Fisioterapia en el linfedema tras cáncer de mama y reconstrucción mamaria

Physiotherapy in the lymphedema alter breast cancer and breast reconstruction

J. Anaya Ojeda ^a, G.A. Matarán Peñarrocha ^b, C. Moreno Lorenzo ^c, N. Sánchez Labraca ^d, I. Martínez Martínez ^e, A. Martínez Martínez <sup>f

a</sup> Fidyan Neurocenter, Granada, España.
^b Distrito Sanitario La Vega, Málaga, España.
^c Departamento de Fisioterapia, Universidad de Granada, Granada, España.
^d Departamento de Enfermería y Fisioterapia, Universidad de Almería, Almería, España.
^e Clínica de Fisioterapia Linfosur, Granada, España.
^f Titular de Relaciones Laborales, Granada, España. 

Palabras Clave

Cáncer de mama. Linfedema. Fisioterapia.

Keywords

Breast neoplasm. Lymphedema. Physical therapy modalities.

Resumen

La detección precoz y los nuevos tratamientos están reduciendo la mortalidad que conlleva el cáncer de mama; si bien persisten las secuelas, especialmente relacionadas con los efectos secundarios de la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia. El linfedema de extremidad superior, secundario a la alteración estructural linfática de la zona tumoral, en general, cursa con un aumento de volumen que interfiere con la funcionalidad de la extremidad, amén de los efectos psicológicos negativos, entre otros, en la mujer si no se trata correctamente. Sin embargo, al no ser mortal, a menudo ha sido poco estudiado, diagnosticado y tratado correctamente. Búsqueda realizada en MEDLINE, Cancerlit, CINAHL, Cochrane Library y PEDro. Los términos utilizados principalmente fueron «breast cancer», «lymphedema», «clinical trial», «physiotherapy» y «reconstruction». El tratamiento fisioterapéutico posibilita el control de esta modalidad de linfedema, y es fundamental conocer la situación de la investigación en este campo para poder establecer tratamientos eficaces que minimicen cualquier tipo de complicación.

Abstract

Early detection and new treatment are reducing the mortality associated with breast neoplasm, although the aftermath persist, especially related to the side effects of surgery, chemotherapy and radiotherapy. Upper limb lymphedema, secondary to lymph node structural alteration of the tumor zone general evolves with an increase in volume that interferes with limb functionality in addition to the negative psychological effects, among others, in the women if they are not adequately treated. However, given that it is not fatal, it is often not studied, or is not correctly diagnosed and treated. A search was conducted in MEDLINE, Cancerlit, CINAHL, and Cochrane Library PEDro. The terms used were mainly «breast neoplasm», «lymphedema», «clinical trial», «physical therapy» and «reconstruction». Physical therapy make sit possible to control this form of lymphedema, it being essential to know the status of research in this field in order to establish effective therapies that minimize any complication.

