sábado, 18 de julho de 2015

Penn Shoulder Score

Tradução e adaptação cultural do Penn Shoulder Score para a Língua Portuguesa: PSS-Brasil


Barbara Valente NapolesI; Carla Balkanyi HoffmanI; Jaqueline MartinsII; Anamaria Siriani de OliveiraIII
IAluno de Graduação do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo - FMRP-USP
IIAluno de Mestrado da FMRP-USP
IIIDocente do Curso de Fisioterapia da FMRP-USP



RESUMO
INTRODUÇÃO/OBJETIVO: Produzir a versão brasileira do questionário Penn Shoulder Score (PSS), destinado a avaliar a dor, a satisfação e a função dos indivíduos que apresentam condições dolorosas musculoesqueléticas do ombro.
PACIENTES E MÉTODOS: O desenvolvimento da versão brasileira do questionário PSS se baseou no protocolo proposto pela American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) e na International Quality of Life Assessment (IQOLA), sendo constituído pelos estágios de tradução, síntese, retrotradução, revisão pelo Comitê, pré-teste e avaliação dos documentos pelo Comitê e autor do PSS. A versão original passou pelos processos de tradução e retrotradução, e um Comitê de especialistas finalizou a elaboração da versão pré-final do questionário PSS. Essa versão pré-final foi aplicada em uma amostra de noventa indivíduos com diagnóstico clínico de condições dolorosas musculoesqueléticas do ombro, de ambos os sexos e com idade acima de 18 anos. Nas aplicações, os pacientes foram questionados acerca de sua compreensão de cada item, e aqueles não compreendidos por 20% ou mais dos pacientes foram analisados e modificados pelo Comitê, havendo necessidade de três aplicações (n = 30) do questionário.
RESULTADOS: A aplicação das versões pré-finais do PSS revelou as dificuldades encontradas pelos pacientes, as quais foram resolvidas pela transformação do questionário autoaplicável em um instrumento aplicado por entrevista.
CONCLUSÃO: A tradução e a adaptação cultural geraram a versão brasileira final do questionário PSS.
Palavras-chave: qualidade de vida, questionários, tradução, ombro.


INTRODUÇÃO
Os instrumentos de avaliação funcional representam uma medida de resultado primária na avaliação da condição e evolução do paciente, frequentemente utilizados por pesquisas que visam analisar a efetividade de uma intervenção.1-4 Tradicionalmente, medidas objetivas como amplitude de movimento e força muscular são mais utilizadas do que medidas subjetivas de questionários que examinam dor e incapacidade.5,6 No entanto, verifica-se que os dados subjetivos são igualmente importantes aos dados objetivos na avaliação,7 pois conseguem avaliar o impacto da doença e a efetividade da intervenção na qualidade de vida do indivíduo.8
O aumento crescente do número de pesquisas multinacionais e multiculturais com o interesse de mensurar a qualidade de vida e a eficácia de tratamentos motivou a elaboração e a validação de vários questionários na Língua Inglesa, que precisam ser traduzidos e adaptados para outras línguas,9 a fim de permitir a comparação de resultados entre pesquisas com populações distintas10 e evitar o desenvolvimento de diversos instrumentos com propósitos similares de avaliação, dificultando a determinação de qual instrumento utilizar na prática clínica e científica.
Diversos instrumentos existem na Língua Inglesa para avaliar as condições dolorosas musculoesqueléticas do complexo articular do ombro, tais como The Penn Shoulder Score,11 The American Shoulder and Elbow Surgeons Evaluation Form (ASES),12 The Shoulder Pain and Disability Index (SPADI),13 The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Scale (DASH)14 e Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC),15 entre outros. Entretanto, somente o DASH16 e o WORC17 estão traduzidos e validados para o português do Brasil. Tal fato, associado à não especificidade do DASH para o ombro e à especificidade do WORC para uma única disfunção de ombro, torna necessária a tradução de outros questionários com o propósito de avaliar as diferentes disfunções de ombro.
O PSS foi desenvolvido em 1999 para analisar indivíduos com disfunção de ombro, consistindo de uma escala de 100 pontos que inclui três domínios: dor, satisfação e função. Os domínios de dor e satisfação apresentam, respectivamente, três itens e um item avaliados por meio de uma Escala de Avaliação Numérica (EN) de 0 a 10, sendo que 0 corresponde à ausência de dor e a não satisfeito, enquanto 10 corresponde à pior dor possível e a muito satisfeito. O domínio de função contém vinte itens, graduados em uma escala de Likert de quatro pontos, variando de 0, que significa "não consigo fazer de forma alguma", a 3, "sem dificuldade", com pontuação máxima de 60 pontos. A pontuação do PSS varia de 0 a 100 pontos, com a pontuação máxima indicando ausência de dor, alta satisfação e boa função.18
Dessa forma, considerando a necessidade de disponibilizar para o Brasil outros instrumentos de avaliação funcional específicos para o ombro, para suas diferentes disfunções, o propósito deste estudo é produzir a versão brasileira do questionário PSS por meio da tradução e da adaptação cultural do questionário original.

