Revisión de las escalas de valoración de las capacidades funcionales en la enfermedad de Alzheimer

Review of the rating scales of functional abilities and activities of daily living in patients with Alzheimer's disease

S. Montero Mendoza ^a, , M.A. Pelegrín Molina <sup>a

a</sup> Servicio de Fisioterapia, CPEE Santo Cristo de la Misericordia, Murcia, España

Palabras Clave

Actividades vida diaria. Capacidades funcionales. Alzheimer. Valoración.

Keywords

Activities of daily living. Functional abilities. Alzheimer. Ratings.

Resumen

El objetivo de este artículo es conocer cuáles son las escalas de valoración más usadas para medir las capacidades funcionales y actividades de la vida diaria en personas con enfermedad de Alzheimer y cuales de ellas son las más útiles para la valoración del tratamiento fisioterápico.
Hemos realizado diversas búsquedas de artículos en las principales bases de datos.
Exponemos las características de los instrumentos de valoración usados en los diferentes estudios analizados.
Concluimos que no existe unanimidad en cuanto a la escala más idónea para valorar las capacidades funcionales en la enfermedad de Alzheimer y otras demencias.
La elección de una u otra escala dependerá en parte del estado funcional de enfermo y de los objetivos del evaluador.
Consideramos que las escalas más indicadas para que el fisioterapeuta evalúe sus intervenciones son aquellas que se centran específicamente en las actividades de la vida diaria básicas.

Abstract

Different searches for articles in the main databases were carried out. After, the characteristics of the evaluation instruments used in the different studies analyzed were presented.
We believe that the most suitable scales for the physiotherapist to evaluate their interventions are those that focus specifically on the core activities of daily living (ADL).

Artículo

IntroducciónLa enfermedad de Alzheimer se caracteriza por ser una enfermedad degenerativa que cursa con demencia progresiva, con normalidad relativa del resto de las funciones neurológicas. Constituye la causa mas frecuente de demencia.
Se trata de una enfermedad neurodegenerativa con predisposición genética y ambiental en la que se ven afectadas las proyecciones colinérgicas procedentes de la sustancia innominada y neuronas de otros sistemas transmisores.
La clínica se caracteriza por pérdida de memoria junto con otros signos de alteración cognitiva como alteraciones en la memoria a corto plazo, el razonamiento, la interpretación, el cálculo, etc.

Las funciones motoras junto con la coordinación y la marcha son normales al menos durante las primeras fases de la enfermedad¹.
Uno de los ejes fundamentales de la valoración clínica de los enfermos de Alzheimer son las actividades de la vida diaria (AVD).
La importancia de las AVD no se limita solo a la evaluación clínica, sino también al diagnóstico y a la evolución en las fases iniciales de la demencia.

Es importante tener en cuenta la necesidad de realizar un correcto diagnóstico de la enfermedad, ya que la progresión del deterioro funcional va a ser distinta en la enfermedad de Alzheimer que en otro tipo de demencias.
El enfermo de Alzheimer no solo presenta una alteración de sus capacidades neuropiscológicas, sino que también ve alteradas sus capacidades funcionales en relación a las AVD. Esto va a provocar interferencias en el ámbito social y laboral.

Las actividades instrumentales son las que en mayor medida se ven afectadas por la progresión de la demencia, teniendo por tanto especial interés en el diagnóstico y en el control evolutivo de las fases iniciales de la enfermedad. Además, la valoración de las AVD constituye un aspecto fundamental en el paciente con Alzheimer ya que permite establecer un pronóstico y evaluar los resultados de la intervención.

Está perfectamente establecido cómo afecta la progresión de la enfermedad de Alzheimer a las AVD; así, inicialmente, se afectan las tareas más complejas, pasando por las actividades instrumentales y, solo en los casos de demencia moderada o grave, se alteran las actividades más básicas. Por tanto, las alteraciones en la realización de las actividades más básicas de la vida diaria van a suponer el paso que dará lugar a la dependencia total. De hecho, la enfermedad de Alzheimer es una de las principales causas de dependencia en el mundo occidental.
Existe por tanto una correlación significativa entre diferentes instrumentos que miden el deterioro cognitivo y diversas escalas que cuantifican las AVD. No obstante hay que tener en cuenta que el deterioro funcional de los pacientes con Alzheimer no es solo debido al déficit cognitivo, sino que es de origen multifactorial y puede estar influenciado por otras enfermedades sistémicas, alteraciones sensoriales o por el entorno sociofamiliar.
Por todo ello las escalas utilizadas para evaluar las capacidades funcionales en enfermos de Alzheimer deben ser específicas para la demencia.

