos pacientes en el estadio I y II de la escala Hoehn-Yahr o en el estadio III.
Coincidimos con Ellis et al19 y De Goede et al25, respecto a la eficacia de los programas de fisioterapia, quienes demuestran los beneficios de un protocolo de fisioterapia complementario al tratamiento médico, sin embargo nosotros hemos observado un incremento significativo en la mejoría de las 4 variables estudiadas en aquellos pacientes pertenecientes al subgrupo 4 del estudio, lo que refuerza nuestra teoría de que los beneficios de los programas de fisioterapia están en relación directa con el número de sesiones que se realicen.
En nuestro trabajo observamos que al incrementar hasta un rango de 7–12 el número de sesiones mensuales (subgrupos 3 y 4), las puntuaciones en la subescala motor son mayores, lo que indica que la rigidez de cuello, la postura, el equilibrio y la marcha mejoran, y esta mejoría es más duradera; hecho que queda demostrado estableciendo en nivel de significación p<0,01, por lo que el subgrupo 4 es el único en obtener mejorías estadísticamente significativas.
En definitiva, concluimos que lo relevante de nuestros hallazgos es haber demostrado que únicamente un programa de fisioterapia continuado durante 80 sesiones (32 semanas con 10–12 sesiones/mensuales) conduce a mejoras estadísticas en la capacidad motora de los EP, frente a un tratamiento farmacológico.
En esta línea, Jöbges et al26, demostraron que la relevancia clínica de los programas de rehabilitación para pacientes con EP es estimada como suficiente si los siguientes 7 criterios están presentes: efectividad, importancia en la vida diaria, efecto a largo plazo, frecuencia y seguimiento de la terapia, duración de las sesiones, cambios en la calidad de vida, intervalo entre el cuestionario y la medicación; los hallazgos de nuestro estudio confirman esta hipótesis27.


Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Los autores quieren agradecer a los miembros de la Asociación de Enfermos de Parkinson y Comarca (España) por su interés y colaboración, a los fisioterapeutas que nos han ayudado en el desarrollo del trabajo de campo con los pacientes.
Recibido 4 Marzo 2010
Aceptado 7 Junio 2010

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Capsulitis adhesiva del hombro: una revisión sistemática

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M. Ortiz-Lucas a, S. Hijazo-Larrosa a, E. Estébanez-De Miguel a, 

a Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España

Palabras Clave

Hombro congelado. Manipulación ortopédica. Masaje transverso profundo. Ejercicio terapéutico.

Keywords

Frozen shoulder. Orthopedic manipulation. Deep friction massage. Exercise therapy.

Resumen

ObjetivoEvaluar la efectividad de la fisioterapia en terapia manual y/o ejercicio en el tratamiento del hombro congelado.
Estrategia de búsquedaConsulta bibliográfica: Pubmed, Cochrane, IME, Dialnet, Lillacs, CUIDEN Plus, ENFISPO hasta noviembre de 2008.
Selección de estudios y datosSe seleccionaron 6 artículos, su calidad metodológica fue evaluada empleando la escala PEDro.
Síntesis de los resultadosSe emplearon 2 técnicas manuales en el tratamiento: movilizaciones (movilización de alto grado, movilización de bajo grado y/o movilización con movimiento) y masaje profundo (según Cyriax y según Niel-Asher); y el ejercicio como coadyuvante en algún estudio. Todas las técnicas de movilización mejoraron el rango de movimiento, necesitando menos sesiones el grupo de movilización de alto grado que el de movilización de bajo grado. El ejercicio fue mejor acompañado de Cyriax e indiferente combinado con la movilización de Maitland. Todas las técnicas disminuyeron el dolor.
ConclusionesHarían falta más investigaciones que avalaran los hallazgos positivos encontrados.


Abstract

ObjectiveTo determine the efficacy of manual therapy and/or physical exercise for patients with frozen shoulder.
Search strategyMEDLINE, Cochrane, IME, Dialnet, Lillacs, CUIDEN Plus and ENFISPO were searched up to November 2008.

Selection of studies and data6 studies were selected, their methodological quality was assessed using the PEDro scale.