PACIENTES E MÉTODOS
O questionário PSS foi traduzido e adaptado para o português do Brasil com base no protocolo proposto por Beaton et al.,9 utilizado pela American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) e pela International Quality of Life Assessment (IQOLA). Para tanto, obteve-se a autorização do autor da versão original do PSS e seguiram-se seis estágios, por meio de tradução, síntese, retrotradução, revisão pelo Comitê Multidisciplinar, pré-teste e avaliação dos documentos pelo Comitê e autor do PSS. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, constando do Processo nº 5.615/2007, e todos os pacientes que aceitaram participar do trabalho assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
O primeiro estágio consistiu da tradução do questionário original por dois professores de língua estrangeira, que têm o português como língua materna e apresentam fluência na Língua Inglesa. Um dos tradutores tinha consciência do propósito da tradução e o outro não, o que resultou nas versões T1 e T2. No segundo estágio, foi elaborada a versão de síntese T12 por meio da análise do questionário original e das traduções T1 e T2, durante uma reunião entre os tradutores iniciais e os pesquisadores. O terceiro estágio consistiu de retrotradução, ou seja, de tradução da versão T12 em português para o idioma original em inglês por dois tradutores com língua materna Inglesa e fluência em Língua Portuguesa, sendo geradas as versões RT1 e RT2.
Uma revisão de todas as versões (original, T1, T2, T12, RT1 e RT2) foi realizada durante o quarto estágio por um Comitê multidisciplinar, composto por um médico ortopedista especialista em membro superior, cinco fisioterapeutas, dos quais três pesquisam sobre avaliação fisioterapêutica em disfunções musculoesqueléticas do ombro, e pelos tradutores envolvidos no processo, o que consolidou todas as versões do questionário e desenvolveu a versão pré-final do PSS-Brasil.
O quinto estágio envolveu três pré-testes da versão pré-final do PSS-Brasil, com cada aplicação realizada para trinta pacientes, totalizando uma amostra de noventa pacientes de ambos os sexos, com faixa etária acima de 18 anos e diferentes condições musculoesqueléticas dolorosas do ombro. Os pacientes foram voluntariamente recrutados no Centro de Reabilitação e do Ambulatório de Mão e Microcirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP), de forma consecutiva, ou seja, todos os pacientes que compareceram ao serviço foram selecionados, desde que não apresentassem envolvimento de doença neurológica ou reumática, sendo que, no primeiro e no segundo pré-testes, os pacientes analfabetos e aqueles incapazes de preencher o questionário na forma autoaplicável também foram excluídos, o que não aconteceu com o terceiro pré-teste, que apresentou o questionário em forma de entrevista. Após responderem à versão pré-final do PSS-Brasil, os pacientes foram interrogados por um pesquisador sobre sua compreensão de cada questão. Aquelas que não foram compreendidas por 20% ou mais dos pacientes foram reformuladas pelo Comitê, mantendo-se o conceito original do instrumento.16,19
No sexto e último estágio, emitiu-se a documentação da versão brasileira do questionário PSS aos elaboradores do instrumento e ao Comitê para aprovação do processo de tradução e adaptação cultural.
A estatística utilizada neste estudo foi descritiva, realizada por valores de média e porcentagem para as características clínicas e demográficas dos pacientes, bem como para cada item do questionário e opção de resposta "Já não realizava antes da lesão".

