Efecto de la terapia Vojta en la rehabilitación de la marcha en dos pacientes adultos con daño cerebral adquirido en fase tardía

Effect of the therapy Vojta in the rehabilitation of walking in two adult patients with brain damage acquired in chronic phase

L. Perales López ^ab, A.M. Pérez Gorricho ^c, M.A. Atin ^d, E. Varela <sup>d

a</sup> Servicio de Fisioterapia, Fundación Numen, Madrid, España
^b Universidad Alfonso X el Sabio, Madrid, España
^c Centro de estimulación Precoz ZANA, Madrid, España
^d Escuela de Fisioterapia, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España

Palabras Clave

Hemiplejia. Daño cerebral. Vojta. Marcha. Paso.

Keywords

Hemiplegia. Stroke. Vojta. Walking. Gait.

Resumen

Este trabajo muestra los hallazgos observados a propósito de dos casos (uno de 21 y otro de 56 años) con daño cerebral y en fase tardía, después de la aplicación de 46 sesiones de terapia Vojta en 23 días consecutivos. El objetivo planteado es mejorar la calidad del ciclo del paso de la marcha incrementando su ritmo de velocidad cómoda.
Se grabó la marcha con videocámara digital situada en posición fija. De las grabaciones realizadas, se obtuvo la secuencia en fotogramas (mediante un software específico) correspondientes a un ciclo completo del paso antes y después de la terapia para su comparación posterior. Se pasó la Wisconsin Gait Scale y el test 10 metros.
Se observaron mejoras cuantitativas y cualitativas de los patrones del ciclo del paso tanto en la fase de apoyo como en la fase de oscilación. Los tiempos empleados en los 10 metros se redujeron un 23% en el caso 1 y un 20,7% en el caso 2.
Los hallazgos encontrados apoyan la hipótesis de que la terapia Vojta permite mejorar la calidad de los patrones del ciclo del paso en los casos tratados, reduciendo las compensaciones anormales en la fase tardía.

Abstract

This work identifies the results observed from two cases of 21 and 56 year old individuals with brain damage in chronic phase following the application of 46 sessions of Vojta therapy for 23 consecutive days. Its proposed objective is to improve the quality of the cycle of progress in both cases, by increasing the rate of comfortable speed.
Progress was recorded with a video camera in a fixed position. A sequence of still shots corresponding to a complete gait cycle of the transition period was obtained from the recording taken both at the beginning and the end of the treatment to compare the angles and references using a specific software. The data obtained were transcribed to the Wisconsin Gait Scale (WGS) and the 10 meter test.
We observed quantitative and qualitative improvements of more normal gait patterns in the gait cycle in the stance phase and in the swing phase. In the 10 meters walk test, the times were reduced 23% in case 1 and 20.7% in case 2.
Study findings support the hypothesis that the Vojta therapy approach restores more normal movement patterns to the gait cycle.

