sábado, 4 de julho de 2015

Efectividad de la diatermia UHF 434MHz en el tratamiento tras movilización bajo anestesia de la artrofibrosis glenohumeral

Effectiveness of hyperthermia at 434MHz after manipulation under anesthesia in the treatment of frozen shoulder

F. Valera Garrido a, , F. Minaya Muñoz a, X. Veiga Monasterioguren a, A. Melián Ortiz a, C. Ortega Orejón a, P. Saavedra Hernández a, A. Benito Domingo a

a Servicio de Fisioterapia, Hospital Fremap, Majadahonda, Madrid, España


Palabras Clave

Artrofibrosis. Hipertermia. Fisioterapia.

Keywords

Arthrofibrosis. Hyperthermia. Physiotherapy.


Resumen

IntroducciónLa UHF (434MHz) es una modalidad de diatermia profunda que tiene una gran profundidad de acción (6–8cm) con un importante efecto antiinflamatorio y reparador del tejido. El objetivo es analizar la efectividad de la diatermia profunda por UHF en el tratamiento tras movilización bajo anestesia (MBA) de la artrofibrosis glenohumeral.
Material y métodoEstudio prospectivo y aleatorizado durante el periodo de 1 año (marzo 2007–2008) en pacientes diagnosticados de artrofibrosis en la articulación glenohumeral que requirieron MBA y un programa de fisioterapia posterior. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo control o al grupo UHF. Se evaluó el dolor, la movilidad y las actividades de la vida diaria (AVD) mediante el test de Constant-Murley en condiciones basales, 1, 2 y 3 semanas tras la MBA y al alta.
ResultadosSe incluyeron 65 pacientes que fueron aleatorizados (34 grupo UHF, 31 grupo control). Sus características clínicas previas a la MBA fueron similares. Los resultados indican que tanto el protocolo convencional como el que incluye diatermia UHF mejoran de forma estadísticamente significativa (p<0,05) los parámetros de dolor, AVD y rango de movilidad. Cuando el análisis se realiza comparando las mismas variables entre los grupos, el grupo con UHF es superior al convencional al alta, con un mayor porcentaje de recuperación total y con diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en los parámetros de movilidad y AVD.
ConclusionesLa diatermia por UHF mejora los resultados obtenidos con los protocolos convencionales de fisioterapia tras la MBA de la articulación glenohumeral.


Abstract

IntroductionUHF (434MHz) is a deep modality of diathermy having great depth of action, that is 6–8cm, with important antiinflammatory and tissue repairing effect. Our study has aimed to analyze the effectiveness of hyperthermia at 434MHz in treating post-manipulation under anesthesia for arthrofibrosis of the glenohumeral capsule.
Material and methodA randomized prospective trial conducted during the period of one year (March 2007–2008) in patients diagnosed with arthrofibrosis in glenohumeral joint requiring manipulation under anesthesia and a subsequent physiotherapy program. The patients were randomly assigned to the control or UHF groups. Outcome measures were the Constant-Murley Test and measurements of pain, mobility and activities of daily living (ADL). Measurements were taken at baseline and 1, 2 and 3 weeks after manipulation under anesthesia.
ResultsSixty-five patients were included, randomizing 34 to the UHF group and 31 to the control group. No significant pre-treatment baseline differences were found between the two treatment groups. The results indicate that both the conventional protocol and that with associated UHF diathermy significantly (p<0.05) improve the pain, ADL and mobility range parameters. When the analysis was made comparing the same variables between the groups, the UHF group was superior to the conventional one on discharge, with higher percentage of total recovery and statistically significant differences (p<0.05) in the mobility and ADL parameters.
ConclusionsWe conclude that diathermy with UHF improves the results obtained with the conventional protocols of physiotherapy after manipulation under anesthesia for fibrosis of the glenohumeral capsule.


Artículo

IntroducciónLa diatermia es el calentamiento de los tejidos con fines terapéuticos utilizando ondas de alta frecuencia, consiguiendo una hipertermia profunda. Diferentes estudios han comparado las diversas aplicaciones de calor1,2 en el organismo midiendo la temperatura desde la piel hasta 4–5cm de profundidad. Sus resultados mostraron que:
  • Los hot packs incrementan la temperatura sólo en la piel.
  • Los infrarrojos producen calor superficial.
  • La onda corta (27,13MHz) no produce calor en la piel e incrementa la temperatura a una profundidad máxima de 1,6cm.
  • La microonda (2.450MHz) alcanza valores terapéuticos a 1,85cm, con un incremento de temperatura en la piel alrededor de 45°C.
  • Las microondas (915MHz con superficie de refrigeración, un prototipo de los modernos equipos de diatermia) logran valores terapéuticos de 1–4°C por debajo de la superficie de la piel, manteniendo la temperatura de la piel a menos de 36°C.
Estos estudios sugieren el uso de la diatermia en fisioterapia, con una profundidad media de interés entre 1 y 4cm. Esta profundidad de penetración de la radiación en un tejido depende de varias variables: la frecuencia de la onda, el tiempo, la potencia y el contenido en agua del mismo, de tal manera que un tejido con alto contenido de agua absorbe más energía3,4,5.
En un intento por buscar la onda que lograra una mayor profundidad de acción calorífica y uniformidad de reparto en las diferentes capas del tejido, surgen los aparatos de UHF, producto de la colaboración entre médicos e ingenieros. El aparato de UHF tiene una frecuencia de emisión que corresponde a los 433,92MHz, y en el mercado se los conoce por aparatos de ondas decimétricas en UHF.
Los ensayos realizados han demostrado que la energía de ondas de alta frecuencia aplicada al organismo varía en profundidad calórica según el número de vibraciones o longitud de onda3,4,5. Si se analiza la evolución histórica de la diatermia, las aplicaciones de microonda han sido paulatinamente reemplazadas por las irradiaciones de onda corta con sus aplicaciones bipolares, con discos de metal actuando como condensadores o con sus electrodos unipolares en forma de inducción. La mayor ventaja de este tipo de aplicaciones es su mayor temperatura de acción y su facilidad de aplicación al operarse con un solo electrodo o irradiador. Sin embargo, el mayor inconveniente es la propia frecuencia a la que emiten, ya que impide una acción más profunda. Esta es la ventaja esencial de la UHF respecto a los demás modelos de alta frecuencia: su gran profundidad de acción, de 6–8cm6.
Con los equipos de microonda clásicos, la temperatura cutánea siempre era mayor que la que se conseguía en el interior, por lo que en ocasiones se generaban molestias en la superficie de la piel sin conseguir el aumento de temperatura interna deseable. Con los modelos de UHF esto no sucede, ya que la temperatura alcanzada en el interior puede ser superior a la alcanzada en la piel o las capas epidérmicas7,8. Precisamente donde la onda de 69cm alcanza su mayor temperatura es a los 4–5cm de profundidad. De este modo, dichos aparatos de UHF constituyen un sistema de gran efectividad como antiinflamatorio en las zonas más profundas del tejido.
Los resultados experimentales con UHF observados a nivel orgánico de los tejidos y de las moléculas han conducido a la aplicación de esta técnica al ser humano9,10,11,12,13. La diatermia UHF se caracteriza por el gran poder de vasodilatación, lo cual es útil en numerosas aplicaciones. En el tratamiento del dolor con el fin de acelerar el proceso de recuperación de los problemas traumáticos, cabe destacar la acción biológica de la hipertermia, que consiste en la vasodilatación citada anteriormente, la cual puede ser arterial, con aumento de flujo de los metabolitos aptos para favorecer la reparación de los tejidos, o venosa, con aumento de drenaje de los líquidos intersticiales y edemas en los tejidos. La acción biológica de la hipertermia también se extiende al aumento del metabolismo celular con relación al efecto de la temperatura en la velocidad de las reacciones químicas. En este caso, se activa una acción antiinflamatoria que reduce los edemas y las infiltraciones inflamatorias hasta hacerlos desaparecer, con claro efecto analgésico en las terminaciones nerviosas y relajación de la musculatura esquelética.
Por esta razón, estas acciones biológicas fundamentales permiten mejorar también las patologías articulares y extra articulares que hayan evolucionado en fibrosis o calcificaciones. Recientes estudios11,12,13 han analizado la efectividad de la diatermia UHF (434MHz) en este tipo de procesos.
El objetivo del presente estudio es analizar la efectividad de la diatermia por UHF en el tratamiento tras movilización bajo anestesia (MBA) de la articulación glenohumeral comparado con el protocolo convencional.