Synthesis of the resultsTwo manual therapy techniques were used in the frozen shoulder treatment: mobilization (high-grade and low-grade mobilization (HGM and LGM) and/or mobilization with movement) and deep friction massage according to Cyriax and Niel-Asher technique. The therapeutic exercise was used like co-adjuvant treatment in some study. All mobilization techniques improved the range of movement, with a number of treatment sessions less for the HGM than for LGM group. The therapeutic exercise was better with Cyriax massage and it didn’t produce effects when combined with Maitland mobilization. All the techniques decreased pain.

ConclusionsMore studies are necessary to confirm the results of this review.


Artículo

Introducción
La capsulitis retráctil se define por una limitación de las amplitudes articulares pasivas. Corresponde al cuadro clínico tradicional de «hombro congelado». Se trata de una retracción de la cápsula con desecación articular, inflamación y dolores. Puede ser primaria y presentarse progresivamente en algunas semanas sin ninguna causa aparente o suceder a un traumatismo, incluso mínimo, un dolor del hombro del tipo de la tendinopatía calcificante, una patología del manguito o una intervención quirúrgica. También puede integrarse en un contexto general como el infarto de miocardio, la enfermedad de Parkinson, la diabetes, los trastornos tiroideos y la toma de medicamentos del tipo de los barbitúricos u otros1.
Se diferencian 2 tipologías diferenciadas de hombro congelado:
  • 1. Hombro congelado primario. En aquellos pacientes en los que no se encuentra ningún factor que incite la aparición de la patología y que no haya ninguna anormalidad en la observación.
  • 2. Hombro congelado secundario. Incluye casos de rigidez postraumática, hombro congelado asociado con DM, dolor por infarto postmiocardial, y desórdenes inflamatorios entre otros.
El hombro congelado afecta normalmente a mujeres en la sexta década de vida y aparece de forma bilateral en el 34% de los pacientes. Tradicionalmente se ha considerado como una condición limitante, de una duración de 1–42 meses y sin secuelas significativas a largo plazo. Sin embargo, en estudios de larga duración se ha descrito que tomando como media 7 años desde la aparición de la patología, el 50% de pacientes todavía tiene dolor o rigidez en el hombro, a pesar de que solo un 11% padece limitación funcional. La aparición de los síntomas es espontánea en la mayoría de las ocasiones2,3,4.
Como la causa no está clara, el tratamiento se dirige directamente a aliviar el dolor y mejorar la función5. Se han propuesto numerosos tratamientos para la capsulitis adhesiva: anestesia2,6,7, inyecciones de hialurato de sodio8, esteroides intraarticulares9,10,11.
Dentro de la fisioterapia, se ha propuesto el tratamiento con movilizaciones articulares, ejercicio físico, masaje de Cyriax, técnicas osteopáticas, crioterapia, termoterapia, electroterapia, ultrasonidos para reducir el dolor9,12,13,14,15,16,17,18,19.
El objetivo de esta revisión es evaluar la efectividad de las intervenciones fisioterápicas que incluyen terapia manual y/o ejercicio físico en el tratamiento del hombro congelado idiopático.


Estrategia de búsqueda
La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos Pubmed (desde 1966), Cochrane (desde 1966), IME (desde 1971), Dialnet (desde 2001), Lilacs (desde 1982), CUIDEN Plus (desde 1992) y ENFISPO (desde 1970) hasta noviembre de 2008. La estrategia de búsqueda se restringió a aquellos estudios clínicos aleatorios publicados en inglés o español, con los términos: randomized controlled trial, physiotherapy, rehabilitation, musculoskeletal manipulations, physical therapy modalities, physical medicine, adhesive capsulitis, arthrofibrosis check-rein shoulder, periarthritis pericapsulitis, frozen shoulder. Estos términos traducidos fueron utilizados para la búsqueda en las bases de datos en español.