Artículo

IntroducciónEl daño cerebral, en general, y los traumatismos craneoencefálicos, en particular, representan un problema de salud pública de primer orden en los llamados países desarrollados, y no sólo por su elevada incidencia sino también por el predominio de estos últimos en la población joven. Los estudios epidemiológicos últimamente realizados arrojan unas cifras verdaderamente alarmantes y en España, concretamente, los afectados por daño cerebral grave adquirido se sitúan alrededor de 18.000 nuevos casos anuales¹.
Las secuelas sobre la función motora, estrechamente relacionadas con las alteraciones sensitivas, pueden ser muy variables, afectando en mayor o menor medida la autonomía e independencia en las actividades de la vida diaria. Estas secuelas se manifiestan principalmente en dos aspectos básicos: la función manual y la marcha^2,3.
En relación con las disfunciones de la marcha de origen neurológico, diferentes estudios^4,5,6muestran que los parámetros más afectados son la velocidad, la longitud del paso, la reducción del tiempo de apoyo sobre la pierna afectada, así como el aumento temporal del doble apoyo.
En la actualidad, a las terapias físicas más empleadas (Bobath, entrenamiento orientado a tareas) se han incorporado en la última década el uso de la tecnología electrónica y robótica (LoKomat, Ortesis electrónicas, estimulación eléctrica funcional [EEF]). Estos métodos tienen como denominador común la dependencia de la institución sanitaria, obligando al paciente a desplazarse al centro hospitalario o clínica privada de forma periódica para recibir un número limitado de sesiones de fisioterapia. La información a la familia en materia de rehabilitación se ciñe a pautas en relación con el manejo en transferencias y otras maniobras básicas. Por otro lado, los estudios científicos relacionados con estos métodos, asociados o no a la aplicación de las tecnologías mencionadas, son abundantes; sin embargo, los trabajos de mayor evidencia adolecen de resultados concluyentes sobre la eficacia de unos u otros procedimientos^7,8,9,10.
La terapia Vojta es conocida como una herramienta de trabajo habitual del fisioterapeuta en el ámbito pediátrico-infantil, desde su introducción en España en 1989, pero su desarrollo y su aplicación en el paciente adulto con lesiones neurológicas es muy reciente en nuestro país, debido a que la formación en su modalidad para los adultos no está disponible en la actualidad¹¹.
Hasta la fecha, la observación, el análisis postural y cinesiológico, así como diversas pruebas clínicas, constituyen las herramientas habituales de evaluación de los efectos de la terapia Vojta. No obstante, estas pruebas de valoración contienen variables subjetivas de difícil control, por lo que es necesario valorar los efectos de la terapia con instrumentos tecnológicos validados por la comunidad científica¹².
La terapia Vojta presenta importantes elementos diferenciales respecto a la «oferta» de las terapias actualmente existente, tanto por principios neurofisiológicos como por principios metodológicos^11,12,13, que se resumen en cinco aspectos esenciales. En primer lugar, no se trabajan o entrenan actividades específicas relacionadas con la función. En segundo lugar, no se precisa la colaboración consciente del paciente durante las sesiones. En tercer lugar, la terapia es realizada por las familias en su hogar bajo la supervisión periódica de un especialista. En cuarto lugar, la terapia intensiva en sesiones cortas, pero frecuentes, llegan a un máximo de cuatro por día. Por último, la facilidad para su reproducción.
El propósito de este estudio es mostrar el efecto que tiene la terapia Vojta sobre las alteraciones de la marcha en dos pacientes adultos con daño cerebral adquirido de etiología diferente, con los siguientes objetivos: primero, mejorar la calidad de los patrones del paso en ambas fases, apoyo y oscilación; segundo, incrementar el ritmo de velocidad cómoda de la marcha.
En este estudio se plantea la siguiente hipótesis: la aplicación de dos sesiones por día de la terapia Vojta en un período inferior a 4 semanas de tratamiento produce mejoras en la calidad de los patrones del ciclo del paso, incrementando la amplitud del paso y reduciendo las compensaciones patológicas en pacientes adultos con daño cerebral sobrevenido y en fase tardía de la patología.


Material y métodoEstudio clínico experimental no controlado de dos casos referidos desde las asociaciones de daño cerebral informadas del estudio a realizar mediante tríptico informativo, incluyendo el consentimiento informado y los criterios de inclusión:

• Edad entre 18 y 60 años.
• Patología en fase tardía: mayor de un año e inferior a cuatro.
• Marcha: puntuación entre 42 y 20 puntos en la escala de valoración cualitativa Wisconsin Gait Scale (WGS)^14,15,16.

Buen nivel cognitivo: IV en la escala de evaluación cognitiva del Rancho Los Amigos². Colaboración del entorno familiar.
Se presentaron 4 pacientes en total, de los cuales sólo dos cumplían los criterios de inclusión. De los otros dos casos, uno no presentaba posibilidad de marcha independiente y en el otro caso la puntuación fue de 18 puntos en la WGS.

Caso 1: mujer de 21 años, con hemiparesia espástica izquierda y afectación cerebelosa del miembro superior derecho, secundario a un traumatismo cráneo encefálico (TCE) ocurrido 18 meses antes de incorporarse al estudio. Camina de forma autónoma con importantes compensaciones a ritmo lento. La paciente venía realizando tratamiento de fisioterapia con terapia Bobath dos veces por semana.

Caso 2: mujer de 56 años, con hemiparesia derecha hipotónica, de naturaleza vascular, ocurrida 3 años antes de incorporarse al estudio. Camina de forma independiente pero con vigilancia próxima de una persona, realiza pausas frecuentes cada pocos metros. La paciente no realizaba terapia específica en la fecha de comienzo del estudio.
Recogida de datosDistribución de las cargas sobre el pie afectado medido con plataforma dinamométrica:
se toma sólo el paso de arranque de la marcha ejecutado en diagonal al sentido de la marcha (figura 1).

Figura 1. Prueba sobre la plataforma dinamométrica.

Fases del ciclo de la marcha medidas por videocámara digital:
grabación en posición fija ubicada a 5 m del pasillo de marcha y en su punto intermedio. Pasillo de marcha de más de 15 m. Se graba la marcha sagital (toma de perfil), frontal ventral (camina hacia la cámara) y dorsal (camina alejándose de la cámara). A continuación se obtienen los fotogramas correspondientes a las siguientes fases del ciclo del paso antes y después de la terapia: apoyo monopodal (intermedio), fase de oscilación: despegue de dedos, media y final, fase de choque o contacto, valorando la respuesta de recepción de la carga (apoyo bipodal). Software: Pinnacle estudio v9 (Pinnacle Systems).