RESULTADOS
O processo de adaptação transcultural produziu a versão brasileira do questionário PSS (Apêndice I). As características clínicas e demográficas dos pacientes que participaram dos três pré-testes estão representadas na Tabela 1.


Na fase de tradução, a versão T12 foi obtida com algumas modificações realizadas após a análise das divergências entre T1 e T2 (Tabela 2), priorizando-se a utilização de termos e expressões de maior familiaridade para a população brasileira.


As retrotraduções RT1 e RT2 revelaram grande similaridade entre si e equivalência com a versão original do PSS, o que demonstrou que a versão de síntese T12 foi satisfatória para obter a versão pré-final do PSS, demandando apenas pequenas mudanças (Tabela 3).


Nesse estágio, o terceiro item do domínio de função "Perform necessary toileting activities" foi foco de maior discussão pelo Comitê quanto à necessidade de ser específico a algumas atividades, o que foi considerado desnecessário pelo autor da versão original.
A adaptação cultural revelou a necessidade de alterar apenas alguns itens e aspectos estruturais da versão pré-final do PSS-Brasil (Tabela 4). O pré-teste I indicou a necessidade de reformular apenas os itens 13, 16 e 20 e a opção de resposta X "Já não fazia antes da lesão". O Comitê decidiu para os itens 12 a 16 grifar o nível de elevação exigido pela atividade e acrescentar a expressão "saco grande de arroz" nos itens 13 e 16, a fim de tornar mais perceptível ao indivíduo o peso de 5 kg. Em relação ao item 20, a expressão "tempo integral" foi alterada para "tempo todo" em negrito, e a opção de resposta "X" foi posicionada na coluna imediatamente após os itens.


Alguns itens de função da versão original do PSS não são específicos para o braço afetado e permitiram ao indivíduo relacionar a atividade com o braço afetado, não afetado ou para ambos. Dessa forma, solicitou-se a autorização do autor para especificar os itens relativos a atividades realizadas com o braço afetado, sendo considerada a importância de se realizar, no contexto de reabilitação, a avaliação funcional do braço afetado, e não a avaliação global do indivíduo.
O Comitê decidiu modificar alguns itens que não alcançaram o índice de incompreensão para ser modificado, a fim de garantir melhor compreensão. Assim, a pontuação da subescala de satisfação foi invertida, de forma a torná-la similar à escala de dor, cuja maior pontuação indica pior situação do paciente, com "0" e "10" passando a representar "muito satisfeito" e "não satisfeito", respectivamente. O item 9, "Abrir a porta com o braço afetado", também foi modificado para "Abrir/empurrar a porta com o braço afetado", já que 73,33% dos pacientes pensaram apenas na atividade de girar a maçaneta, em vez de pensarem na atividade de puxar/empurrar a porta.
O pré-teste II revelou, de forma geral, maior índice de falta de compreensão para a subescala de satisfação e a não resolução dos demais problemas identificados no primeiro pré-teste. Assim, a pontuação da subescala de satisfação retornou ao formato original, com 0 e 10 indicando, respectivamente, não satisfeito e muito satisfeito. Conforme decisão do Comitê, a fim de solucionar os demais problemas, optou-se pela transformação do questionário autoaplicável em um instrumento aplicado por entrevista e foi elaborado um material de orientações ao examinador sobre como realizar adequadamente a entrevista, atentando para os itens que eventualmente não seriam compreendidos.
Conforme observado no primeiro pré-teste, foi necessário alterar alguns itens que não atingiram o índice de incompreensão necessário para modificação. Alguns pacientes pontuaram o item 10, "Carregar uma sacola de compras com o braço afetado", com maior grau de dificuldade, enquanto outros consideraram o item 11, "Carregar uma pasta ou mala pequena com o braço afetado", mais difícil. Assim, essa confusão foi resolvida com o consentimento do autor, sendo os itens 10 e 11 alterados para "Carregar um livro ou pasta, junto ao corpo, com o braço afetado" e "Carregar uma sacola de compras ou maleta com o braço afetado".
A realização do pré-teste III demonstrou ter resolvido todos os problemas supracitados, gerando a versão final do PSS-Brasil.