Selección de estudios
Los estudios fueron incluidos en la revisión si cumplían los siguientes criterios de inclusión: ensayos clínicos aleatorios, comparación de cualquier terapia manual y/o ejercicio físico con otros tratamientos o el placebo en el tratamiento de la capsulitis retráctil de hombro, estudios realizados en poblaciones con capsulitis adhesiva en los que no se relaciona con ninguna otra patología específica, empleo de escalas de medida validadas, artículos en inglés o español. Los estudios fueron excluidos si el tratamiento fisioterápico era posterior al tratamiento quirúrgico de capsulitis adhesiva y estudios en los que se aplicó adicionalmente al tratamiento con terapia manual y/o ejercicio físico una terapia no fisioterápica (por ej.: tratamientos con inyectables, tratamientos anestésicos).
Siguiendo estos criterios de inclusión y exclusión, se seleccionaron los artículos recuperados en la búsqueda bibliográfica. Se obtuvo el texto completo de los artículos si tras leer el título y/o resumen indicaban que podrían cumplir los criterios de selección. Una vez leído el texto completo del artículo, se decidía si se elegía o no para su evaluación final.
Dos revisores independientes (MOL y SHL) realizaron la selección de los estudios empleando un formulario de obtención de datos especialmente diseñado para la revisión y en el que se recogían los datos que se reflejan en las tabla 1, tabla 2. En caso de un desacuerdo entre los revisores, se empleó un método de consenso entre ambos, y en caso de continuar en desacuerdo, se solicitó la valoración de una tercera persona (EEM). Este último paso no fue necesario porque con el método de consenso fue suficiente.


Tabla 1. Puntuación de los criterios PEDro de los artículos seleccionados
Estudio (año)Asignación aleatoriaAsignación ocultaComparabilidad de baseCegamiento del sujetoCegamiento del terapeutaCegamiento del evaluadorSeguimientoAnálisis de intención de tratamientoAnálisis entre gruposMedidas de puntuación y variabilidadTotal
Yang et al 20071110010 (82%)1117
Guler-Uysal & Kozanoglu 20041010011 (95,24%)0116
Vermeulen et al 20061010011 (96%)1117
Wies et al 20031000010 (desconocido)0103
Van den Hout et al 20051010011 (92%)0116
Maricar & Chok 19991010010 (desconocido)0115