Análisis comparativo de las secuencias fotográficas antes y después medido con el software Microstation v8 (Bentley): se presenta una secuencia continua de un ciclo del paso completo, fragmentado en 6 fotogramas en vista lateral (plano sagital) antes y después del tratamiento. Sobre las imágenes obtenidas se trazan líneas tomando las siguientes referencias para la medición de los ángulos: apófisis mastoides: se traza una línea vertical hacia el suelo o plomada (en azul), que informa sobre el grado de enderezamiento del cuerpo en relación con la base de sustentación. Acromion. Trocánter mayor. Cóndilo externo e interno de la rodilla. Maleolo externo e interno del tobillo. Línea media del pie, coincidiendo con el 2.° dedo.
Ambos procesos son realizados por una persona ajena al estudio antes y después. Para calcular la longitud del paso se toma como medida de referencia la longitud del pie de la paciente. Finalmente, se extraen los datos obtenidos en cada una de las secuencias configurando una tabla de resultados por paciente (figura 2).

Figura 2. Secuencias de un ciclo del paso en ambas pacientes antes y después de la terapia.

Valoración global de la marcha medida con la WGS^14,15,16:
de todas las escalas validadas que miden la marcha hemipléjica, se opta por la WGS debido a su probada fiabilidad, aportando más información que otras escalas en los aspectos cualitativos del ciclo del paso. Analiza 4 momentos del ciclo del paso: apoyo monopodal (5 subparámetros), despegue de dedos (2 subparámetros), fase de oscilación (6 subparámetros) y contacto inicial del pie (1 subparámetro). Suman un total de 14 mediciones, graduando cada uno de estos subparámetros en niveles de consecución y asignando a cada nivel un valor numérico del 1 al 3 en 12 subparámetros, del 1 al 4 en un subparámetro y del 1 al 5 en otro. La escala asigna el valor 1 al nivel más alto de consecución en el subparámetro.
Por tanto, a menor puntuación mayor calidad del ciclo del paso. La suma total es el resultado de sumar los puntos obtenidos en los subparámetros del 2 al 10 y del 12 al 14, más los puntos obtenidos en el subparámetro 1 multiplicado por tres quintos, más los puntos obtenidos en el 11 multiplicado por tres cuartos. Esto establece un rango de puntuación mínima (o de máxima calidad) de 13,35 puntos y un rango de puntuación máxima (o de menor calidad) de 42 puntos.

Velocidad y longitud del paso medido con el test de los 10 metros^17,18:
 se realizó en un corredor superior a 15 m, valorando la velocidad de ejecución de la marcha a ritmo cómodo. En ambos casos se midió la prueba lanzada dejando una distancia de 3 m de aceleración y 3 m de desaceleración. Esta prueba aporta además información sobre el número de pasos invertidos en recorrer la distancia —longitud del paso—.

Protocolo de tratamientoLa dosificación de la terapia descrita por Vojta recomienda, tanto para los lactantes diagnosticados con amenaza de alteraciones de la coordinación central como para los niños con lesiones ya instauradas, cuatro sesiones diarias de 15 a 20min de duración con una separación mínima entre sesiones de 2h¹².
En el caso del paciente adulto con daño cerebral adquirido no existe una recomendación de sesiones/día, pero tomando la dosis terapéutica del lactante como referencia hemos reducido un 50% la administración recomendada para el niño para hacer más viable la administración de la terapia por parte de las familias. Por sus principios metodológicos lo importante en esta terapia no es quién realiza el tratamiento, sino que se realicen los ejercicios prescritos por un especialista y que éstos estén adaptados a las necesidades individuales de cada caso, ya que para su ejecución no es necesario una formación previa o especiales dotes físicas o intelectuales¹².

Reptaci o ´ n refleja ( fig . 3 ) 1 . a posici o ´ n de reptaci o ´ n refleja ( fig . 4 ) • 1 . a fase de volteo reflejo • 2 . a fase de volteo reflejo } ( fig . 5 )

Las sesiones realizadas por el equipo de terapeutas Vojta han estado encaminadas a enseñar al familiar del paciente (desde la primera sesión) la correcta ejecución de los cuatro ejercicios propuestos en el protocolo descrito en el presente trabajo. Para este fin y por razones pedagógicas se ha considerado más conveniente la concentración de las sesiones con el equipo de terapeutas Vojta en tres días consecutivos a la semana (lunes, martes y miércoles) durante cuatro semanas, haciendo un total de 12 sesiones con el equipo de terapeutas Vojta. La sede de ejecución de la terapia fue el Departamento de Medicina Física y Rehabilitación de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid. En las sesiones participaron dos fisioterapeutas de forma regular, aplicando tres ejercicios con una distribución aproximada de unos 15min por cada uno de un protocolo de cuatro ejercicios que se detalla a continuación (figura 3^,figura 4^,figura 5):

Figura 3. Descripción de la posición y de las zonas de estímulo de la reptación refleja.