En este tipo de pacientes los tratamientos de fisioterapia suelen tener como principal objetivo mejorar la independencia funcional y la calidad de vida. Es por tanto básico disponer de unos instrumentos validados y fácil de administrar que puedan medir la eficacia de nuestras terapias.
En la presente revisión queda patente que existen múltiples escalas para medir las capacidades funcionales y AVD en pacientes con Alzheimer.

La elección de una u otra escala dependerá en parte del estado funcional de enfermo y de los objetivos del evaluador.
Es por tanto básico disponer de unos adecuados instrumentos de medida de las capacidades funcionales en los enfermos de Alzheimer. Estos test pueden ser útiles para establecer las necesidades y recursos sociosanitarios requeridos por el enfermo de Alzheimer, pero también nos servirán para evaluar la eficacia de los tratamientos e intervenciones llevadas acabo con estos enfermos.

En cualquier caso, la evaluación con cualquier escala se debe hacer mediante la observación directa con el paciente y nunca a través de la anamnesis con el mismo.
Uno de los objetivos básicos de los tratamientos de fisioterapia en enfermos de Alzheimer es mantener o mejorar las capacidades funcionales existentes. Con las intervenciones de fisioterapia se pretende en la mayoría de los casos que el paciente conserve la máxima autonomía el mayor tiempo posible, en definitiva retrasar la dependencia. Por tanto si queremos medir la eficacia de estas intervenciones es imprescindible disponer de unos instrumentos fiables, fáciles de aplicar y aceptados por la comunidad científica, que nos sirvan para comunicar los resultados de nuestras terapias.
Esto demuestra la necesidad de contar con una amplia gama de herramientas para poder volver a evaluar las capacidades funcionales en estos pacientes y comprobar el grado de efectividad de nuestros tratamientos.



Material y métodosSe realizó una búsqueda de artículos en las siguientes bases de datos:

• • MEDLINE
• • IME-Biomedicina
• • Cochrane
• • Medes

De un total de 30 artículos encontrados seleccionamos los que tenían más relevancia para el tema de nuestro estudio.
Comprobamos que la mayoría de las escalas funcionales en demencias han sido diseñadas en el ámbito geriátrico anglosajón.
Los instrumentos de valoración de las capacidades funcionales en enfermos de Alzheimer más utilizados en los artículos revisados son los referidos a continuación:

• • Escala de AVD de Lawton y Brody (EAIVD)^2,3,4
• • Cuestionario de actividades funcionales de Pfeffer (CAF)²
• • Escala de demencia de Blessed (BDRS):^4,5,6,7
• • Rapid Disability Rating Scale-2 (RDRD-2)^4,5,6,7,8
• • Interview for Deterioration of Daily Living in Dementia (IDDD)^4,5
• • Direct Assessment of Functional Status (DAFS)⁹
• • Functional Independence Measure modificada (FIM)⁹
• • Functional Living Skills Assessment (FSLSA)¹¹
• • Instrumental Activities of Daily Living (IADL)¹¹
• • Escala de AVD del estudio cooperativo de la enfermedad de Alzheimer modificada para la demencia grave (Alzheimer Disease Cooperative Study–Activities Daily Living)^4,12.
• • El D-test modificado (Dementia Scale)¹³
• • Índice de Katz^4,8,14
• • Bristol Activities of Daily Living (BADLS)^4,15
• • The Disability Assessment for Dementia (DAD)^4,16
• • The Ronchi Brief Evaluation Battery (RBEB)¹⁷
• • Índice de Barthel¹⁷

A continuación realizamos una breve descripción de cada una de las escalas citadas en los artículos revisados.