Tabla 2. Características de los estudios seleccionados
Estudio (año)Participantes (n.°, sexo)IntervenciónMedición de resultadosResultados
Yang et al 2007Número inicial: 28 Abandonos: 5
  • Movilización de medio rango (A)
  • Movilización de rango final (B)
  • Movilización con movimiento (C)
    • • Grupos: ABAC y ACAB
  • Dos veces por semana, 30 minutos cada sesión. Cada fase, 3 semanas
FASTRAK motion analysis systemMejoría en movilidad y capacidad funcional en los dos grupos a las 12 semanas
Grupo ABAC: 13 mujeres, 1 hombre. Edad media: 53,3±6,5FLEX-SF (Flexi-Level Scale of Shoulder Function)B y C más efectivos que A en incremento de movilidad y capacidad funcional
Grupo ACAB: 11 mujeres, 3 hombres. Edad media: 58±10,1 El ritmo escapulohumeral mejoró después de 3 semanas en C
Guler-Uysal & Kozanoglu 2004Número inicial: 42 Abandonos: 2
  • • Cyriax: 1h, 3 veces por semana y manipulación
  • • Fisioterapia: 1h, 5 veces por semana. Sesión de terapia física
El tratamiento se para cuando se consigue un 80% de aumento en el rango de movimiento (ROM)En ambos grupos disminuyó el dolor
Mujeres: 28; hombres: 12VASPara alcanzar el resultado esperado, el grupo de Cyriax necesita 3±1,5 sesiones El grupo de Fisioterapia, 8,2±2,3. Estas diferencias son estadísticamente significativas
Edades grupo Cyriax: 53,6±6,9Goniometría
Edades grupo Fisioterapia: 58,4±9,7Ambos grupos: Estiramiento activo, ejercicios de péndulo y programa de ejercicio en casa estandarizado 
Vermeulen et al 2006Número inicial: 100 Abandonos: 4
  • • Movilización de alto grado (HGMT)
  • • Movilización de bajo grado (LGMT)
SRQ (Shoulder Rating Questionaire)Ambas técnicas tuvieron resultados positivos clínicamente significativos
Alto grado: 49. 32 mujeres y 17 hombres. Edad media: 51,6 (7,6)Ambas, sesiones de 30min, 2 veces por semana durante 12 semanas como máximo Mínimo, 6 semanasSDQ (Shoulder Disability Questionaire)HGMT significativamente major que LGMT en abducción y rotación externa activas y pasivas a los 12 meses. La mejoría fue mayor al acabar el tratamiento que a los 6–12 meses de acabar el tratamiento
Bajo grado: 51. 34 mujeres y 17 hombres. Edad media: 51,7 (8,6)VASHGMT significativamente major que LGMT en abducción pasiva a los 3 meses
 SF-36No hubo diferencias estadísticamente significativas en el grado de dolor, ni en el de salud mental
 Goniometría
Wies et al 2003Número: 30
  • • Placebo
  • • Fisioterapia
  • • Técnica osteopática
SPADI (Shoulder pain and disabilty index)No se encuentran diferencias estadísticamente significativas
 Fueron efectuadas durante 9 semanasGoniometría
Van den Hout et al 2005Número inicial: 100 Abandonos: 8
  • • Movilización de alto grado (HGMT)
  • • Movilización de bajo grado (LGMT)
QUALYs (Quality adjusted life year)Diferencia estadísticamente significativa en el número de sesiones a favor de HGMT
Alto grado: 44. 29 mujeres y 15 hombres. Edad media: 51Ambas, sesiones de 30min, 2 veces por semana durante 12 semanas como máximo Mínimo, 6 semanasSF-6d (Short form 6D utility index)
Bajo grado: 48. 33 mujeres y 15 hombres. Edad media: 51 Cuestionario de costes trimestrales
Maricar & Chok 1999Número inicial: 32
  • • Grupo A: Terapia manual y ejercicios
  • • Grupo B: Ejercicios
  • • Ambos grupos, 1 vez por semana, 8 semanas
GoniometríaAmbos grupos mejoraron su rango de movimiento significativamente
Mujeres: 13; hombres: 19Medida centimétricaNo hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos
Grupo A. Mujeres: 7; hombres: 9. Edad media: 57,9±9,5  
Grupo B. Mujeres: 6; hombres 10. Edad media: 54,9±5,4  


La calidad metodológica de los estudios seleccionados fue evaluada empleando la escala PEDro, porque se ha demostrado previamente su validez20. Esta escala se basa en 11 ítems que tienen en cuenta el rigor científico: criterios de selección, asignación aleatoria, asignación oculta, comparabilidad de base, cegamiento del sujeto, cegamiento del terapeuta, cegamiento del evaluador, seguimiento, análisis de intención de tratamiento, análisis entre grupos y medias de puntuación y variabilidad. Todos, excepto un ítem (criterios de selección) se emplearon para calcular la puntuación final (máximo 10 puntos). Este ítem se excluyó porque afecta a la validez externa, pero no a la validez interna o estadística. La escala PEDro, no indica específicamente cómo clasificar los estudios de acuerdo a la puntuación obtenida. Sin embargo otros autores han empleado el siguiente criterio de calidad: un estudio es de alta calidad si la puntuación es mayor de 5, de calidad moderada cuando la puntuación es 4 o 5, y de baja calidad cuando es menor de 421,22. Este es el criterio por el que se ha regido este estudio.