Figura 4. Posición de partida, zonas de estímulo y resultante de dirección.

Figura 5. Posición de partida, zonas de estímulo y resultante de dirección de la 1.^a y de la 2.^a fase de volteo reflejo.

Protocolo del tratamiento domiciliario:
 se prescribieron dos sesiones diarias los días jueves, viernes, sábado y domingo y una sesión el resto de los días en horario de tarde (la sesión de la mañana se realizó en la sede del proyecto), consistentes en la realización de dos de los ejercicios realizados en la sede del proyecto por cada sesión: 1.^a fase de volteo reflejo y reptación refleja. Éstos se realizaron en el domicilio por el familiar, al cual se le instruyó en su ejecución correcta durante las sesiones presenciales (figura 6^,figura 7^,figura 8). Se recomendó la administración de estas sesiones respetando un intervalo de 2h y con una duración no superior a 30min. El número de sesiones realizadas en el domicilio fueron 34 y en la sede del proyecto 12 sesiones, sumando un total de 46 sesiones en 23 días de tratamiento.

Figura 6. Familiar realizando la 1^a fase de volteo reflejo (1^a FVR).

Figura 7. Paciente en posición de partida de la 1.^a posición de reptación refleja (RR).

Figura 8. Terapeuta aplicando la 2.^a FVR.

ResultadosPara una valoración más adecuada de los resultados presentados es necesario tener como referencia los parámetros de movilidad normal para cada una de las fases del ciclo del paso, descritos por Viel, entre otros autores¹⁷. Debido a las diferentes características presentadas por ambos casos no se puede realizar comparativas intersujetos, por lo que el análisis de resultados se realiza contrastando los resultados de cada caso en cada fase del ciclo del paso, antes y después de la terapia.

Resultados de la plataforma de fuerzas:
 los datos obtenidos en la medición y en la distribución de las fuerzas de apoyo sobre la plataforma dinamométrica no arrojan cambios sustanciales de consideración antes y después de la terapia.
Los resultados del análisis cinemático del ciclo del paso por fotogramas se muestran en las tabla 1^,tabla 2, tomando como fuente los datos que arroja la figura 2.

Tabla 1. Resultados del caso 1

Resultados en el ciclo del paso antes y después del tratamiento. Caso 1

Fecha

Toma 1

Toma 2

Toma 3

Toma 4

Toma 5

Toma 6

Monopodal (afectada)

Final monopodal

Fase de choque sana

Impulso (afectada)

Oscilación (afectada)