Material y métodoSe ha realizado un estudio prospectivo y aleatorizado simple ciego durante el periodo de 1 año (marzo de 2007 a marzo de 2008), en el que han participado 65 pacientes diagnosticados de síndrome subacromial en el hospital Fremap (Majadahonda, Madrid) que desarrollaron un patrón capsular (secundario a artrofibrosis) en la articulación glenohumeral tras la intervención quirúrgica de descompresión subacromial con o sin sutura del manguito rotador.
La artrofibrosis en la articulación glenohumeral fue tratada con fisioterapia, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e infiltraciones con corticoides con escaso resultado, por lo que se optó por una MBA. Tras ella todos los pacientes fueron derivados al servicio de fisioterapia para el inicio del programa de fisioterapia.

Criterios de inclusión y exclusiónSe seleccionó a los pacientes que cumplían los siguientes criterios: pacientes con diagnóstico médico de síndrome subacromial intervenidos quirúrgicamente con descompresión subacromial sola o combinada con reparación del manguito rotador en los que se hubiese desarrollado un patrón capsular (secundario a artrofibrosis) en la articulación glenohumeral tras la intervención quirúrgica que tuviera su origen en un accidente de trabajo, en situación laboral de baja y con edades entre 30 y 55 años. Se excluyó a los pacientes con lesiones nerviosas o fracturas asociadas (p. ej., lesión del nervio axilar o fractura de troquíter) a los que se hubiese realizado una MBA previa en ese mismo hombro por el mismo proceso y los pacientes con predisposición a este tipo de patrones, tales como diabetes mellitus14,15,16, trastornos tiroideos14,15,16 o hemiplejía17,18.

AleatorizaciónLos pacientes que cumplían los criterios de inclusión fueron aleatorizados al grupo control (protocolo de fisioterapia convencional) o al experimental (protocolo de fisioterapia con diatermia por UHF) siguiendo una asignación aleatoria simple.
La selección de pacientes se realizó a partir del parte quirúrgico semanal. Se consideró candidatos para el estudio a los pacientes en cuya orden quirúrgica constaba MBA de hombro.

Protocolo quirúrgico (MBA)El procedimiento de MBA fue descrito por Copelan19: con el paciente en decúbito supino y anestesia general con bloqueo regional, el cirujano realiza en cuatro etapas: a) máxima abducción para liberar la parte inferior de la cápsula; b) máxima rotación externa al límite del arco de abducción para liberar la parte anterior de la cápsula; c) aducción forzada, y d) máxima rotación interna para liberar la parte posterior de la cápsula.

Protocolo de fisioterapia convencional: grupo controlEl protocolo de fisioterapia convencional tras la MBA ha demostrado en un estudio previo que es efectivo por sí solo para mejorar la capacidad funcional del individuo en este tipo de procesos20. El protocolo describe un programa de fisioterapia de inicio precoz (el mismo día de la MBA) basado en la terapia manual articular y miofascial, con movilizaciones pasivas al final del rango de movimiento, con el objetivo de mantener la ganancia articular lograda en quirófano. Antes de la terapia manual se administra al paciente analgesia por vía oral o por catéter. El programa incluye consejos para el paciente, ejercicios pendulares y técnicas de estiramiento de los tejidos periarticulares.
Los pacientes reciben tres sesiones diarias de fisioterapia durante la primera semana tras la MBA, dos sesiones diarias durante la segunda semana y a partir de la tercera una sola sesión diaria.
Tres fisioterapeutas (A, B y C) formaron parte del grupo de estudio control. Todos los fisioterapeutas participantes en el estudio aplicaron el mismo protocolo de tratamiento.

Protocolo de fisioterapia con diatermia UHF: grupo de intervenciónEl protocolo de fisioterapia con diatermia UHF consiste en el protocolo convencional más la aplicación de la diatermia UHF. La diatermia UHF (figura 1) (CESMAR ELECTROMEDICINA S.L., Sant Pere de Ribes, Barcelona) se aplicaba a partir de las 24h tras la MBA. Durante la primera semana, se pautaron dos sesiones de tratamiento de UHF cada día, antes de la primera y la última sesión. La dosis en un inicio era 120W. A partir de la segunda semana se realizaba una única sesión diaria de UHF, aumentando la potencia cada día hasta llegar a 150W en función de la tolerancia.