DISCUSSÃO
A versão brasileira do questionário PSS (PSS-Brasil) foi obtida por uma adaptação cultural criteriosa, que abrangeu ampla faixa etária e diferentes níveis educacionais, o que, provavelmente, favoreceu a elaboração de uma versão de fácil compreensão. Observaram-se algumas dificuldades de compreensão para a estrutura e os itens, os quais foram resolvidos pela transformação do questionário autoaplicável para um instrumento aplicado na forma de entrevista, transferindo para o examinador a responsabilidade de garantir ao indivíduo a compreensão dos itens.
O processo de transformação de um questionário autoaplicável para a aplicação por entrevista também foi verificado para outros questionários traduzidos para o português do Brasil.20,23 Muitos questionários brasileiros são aplicados em forma de entrevista ou fornecem algumas instruções para seu preenchimento, o que é justificado por Orfale et al.16 pela falta de costume dos pacientes em preencher questionários autoaplicáveis ou pela escolaridade insuficiente, enquanto Oku et al.24 justificam a entrevista para evitar a exclusão de pacientes que não sabem ler ou que têm problemas visuais.
Os estágios de tradução, síntese e retrotradução não apresentaram problemas, sendo as modificações realizadas para garantir a familiaridade com a expressão e alcançar equivalência cultural com a população brasileira. A exemplo, preferiu-se o termo "blusa" à "camisa" no item 7, já que a primeira é uma peça de roupa unissex, enquanto a segunda é geralmente uma peça de roupa masculina.
O Comitê Multidisciplinar representou um estágio fundamental para a prevenção de qualquer aspecto passível de interpretação inadequada pelo indivíduo durante o pré-teste, já que, nesse período, a troca de informações com o autor da versão original é constante.
O estágio de pré-teste demonstrou grande perda de dados para a opção de resposta X "Já não realizava antes da lesão", o que pode sugerir que os pacientes tendem a considerar que realizavam todas as atividades antes da lesão ou que existe necessidade de quantificar sua incapacidade. Esta última justificativa parece plausível ao observarmos que uma aplicação modificada doASES utilizou células vazias, em vez de números, evitando que uma opção de resposta sobressaísse em detrimento de outra.25
As repetições do pré-teste também revelaram que sequências com pequenas alterações, como os itens 12 a 16, que se diferenciam apenas no nível de elevação do braço e na quantidade de peso elevada, são frequentemente não distinguidas pelo indivíduo. Assim, é importante que os questionários aplicados por entrevista ofereçam ao examinador orientações sobre quais itens demandam maior atenção, a fim de evitar interpretações equivocadas.
Em relação ao item 20, observou-se que o indivíduo tende a relatar as adaptações realizadas na forma como realiza o trabalho, em vez de indicar se tem habilidade para se manter trabalhando durante toda a jornada. Embora o impacto da doença no trabalho possa ser analisado pela alteração das tarefas e a redução da jornada de trabalho, conforme mencionado pelo autor da versão original, o PSS tem a função de avaliar apenas a habilidade de se manter ativo durante toda a jornada.
Os autores devem estar atentos a possíveis fatores que contribuam para a interpretação inadequada de um item, ainda que ele não atinja o nível de incompreensão exigido para mudança, como foi observado neste estudo quanto à necessidade de especificar a avaliação para o braço afetado. Essa alteração foi autorizada pelo autor da versão original, que concordou quanto ao PSS realizar a avaliação da funcionalidade que o indivíduo apresenta com o braço afetado, aspecto fundamental para acompanhar a evolução da condição do paciente submetido a uma intervenção.

CONCLUSÃO
O processo de tradução e adaptação cultural do PSS para Língua Portuguesa foi realizado de forma adequada e resultou na obtenção da versão brasileira do PSS. Apesar de sua tradução adaptada concluída, recomenda-se a análise das propriedades psicométricas do questionário para torná-lo um instrumento fidedigno e válido em todo o Brasil.

AGRADECIMENTOS
Os autores gostariam de agradecer ao Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC/CNPq), pelo suporte financeiro, e à fisioterapeuta Helga Tatiana Tucci, pela colaboração como membro do Comitê de Especialistas.