Fase de choque afectada

3/07/06

Plomada cae sobre los dedos

Relación del mastoides—acromion: 29°

Ángulo de la rodilla: 37°, longitud del paso (sana): 1/2 pie

Rodilla: flexión de 43°

Cadera: 24°

Cadera: 11°

Recurvatum: 16° en relación con el trocánter y 8° en relación con el tobillo

Antebrazo en el pecho: rotación interna máxima

Tobillo: 101,4°

Rodilla: 11°

Rodilla: 0°

Extensión de la cadera: 20°

No hay flexión del metacarpof

Tobillo: 117°

Pie: 108° cae flácido

Longitud paso (afectada): 3/4 de pie

26/07/06

Plomada sobre astrágalo

Relación mastoides-acromion: 0° Aparece el antebrazo y la mano

Ángulo de la rodilla: 22°, longitud del paso (sana): 1 pie

Rodilla: flexión de 34°

Cadera: 38°

Cadera: 30º

Recurvatum: 0°

Extensión de la cadera: 17°

Tobillo: 90°

Rodilla: 28°

Rodilla: 19°

Flexión del metacarpof

Tobillo: 95°

Tobillo: 96°

Longitud del paso (afectada): 1 pie y 1/2

Tabla 2. Resultados del caso 2

Resultados en el ciclo del paso antes y después del tratamiento. Caso 2
Fecha	Toma 1	Toma 2	Toma 3	Toma 4 y 5	Toma 6
	Bipodal	Oscilación intermedia	Fase de choque afectada	Monopodal inicio e intermedio	Fase de choque sana
3/07/06	Longitud del paso (sana): en línea del talón/ dedos	Plomada por detrás del talón	Rodilla claudica flexionada a 40°. Rótula alineada con los dedos del pie. Longitud del paso: 1/3 pie	Cadera y rodilla no medibles	Longitud del paso (sana): en línea del talón/dedos
		Cadera: 12° (subjetiva)		Tobillo: 84°	Cadera: 11,5° de flexión (subjetiva) Rodilla: 27°
		Rodilla: 19°		Plomada 1/3 por delante de los dedos. Tronco flexión: 19°
		Tobillo: 105°
26/07/06	Perspectiva ligeramente oblicua	Plomada sobre tobillo	Rodilla: 26°. Rótula en línea con astrágalo. Longitud del paso (sana): 1/2 pie	Tobillo: 90°	Longitud del paso (afectada): ¼ de pie. Cadera: 5,1° de flexión (subjetiva)
	Flexión del tronco ídem a toma 6	Cadera: 18° (subjetiva)		Plomada sobre dedos	Rodilla: 20°
		Rodilla: 26°		Tronco flexión de 6°
		Tobillo: 96° supinado

El orden de las fases del ciclo no coincide en ambos pacientes, debido a que en el punto central perpendicular a la cámara cada paciente llegó en un momento distinto del ciclo del paso.

Fase de apoyo monopodal:
en el análisis del caso 1 (fotograma 1) se aprecia un desplazamiento dorsal de la plomada de enderezamiento, pasando desde las articulaciones metatarsofalángicas hasta el astrágalo. La proyección ventral del tronco se reduce en 8°, tomando como referencias el ángulo formado por la plomada y la línea trazada desde el trocánter mayor al acromion, que en condiciones ideales en esta fase son paralelas. La reducción del genu recurvatum pasa de 16° a 0°.
En esta misma fase del ciclo del paso observamos en el caso 2 (fotograma 5) una reducción de 13° (pasa de 19° a 6°) en el déficit de enderezamiento del tronco, relacionado, como en el caso anterior, con un desplazamiento de la plomada hacia dorsal, que pasa de estar por delante de los dedos a situarse sobre las articulaciones metatarsofalángicas. Además, se aprecia un incremento de 6° de enderezamiento de la tibia sobre el pie (fotograma 4).
En relación con el final del apoyo monopodal, en el caso 1 se observa un ángulo de 29° entre la mastoides y el acromion (fotograma 2), derivándose una marcada rotación escapular asociada a la protracción del hombro afectado, parámetro reducido a 0° en su fotograma homólogo. En el fotograma 3 se dobla la longitud del paso de la pierna sana, relacionado con el incremento del ángulo de extensión de la rodilla superior a 15°, al momento del choque sobre el pie sano. Asimismo, se reducen los componentes rotador interno y aductor del hombro afectado (fotogramas 2 y 3).
En el caso 2, los hallazgos más relevantes los encontramos (fotograma 6) en el incremento de la extensión de la cadera y de la rodilla, en 5° y 7° respectivamente en relación con su fotograma homólogo, sin perder la extensión axial del tronco (fotograma 5). Mejora sensiblemente de la longitud del paso de la pierna sana equivalente a un cuarto de la longitud de su pie, sostenido sobre la base de un incremento temporal de la fase de apoyo monopodal sobre la pierna afectada.

Fase de oscilación:
en el caso 1 destaca (fotogramas 4 y 5) la reducción en 11° de la flexión plantar en el momento del despegue de los dedos. Además, en este momento, previo al despegue de los dedos, desaparece la flexión de la cadera y la flexión de la rodilla se reduce en 9° (fotograma 4). Asimismo, la longitud entre el trocánter y el acromion, que representa el 30% de la altura total (fotograma 4 pretratamiento) de la paciente, pasa al 35% en el fotograma homólogo.
En el caso 2 observamos en el punto medio del vuelo (fotograma 2) una ganancia angular de la flexión de la cadera de unos 6° y de unos 7° en la rodilla, reduciéndose el patrón en circunducción de la cadera afectada y destacando la activación de la flexión dorsal del tobillo durante el punto medio del vuelo, que pasa de 105° a 96° con componente supinador.

Final de la oscilación/choque de talón:
 la flexión de la cadera en el caso 1 (fotograma 5) aumenta 14°. En la rodilla desaparece la extensión durante el vuelo para llegar al contacto con el suelo en 28° de flexión. En el tobillo pasa de un contacto con la cabeza del 5° metatarsiano en 108° a chocar de talón a 96° con respecto a la tibia. La longitud del paso aumenta un pie y medio en relación con los datos de la flexión de la cadera afectada, que pasa de 11° a 30°.
En el caso 2, esta fase la encontramos en el fotograma 3. En el contacto del pie afectado con el suelo podemos significar tres cambios: primero, pasa de un contacto con el 5.° metatarsiano en supinación a un contacto con toda la planta por el borde externo; segundo, se reduce la claudicación de la rodilla afectada, apreciable en la plomada tirada desde la rótula y en el ángulo de flexión del tobillo (fotograma 3), y, tercero, aumenta la longitud del paso un tercio del pie.
Resultados de la aplicación de la escala de valoración cualitativa de la marcha Wisconsin Gait ScaleCon los datos obtenidos del análisis de las secuencias fotográficas en el plano sagital correspondientes a la figura 3, más los datos aportados por el análisis del plano frontal, se pasó la escala arrojando los siguientes datos: caso 1: antes, 29 puntos; después, 20 puntos; caso 2: antes, 33 puntos; después, 22 puntos. Constatando una progresión similar en ambos casos: de un 31% en el caso 1 y de un 33% en el caso 2.