Artículo

IntroducciónEl cáncer de mama está muy presente en nuestro medio y se considera el de mayor frecuencia en las mujeres occidentales; en este sentido las previsiones de presentación de este problema en las mujeres europeas menores de 75 años es del 8%. En España el balance diagnóstico anual es de unos 16.000 casos, con una mortalidad de 6.000 mujeres en el mismo espacio de tiempo. No obstante, el desarrollo de los programas de detección precoz, junto con los avances en el diagnóstico y el tratamiento, ha propiciado el aumento de la supervivencia en las mujeres afectadas, que se cifra en torno al 75% a los 5 años^1,2.
Dado que el descenso de la mortalidad va modificando el impacto del cáncer de mama en las mujeres afectadas, se hace necesario hacer un balance de las disfunciones o secuelas presentes tras el control del proceso tumoral. Una de las más frecuentes es el linfedema de extremidad superior secundario al tratamiento quirúrgico y radioterapéutico aplicado que, al constituir un proceso no mortal¹¹, a menudo no se lo considera. Ello no ha sido óbice para considerar al linfedema un gravamen para la funcionalidad de la extremidad afectada, así como para la integridad estética de la mujer, ya de por sí con menoscabo debido a la cirugía de control del proceso tumoral.
En otros aspectos, y dado que la cirugía ha evolucionado a modalidades de intervención menos cruenta gracias al desarrollo de técnicas, como el estudio del ganglio centinela, se están modificando las previsiones de secuelas secundarias al proceso tumoral. En este sentido, los estudios consultados^3–9 muestran que, tras la cirugía (linfadenectomía más tumerectomía o mastectomía) y radioterapia, las secuelas afectan al 25% de las mujeres tratadas por cáncer de mama, lo que ratifica el descenso observado en los estudios de previsión.
En general, el tiempo medio de aparición del linfedema es de 6 meses tras la intervención quirúrgica, aunque se han descrito numerosos casos en los que aparece tras varios años después de la intervención⁵. Asimismo, parece haber cierto consenso entre los autores para considerar la cirugía (linfadenectomía) y la radioterapia (irradiación axilar) como los principales factores de riesgo para la aparición del edema de origen linfático en la extremidad superior. Otros estudios señalan una incidencia de más del 40% en las pacientes en que se realizó cirugía más radiación axilar, frente al 17% en las que no se sometieron a ellas⁴. Los estudios destacan la frecuencia y la disfuncionalidad del proceso y la justificación no sólo de su tratamiento, sino también la de su prevención como complicación tras cáncer de mama.

FisiopatologíaEl linfedema se constituye mediante una acumulación de linfa en los espacios intersticiales, sobre todo en el tejido adiposo subcutáneo, causada por una alteración circulatoria del sistema linfático. Esta alteración depende de dos factores: la carga linfática (cantidad de líquido y proteínas a evacuar por unidad de tiempo) y la capacidad de transporte (dependiente, sobre todo, de la integridad estructural del sistema linfático). Cuando se altera el equilibrio entre estos dos factores, se produce una acumulación anormal de proteínas tisulares, edema, inflamación crónica y posteriormente fibrosis¹⁰. Este proceso intersticial se ha justificado por la afección de las cadenas ganglionares proximales (principalmente las axilares), que dificultan el flujo de salida de linfa de la extremidad afectada. Sin embargo, son muchos los estudios que orientan hacia la posibilidad de alteración del flujo venoso en el 60% de los casos¹², así como alteraciones discontinuas en el control vasodilatador local¹³. Ello justifica continuar con los estudios y profundizar en el conocimiento del proceso fisiopatológico generativo de este tipo de edema.

ClasificaciónEl linfedema secundario al tratamiento del cáncer de mama puede clasificarse según varios factores. El National Cancer Institute reconoce varias clasificaciones. Según su presentación sea aguda o gradual, se establecen 4 tipos: a) aparece a los pocos días de una intervención, como fruto de la manipulación o el daño en las cadenas linfáticas, suele ser benigno y remitir a los pocos días; b) se presenta entre 6 y 8 semanas después de la intervención, aparece linfangitis o flebitis, con eritema, a menudo en relación con procesos inflamatorios derivados de la radioterapia, también suele remitir tras controlar los factores de riesgo; c) el tercer tipo de linfedema agudo es una forma erisipeloide y aparece tras picadura, lesión leve o quemadura en la zona afectada, se desarrolla sensibilidad cutánea, eritema e inflamación, y d) el linfedema gradual es el tipo más frecuente, no necesariamente relacionado con proceso inflamatorio y el tiempo de aparición es muy variable (desde los 6 meses a varios años después de la intervención quirúrgica).
En cuanto a la persistencia del linfedema, se considera que éste tiene carácter transitorio cuando se presenta con un intervalo menor de 6 meses (está relacionado con prácticas quirúrgicas, como drenajes; procesos inflamatorios, flebitis, trombosis; inmovilización de las extremidades; inexistencia de vías colaterales a las dañadas) o puede tratarse de un linfedema crónico, este último es el más difícil de revertir, a menudo recidiva a lo largo de toda la vida, y está relacionado con la evolución del proceso tumoral en el área ganglionar, la infección y la destrucción de los vasos linfáticos, la inmovilidad prolongada, las lesiones linfáticas por radioterapia, la cirugía (linfadenectomía no selectiva) y la trombosis, así como con el manejo inadecuado del linfedema agudo.