REFERÊNCIAS
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Recebido em 28/10/2009.
Aprovado, após revisão, em 27/05/2010.
Declaramos a inexistência de conflitos de interesse.
Apoio Financeiro: Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC/CNPq). 


Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade de São Paulo.












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elastic knee sleeve use on individuals with osteoarthritis

Immediate effect of the elastic knee sleeve use on individuals with osteoarthritis


Flavio Fernandes BrykI; Julio Fernandes de JesusII; Thiago Yukio FukudaIII; Esdras Gonçalves MoreiraIV; Freddy Beretta MarcondesV; Marcio Guimarães dos SantosVI
IPhysical Therapist; Master's degree candidate in Human Movement Sciences at the Universidade Cruzeiro do Sul - UNICSUL; Full Professor of the Musculoskeletal Physical Therapy (FME) Specialization at the Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - ISCMSP
IIPhysical Therapist; Master's degree candidate in Sciences at the Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
IIIPhysical Therapist; PhD in Sciences at the UNIFESP; Full Professor of the FME Specialization at the ISCMSP and of Physical Therapy at the Centro Universitário São Camilo - CUSC
IVPhysical Therapist of the Universidade Bandeirante de São Paulo - UNIBAN
VPhysical Therapist; Master's degree candidate in Sciences at the Universidade Federal de Campinas - UNICAMP; Physical Therapist at the Instituto Wilson Mello, Campinas/SP
VIPhysical Therapist; FME Specialist of the ISCMSP; Physical Therapist at the Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Diadema - Quarteirão da Saúde - ISCMD-QS



ABSTRACT
BACKGROUND: Knee osteoarthritis (KOA) is one of the major reasons for seeking medical and physical therapy services, because it usually causes difficulties in performing daily life activities. There are several types of treatment, with varied results. The use of knee sleeve as an adjuvant resource has been controversial in the literature.
OBJECTIVE: To assess the immediate efficacy of elastic knee sleeve on pain and functional capacity of individuals with KOA.
METHODS: Seventy-four patients (132 knees) with symptomatic KOA were assessed by use of the Stair Climb Power Test (SCPT), Timed Up and Go (TUG) and 8-Meter Walk (8MW) tests, in addition to the VAS for pain. The tests were performed with and without knee sleeves, with a cover on the knees to hide knee sleeve. The order and the presence of the knee sleeve were randomized, and the investigator was blind.
RESULTS: A statistically significant difference was found between the two compared circumstances (with and without knee sleeve) when using the VAS (P < 0.001), which showed a reduction in pain with the knee sleeve use. Analyses of the three functional tests under both circumstances were performed, resulting in statistically significant differences in 8MW and TUG tests (P < 0.05), but not in SCPT (P > 0.1339).
CONCLUSION: The elastic knee sleeve proved to be effective to immediately improve the functional capacity and pain of individuals with KOA, because it enhanced performance during the tests proposed. Thus, the knee sleeve is an adjuvant resource for treating KOA, because it is practical, useful, and of easy clinical use, and can aid in the practice of therapeutic exercises.
Keywords: osteoarthritis, knee joint, rehabilitation, joint instability.


INTRODUCTION
Knee osteoarthritis (KOA) is one of the major reasons for seeking medical and physical therapy services, and its prevalence has increased with population aging.1
Clinical signs and symptoms are usually similar and comprise pain, joint instability, swelling, and muscle weakness, which result in a reduction in physical functioning, such as standing up from a sitting position, stair climbing, kneeling, standing up, and walking, in addition to increased susceptibility to falling.2
Several forms of treatment for KOA are found in the literature, but the non-pharmacological and non-surgical ones used in physical therapy are considered and recommended as first line treatment in an attempt to solve the problem.3
The treatment comprises aerobic and muscle strengthening exercises, which are related to an improvement in pain and functioning of individuals with KOA.4
However, because of the functional limitations caused by pain and muscle weakness, the prescription of these exercises is limited by technical difficulties, and sometimes they become uninteresting, painful, and consequently ineffective.4
In an attempt to reduce pain, other types of therapy, such as neuromuscular electrostimulation (NMES),5 some forms of manual therapy,3 protocols of thermotherapy and cryotherapy, in addition to the use of knee sleeve and taping,6,7 have been associated with the treatment of KOA.
However, except for the use of knee sleeve, all such resources depend on the technical skills of the physical therapist for their application. Thus, knee sleeve could be an easy self-use resource to control pain during exercise practice, making it more effective. Reports in the literature have shown an improvement in joint position sense, pain, stiffness, and function with the use of knee sleeves in individuals with KOA.6,8
Thus, this study aimed at assessing the immediate efficacy of elastic knee sleeve on pain and functional capacity of individuals with KOA, regarding its clinical importance as an adjuvant during an exercise-based treatment. The hypothesis is that knee sleeve could reduce pain and improve functional capacity during the tests proposed.