Resultados del test de los 10 metros:
 en el caso 1, los datos antes de la terapia fueron: tiempo invertido 24,3 seg, empleando 22 pasos; después de la terapia: 18 seg, empleando 20 pasos. En el caso 2, los datos antes de la terapia fueron: 22,6 seg para 28 pasos; después de la terapia realizó 17,8 seg con 23 pasos. Los datos muestran una progresión del 23% en el caso 1 y del 20,7% en el caso 2. Además, la cadencia disminuye 2 pasos en el caso 1 y 5 pasos en el caso 2. Siendo los valores de velocidad promedio normales¹⁷ en esta prueba para el grupo de edad del caso 1, ocho segundos (1,24m/s), y del caso 2, nueve segundos (1,10m/s).

DiscusiónLa valoración de los resultados debe ser considerada teniendo presente el ritmo de evolución natural de las funciones motoras tras el sufrimiento de un daño cerebral. Según consta en la guía práctica para el paciente y sus cuidadores «después del ictus», el período crítico de recuperación de las funciones motoras se sitúa entre los 3 y los 6 meses¹⁹. Esta afirmación es apoyada por Wade y Jorgersen²⁰.
La metodología empleada en este estudio para el análisis del ciclo de la marcha mediante la grabación en vídeo es apoyada por autores como Toro o Viel, ya que según su criterio resulta muy complejo realizar un análisis profundo de la marcha de forma visual debido a la gran cantidad de variables a considerar, las cuales son muy difíciles de registrar con las escalas actuales^17,21. Por esto, la grabación en video resulta de gran ayuda para pasar la WGS, reduciendo el componente subjetivo visual.
En este sentido se considera que el empleo de instrumentos de valoración más precisos, como la plataforma NedAMH/IBV para la valoración de la marcha, sería una herramienta más fiable²². En el presente trabajo se ha empleado una plataforma dinamométrica cuyos datos no arrojan variaciones de consideración antes y después del tratamiento, teniendo que considerar la enorme dificultad de ambos pacientes para realizar la medición correctamente de forma espontánea, ya que fue necesario preparar la posición de salida tomando como valores computables el primer paso o arranque de la marcha, exigiendo del paciente un alto grado de control consciente y, por tanto, interfiriendo en los automatismos de la marcha objeto de la terapia. Otro factor para considerar resulta el acotamiento del área de pisado, necesitando un solo apoyo en cada plataforma. Estos factores nos hacen cuestionar este instrumento como herramienta de medición para pacientes neurológicos con graves dificultades de marcha.
De la interpretación de los datos que arrojan los fotogramas contrastados antes y después de la terapia en el plano sagital destaca en ambos casos la mejora de la extensión axial del tronco (fotograma 1), lo que relacionamos directamente con la reducción completa del recurvatum de la rodilla en el caso 1, interpretado como el resultado de la corrección de la anteversión del iliaco afectado por efecto de la activación, entre otros, de los isquiotibiales trabajando hacia su inserción distal. Hay que considerar en esta corrección la participación del tibial anterior posibilitando la traslación de la tibia sobre el pie al final de la fase de apoyo (fotograma 2).
En el fotograma 4, del mismo caso, antes del tratamiento correspondiente al momento previo aldespegue de los dedos, observamos que el aumento de la flexión de la cadera y de la rodilla se relaciona con la elevación de la hemipelvis afectada, en correspondencia con el acortamiento del tronco en el lado afectado. Las variaciones observadas en todos estos componentes se producen coincidiendo con la intervención terapéutica estudiada, por lo cual interpretamos que existe una incidencia sobre los automatismos posturales que afectan a la globalidad de la postura. En el caso 2, la notable reducción de la flexión del tronco en la fase de apoyo monopodal intermedio sobre la pierna afectada se justifica por el incremento de actividad tónica, tanto en el miembro afectado como en el tronco (fotogramas 4 y 5).
Del análisis de los estudios que tratan las alteraciones de la marcha de origen neurológico, encontramos que el enderezamiento del tronco es un parámetro ignorado por todos los autores, los cuales centran su atención en la valoración del miembro inferior. De la misma manera sucede con las escalas de medición de la marcha, con excepción de la WGS que contempla un parámetro de ayuda de las manos, pero obviando el enderezamiento del tronco^14,15.
Las mejoras observadas en la fase de oscilación están relacionadas con el incremento de la contracción muscular fásica de los flexores de la cadera. En este sentido se circunscribe la integración en el patrón de marcha de la flexión dorsal del tobillo en ambos casos, como resultado de la activación del tibial anterior durante la aplicación de la terapia de locomoción refleja. Los resultados de Lennon²³con dos pacientes tratados con el concepto Bobath ofrecen hallazgos similares, pero con magnitudes de evolución más discretas en todos los parámetros, además hay que considerar que los pacientes tratados en dicho estudio se sitúan en las 6 y 7 semanas desde el ictus, respectivamente, frente a 3 años y 18 meses del presente estudio, y con un período de tratamiento de 15 y de 19 semanas frente a 4 semanas en este trabajo.
Además, observamos variaciones sustanciales en ambos casos en otro de los aspectos constantes en las alteraciones del paso de origen neurológico descritos por Viel¹⁷, como es la disminución de la longitud del paso, más visible en la pierna sana debido, entre otros factores, a la falta de seguridad en el apoyo sobre la pierna afectada y por el déficit asociado en la extensión de la cadera afectada. Estas mejoras suponen un incremento notable de la simetría del paso, hecho que contrasta con los estudios de Hesse et al que no observaron mejoras en la simetría del paso en 40 pacientes con hemiparesia después de 4 semanas de tratamiento basado en el concepto Bobath^24,25.
Los datos que aporta el análisis cinético de los fotogramas analizados están relacionados con los resultados del test de los 10 metros, así como la disminución en los pasos empleados en ambos casos, lo que se explica fundamentalmente por el incremento en la longitud del paso asociado a una respuesta de enderezamiento del tronco más eficaz y a la disminución de los tiempos empleados en el apoyo bipodal. Resultados similares en estas variables reflejan los trabajos de Colomer con el robot Lokomat²² y Sotelano²⁶ empleando la EEF multicanal más reeducación de la marcha en la plataforma móvil en un grupo de 16 pacientes. Otro estudio de Raymond²⁷ con dos pacientes apoya la eficacia de la EEF junto con la aplicación de ortesis electrónicas en la mejora de la velocidad de la marcha.