ObjetivosEl objetivo de este estudio es revisar la literatura existente sobre la naturaleza del linfedema secundario al tratamiento del cáncer de mama, y se hace especial hincapié en las técnicas fisioterapéuticas orientadas no sólo al tratamiento, sino también a la prevención en todas sus formas (incluida la reconstrucción mamaria).


Material y métodosSe realizó una búsqueda en las bases de datos y buscadores de internet, clasificando los trabajos encontrados según la fecha de publicación y el nivel de evidencia. En concreto, se revisaron artículos de MEDLINE (1980 hasta la actualidad), CANCERLIT (National Cancer Institute), CINAHL, la Cochrane Library y PEDro (CEBP). Los términos utilizados en los cuadros de búsqueda fueron «cáncer de mama», «linfedema», «breast cancer», «lymphedema», «lymphoedema», «carcinoma», «clinical trial», «physiotherapy», «reconstruction», con distintas combinaciones. Los criterios de inclusión y exclusión de los estudios estuvieron relacionados sobre todo con la fecha de publicación y el tipo de diseño, y se priorizaron los trabajos actualizados y los diseños de tipo ensayo clínico o revisión sistemática de ensayos clínicos. Si bien, dada la deficiencia de hallazgos en algunas de las materias, se incluyeron también estudios de menor rango, aunque siempre respetando el orden jerárquico del nivel de evidencia.


ResultadosLa revisión
 de las fuentes nos ha permitido realizar un seguimiento de las técnicas fisioterapéuticas utilizadas para el tratamiento del linfedema de la extremidad superior tras cáncer de mama. Los trabajos revisados consideran el linfedema como una complicación del proceso que evoluciona hacia la cronicidad en un porcentaje muy elevado de casos; en consecuencia, el tratamiento fisioterapéutico debe adaptarse secuencialmente a la cronología evolutiva propia del edema.
Clásicamente, el tratamiento fisioterapéutico de este tipo de edema ha seguido las recomendaciones de diversos autores (Leduc, Vodder, Földi, entre otros); en este sentido, se han aplicado técnicas de drenaje linfático manual (DLM), medidas de contención (vendaje multicapas y manguito elástico), presoterapia multicompartimental, cinesiterapia, autodrenaje, electroterapia e higiene postural, entre otras. Sin embargo, se han realizado pocos estudios orientados a valorar la resolutividad y/o la adecuación de estos tratamientos. Seguidamente se muestran los resultados recogidos en nuestro estudio:

Cirugía.
La cirugía se ha utilizado poco en el manejo del linfedema, ya que no hay consenso entre los autores a la hora de recomendar una técnica o valorar sus resultados. Sin embargo, en la actualidad hay un interés creciente por el desarrollo de nuevas técnicas derivadas del estudio con células madre; sin embargo, no hay estudios concluyentes. Se han aplicado diversas técnicas, como el colgajo dérmico de Thompson, la escisión de piel y los injertos, entre otros. Los estudios consultados reflejan no sólo la dinámica de intervención, sino también sus posibles complicaciones^{18,19,38–43}.