Escala de demencia de BlessedLa BDRS fue diseñada en 1968 con el fin de cuantificar la capacidad de los pacientes dementes para llevar a cabo las tareas de la vida diaria. Su puntuación global correlaciona con el número de placas presentes en el cerebro de los pacientes con Alzheimer. Por tanto aunque no fue diseñada específicamente para usarla en la enfermedad de Alzheimer presenta una buena correlación con otras escalas funcionales y con el grado de deterioro cognitivo presente en pacientes con Alzheimer.
La BDRS consta de 3 apartados diferenciados:

• A. Cambios en las AVD, que incluyen 8 ítems.
• B. Cambios en hábitos, con 3 ítems.
• C. Cambios en personalidad, intereses e impulsos, con 11 ítems.

La escala refleja, por tanto, trastornos en las actividades instrumentales de la vida diaria, en las actividades básicas y trastornos emocionales y de comportamiento.
La puntuación total es la suma de los tres apartados (de 0–28).
Las puntuaciones altas indican progresivos grados de alteración.
Esta escala ha sido reconocida como un índice cuantitativo de ayuda en la clínica habitual. La BDRS puede ser utilizada en el seguimiento de los pacientes con enfermedad de Alzheimer. Los ítems que analizan las AVD son los más sensibles a los cambios y al empeoramiento de la enfermedad.
Esta escala es fácil de administrar, al menos los 2 primeros apartados, y de corta duración, unos 10min.


Rapid Disability Rating Scale-2Es realmente una escala de evaluación rápida de la discapacidad.
Puede ser usada tanto en sujetos institucionalizados como en la comunidad.
La administración y puntuación es sencilla, requiriendo menos de 10min.
Evalúa actividades de la vida cotidiana haciendo especial énfasis en las actividades básicas. Consta de 18 ítems divididos en 3 subescalas.

Valora también la situación sensorial y afectiva de los pacientes ancianos. La primera subescala evalúa ocho cuestiones con el fin de analizar el grado de ayuda que necesita el paciente para realizar diversas AVD. Incluye siete ítems de actividades básicas: comer, andar, vestirse, etc. y un ítem de actividades instrumentales o adaptativas: gestión de dinero, teléfono, compras, etc.

La segunda subescala evalúa el grado de discapacidad que comporta la alteración de 3 capacidades de relación: comunicación, audición y visión. Se evalúa la ayuda que necesita el paciente para la realización de determinadas actividades como son la dieta, la medicación, la presencia de incontinencia o la permanencia en cama.
La tercera subescala evalúa 3 problemas especiales del ámbito neuropsiquiátrico: confusión, falta de cooperación y depresión, estos aspectos pueden influir en las subescalas anteriores.

Existen cuatro opciones de respuesta, desde no requiere ayuda a es totalmente dependiente. El rango de la escala oscila entre 10–72 puntos. A mayor puntuación mayor grado de discapacidad.


Escala de AVD de Lawton y BrodyEvalúa los siguientes 8 ítems: capacidad para usar el teléfono, hacer compras, preparación de la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de transporte, responsabilidad respecto a su medicación y manejo de asuntos económicos.
La escala original tipo dicotómico, puntuando cada ítem con 0 o 1. Posteriormente se desarrollo un modo alternativo ordinal, que puntúa de 0 a 3. Esta última puntuación ordinal resulta más ventajosa que la dicotómica.


Cuestionario de actividades funcionales de PfefferPregunta sobre los siguientes 11 ítems: manejo de dinero, hacer la compra, preparar te o café y apagar el fuego, hacer la comida, conocer las noticias de su comunidad, entender y discutir las noticias de radio y televisión, leer revistas y libros, recordar citas y fechas importantes, manejo de medicación, viajar solo fuera de su barrio, saludar a las amistades y salir solo a la calle sin peligro.
Cada ítem puntúa de desde 0 (normal)–3 (totalmente dependiente).
La administración de esta escala requiere un mínimo entrenamiento por parte del examinador. Se tarda en pasar entre 2–10min. En general la cuestionario de actividades funcionales de Pfeffer requiere más tiempo de administración que la escala de AVD de Lawton y Brody.