Equipo de diatermia UHF. Modo de aplicación.
Figura 1. Equipo de diatermia UHF. Modo de aplicación.


La postura del paciente durante el tratamiento fue sentado en un lateral de la camilla, apoyando el brazo en ésta en un ángulo de 30° aproximadamente. El aplicador del equipo de UHF estaba centrado en un ángulo de unos 45° a nivel lateral del hombro a tratar (figura 1).
Tres fisioterapeutas (D, E y F) formaron parte del grupo de estudio experimental. Todos los fisioterapeutas participantes en el estudio aplicaron el mismo protocolo de tratamiento.

Variables analizadasSe analizaron las deficiencias y las limitaciones en la actividad que presentaba el individuo empleando el test de Constant-Murley21,22,23,24,25 (tabla 1), que evalúa cuatro parámetros con una puntuación cuya suma total máxima es de 100 puntos: dolor (15 puntos), actividades de la vida diaria (20 puntos), rango de movilidad (40 puntos) y fuerza (25 puntos).


Tabla 1. Test de Constant-Murley
Actividades de la vida diaria (AVD)DescripciónPuntuación, puntos
Actividad laboralActividad imposible0
Molestia importante1
Molestia media2
Molestia moderada3
Ninguna molestia4
 
Actividad tiempo libreActividad imposible0
Molestia importante1
Molestia media2
Molestia moderada3
Ninguna molestia4
 
SueñoDolor impide dormir0
Molestias moderadas1
Ninguna molestia2
   
Posición libre de las manos para las tareas diariasAltura de la cintura2
Altura del xifoides4
Altura del cuello6
Altura de la cabeza8
Encima de la cabeza10
 
Parámetro movilidad
Arco de movimiento: Flexión (10 puntos)0–30°0
31–60°2
61–90°4
91–120°6
121–150°8
151–180°10
 
Arco de movimiento: Abducción (10 puntos)0–30°0
31–60°2
61–90°4
91–120°6
121–150°8
151–180°10
 
Arco de movimiento: Rotación externa (10 puntos)Mano detrás cabeza codo hacia delante2
Mano detrás cabeza codo hacia atrás2
Mano sobre cabeza codo hacia delante2
Mano sobre cabeza codo hacia atrás2
Elevación completa2
 
Arco de movimiento: Rotación interna (10 puntos)Cara lateral muslo0
Glúteo2
Art. SI.4
Cintura6
T-128
T-710
 
Parámetro FuerzaDinamómetro, 90° abd, sostener 12 kgs15

El dolor se mide mediante una escala de valoración verbal en la que la ausencia de dolor supone 15 puntos; un dolor suave; 10, un dolor moderado, 5; y un dolor severo; 0.
El parámetro actividades de la vida diaria incluye cuatro apartados y puede alcanzar hasta 20 puntos. Los aspectos valorados son actividad laboral o cotidiana (4 puntos), actividad de tiempo libre o deporte (4 puntos), sueño libre de dolor (2 puntos) y posición libre de las manos para las tareas diarias (10 puntos).
El parámetro movilidad valora el balance articular activo de flexión, abducción y rotación externa e interna. Cada uno de los movimientos tiene diferentes categorías y cada uno de ellos puede alcanzar un máximo de 10 puntos.
Tal como se indica en una revisión reciente23, la valoración de la fuerza es uno de los aspectos no estandarizados del test y el que genera más discrepancias entre los autores. Por ello en nuestro estudio no se ha valorado este aspecto, unido a que la evolución natural de la artrofibrosis del hombro no cursa con pérdida de fuerza20.

SeguimientoLos pacientes fueron evaluados por un mismo examinador (fisioterapeuta G) antes de la cirugía (situación basal; el día del ingreso en planta hospitalaria de forma previa a la cirugía, se realizaba la primera evaluación), 1, 2 y 3 semanas tras ella y al finalizar el tratamiento.
La recogida de datos se realizó mediante la revisión de las historias clínicas de los pacientes y el propio test de Constant-Murley.
Análisis estadísticoLa introducción, la gestión y el análisis de los datos se ha realizado utilizando el programa estadístico SPSS 15.0 para Windows y se eligió un valor de p<0,05 como umbral de significación estadística. La comparación de las características demográficas y clínicas basales se llevó a cabo mediante la prueba de la χ2 o el test exacto de Fisher y el de la t de Student. La prueba de la t para muestras relacionadas se ha utilizado para comparar las medias de dos variables de un solo grupo (UHF o control) y la de la t para muestras independientes, para comparar las medias de dos grupos de casos (UHF y control).

ResultadosSe incluyó en el estudio a 65 pacientes que fueron aleatorizados (34 grupo UHF, 31 grupo control) (tabla 2). Ninguno de los sujetos abandonó el tratamiento durante el periodo de estudio. Los 34 sujetos del grupo UHF recibieron una media de 25 sesiones de diatermia. En ningún caso aparecieron complicaciones ni reacciones adversas durante la aplicación de la diatermia por UHF ni después.


Tabla 2. Características demográficas y clínicas de los grupos de estudio y control en el momento de inclusión en el estudio (condiciones basales)
CaracterísticasGrupo A (UHF)Grupo B (control)p
Sexo
Varones18 (52,9)17 (54,8)0,78
Mujeres16 (47,1)14 (45,2) 
Edad44,8±6,446,1±6,10,37
Sutura manguito rotador24 (70,6)21 (67,7)0,8
 
Dolor0,77
Severo–– 
Moderado12 (35,3)19 (61,3) 
Leve22 (64,7)12 (38,7)0,47
Sin dolor–– 
 
Arco de movimiento (°): flexión0,61
0–30–– 
31–60–– 
61–9019 (55,9)20 (64,5) 
91–12015 (44,1)11 (35,5) 
121–150–– 
151–180–– 
 
Arco de movimiento (°): abducción0,61
0–30–– 
31–60–– 
61–9028 (82,4)24 (77,4) 
91–1206 (17,6)7 (22,6) 
121–150–– 
151–180–– 
 
Arco de movimiento: rotación externa0,71
Mano detrás de la cabeza, codo hacia delante18 (52,9)15 (48,4) 
Mano detrás de la cabeza, codo hacia atrás16 (47,1)16 (51,6) 
 