En relación con el comportamiento del miembro superior destaca el posicionamiento del hombro pléjico en el caso 1 antes de la terapia, con marcada protracción y máxima rotación interna, con el codo en 90° de flexión (fotograma 2). Los cambios presentes en la toma homóloga después de la terapia sugieren que la reducción de estos parámetros patológicos se relaciona con la mayor participación de los aductores de la escápula en relación con el músculo serrato anterior (activados en el tratamiento), colaborando sinérgicamente en el mantenimiento de la escápula y relacionadas a su vez con la cadena oblicua anterior que conecta con el iliaco del lado contrario, por lo cual puede comprenderse a su vez la mejora en el incremento del paso de la pierna sana. Posiblemente esta explicación sólo se entienda desde la comprensión de los juegos musculares globales contenidos en los patrones que la locomoción refleja proporciona. En el caso 2 no es posible realizar esta observación, al quedar éste en la posición contralateral, (fotograma 4). La variable de la incidencia del tratamiento fisioterápico sobre el miembro superior y su repercusión en la calidad de la marcha no se considera en los estudios específicos de marcha revisados.

En relación con la escala cualitativa WGS, constatamos que muchos de los parámetros de los patrones patológicos de la marcha observados en ambos pacientes no están recogidos en ésta, como las compensaciones del miembro superior y el déficit de enderezamiento del tronco. Además, al tratarse de una escala de aplicación visual, cada subparámetro se gradúa en niveles muy subjetivos, como son: «algo», «mínimo» o «ninguno», sin considerar en la mayoría de los niveles criterios objetivos basados en los ángulos o en las medidas concretas. Por tanto, hay que tener presente que muchos de los cambios observados en las secuencias fotográficas del ciclo del paso analizado no han sido recogidas en la puntuación de la escala. En este sentido, cabe destacar que de las escalas validadas que valoran la marcha, tan solo dos: la Rivermead Visual Gait Assessment y la WGS contemplan los parámetros cualitativos (4 y 14 ítems, respectivamente) en la ejecución de los patrones de marcha²⁸.
Debido a la falta de precedentes en la literatura científica de estudios clínicos que apliquen la terapia Vojta en pacientes adultos con daño cerebral sobrevenido, hay que remitirse a los trabajos que desde otros métodos de tratamiento tienen como objetivo la mejora de los patrones de marcha en pacientes neurológicos. Una vez señaladas las coincidencias y las divergencias en cuanto a los resultados con otros autores, cabe identificar cuatro aspectos diferenciales con los trabajos revisados y que guardan relación con la materia objeto de estudio.