Interview for Deterioration of Daily Living in DementiaEs una escala para evaluar la gravedad de la demencia. Fue creada con el fin de valorar específicamente el deterioro funcional en pacientes con demencia que viven en la comunidad.
La información es aportada por el cuidador.
Consta de 33 ítems, divididos en 2 apartados:

• • Dieciséis ítems de cuidado personal, que incluye actividades básicas de la vida diaria
• • Diecisiete ítems de actividades complejas, incluye actividades instrumentales.

Cada ítem puede puntuarse de 5 formas distintas.
Distingue dos aspectos importantes: la iniciativa para realizar la acción y el hecho de realizarla. Las puntuaciones más altas indican mayor grado de discapacidad.


Direct Assessment of Functional StatusEsta escala proporciona mayor información en los casos de demencia severa.
Según diversos estudios⁹ esta escala presenta una buena correlación con otras escalas clínicas, funcionales y cognitivas que evalúan el grado de severidad de la afectación en pacientes son demencia. Según estos mismos autores la Direct Assessment of Functional Status nos proporciona medidas objetivas y cuantitativas para estudios longitudinales de evaluación de terapias de rehabilitación.
Evalúa las siguientes 7 funciones: orientación espacial y temporal, comunicación, manejo de dinero, compras, transporte, vestido y arreglo, comer.


Functional Independence Measure modificadaLos autores del artículo referido¹⁰ modificaron la escala para usar solo los 8 ítems referidos a la movilidad: baño, comida, vestido parte superior y parte inferior del cuerpo, uso del WC, acicalado, salir alrededor de casa, levantarse y acostarse en la cama.
Cambiaron también la forma de puntuar y solo establecieron 2 categorías: completamente independiente o con independencia alterada, cuando necesitaba asistencia de un aparato o tiempo extra para realizar la tarea.


Functional Living Skills AssessmentEs un instrumento de medida ecológico. Es similar a otras escalas que valoran directamente las habilidades funcionales en pacientes con demencia, como el Direct Assessment of Functional Status.
Esta escala valora la habilidad del paciente en 8 áreas de la vida diaria, como son: recursos, habilidades como consumidor, transporte público, manejo del tiempo y de dinero, ocio o tiempo libre, uso del teléfono, autocuidado y salud.


Escala de AVD del estudio cooperativo de la enfermedad de Alzheimer para la demencia graveSe diseñó para la evaluación en ensayos clínicos de las AVD en pacientes con enfermedad de Alzheimer.
Es una escala sencilla sobre 23 actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Cada actividad puntúa de forma variable: el 0 significa que no realiza la actividad y la puntuación más alta, que es independiente para esta. La puntuación total va de 0–78 (básicas, de 0–22 e instrumentales, de 0–56).
Es administrada por personal sanitario.
Su principal ventaja es la detección, gradación y seguimiento evolutivo en la enfermedad de Alzheimer.
Se ha publicado una adaptación (The Alzheimer's Disease Cooperative Study Activities of Daily Living Inventory modified for more severe dementia) que consta de 19 ítems y está validada para estadios moderados y graves. La puntuación total va de 0–54. Su principal ventaja es la buena correlación con medidas cognitivas y globales de gravedad, por lo cual se utiliza como medida de eficacia primaria en ensayos clínicos de fármacos en dicho estadio.


El D-test modificado (dementia scale)Se utiliza para medir el estado funcional y el comportamiento. Evalúa 16 aspectos funcionales, considerados los más importantes para el mantenimiento de cierto grado de independencia.
Evalúa a los pacientes mediante una escala de 6 puntos que va desde el funcionamiento normal hasta la completa dependencia en el cuidado.


Índice de KatzEs el instrumento más apropiado para la valoración del estado funcional en la población mayor de 65 años.
Es una escala sencilla que evalúa de forma jerárquica 6 AVD: baño, vestido, uso del retrete, traslado, continencia y alimentación.
Cada una de las funciones se puntúa como «sí» o «no» en virtud de si es o no independiente respecto a ella, considerándose como tal si no precisa ayuda o utiliza ayuda mecánica.