Arco de movimiento: rotación interna0,75
Mano sobre la cabeza, codo hacia delante–– 
Mano sobre la cabeza, codo hacia atrás–– 
Elevación completa–– 
Cara lateral del muslo–– 
Glúteo20 (58,8)17 (54,8) 
Art. SI.14 (41,2)14 (45,2) 
Cintura–– 
T-12–– 
T-7–– 
Actividad laboral imposible34 (100)31 (100)1
Actividad deportiva imposible34 (100)31 (100)1
 
Sueño0,79
No puede dormir1 (2,9)2 (6,5) 
Le despierta el dolor22 (64,7)19 (61,3) 
No le afecta11 (32,4)10 (32,3) 
Características demográficas y clínicas basales (previas a la MBA)Las características demográficas y clínicas de los 65 pacientes considerados elegibles para el análisis fueron similares entre los grupos control y UHF (tabla 2). No hubo diferencias significativas en ninguno de los parámetros basales evaluados (p>0,05), por lo que se considera que los grupos son comparables entre sí antes de la MBA.
Según la puntuación del test de Constant-Murley, los movimientos que tenían peor puntuación, por lo tanto con peor situación de inicio, eran la rotación interna (UHF; 2,82±0,99, control; 2,9±1,01 sobre 10 puntos), la rotación externa, la abducción y la flexión (UHF; 4,88±1, control; 4,71±0,97 sobre 10 puntos) (tabla 5). a pesar de registrar los mejores datos de inicio, los valores de la flexión estaban más de un 50% por debajo de la normalidad en ambos grupos.
La totalidad de los sujetos manifestaron imposibilidad para realizar actividades laborales (su situación era de baja) o actividades deportivas. Más del 60% de los casos en ambos grupos manifestaban que el dolor los despertaba durante la noche.
A la semanaTras la primera semana de tratamiento, lo más relevante fue el incremento significativo del dolor tras la MBA en ambos grupos. El 85,3% de los casos en el grupo UHF y el 83,9% en el control indicaban que el dolor era moderado y severo en el 14,7 y el 16,1%, respectivamente (tabla 3), sin que existan diferencias significativas entre los grupos (tabla 4). Esta circunstancia queda justificada por el propio gesto quirúrgico, con la rotura de las adherencias capsulares. El 100% de los sujetos de ambos grupos manifestó que el dolor les alteraba el sueño durante algún momento de la noche.


Tabla 3. Resultados principales obtenidos en el test de Constant-Murley
Test de ConstantSemana 1Semana 2Semana 3Alta
 UHFControlUHFControlUHFControlUHFControl
Dolor
Severo5 (14,7)5 (16,1)––––––
Moderado29 (85,3)26 (83,9)21 (61,8)19 (61,3)5 (14,7)9 (29)–1 (3,2)
Leve––13 (38,2)12 (38,7)29 (85,3)22 (71)4 (11,8)8 (25,8)
Sin dolor––––––30 (88,2)22 (71)
 
Arco de movimiento (°): flexión
0–30––––  ––
31–60––––––––
61–9031 (91,2)29 (93,5)3 (8,8)7 (22,6)2 (5,9)4 (12,9)––
91–1203 (8,8)2 (6,5)31 (91,2)24 (77,4)24 (70,6)24 (77,4)–2 (6,5)
121–150––––8 (23,5)3 (9,7)17 (50)23 (74,2)
151–180––––––17 (50)6 (19,4)
 
Arco de movimiento (°): abducción
0–30––––––––
31–60––––––––
61–9031 (91,2)29 (93,5)5 (14,7)8 (25,8)2 (5,9)2 (6,5)––
91–1203 (8,8)2 (6,5)29 (85,3)23 (74,2)32 (94,1)29 (93,5)–2 (6,5)
121–150––––––22 (64,7)26 (83,9)
151–180––––––12 (35,3)3 (9,7)
 
Arco de movimiento: rotación externa
Mano detrás de la cabeza, codo hacia delante26 (75,6)21 (67,7)––––––
Mano detrás de la cabeza, codo hacia atrás8 (23,5)10 (32,3)29 (85,3)27 (87,1)7 (20,6)8 (25,8)–1 (3,2)
Mano sobre la cabeza, codo hacia delante––5 (14,7)4 (12,9)27 (79,4)23 (74,2)–5 (16,1)
Mano sobre la cabeza, codo hacia atrás––––––22 (64,7)19 (61,3)
Elevación completa––––––12 (35,3)6 (19,4)
 
Arco de movimiento: rotación interna
Cara lateral del muslo––––––––
Glúteo22 (64,7)20 (64,5)1 (2,9)6 (19,4)–2 (6,5)––
Articulación sacroilíaca12 (35,3)11 (35,5)26 (76,5)24 (77,4)25 (73,5)27 (87,1)––
Cintura––7 (20,6)1 (3,2)9 (26,5)2 (6,5)1 (2,9)4 (12,9)
T-12––––––21 (61,8)23 (74,2)
T-7––––––12 (35,3)4 (12,9)



Tabla 4. Diferencias entre los grupos A (n=34) y B (n=31). Resultados principales

Característicasp *
Dolor
Basal<0,77
Semana 1<0,87
Semana 2<0,96
Semana 3<0,16
Alta<0,18
 
Arco de movimiento: flexión
Basal<0,47
Semana 1<0,72
Semana 2<0,13
Semana 3<0,24
Alta<0,01 *
 
Arco de movimiento: abducción
Basal<0,61
Semana 1<0,72
Semana 2<0,26
Semana 3<0,92
Alta<0,02 *
 
Arco de movimiento: rotación externa
Basal<0,71
Semana 1<0,43
Semana 2<0,83
Semana 3<0,62
Alta<0,04 *
 
Arco de movimiento: rotación interna
Basal<0,75
Semana 1<0,98
Semana 2<0,01 *
Semana 3<0,04 *
Alta<0,05 *
* Significación estadística, grupo UHF frente a grupo control; prueba de la χ2.
Sobre el máximo de 15 puntos otorgados por el test de Constant-Murley en el apartado sobre el dolor, la puntuación se modifica desde una media de 8,24±2,42 puntos en el grupo UHF y 8,06±2,47 en el grupo control en situación basal a valores de 4,26±1,79 y 4,19±1,86 respectivamente sin diferencias significativas entre los grupos en la primera semana tras la MBA (tabla 5).