Síntesis de resultados
Se recuperaron 53 artículos de Pubmed, y 52 de Cochrane. No se recuperaron artículos en las otras bases de datos. De los artículos recuperados, hubo 28 que coincidieron en ambas bases de datos. Luego el número total de artículos recuperados fue 77. De estos 77 se seleccionaron para obtener el texto completo, 17. Al final de la revisión de los textos completos quedaron 6 artículos12,14,15,17,18,19.
La tabla 1 muestra la puntuación de los criterios PEDro de los artículos seleccionados. La calidad media de los estudios fue de 5,7 sobre 10, con un rango de puntuación de 3–7. De los estudios seleccionados, 4 fueron clasificados de alta calidad, 1 de calidad moderada y 1 de baja calidad. Los ítems que no obtuvieron puntuación en ningún estudio fueron, el cegamiento del sujeto, y el cegamiento del terapeuta. La asignación oculta y el análisis de la intención de tratamiento, solo se puntuaron en 1 y 2 estudios respectivamente12,14.
Las principales características de los estudios seleccionados se muestran en la tabla 2. El número total de participantes incluidos en el estudio, una vez eliminados los abandonos, fue de 246. Los estudios de Van den Hout y Vermeulen se realizaron con diferentes escalas de medición, pero con la misma población base y en el mismo momento. Es por esto que solo se ha incluido en la población final el número de pacientes del estudio de Vermeulen (96), que incluye la población total del estudio de Van den Hout (92)14,18. De estos 246 pacientes, 138 fueron mujeres, 78 hombres y de 30, los pacientes del estudio de Wies, no se especifica el sexo de los pacientes17.
En el tratamiento del hombro congelado con terapias manuales se emplearon 2 técnicas: movilizaciones12,14,18,19 y masaje profundo15,17. Dentro de las movilizaciones, se empleó la Movilización de Alto Grado (MAG), la Movilización de Bajo Grado (MBG) y/o la Movilización con Movimiento (MM), según las técnicas de Maitland, Kaltenborn y Mulligan. MAG también es conocida como Movilización de Fin de Rango, y MBG también es conocida como Movilización de Medio Rango18. El masaje profundo se realizó según las técnicas de Cyriax15 y de Niel-Asher17. El ejercicio físico no se utilizó como tratamiento principal en ningún estudio. El estudio de Guler-Uysal y Maricar lo emplearon en los 2 grupos de tratamiento15,19, y el estudio de Wies lo utilizó de forma terapéutica en uno de sus grupos, combinado con fisioterapia17.
Para la medición del rango de movimiento se utilizaron FASTRAK12, FLEX-SF (Flexi-level Scale of Shoulder Function)12, medidas goniométricas14,15,17,19 y/o medidas centimétricas19. En la determinación del dolor se utilizó la Escala Visual Analógica (VAS)14,15, y el índice Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)17. En la medición de otros aspectos relacionados con la patología como las actividades de la vida diaria, discapacidades, actividad física, etc., se emplearon los cuestionarios Shoulder Rating Questionnaire (SRQ)14, Shoulder Disability Questionnaire (SDQ)14, Short Form-36 Health Survey (SF-36)14, y/o SPADI17. Van den Hout emplea Quality adjusted life year (QUALY), Short form 6D utility index (SF-6d) y un cuestionario de costes trimestrales para el análisis del coste de los tratamientos18.



Rango de movimientoTécnicas de movilización
MAG, MBG y MM mejoraron el rango de movimiento (ROM) con respecto a la situación inicial12,14,19. MAG y MM mejoraron la movilidad y capacidad funcional más que MBG12,14. En el estudio de Vermeulen se especifica que MAG fue significativamente mejor que MBG en abducción y rotación externa activa y pasiva a los 12 meses14. El ritmo escapulohumeral mejoró después de 3 semanas en el tratamiento de MM12. Maricar no obtiene diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de ejercicio y el grupo de ejercicio combinado con terapia manual grado III+, IV de Maitland19.
Masaje profundo
En el masaje profundo, tanto la técnica de Niel-Asher como Cyriax consiguieron aumentar el ROM15,17. En el estudio sobre Cyriax la ganancia de ROM se obtuvo antes que con el grupo de fisioterapia, determinándose una diferencia estadísticamente significativa entre ambos tratamientos15. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la abducción entre la técnica osteopática de Niel-Asher (46°), grupo de fisioterapia y ejercicio físico (39,6°) y el grupo placebo (0,8°) (p=0,008 Kruskal-Wallis Test)17.
Ejercicio terapéutico
Guler-Uysal encuentra diferencias estadísticamente significativas entre la aplicación de una técnica adicional (Cyriax) añadida al ejercicio físico, y la no aplicación de esta técnica15. Sin embargo, Maricar no encuentra esta diferencia cuando se aplica la terapia manual (Maitland grado III+, IV) de forma adicional al ejercicio físico19. Como ya se ha comentado previamente, se observaron diferencias estadísticamente significativas para la abducción entre los 3 grupos de tratamiento del estudio de Wies, uno de los cuales era la combinación de ejercicio físico con fisioterapia17.