Bristol activities of daily livingSe construyó con el fin de valorar funcionalmente a los pacientes con demencia en la comunidad.
Es una escala sencilla que consta de 20 actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Cada ítem tiene 5 respuestas en función del nivel de capacidad. La puntuación total varía de 0 (independiente)–60 (dependiente).
Es administrada por personal sanitario, tiene buena reproducibilidad, inter e intraobservador y muestra buena correlación, con el MMSE. Su principal ventaja es la detección, gradación y seguimiento evolutivo. No presenta sesgo con, la edad ni con el sexo, pero lo más importante es que mantiene su sensibilidad aun en estadios avanzados.


The disability assessment for dementiaSe diseñó inicialmente para evaluar la funcionalidad de los pacientes con demencia que residen en la comunidad. Es una escala sencilla que valora el cambio funcional experimentado en las 2 últimas semanas mediante la evaluación de 23 actividades instrumentales y 17 AVD. A mayor puntuación total mejor realización de AVD. Adicionalmente considera los requerimientos específicos del procesamiento cognitivo para la realización de cada AVD (iniciación, planificación, organización y ejecución correcta).
El resultado final es el cociente entre los puntos conseguidos y el total posible más los ítems no puntuados, y se expresa en términos de porcentaje de cambio.
Es administrada por personal sanitario, tiene buena reproducibilidad inter e intraobservadora y muestra buena correlación con GDS y MMSE. Su principal ventaja es la detección, gradación y seguimiento evolutivo.


The Ronchi Brief Evaluation BatterySe trata de una escala de terapia ocupacional que evalúa AVD como lavarse, vestirse, comer y el uso de servicios sanitarios. Se utiliza en pacientes con demencia con una alteración cognitiva de moderada a grave.
Es una herramienta de valoración que puede ser utilizada en pacientes geriátricos mayores de 65 años con riesgo de malnutrición.
Consiste en un cuestionario de 18 ítems que comprende: medidas antropométricas, cuestionario sobre la dieta, una valoración global sobre el estilo de vida y una autovaloración (autopercepción de salud y nutrición).


Índice de BarthelValora los siguientes 10 ítems de actividades básicas de la vida diaria: comida, lavado, vestido, arreglo, deposición, micción, ir al retrete, transferencia, deambulación y subir y bajar escaleras.
Cada ítems se puntúa como 10, independiente; 5, necesita ayuda o 0, dependiente.
Es una escala no específica para demencias, pero muy utilizada la valoración de todo tipo de discapacidad.


ResultadosDe nuestra revisión bibliográfica hemos obtenido como resultado un total de 20 escalas diferentes de valoración de las capacidades funcionales y AVD en pacientes con Alzheimer y otras demencias.
En el Anexo 1 aparecen reflejadas las diferentes escalas y el tipo de actividad que se valoran en cada una de ellas.


DiscusiónTodos los artículos revisados coinciden en la importancia de la valoración de las capacidades funcionales y las AVD de los enfermos de Alzheimer.
Algunas escalas hacen más hincapié en las actividades básicas y la discapacidad como la RDRD-2, mientras que otras evalúan actividades más avanzadas e instrumentales. Algunas escalas incluso incluyen diferentes apartados de ítems que evalúan por separado las actividades básicas y las actividades instrumentales de la vida diaria, como por ejemplo, la IDDD y otras como es el caso de la Escala de Blessed, incluye apartados específicos para evaluar los síntomas conductuales psicológicos.

No podemos afirmar que exista una escala dominante, cuyo uso sea más frecuente que las demás.
Sí se puede afirmar que las principales escalas se caracterizan por su brevedad y sencillez a la hora de ser utilizadas, además se presentar una alta fiabilidad y reproducibilidad².

Son diferentes las escalas utilizadas en los artículos en español y las que se emplean en otros países (en los artículos de otros países el numero de escalas utilizadas es mayor¹⁸).
En la bibliografía española existe mayor unanimidad en cuanto al instrumento utilizado, así la mayoría de estos autores hacen referencia a estas 3 escalas:

• • BDRS
• • RDD-2
• • IDDD
• • Alzheimer Disease Cooperative Study–Activities Daily Living severe

Sin embargo, en la bibliografía extranjera la variedad de escalas citadas es mucho mayor.
La elección de una u otra escala va a depender del objetivo que nos propongamos lograr con dicho instrumento.
Así, para la investigación sobre la enfermedad de Alzheimer son más utilizadas las escalas The Disability Assessment for Dementia y Alzheimer Disease Cooperative Study–Activities Daily Living severe.