Recomendaciones e información a las pacientes.
La bibliografía revisada muestra la necesidad de informar correctamente a las pacientes sobre la naturaleza etiológica evolutiva del edema, así como los factores de riesgo que deben evitar. Sin embargo, no se ha cuantificado de forma correcta la importancia real de estas recomendaciones, por defecto de una prueba empírica que permita objetivarlas. No obstante, parece lógico y también necesario avisar a las pacientes sobre el riesgo que tienen las infecciones y lesiones (principales generadores de complicaciones) en la extremidad afectada. En este sentido, diversos trabajos ponen de manifiesto que las mujeres instruidas en el cuidado de la piel y que han realizado los ejercicios recomendados tras la mastectomía muestran una incidencia más baja de linfedema secundario¹⁴. Asimismo, es importante instruir a las pacientes en la detección precoz mediante la inspección de los signos del edema, ya que su manejo terapéutico es menos gravoso cuanto más adaptada es la intervención al inicio evolutivo del edema¹⁵. A este respecto, el National Cancer Institute propone las siguientes recomendaciones y medidas de prevención:

• 1. Mantenga el brazo elevado por encima de la altura del corazón siempre que sea posible. Evite realizar movimientos circulares rápidos que causen la concentración centrífuga de líquido en las partes distales de la extremidad.
• 2. Limpie y lubrique diariamente la piel de la extremidad.
• 3. Evite lesiones e infecciones de la extremidad afectada:
  • • Use una máquina eléctrica para afeitarse.
  • • Use guantes en el jardín y en la cocina, y dedales para coser.
  • • Cuídese bien las uñas; no se corte las cutículas.
  • • Broncéese gradualmente; use crema con protector solar.
  • • Limpie los cortes en la piel con agua y jabón; luego use un ungüento antibacteriano.
  • • Al vendar la parte afectada, use apósitos de gasa en vez de cinta adhesiva, pero evite hacerse un torniquete.
  • • Consulte al médico cuando tenga erupciones en la piel.
  • • Evite la punción venosa, incluida la de los dedos y la administración intravenosa de líquidos en la extremidad afectada.
  • • Evite el calor y el frío extremos, es decir, los paquetes de hielo y las almohadillas calientes.
  • • Evite el trabajo prolongado y vigoroso con la extremidad afectada.
• 4. Evite la presión constrictiva sobre el brazo:
  • • Use joyas y ropa floja sin cintas apretadas.
  • • Lleve la bolsa de mano en el brazo opuesto.
  • • No aplique el brazal para tomar la presión arterial en la extremidad afectada.
  • • No use vendas elásticas ni medias con cintas constrictivas.
• 5. Ponga atención a los signos de infección (por ejemplo, rubor, dolor, calor, hinchazón, fiebre). Llame al médico inmediatamente si ocurren signos o síntomas.
• 6. Practique constantemente ejercicios que promuevan el drenaje.
• 7. Realice visitas de seguimiento regulares al médico.
• 8. Observe diariamente con atención todas las áreas de la extremidad en busca de cualquier indicio de complicaciones: mida la circunferencia del brazo o la pierna a los intervalos indicados por su médico o terapeuta de forma invariable en dos áreas de la extremidad e informe a su médico de cualquier aumento súbito de tamaño.
• 9. La sensibilidad puede disminuir. Emplee la extremidad que no está afectada para comprobar temperaturas (por ejemplo, para el agua del baño, para cocinar).

Estas recomendaciones varían mucho según los trabajos consultados, pero coinciden en todos ellos en indicar la precaución para evitar lesiones e infecciones en el área problemática.