Tabla 5. Media±desviación estándar y diferencia entre las medias
CaracterísticasGrupo A (UHF) (n=34)Grupo B (control) (n=31)p *
Dolor
Basal8,24±2,428,06±2,47<0,78
Semana 14,26±1,794,19±1,86<0,87
Semana 26,91±2,466,94±2,47<0,96
Semana 39,26±1,798,55±2,3<0,16
Alta14,41±1,6313,39±2,70<0,06
 
Arco de movimiento: flexión
Basal4,88±14,71±0,97<0,48
Semana 14,18±0,574,13±0,49<0,72
Semana 25,82±0,575,55±0,85<0,12
Semana 36,35±1,045,94±0,96<0,09
Alta9,00±1,018,26±0,99<0,004
 
Arco de movimiento: abducción
Basal4,35±0,774,45±0,85<0,62
Semana 14,18±0,574,13±0,49<0,72
Semana 25,71±0,715,48±0,89<0,27
Semana 35,88±0,475,87±0,49<0,92
Alta8,71±0,978,06±0,81<0,006
 
Arco de movimiento: rotación externa
Basal2,94±1,013,03±1,01<0,71
Semana 12,47±0,862,65±0,95<0,44
Semana 24,29±0,714,26±0,68<0,83
Semana 35,59±0,825,48±0,89<0,62
Alta8,71±0,977,94±1,41<0,01
 
Arco de movimiento: rotación interna
Basal2,82±0,992,90±1,01<0,75
Semana 12,70±0,972,71±0,98<0,98
Semana 24,35±0,913,68±0,90<0,004
Semana 34,53±0,894,00±0,73<0,01
Alta8,65±1,078,00±1,03<0,01
Resultados principales.
* Prueba de la t de Student para muestras independientes.
La situación aguda justifica igualmente el retroceso en los valores alcanzados en la movilidad activa de flexión, abducción y rotaciones interna y externa (tabla 3,tabla 5).

A las 2 semanasLo más significativo es la recuperación de la movilidad activa en ambos grupos. El 91,2% de los sujetos en el grupo UHF y el 77,4% en el grupo control alcanzaron valores entre 91° y 120° de flexión, sin diferencias significativas entre los grupos (p<0,13). Esta circunstancia es similar en los movimientos de abducción y rotación externa, con una mejoría proporcionalmente superior en el grupo UHF respecto al control, pero sin llegar a diferencias estadísticamente significativas (tabla 3,tabla 4).
A diferencia de estos movimientos, la rotación interna presenta diferencias estadísticamente significativas desde este momento (p<0,01), circunstancia que se mantuvo hasta el alta en el grupo de UHF.
El análisis por puntuación del test de Constant muestra una mejora en la puntuación alcanzada en ambos grupos: en flexión (5,82±0,57 y 5,55±0,85), abducción y rotaciones externa e interna en los grupos UHF y control, respectivamente (tabla 5).
A las 3 semanasDesde la tercera semana y hasta el alta, el dolor fue de menor intensidad en el grupo UHF que en el control, pero sin diferencias estadísticamente significativas (tabla 3,tabla 5). Respecto a la movilidad activa, el parámetro que experimentó mayor cambio es la rotación externa: se adquiere la capacidad de llevar la mano sobre la cabeza con el codo hacia atrás (el 79,4 y el 74,2% en los grupos UHF y control respectivamente), sin diferencias significativas entre los grupos (p<0,62).
La diferencia significativa entre los grupos UHF y control en la rotación interna también se hizo evidente en este momento (p<0,04).
El análisis del dolor muestra una reducción importante en ambos grupos; en el grupo UHF la puntuación pasó de 6,91±2,46 en la segunda semana a 9,26±1,79 en la tercera, y en el grupo control pasó de 6,94±2,47 a 8,55±2,3 entre la segunda y la tercera semana respectivamente (tabla 5). En el grupo UHF presenta dolor leve el 85,3% de los casos, frente al 71% en el grupo control (tabla 3).
Al altaLa prueba de la t de Student para muestras relacionadas ha permitido comparar las medias de dos variables de un solo grupo (UHF o control) en condición basal y al alta, y los resultados indican que tanto el protocolo convencional como el que combina diatermia UHF mejoran de forma estadísticamente significativa (p<0,05) los parámetros de dolor, actividades de la vida diaria y amplitud de movilidad. Cuando el análisis se realiza comparando las mismas variables entre los grupos (prueba de la t para muestras independientes y χ2), los resultados muestran que el grupo con UHF ha mejorado más que el convencional al alta, con un mayor porcentaje de recuperación total y diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en los parámetros de movilidad y actividades de la vida diaria.

DiscusiónEl objetivo primario de este estudio fue determinar la efectividad de la diatermia UHF en el tratamiento tras MBA de la articulación glenohumeral respecto al protocolo convencional. El estudio muestra que el grupo con UHF obtiene mejores resultados que el grupo convencional, sobre todo a medio plazo.
Al margen de los estudios de Giombini et al9,10, no existen estudios clínicos de estas características que aporten más evidencias sobre la efectividad de la diatermia UHF y permitan comparar los resultados del presente estudio con otros similares. Probablemente, las diferencias estadísticamente significativas aparecen sobre todo al alta, determinadas por la capacidad de la diatermia UHF para actuar no solamente en el proceso inflamatorio, sino también en el proceso de proliferación del tejido de colágeno a través del incremento de temperatura local. En este sentido, se ha demostrado en un estudio reciente7,8 que la diatermia UHF es capaz de elevar la temperatura local del músculo y la piel. Los resultados mostraron que la temperatura alcanzada en el músculo era superior a la de la piel, alcanzando y manteniendo incrementos en la temperatura local entre 6 y 11°C en el músculo sin lesión del tejido. En general, el incremento terapéutico de calor se sitúa entre 41 y 45°C26. La diatermia UHF, por lo tanto, sería capaz de provocar un efecto en el tejido capsular. Este hecho, unido a la variable tiempo, hace que con la aplicación precoz de la diatermia UHF (al día siguiente a la MBA) se pueda intervenir sobre la proliferación y la síntesis del colágeno. Ésta se inicia a partir de las 24–48h de la fase inflamatoria, tiene su punto máximo el día 14 tras la lesión y a partir del día 21 disminuye progresivamente27,28. La diatermia UHF actuaría, de esta forma, sobre la proliferación del colágeno y tenría un efecto, no inmediato pero sí a medio plazo, que se traduciría en una mayor capacidad funcional del individuo. Por lo tanto, la diatermia UHF actuaría en el momento apropiado y sería capaz de provocar un efecto.
Es precisamente la rotación interna, el parámetro de movilidad más afectado en nuestra serie en condición basal, donde el efecto de la diatermia UHF muestra antes diferencias estadísticamente significativas (2 semanas tras la MBA). Los demás parámetros de movilidad mejoran proporcionalmente con el paso de las semanas hasta diferencias con significación estadística. Además, estos resultados se obtienen sin efectos secundarios relacionados con la aplicación de la diatermia UHF.
No hay que olvidar que el grupo de fisioterapia convencional también obtuvo mejoría funcional estadísticamente significativa, determinada en gran medida por las técnicas de terapia manual que inciden igualmente en la orientación del tejido de colágeno y su reorganización29. El programa precoz, unido a la intensificación del programa de fisioterapia tras MBA, son la clave del éxito, tal como se analizó en un estudio previo20.
La combinación de terapia manual más diatermia UHF, por lo tanto, parece ser la mejor opción terapéutica en este tipo de procesos de artrofibrosis que son tratados con MBA. Los resultados del presente estudio abren la puerta a la aplicación y estudio de la diatermia UHF sobre otras articulaciones que habitualmente sufren artrofibrosis, como es el caso de la rodilla.