METHODS
This was a randomized study with a blind investigator, carried out at the Rehabilitation Sector of the Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) in partnership with the Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Diadema - Quarteirão da Saúde (ISCMD-QS).
Prior to data collection, all patients were informed on the procedure to be performed, and provided written informed consent, according to the resolution 196/96 of the National Health Council, declaring volunteer participation in the study. In addition, approval by the Research Ethics Committee of the ISCMSP (Project nº 281/09) was obtained.
Inclusion and exclusion criteria
All participants in the study were referred to the Physical Therapy Sector with a diagnosis of KOA after a visit with an orthopedist. To be included in the study, patients had to meet at least four American College of Rheumatology clinical criteria for diagnosing KOA.9 Another inclusion criterion was a score above three in the visual analogue scale (VAS) for pain during the activity of climbing and going down stairs.
Individuals with the following characteristics were excluded from the study: neurological impairment, fibromyalgia, rheumatoid arthritis, total and/or partial prosthesis of the knees or hips, decompensated cardiopathies, hearing and visual deficiencies, and impossibility to undergo the tests proposed.
Patients
Eighty individuals of both genders were selected for data collection. Of the 80, only 74 individuals were able to complete the tests proposed, being, then, included in the study and totalizing 132 knees. The following items were assessed: age, weight, height, body mass index (BMI), duration (years) of knee pain, size of the knee sleeve, and whether the impairment was unilateral or bilateral.
Knee sleeves
Elastic knee sleeves without patellar openings (Tensor® - ANVISA/MS registration 80017170005) were used, because they provide compression to the tissues and increase the contact area, thus, promoting less pressure and reducing knee pain.10
According to the manufacturer, the knee sleeves were of three different sizes: small (S), medium (M), and large (L). The size was chosen based on knee circumference as follows: size S for knee circumferences from 32 to 35 cm; size M, from 35 to 39 cm; and size L, from 39 to 44 cm. Thus, before choosing the size of the knee sleeve, knee perimeter was measured, considering the apex of patella as the anatomic parameter. If the knee circumference was between two sizes, the smallest was chosen.
The knee sleeve was placed according to the manufacturer's instructions, which determine a central position for the impaired knee, allowing comfortable motion.
Function tests and pain scale
The VAS was used to quantify the pain of the patients during the Stair Climb Power Test (SCPT),11 because this scale is considered a useful tool for that.12,13 The scale consisted of a 10-cm line with an initial number (0) positioned at the left end of the line, indicating "no pain", and a final number (10) positioned at the right end of the line, indicating " the worst pain possible". In order to avoid influencing the individuals assessed and affecting the reliability of the measurement, there were no grade markings on the line.
The SCPT was used to provide information regarding complex functional activities, of higher overload and difficulty.
For the SCPT, the patients were positioned in front of a flight of stairs, with five steps of 165-cm total width, 26.5-cm length, and 17-cm height. The area they could use when going up and down the stairs (40 cm) was indicated by adhesive tapes.
The patients were asked to climb the stairs, turn around, and go down the five steps, without using the handrail, as fast as possible, but safely to prevent them from falling. Then, the patients should use the VAS to rate their pain during the test.
The SCPT was timed with a chronometer, which was started at the verbal command "Go!" ("one, two, three, go!"), marking the beginning of the test, and stopped when both of the individual's feet were no longer on the steps.
The Timed Up and Go (TUG) test is a widely used functional test to measure basic mobility of the elderly. The test begins with the individual sitting on a chair. On the word "Go!", the individual stands up, walks three meters towards the line on the floor, circles a cone, walks back three more meters to the chair, and sits down.14 The test was timed, and the patient instructed to begin the test on the examiner's verbal command "Go!" ("one, two, three, go!").
In addition, we also used the eight-meter walk (8MW) test and timed with a chronometer. The patients were positioned on an initial mark, and, on the investigator's verbal command "Go!" ("one, two, three, go!"), they performed the test as fast as possible and safely. The chronometer was started by the investigator on the word "Go!" and stopped when the patient crossed the eight-meter final mark. The investigator was positioned on the final mark.15
Procedures
Data were collected by two investigators (Investigator 1 and Investigator 2). Investigator 1 was responsible for randomizing the sequence of tests, determining the order of knee sleeve use (with and without), hiding the knee sleeve, and choosing the adequate knee sleeve size (perimeter). Investigator 2 ("blind") was responsible for applying the tests proposed.
The tests were divided into two stages (with and without knee sleeve), and each stage consisted of performing the TUG and 8MW tests and the SCPT, with pain rating by use of the VAS at the end of the SCPT.
During the two stages, the patients wore a cover to hide their knees (Figure 1), so Investigator 2 could not know whether they were wearing the knee sleeve. All patients were instructed not to reveal whether they were or not wearing the knee sleeve.