Ejercicio físico.
 Los trabajos que defienden su utilización se basan en la recomendación de un programa de cinesiterapia que, mediante la contracción muscular, promueva el retorno venoso y el movimiento de fluidos dentro de la extremidad afectada, con lo que se consigue mejorar la salida de linfa¹⁵. Hace tiempo, se recomendaba a los pacientes el reposo y evitar cualquier tipo de actividad física con la extremidad afecta, para evitar el aumento de las necesidades metabólicas de los tejidos y, por tanto, la variación en la producción de linfa. Sin embargo, diversos estudios y revisiones han puesto de manifiesto hoy en día que la falta de actividad física repercute negativamente en el área sistémica en las mujeres sometidas a quimioterapia o radioterapia. Por todos son conocidos los efectos secundarios de la quimioterapia en las pacientes, por ejemplo, la fatiga, los vómitos o las náuseas. En pacientes no oncológicos está sobradamente demostrado que el ejercicio físico reduce estas complicaciones; sin embargo, en el caso que nos ocupa se han realizado pocas revisiones serias al respecto. En 2007 se realizó una revisión Cochrane sobre la efectividad del ejercicio aeróbico y de resistencia para el control de los efectos secundarios relacionados con el tratamiento para el cáncer de mama. Dicha revisión concluye que el ejercicio físico puede mejorar la función física incluso durante el tratamiento para el cáncer de mama, pero señala la necesidad de elaborar más trabajos para objetivar la relación entre la actividad física y las complicaciones relacionadas con el tratamiento, como el estado de ánimo, la función inmunitaria o el aumento de peso; así como valorar las posibles reacciones anómalas que el ejercicio puede ocasionar en el tratamiento adyuvante para cáncer de mama¹⁶. De la misma forma, la tendencia actual es eliminar la prohibición del trabajo con la extremidad afectada, algunos estudios parecen indicar que no hay una relación directa entre el trabajo de resistencia en el brazo y la aceleración en la aparición o la evolución del edema¹⁷.

Fisioterapia descongestiva compleja.
 La mayoría de los autores revisados coinciden en incluir dentro de este sistema de tratamiento el cuidado y la higiene meticulosa de la piel, el DLM, los vendajes multicapas y manguitos u ortesis elásticas de corrección. El DLM comprende una serie de maniobras de masaje que estimulan la salida de linfa del brazo mediante vías alternativas a las afectas, a la vez que facilita la reabsorción del edema^19–24. En los últimos años han aparecido estudios que ponen en cuestión la eficacia de las técnicas de drenaje^25,26,33; refieren que no hay diferencias entre el tratamiento combinado de DLM más vendaje, ejercicios u ortesis y los efectos de ese mismo tratamiento sin DLM. Sin embargo, la mayoría de los trabajos consultados coincide en que el tratamiento combinado de DLM, vendaje y ortesis es el más efectivo en la reducción del edema^23,27–29, y la eliminación del DLM de la terapia combinada implica una disminución de la eficacia del tratamiento.

Ortesis elásticas o manguitos de contención.
 Tradicionalmente se han usado estos elementos para evitar la recidiva del edema tras la aplicación del tratamiento fisioterapéutico. Así, en varios trabajos aparece la recomendación de ortesis cuyas presiones variaban entre 20 y 70 mmHg, variando asimismo el tiempo recomendado de uso (desde las 24 h del día hasta sólo durante la realización de ejercicio intenso). Parece haber consenso en considerar el manguito como un elemento que evita el desarrollo del edema en combinación con otras técnicas, así como supone un elemento de protección contra quemaduras, pequeñas heridas y picadura. Por tanto, la mayoría de los estudios recomiendan su uso como un pilar importante en el manejo del linfedema ^10,30–37. En la mayoría de los trabajos se señala que la efectividad de las ortesis hechas a medida es mayor que la de las estandarizadas ^10,22, así como la necesidad de reemplazarlas cada 4-6 meses para evitar que pierdan su elasticidad ³⁷. No hay consenso para decidir si el manguito debe abarcar la extremidad completa o no, pero la mayoría de los trabajos consultados indican la necesidad de que la ortesis se extienda por encima de la totalidad de la zona afectada y recomiendan el uso del guantelete y que el manguito abarque al menos hasta la zona media humeral. Otra recomendación muy extendida es intentar facilitar la adaptación de la paciente al manguito, insistir en los beneficios de su uso y recomendar manguitos lo más ligeros posible y que no rompan la estética de la mujer ³⁰.