Limitaciones del estudioLa principal limitación radica en la utilización de la propia herramienta de medida, el test de Constant-Murley. Al igual que otros test, presenta una falta de estandarización en algunos de sus apartados y no ha sido validado en castellano. En el presente estudio, se ha intentado controlar los inconvenientes del test: la medición la ha realizado siempre un mismo evaluador para mejorar la fiabilidad y se ha estandarizado el test en todos sus apartados omitiendo el apartado de fuerza. Esto, unido a la ventaja que supone emplear un test que es fácilmente interpretable, frecuentemente empleado en la práctica clínica y utilizado por un gran número de autores, decantó su elección como medida de resultado.
También merece análisis el proceso de enmascaramiento del estudio: simple ciego. En fisioterapia, una de las dificultades específicas en el desarrollo de los ensayos clínicos es el enmascaramiento del observador, ya que en las técnicas de terapia manual es difícil enmascarar el tratamiento al fisioterapeuta para permitir el doble ciego. Esta situación es totalmente diferente en los ensayos clínicos con fármacos, en los que es fácil que el observador no tenga conocimiento del tipo de fármaco que está entregando a los grupos control y experimental.

ConclusionesPor todo ello, podemos concluir que la diatermia por UHF mejora los resultados obtenidos con los protocolos convencionales de fisioterapia tras la MBA de la articulación glenohumeral.
Agradecimientos
Los autores agradecen a CESMAR ELECTROMEDICINA S.L. ( http://www.cesmar.es ), especialmente a Joaquim Surós y Antonio García, su colaboración en el estudio al proporcionarnos el equipo y el asesoramiento técnico y profesional. Un reconocimiento especial para los demás fisioterapeutas y auxiliares del Servicio de Fisioterapia del Hospital Fremap de Majadahonda que han participado en el estudio.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Autor para correspondencia. fermin_valera@fremap.es

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Aspectos vasculares relacionados con el síndrome del túnel carpiano

Vascular aspects related with the carpal tunnel syndrome

S.A. Crespo Rica a, , J. Anaya Ojeda b, G.A. Matarán Peñarrocha c, M.E. Aguilar Ferrándiz d, E. Ramos González e, N. Sánchez-Labraca f

a C.H.U. Brugmann, Service de Revalidation Neurologique, Bruselas, Bélgica
b Residencia de Mayores, Unidad de Día y Respiro Familiar Nuestra Señora de las Mercedes, Alcalá la Real, Jaén, España
c Medicina y Cirugía, Distrito Sanitario La Vega, Málaga, España
d Servicio de Fisioterapia, Hospital San Rafael, Granada, España
e Departamento de Fisioterapia, Universidad de Granada, Clínica Traumatológica Doctor García Nieves, Granada, España
f Departamento de Enfermería y Fisioterapia, Universidad de Almería, Almería, España


Palabras Clave

Síndrome del túnel carpiano. Nervio mediano. Enfermedad vascular.

Keywords

Carpal tunnel syndrome. Median nerve. Vascular disease.

Resumen

El síndrome del túnel carpiano se produce cuando el nervio mediano se comprime por alguna causa a nivel de la muñeca. Sobre la base de ello, el objetivo de este artículo es describir los aspectos vasculares de dicho síndrome. Nos hemos centrado en tres partes de esta neuropatía compresiva distal del nervio mediano, que son la etiología, la fisiopatología y la sintomatología. Dentro de la etiología hemos considerado las enfermedades relacionadas con una alteración del sistema vascular que provocan un compromiso continente-contenido del carpo.
La metodología empleada en la elaboración de este estudio ha sido la realización de una revisión bibliográfica en las bases de datos: Medline, Cochrane, PEDro, ClusterMed y Pubgle. En la base de datos Medline es donde se han revisado un mayor número de artículos del tema analizado. A modo de conclusión, podemos establecer que esta patología aparentemente de causa nerviosa tiene un fuerte componente vascular.


Abstract

Carpal tunnel syndrome (CTS) occurs when the median nerve is compressed at the wrist due to any cause. Thus, this article has aimed to describe the vascular aspects of this syndrome. Three parts of this distal median nerve neuropathy compression are discussed, that is its etiology, pathophysiology and symptoms. Within the etiology, diseases related with an alteration of the vascular system that affect the carpal-continent have been considered.
The methodology used in preparing this study included conducting a review of the literature in the following databases: MEDLINE, Cochrane, Peter, ClusterMed and Pubgle. The largest number of articles on the subject discussed was found in the Medline database. In conclusion, we can establish that this disease, which is apparently linked to a nerve, has a strong vascular component.