Para su uso en la práctica clínica son más frecuentes las escalas de Katz, Barthel y Blessed.
Y para el seguimiento y evolución de la enfermedad son más indicadas la IDDD, Bristol Activities of Daily Living y RDRD-2.

Si lo que presentemos es valorar a pacientes institucionalizados son más interesantes la The Bedford Alzheimer Nursing Severity Scale (BANS) y la Physical Self-Maintenance Scale (PSMS).
La utilización de una u otra escala funcional puede venir determinada también por el grado evolutivo del deterioro funcional del paciente⁴:

• Estadios iniciales, las escalas más indicadas serían:
  
  • • Interview for Deterioration of Daily Living in Dementia.
  • • Bayer Activities of Daily Living.
  • • Escala de AVD de Lawton y Brody.
• Estadios moderados:
  
  • • Bayer Activities of Daily Living.
  • • Interview for Deterioration of Daily Living in Dementia.
  • • RDRD-2.
• Estadios graves
  
  • • The Disability Assessment for Dementia.
  • • Alzheimer Disease Cooperative Study–Activities Daily Living severe.
  • • BDRS.

Existen escalas que se centran más en las actividades básicas, otras en las instrumentales y otras en la función cognitiva, social y emocional. Anexo 1.
Para los fisioterapeutas tendrán más interés aquellos instrumentos que valoran principalmente las AVD básicas. La RDRD-2 es una de las escalas que más se centra en este tipo de habilidades, y por tanto más interesante para su uso en nuestro ámbito.

Por otra parte, la utilización de las escalas para valorar las AVD sirven como instrumentos para determinar los gastos que este tipo de pacientes generan en las instituciones públicas, ya que determinan el tiempo necesario para poder llevar a cabos las mismas con un cuidador⁸.

Es fundamental poder y saber registrar las capacidades de estos pacientes, ya que esto tendrá consecuencias deseables y esperadas en cuanto a la disminución del tiempo de asistencia a los mismos, recursos materiales empleados y permitirá la permanencia en el domicilio y en el entrono socio-familiar disminuyendo la necesidad de ingresos en diversas instituciones⁸.

Hay que mencionar también la necesidad de tener en cuenta aspectos nutricionales que puedan interferir en la realización de las AVD debido a una alteración del estado físico general que va a provocar un empeoramiento de los síntomas cognitivos y por tanto una mayor dependencia¹⁴. Esto es especialmente significativo en todos aquellos enfermos de Alzheimer que se encuentran residiendo en diversas instituciones públicas o privadas.

El fisioterapeuta, además de evaluar y aplicar las diversas escalas y tratamientos dirigidos a mejorar las capacidades funcionales, debe de tener una gran habilidad y un buen manejo de la entrevista clínica con pacientes y familiares para detectar si cualquier alteración en la autonomía de un enfermo de Alzheimer se debe a un deterioro real de sus capacidades cognitivas debida a una progresión de la enfermedad o por el contrario se debe a una excesiva protección familiar que merma su capacidad de decisión y sus habilidades. De ahí la importancia de determinar la causa de la pérdida de cualquier function¹⁹.

Además, junto con la aplicación de escalas y el tratamiento fisioterápico, el fisioterapeuta podrá intervenir en el desarrollo de programas de entrenamiento cognitivos a través de las capacidades físicas de estos pacientes. Diversos estudios demuestran una mejora de la memoria y de los diferentes procesos mentales a través del ejercicio aeróbico^20,21.

Esto demuestra la necesidad de contar con una amplia gama de herramientas para poder volver a evaluar las capacidades funcionales en estos pacientes y comprobar el grado de efectividad de nuestros tratamientos.
En cualquier caso, la mejor intervención vendrá dada por el trabajo llevado a cabo por el equipo multidisciplinar que atienda al paciente y por la determinación clara de los objetivos a desarrollar establecidos entre el fisioterapeuta, el paciente y la familia.



Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses.
Tipo de actividades valoradas en las escalas de la vida diaria empleadas en pacientes con enfermedad de Alzheimer

.

Recibido 6 Agosto 2009
Aceptado 3 Diciembre 2009

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