Presoterapia.
Para el tratamiento con presión, se suele utilizar aparatos de presoterapia multicompartimental neumática, que generan un gradiente de presión que facilita la salida de linfa de la extremidad afecta. Sin embargo, su uso ha sido algo controvertido en los últimos años, ya que se asumía que podían favorecer un endurecimiento del edema por migración del componte hídrico. Por lo tanto, durante mucho tiempo se ha preconizado el uso de la presoterapia como adyuvante de la terapia decongestiva compleja y siempre en combinación con el DLM. En los últimos años, han aparecido trabajos que han expuesto que la compresión neumática intermitente mejora la evolución del edema⁴⁴. Sin embargo, hay resultados dispares en multitud de trabajos^45–51, sobre todo al evaluar la afectividad de la presoterapia en relación con el vendaje o el manguito, ya que en algunos estudios los resultados llegan a resultar contradictorios. Por lo tanto, no hay evidencia de cuál es el tiempo de tratamiento más efectivo ni el tipo de manguito a utilizar para aplicar la presoterapia, ni los niveles de presión óptimos para optimizar los resultados.

Tratamiento farmacológico.
 Los diuréticos eran muy recomendados en el pasado; sin embargo, pueden producir un efecto rebote, ya que retiran el exceso de líquido de forma rápida, pero el aumento de la presión oncótica intersticial por la permanencia del componente proteínico favorece la reaparición del edema; además, no se puede olvidar los efectos adversos de este tipo de medicación en el resto del cuerpo⁵². En cuanto a la administración de benzopironas, ha dejado de recomendarse porque no hay evidencia científica de que su utilización sea beneficiosa o no sirva para mejorar el edema⁵³.

Otras técnicas de fisioterapia.
 La electroterapia se ha utilizado como tratamiento de diversas complicaciones tras el tratamiento de cáncer de mama. Sin embargo, no hay trabajos de calidad que permitan recomendar su uso de forma tajante, pero sí hay artículos que contraindican ciertas técnicas, como el ultrasonido, pues pueden producir un empeoramiento del tumor activo o de las zonas con riesgo de metástasis^54,55. Recientemente han aparecido trabajos que evalúan el efecto del láser de bajo nivel (low-level laser therapy, LLLT). En concreto, en un ensayo clínico se describieron mejorías en un tercio de las pacientes afectadas de linfedema tras varios ciclos de irradiación láser en la zona axilar del brazo afecto⁵⁶, aunque siempre en periodos que oscilaban entre uno y 3 meses.

Fisioterapia en la reconstrucción mamariaEn los últimos tiempos se está produciendo un aumento en la demanda de reconstrucciones mamarias para paliar los efectos de la cirugía en el tratamiento del cáncer de mama. Así, muchos autores consideran que la reconstrucción, incluso inmediata, tiene numerosos efectos positivos, sobre todo relacionados con la disminución de la incidencia de trastornos depresivos^57,58. Hay multitud de técnicas quirúrgicas para la reconstrucción, con distintas indicaciones⁵⁹, pero todas ellas coinciden en plantear la necesidad de un tratamiento fisioterapéutico encaminado a evitar las complicaciones, relacionadas, sobre todo, con el edema postoperatorio, las alteraciones cutáneas (tensión, trofismo, dolor…), la debilidad muscular en la zona, las limitaciones en la movilidad, la generación de cicatrices anómalas y el encapsulado de la prótesis^59,60. Por lo tanto, se plantean numerosas medidas de tratamiento:

• • Masoterapia: se recomiendan técnicas suaves, basadas sobre todo en el pellizcamiento, el rozamiento o la fricción⁵⁹; no hay consenso sobre el inicio del tratamiento, que varía desde el tercer día de la intervención hasta comenzarlo cuando se haya producido la retirada de los signos inflamatorios⁶¹.
• • DLM: se puede comenzar inmediatamente después de la intervención, si el cirujano así lo autoriza. Se recomienda^59,60 una frecuencia de aplicación de 2 veces a la semana, y utilizar las vías en sentido de la anastomosis axilo-inguinal y la cadena mediastínica.
• • Masaje transverso: su aplicación nunca debe ser anterior a los 15 días de la intervención, ya que puede producir problemas en la cicatriz. Es necesario tener especial cuidado con las pacientes intervenidas con la técnica de reconstrucción mamaria mediante colgajos libres, ya que hay riesgo de necrosis en el colgajo⁵⁹.
• • Movilización de la prótesis: debe ser enérgica, sin dolor, en todos los planos e insistir en evitar la tendencia de la prótesis al ascenso y la lateralización. Esta técnica pretende evitar la contractura capsular periprotésica.
• • Electroterapia: no hay evidencia para recomendar ninguna técnica de electroterapia con preferencia. Se ha descrito la aplicación de ultrasonidos y onda sonora, tanto en las fases inmediatas como tardías de la rehabilitación tras reconstrucción^59–61 (sobre todo por su efecto beneficioso en la reabsorción del edema y la evolución de la cicatriz). Sin embargo, no hay estudios serios que permitan valorar las posibles contraindicaciones o efectos secundarios de estas técnicas en este tipo de pacientes oncológicos.

Tras la revisión, por lo tanto, podemos concluir:

• • Hay evidencia moderada de que la terapia decongestiva compleja (DLM y ortesis de contención, como pilares fundamentales) puede mejorar el linfedema establecido, pero son necesarios estudios con diseños sistemáticos que permitan clarificar este efecto. Asimismo, la mayoría de los autores consultados recomiendan el vendaje multicapas junto con DLM en las primeras fases de tratamiento.
• • No hay evidencia actualmente que justifique el tratamiento farmacológico del linfedema, mediante diuréticos y benzopironas.
• • Hay cierta evidencia de que el manguito debe usarse el mayor tiempo posible, preferiblemente durante todo el día, y quitarlo sólo para dormir.
• • No hay evidencia clara del efecto de la presoterapia (tipo de manguito, tiempo de aplicación, presión ejercida, sesiones…), aunque hay consenso en la práctica clínica al recomendar la presoterapia multicompartimental progresiva, siempre en combinación con DLM.
• • La electroterapia no puede recomendarse de forma sistemática, ya que no hay evidencia de su efectividad, aunque es necesario conocer los efectos adversos que puedan tener las distintas técnicas en los pacientes oncológicos. Si bien es necesario profundizar en el estudio de la terapia láser, pues parece probado su efecto beneficioso en el tratamiento del edema.
• • La reconstrucción mamaria temprana no supone ninguna complicación aditiva a la cirugía en el tratamiento del cáncer, siempre que la paciente reúna los requisitos exigidos para este tipo de intervención, amén de estar motivada para ello. Del mismo modo, esta reconstrucción supone una disminución de la incidencia de problemas psicológicos y adaptativos posteriores, aunque sólo se ha comprobado en ciertos grupos de pacientes y son necesarios estudios que establezcan seriamente la indicación de cada técnica y las medidas fisioterapéuticas posteriores para evitar complicaciones.

Tras la revisión de los distintos trabajos, se refleja la necesidad de elaborar nuevos proyectos que permitan delimitar claramente el proceso terapéutico y preventivo para paliar los efectos del linfedema de brazos tras cáncer de mama. Asimismo, dada la gran variabilidad de propuestas terapéuticas analizadas, sería conveniente consensuar los procedimientos que los distintos profesionales utilizan en el manejo de las complicaciones al tratamiento para el cáncer de mama. Para este consenso, se debería realizar proyectos con diseños que permitieran clarificar el efecto de las técnicas en el desarrollo del edema, y así elaborar guías clínicas consensuadas y basadas en la evidencia. Asimismo, sería necesario prestar más atención a numerosos factores inadvertidos en la mayoría de los estudios, como escalas para valorar la calidad de vida de las pacientes, el impacto del tratamiento en sus vidas y la capacidad funcional general de dichas pacientes.
Autor para correspondencia.
J. Anaya Ojeda

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