Before starting the assessments, the participants were given a practice trial. One five-minute pause was allowed between the assessment stages to avoid excessive fatigue, due to age and pain intensity of most patients. After the first stage of tests, the patients returned to Investigator 1 to either remove or put on the knee sleeve, and, after hiding it with the cover, they would go back to Investigator 2 to undergo the second stage of the tests. The sequence of tests of the initial stage was also reproduced at the final stage.
Data analysis
After data collection, the statistical program Graph Pad was used for data processing. At first, the Kolmogorov-Smirnov (K-S) test adjusted to Lilliefors test was used to assess data normality, and the significance level adopted was 95%. Initially, the Mann-Whitney (non-paired) test was used to compare the dominant and non-dominant knees on the VAS during the SCPT, with and without knee sleeve. Then, the Wilcoxon (paired) test was used to compare the SCPT, VAS, and TUG and 8MW tests under the two circumstances.

RESULTS
Table 1 shows the demographic data regarding the 74 patients included in this study. Their mean age was 58 ± 9.7 years, and 78% of them had bilateral impairment. Most patients (73%) were females.


The means obtained with the VAS during the SCPT for the dominant and non-dominant knees were compared under both circumstances (with and without knee sleeve). Because no statistically significant difference was found between the knees (P > 0.05 - Table 2), the means of the data regarding the dominant and non-dominant knees were added, and a new mean found. Thus, the comparative analysis for VAS was performed only between the groups without knee sleeve and with knee sleeve.


After the initial analysis, the VAS of the group without knee sleeve was compared with that of the group with knee sleeve, and a statistically significant difference (P < 0.001) was found between both circumstances (Figure 2).


Finally, the three functional tests were analyzed under both conditions (with and without knee sleeve), and a statistically significant difference was observed for the 8MW and TUG tests (P < 0.05), with a better performance in the group with knee sleeve (Figure 3). However, that same difference was not observed in the SCPT test (P > 0.1339).