Dolor
En todas las técnicas utilizadas (movilizaciones, masaje profundo, ejercicios terapéuticos, e incluso placebo) se produce una disminución del dolor. Ningún estudio encuentra diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamientos comparados14,15,17.


Problemas asociados
La reducción en la discapacidad del hombro fue mayor en el grupo de MAG que en el de MBG. En relación a la salud mental, no hubo diferencias entre ambos grupos14. Tampoco hubo diferencias entre los grupos de tratamiento del estudio de Wies en los resultados del índice de SPADI17.


Valoración económica
Si al programa de ejercicio terapéutico se le añade la técnica de masaje profundo de Cyriax son necesarias un menor número de sesiones de tratamiento15.
El análisis de costes del estudio de Van den Hout concluye que son necesarias menos sesiones de tratamiento con MAG que con MBG. Basándose en esa premisa y en que las técnicas MAG tienen mejores resultados clínicos, recomiendan el empleo de la MAG en el tratamiento de la capsulitis adhesiva. Los resultados del estudio aconsejan que se realice un tratamiento temprano de la capsulitis adhesiva para mejorar la efectividad tanto en el paciente como en la sociedad18.


Discusión y conclusiones
El número de estudios seleccionados no es suficiente como para poder sacar resultados concluyentes. De los 6 estudios, 2 muestran los resultados de una misma investigación efectuada14,18. Por lo que la comparabilidad entre los estudios se reduce a 5 proyectos de investigación. Dentro de las terapias físicas manuales, los tratamientos que se han empleado fueron las movilizaciones articulares12,14,18,19 (según las técnicas de Maitland, Kaltenborn y Mulligan), ejercicios terapéuticos15,17,19 (como terapia coadyuvante), y masaje profundo15,17.
Todas las intervenciones fisioterapéuticas realizadas obtuvieron resultados positivos para el tratamiento de la capsulitis adhesiva, tanto en el ROM como en el tratamiento del dolor12,14,15,17,18,19. No obstante, no se observaron diferencias estadísticamente significativas para el tratamiento del dolor entre las terapias aquí descritas. Green dice que no hay prueba de que las intervenciones fisioterápicas solas sean beneficiosas para el tratamiento del dolor en esta patología5.
Como MAG ofrece una mejora en el ROM estadísticamente significativa respecto de MBG en 3 estudios12,14,19, y tiene el mismo coste que MBG18, sería la primera técnica de movilización a recomendar en el tratamiento. En un estudio la MM obtuvo resultados tan positivos como la MAG12. Sin embargo ya que se carece de más estudios que permitan comparar esta técnica y no existen datos sobre la viabilidad económica de la MM, esta sería la segunda técnica de movilización a recomendar. Esto es consistente con las bases de los principios de Kaltenborn en las que las manipulaciones de mayor grado se emplean para ganar amplitud de movimiento23. Otra intervención recomendada sería el masaje transverso profundo de Cyriax15. Aunque únicamente un estudio aplica esta técnica, su calidad metodológica es alta (6 en escala PEDro). No obstante, se necesitarían más estudios dentro de esta línea de investigación que confieran evidencia científica a este tratamiento.
Los ejercicios terapéuticos muestran resultados positivos en el tratamiento de la capsulitis adhesiva, tanto para el dolor como para el ROM15,17,19. Los estudios analizados no describen la metodología del ejercicio a realizar, ni dan importancia al desarrollo de los mismos en la consulta, o en el hogar del paciente. El ejercicio físico es utilizado en estas investigaciones como medio complementario del tratamiento principal.
Harían falta más investigaciones que avalaran los hallazgos de esta revisión. Estas investigaciones deberían contener unos claros criterios que permitan definir la capsulitis adhesiva como patología. Además, las investigaciones deberían describir detalladamente el programa de ejercicio físico que se realice. Sería necesario profundizar mucho más en valorar la efectividad del ejercicio físico como terapia en si misma.



Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Recibido 14 Enero 2010
Aceptado 29 Marzo 2010

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