Artículo

IntroducciónEl síndrome del túnel carpiano (STC) es definido como el atrapamiento del nervio mediano en el túnel del carpo, formado por el retináculo flexor y los huesos del carpo, al que se asocia con traumatismos ocupacionales repetitivos, artritis reumatoide, embarazo, acromegalias, fracturas de muñeca y otras condiciones1,2. Conocido desde antiguo, el síndrome fue descrito por Paget en 1854 y a principios de 1900 se completa con el estudio de Marie y Foix3,4.
El diagnóstico, clínicamente, es sencillo. Dicho nervio inerva gran parte de los músculos del grupo anterior del antebrazo y de la región tenar, así como dependen de él los tres primeros dedos de la mano y la mitad del cuarto dedo. La descripción sintomatológica del enfermo lleva a su evidencia ya que da lugar a una serie de síntomas sensitivos y motores. Los síntomas percibidos por el paciente son dolor, parestesias y entumecimiento de los dedos, de predominio nocturno, así como de carácter motor se observa la atrofia de la eminencia tenar. Las pruebas exploratorias más comunes realizadas son la prueba de Phalen, el signo de Tinel y el signo de Flick, así como la electromiografía. Dicho síndrome es progresivo cuando su evolución se produce espontáneamente, aunque en algunos casos puede aliviarse al remitir la causa que lo desencadenó. El tratamiento de los pacientes que presentan STC incluye terapia física y manual, medicación, intervenciones conductuales y ocupacionales, y, en casos severos, cirugía para descomprimir el túnel del carpo5.
Este síndrome constituye la neuropatía compresiva con mayor prevalencia. La incidencia de este síndrome se sitúa entre el 0,1 y el 10%6. Es más frecuente en el sexo femenino (7:1), entre los 40 y los 60 años7, con destacable componente ocupacional. La incidencia del síndrome del túnel del carpo aumenta con la edad para los hombres, así como en las mujeres con edades comprendidas entre 45 y 54 años. Los síntomas pueden ser bilaterales en el 50% de los pacientes. También hay que destacar que el STC es la principal causa de acroparestesias de
l miembro superior8,9.
Sobre la base de todo lo expuesto, este artículo tiene como objetivo principal destacar los aspectos vasculares del STC desde los puntos de vista etiológico, fisiopatológico y sintomático.

MetodologíaLa metodología empleada en la elaboración de este artículo es la revisión bibliográfica10 de una serie de documentos obtenidos de las siguientes bases de datos: Medline, Cochrane, PEDro, ClusterMed y Pubgle27.
Las palabras clave empleadas para realizar dicha búsqueda han sido “carpal tunnel syndrome”, “median nerve” y “vascular disease”. El período cubierto para llevar a cabo dicha revisión ha tratado de nueve meses, extendiéndose desde septiembre de 2006 hasta mayo de 2007. El tipo de artículos revisados fueron aquéllos en los que se trataran los aspectos vasculares del STC desde el punto de vista etiológico, desde un punto de vista fisiopatológico y desde un punto de vista de la sintomatología de dicho compromiso nervioso. Por tanto, son estos tres aspectos los que se han considerado como criterio de selección de los documentos. El número de artículos seleccionados ha sido de 16, además de hacer uso también de otra bibliografía complementaria (libros científicos).
Los aspectos vasculares considerados, durante la lectura y el análisis de los artículos encontrados fueron los siguientes:
  • Desde un punto de vista etiológico: las causas que estén justificadas por la relación con un trastorno vascular.
  • Desde un punto de vista fisiopatológico: se ha considerado la isquemia sufrida en el nervio comprimido.
  • Desde un punto de vista sintomatológico: se ha prestado atención a la sintomatología en relación con el compromiso vascular, es decir, al entumecimiento, al hormigueo y al deterioro de la función de la mano11.

Aspectos de la etiología, la fisiopatología, la sintomatología y su relación vascularLos resultados obtenidos se van a estructurar respecto a las tres categorías utilizadas en la metodología, en relación con el aspecto vascular concerniente a la neuropatía por compresión que estamos tratando, es decir, el STC. Los tres aspectos son etiología y relación vascular; fisiopatología, aspecto vascular y sintomatología, y base vascular por otro.

Etiología y relación vascularEl STC debe ser representado como un “desequilibrio continente-contenido”, es decir, “todo lo que aumente el contenido o disminuya el continente, dará lugar al síndrome”12.
En algunos casos no se logra encontrar una etiología que pueda explicar los síntomas, pero en otros, la compresión del nervio puede deberse a distintas causas, de las cuales se van a señalar sólo las que tengan un componente vascular: inflamación de la vaina de los tendones flexores (tenosinovitis), luxación articular aguda (del semilunar) e inveterada, fracturas viciosamente consolidadas (Colles), esguinces o artritis que pueden estrechar el túnel13, la retención hídrica durante el embarazo o la menopausia, el aumento del panículo adiposo en el área, la presencia de tumores (principalmente lipomas) y quistes pueden causar edema a nivel del túnel carpiano. También pueden ser factores causales las enfermedades de la tiroides (hipotiroidismo), las enfermedades reumatoideas14 y la diabetes15. Además hay que añadir a todas las causas anteriormente expuestas, los pacientes con insuficiencia renal tratados en unidades de diálisis renal, personas con obesidad y mujeres que consumen anticonceptivos por los posibles efectos secundarios de éstos16. También es importante reseñar, que en algunas personas el trastorno podría deberse probablemente a una predisposición congénita, dada por un túnel carpiano más pequeño de lo normal17. Asimismo, una causa de dicho síndrome puede estar relacionada con el hecho de trabajar en ambientes muy fríos por la vasoconstricción vascular o el tabaquismo (por sus consecuencias a nivel vascular) (tabla 1).


Tabla 1. Causas más frecuentes del síndrome del túnel carpiano relacionadas con el enfoque vascular
Cambios estructurales por un traumatismo
Osteopatías y artritis postraumáticas
Edema
Hemorragia
 
Enfermedades sistémicas
Artritis reumatoide
Diabetes mellitus
Hipotiroidismo
Alcoholismo
Síndrome de Raynaud
Insuficiencia renal/hemodiálisis
 