DISCUSSION
This randomized study with a "blind" investigator aimed at assessing the immediate effect of the elastic knee sleeve use on pain and functional capacity of individuals with KOA. In this study, a statistically significant improvement in pain and functional capacity could be observed during the use of the knee sleeve in the tests performed.
Studies have shown that knee sleeves can favor individuals with bad proprioception, preventing sprains and consequent falls.10,16 There is evidence that additional cutaneous stimuli generated by the knee sleeve around the joint can increase the joint position sense, favoring balance and the static and dynamic control of the knee, thus providing more safety for the individual's daily activities.17,18
On the other hand, there are theories that cutaneous mechanoreceptors provide information to the cerebral cortex about the knee joint movements, and that the stabilizing effects of taping and braces on large joints are due to skin somatosensory stimuli.19
The 8MW and TUG tests used in this study showed an improvement in the functional capacity of the individuals when using the knee sleeves. These tests were chosen aiming at simulating and mimicking the routine activities of individuals with KOA who have pain, inflammation, reduced range of motion, and joint stiffness, which influence their functional activities.1
Considering these and other deficits, such as the impairment of the articular capsule and its mechanoreceptors in neuromuscular performance, reduction in the sense of joint position and proprioception, and aiming always at relieving the symptoms of these individuals, several forms of therapies can be used. However, a simple and effective method, such as the elastic knee sleeve use, has not yet been well established in the literature.1,2,10,16
Bockrath et al.20 have reported that constant tactile stimuli on the knee skin, such as those of patella taping, can cause neural inhibition, facilitating the entry of impulses through the large afferent fibers, and, consequently, reducing pain. However, it is not known for sure how long that effect takes to occur or its duration.
Although some antalgic mechanisms have been proposed in several studies, only one previous study assessed the effects of the elastic knee sleeve on pain and function in patients with KOA. However, this comparison was performed between the effects of a heat-retaining knee sleeve and knee sleeves that do not have that property. A 16%-reduction in pain was observed in the short term, with no statistically significant difference between both types of knee sleeves. However, a tendency was observed towards the heat-retaining knee sleeve, which can be more effective.6 Even knowing that, in this study we chose to use the elastic knee sleeve without the heat-retaining characteristic to simply assess the compression provided by knee sleeve, without the presence of any other mechanism that could induce a reduction in symptoms.
Patellofemoral taping to relieve pain may also be used with knee sleeves, because they better distribute the contact area and decrease pressure on the joint,21 promoting a better biomechanical balance between the structures, thus reducing pain. Contact area and pressure are inversely proportional, and the greater the contact area, the lower the pressure exerted on a certain region. In addition, compression of the extensor compartment occurs, reducing the pressure on Hoffa's fat pad, which is often inflamed in KOA, thus reducing pain.22
Of all hypotheses previously formulated, the biomechanical balance, obtained through an improvement in the joint contact area and consequent lower pressure in the extensor mechanism, is believed to justify the data obtained in this study. The elastic knee sleeve used in the TUG and 8MW functional tests favored an improvement in functional capacity, and also a significant reduction in the VAS pain score during the SCPT. Only the SCPT showed no statistical difference in the time for performing the task under the two circumstances assessed. However, it is worth noting that the individuals were instructed to undergo the SCPT in their usual manner and safely to prevent the risk of falling, aiming at assessing the VAS pain score.
Functional improvement statistically greater was observed in patients using the knee sleeve as compared with those not using it when undergoing the functional tests, assessed in the same patients and in a randomized way.
There are reports showing a small reduction in the pain of KOA with the use of elastic bandages loosely adjusted around the knee, and also with the use of more complex knee sleeves that provide a valgus strength in knees with OA of the medial tibiofemoral compartment. However, such devices are not simple, because they depend on certain technical skills to be applied. On the other hand, elastic knee sleeves are of easy and practical use, and can be applied and removed without much difficulty, because they do not require specific knowledge for their application.23,24
Thus, knee sleeve use can be effective during static and dynamic activities. This study showed an improvement in the functional capacity and pain with the immediate use of elastic knee sleeves, indicating that they can be an important aid in the physical rehabilitation process of patients with KOA. This resource cannot be used as the only form of treatment, and should be associated with other therapeutic strategies, such as therapeutic exercises,25,26 low-intensity laser,27 pulsed short waves,28 and drug treatments,29 such as viscosupplementation.30
One of the limitations of this study was the impossibility to access the radiographic examinations of the individuals studied, hindering the association between the results obtained and the degree of joint impairment. Knee sleeves can be effective in patients who want to perform activities that trigger pain, such as some physical exercises. However, as KOA is a chronic disease, further studies should be performed to assess the long-term use of elastic knee sleeves, and also to compare them with neoprene knee sleeves.

CONCLUSION
Based on the findings of the present study, the elastic knee sleeve has proved to be effective in immediately improving the functional capacity and pain of individuals with KOA, because it enhanced performance during the tests proposed. Thus, in conclusion, the knee sleeve is an adjuvant resource for treating KOA, because it is practical, useful, and of easy clinical use, and can aid in the practice of therapeutic exercises.

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Received on 12/30/2010.
Approved on 07/01/2011.
Authors declare no conflicts of interest.


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