El primero es la coincidencia de todos los autores en que para obtener mejoras en la marcha es necesario su entrenamiento directo (Lennon cuantifica el trabajo de los dos casos estudiados en un 65 y un 32%, respectivamente), destacando en esta línea de trabajo Carr y Shepherd²⁹, para quienes el trabajo específico es la clave en la consecución de resultados. Sin embargo, el principio Vojta no entrena ninguna actividad o ejercicio relacionado con la marcha. En las sesiones de terapia se activan de forma refleja los automatismos posturales que intervienen en la marcha^12,13.

El segundo aspecto a destacar es la demanda de colaboración voluntaria y consciente del paciente en el proceso de entrenamiento de la marcha, que se solicita desde todos los métodos de tratamiento, siendo los que emplean tecnología robótica, como el Lokomat, los que en menor medida exigen esta participación voluntaria. El principio Vojta actúa, por el contrario, por vía refleja sin participación voluntaria o consciente por parte del paciente^11,12,13.

El tercero hace referencia a la participación de la familia en el proceso de rehabilitación de las funciones motoras. Los estudios revisados en relación con el concepto Bobath no reflejan protocolos de intervención terapéutica directa por parte de los familiares en el hogar; sin embargo, este concepto sí contempla el asesoramiento al paciente y a la familia en cuidados, manejo y ayudas al movimiento⁷. Por otra parte, la terapia de reentrenamiento orientado a tareas sí observa la necesidad de trabajar en casa actividades o gestos funcionales, sin especificar de forma concreta la función de la familia. En el presente estudio es condición básica la corresponsabilidad del tratamiento por parte de la familia del paciente.

El cuarto se refiere a la carga de trabajo por semana. Vemos que las sesiones vienen oscilando de las 2 a 3 sesiones de Lennon con el concepto Bobath y de Colomer con el robot Lokomat, al trabajo diario que propone Carr y Shepherd⁹, frente a las 28 sesiones (4 por día) que propone Vojta, las cuales, reducidas al 50% en el presente trabajo suponen 14 sesiones, de las cuales sólo 3 sesiones han sido realizadas por el terapeuta en la sede de realización del estudio.
Las principales implicaciones de este estudio relacionadas con la práctica clínica se derivan de los cuatro factores diferenciales expuestos. La facilidad para su reproducción por personas ajenas a la fisioterapia siguiendo las pautas prescritas por un experto. La activación de patrones motores innatos ideales con independencia de la voluntad del paciente, junto a la sumación de dos a cuatro sesiones cortas y diarias se consideran aspectos que difieren con respecto a la oferta terapéutica existente y que suponen una novedad en la forma de abordar el tratamiento de las secuelas motoras de los pacientes adultos con daño sobrevenido.
El presente trabajo constata estas modificaciones en sólo dos casos, por lo que al tratarse de una muestra pequeña, sin grupo control no se puede concluir que se pueda extrapolar a la población con similares características. Además sería necesario un estudio longitudinal para conocer los resultados a largo plazo, así como realizar una comparación con otros métodos fisioterapéuticos y con la existencia de un grupo control, con objeto de medir la eficacia del tratamiento en cuanto a las mejoras obtenidas en la función, en relación con el tiempo/sesiones y la calidad de los patrones de movimiento obtenidos.

Conclusiones

• Los dos pacientes tratados con la terapia Vojta muestran cambios en las dos fases del ciclo de marcha, reflejado en la WGS en un período de 23 días consecutivos.
• Los cambios descritos se expresan en mejoras objetivas de las respuestas de enderezamiento axial, amplitud del paso, calidad de los apoyos y movimiento fásico.
• La velocidad de la marcha mejora en un 23% en el caso 1 y un 20,7% en el caso 2.
• Los hallazgos encontrados apoyan la hipótesis planteada y apuntan la posibilidad de que existe otra alternativa en el tratamiento de las alteraciones sensorio-motoras de la marcha de origen neurológico en pacientes adultos.

Agradecimientos

• Dña. Andrea Gregorio por su colaboración en la terapia.
• Dña. Olga Redondo, responsable del software.
• Asociación Española Vojta.
• Dr. Fernando Gómez Muñiz, responsable del manejo de la plataforma dinamométrica.
• Dpto. de Medicina Física y Rehabilitación, Universidad Complutense de Madrid.
• Fundación NUMEN. APANEFA.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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