Estructuras anatómicas anómalas
Afectación de la arteria mediana
 
Cambios hormonales
Embarazo
Menopausia
Acromegalia
 
Tumores
Lipoma
Ganglión
Mieloma múltiple
 
Hábitos
Tabaquismo
Anticonceptivos
Ambientes fríos

Fisiopatología y aspecto vascularEn cuanto a la fisiopatología de las neuropatías por compresión/atrapamiento, podemos decir que constituye un mecanismo complejo en el que están involucradas alteraciones a nivel iónico, mecánico y vascular18. El aporte vascular a un segmento nervioso se realiza a través del mesoneuro, el cual regula los cambios de posición y tensión de éste adaptándose a los movimientos de la extremidad. Los pequeños vasos penetran en el epineuro del nervio e inmediatamente se fraccionan en ramas ascendentes y descendentes formando una red anastomótica que más adelante se subdivide en un plexo vascular en el perineuro; por último, el lecho capilar del propio nervio está contenido dentro de los fascículos nerviosos completando el patrón vascular19. La isquemia del tronco nervioso se va a traducir en un bloqueo de la transmisión nerviosa, el cual puede deberse a:
  • Tracciones mínimas en zonas donde hay adherencias.
  • Compresión mecánica.
  • Tracción excesiva.
El desarrollo de las alteraciones sería el siguiente:
  • Obstrucción del retorno venoso, lo que da lugar a una congestión o estasis venosa.
  • Lesión anóxica directa con incremento de la permeabilidad.
  • Edema en el tejido endoneural, con aumento de presión en el espacio intrafascicular, el cual genera un incremento de la compresión original.
Si aumenta la compresión o el edema persiste durante un período prolongado, tiene lugar una proliferación de fibroblastos dentro del nervio y previamente un proceso de desmielinización20. Si la causa permanece, se puede llegar a una fibrosis que origina segmentos nerviosos anóxicos, al estar frenada la circulación y el intercambio de nutrientes entre el plexo vascular y las fibras nerviosas. Cuando una porción de axón sufre isquemia, con una pequeña reducción del flujo sanguíneo del 30–50% de lo normal, la reducción de la fosforilación oxidativa y de la producción de adenosín trifosfato (ATP) hace que disminuya la eficacia de la bomba de Na, el sistema de transporte axoplásmico y la integridad de la membrana celular y, como consecuencia, existe una disminución o pérdida en la transmisión a lo largo de la fibra nerviosa21.
Los nutrientes son aportados por dos mecanismos de transporte axoplasmático anterógrados y los catabolitos son recogidos por un mecanismo de transporte axoplasmático retrógrado. La interrupción en la síntesis o los cambios en el transporte en ambas direcciones parece ser la explicación del fenómeno de doble o múltiple compresión (double-crash), es decir, un nervio con un trastorno en la conducción en un nivel es más vulnerable a sufrir un trastorno en la conducción en una segunda o tercera localización. Inicialmente se observó que las patologías neurales a nivel proximal predisponían el desarrollo de alteraciones distales; ahora está claro que las alteraciones distales primarias también favorecen la aparición de trastornos proximales22,23. La lesión primaria en neuropatías por compresión es un compromiso vascular en un segmento del axón, que se vuelve isquémico, total o parcialmente, por cambios en la posición anatómica local o en la presión interna y que reacciona a través de unos mecanismos vasculares, alterando el equilibrio iónico del entorno y posteriormente aumentando la presión interna normal del tronco nervioso con la intensidad suficiente para explicar el incremento de los cambios vasculares y el deterioro de la función normal del nervio24 (figura 1).

Fisiopatología de las neuropatías por compresión/atrapamiento.

Figura 1. Fisiopatología de las neuropatías por compresión/atrapamiento.

Sintomatología y base vascularLos resultados referentes a la sintomatología y a la relación vascular, en los distintos apartados que hemos considerado, sensación de hinchazón y deterioro de la función, se expresan a continuación25.
Sensación de hinchazón y hormigueoLos síntomas, por lo general, empiezan de forma gradual y se presentan con sensaciones de calor, calambre o entumecimiento en la palma de la mano y los dedos, principalmente del pulgar y de los dedos medio e índice, que es territorio inervado por el nervio mediano. Ciertos pacientes que sufren STC dicen que sus dedos se sienten hinchados e inútiles, a pesar de no apreciar una hinchazón aparente. Los síntomas aparecen a menudo primero en una o en ambas manos durante la noche, ya que alguna gente duerme con las muñecas flexionadas. Una persona con STC puede despertarse sintiendo la necesidad de “sacudir” la mano o la muñeca, así como de colocarla en declive o elevación. A medida que los síntomas se agravan, los pacientes comienzan a sentir el calambre durante el día. Algunos de ellos, presentan la sensación de hinchazón y los otros síntomas al realizar ciertas actividades de su vida diaria como conducir o mantener el teléfono en la mano durante una conversación. El entumecimiento y hormigueo se pueden producir por una compresión en el nervio o falta de irrigación en el área.

Deterioro de la función de la manoLa disminución en el pulso de la mano puede obstaculizar cerrar el puño, tomar objetos pequeños o realizar otras tareas manuales. Algunos pacientes notan descenso en la fuerza de su mano, torpeza o pueden percibir que se les caen las cosas. En casos crónicos o sin tratar, los músculos de la base del pulgar pueden debilitarse o atrofiarse así como sufrir pérdida permanente de la sensibilidad que conlleva un empeoramiento de la función de la mano. Ciertas personas no distinguen el frío y el calor a través del tacto. A veces, la muñeca y la mano se quedan dormidas, lo que dificulta su función y presentan una sensación de entorpecimiento26,27.

Discusión/conclusiónTodos los autores coinciden, unos más ampliamente que otros, en la presencia del factor vascular tanto en la etiología12,13,14,15,16,17 como en la fisiopatología18,19,20,21,22,23,24 y la sintomatología25,26,27 del STC. Como se observa en los resultados, el factor vascular presente en la etiología se debe sobre todo a situaciones clínicas o a patologías en las que se produce inflamación o depósito de sustancias en la zona, que comprometen la relación continente-contenido del carpo12,13,16,17. En cuanto a la fisiopatología, la isquemia de los vasos del nervio es la que provoca el deterioro de la función de éste19,20. Y finalmente, en cuanto a la sintomatología, el factor vascular está presente sobre todo en la sensación de entumecimiento y hormigueo y en el deterioro de la función de la mano por la disminución del pulso y la dificultad de irrigación y movimiento de la zona25,26,27.
Estos datos indican que tenemos que tener en cuenta la función vascular en las neuropatías por compresión, como es el caso del STC, y así tener presente esta característica a la hora de aplicar el tratamiento fisioterapéutico.
Los resultados más difíciles de corroborar en su relación con la vascularización en el STC han sido los concernientes a la sintomatología25,26. Por tanto, en una patología aparentemente nerviosa, hay que tener en cuenta el factor vascular como parte importante de su etiología, como base fisiopatológica y como justificación de parte de su sintomatología.


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