Osteopatía en un trastorno grave de la deglución

Osteopathic medicine in severe swallowing disfunction

Olga Velasco Roldán ^a, J Oliva Pascual-Vaca ^b, M T Solana Díaz ^c, L Outón Ruíz ^d, J M Sebastián Rausell ^c

Resumen

Objetivos: El objetivo de este artículo es exponer el interés del tratamiento osteopático en los trastornos de la deglución. Características clínicas: Niño de 3 años de edad, afectado de disfagia grave después de ingerir agentes cáusticos y su posterior tratamiento osteopático posquirúrgico. Presenta actitud escoliótica con lateroflexión cervical izquierda, así como restricción de la movilidad del raquis cervical y de la lengua. La sensibilidad y los reflejos eran normales. Intervención y resultados: Se realizaron técnicas osteopáticas de normalización estructural, craneal y visceral, con especial énfasis en la musculatura cervical anterior y la lengua. Se consiguió pasar de una disfagia grave a una deglución compatible con la normalidad. Conclusión: Debido a los resultados satisfactorios observados en la evolución del paciente, pensamos que se pone de manifiesto la importancia que tiene la osteopatía en el tratamiento de determinados casos de trastornos de la deglución.

Abstract

Objectives: The main objective of this report is to describe the utility of osteopathic treatment in patients with dysphagia. Clinical characteristics: The case of a 3-year-old boy with severe dysphagia due to caustic substance ingestion and the postsurgical osteopathic treatment are described. The patient showed scoliotic posture with left cervical side-bending, and limitation of tongue and cervical spine mobility. Sensitivity and reflexes were normal. Intervention and results: Osteopathic structural, cranial and visceral techniques were performed, with special emphasis on the anterior cervical muscles and the tongue. From an initial status of severe dysphagia, almost normal swallowing was achieved. Conclusion: The good results achieved in this patient reveal the importance of manual treatment in some cases of swallowing dysfunctions.

Artículo

INTRODUCCIÓN
La deglución es un proceso complejo por el que el bolo alimenticio discurre de la boca al estómago, pasando por la faringe y el esófago. Los alimentos sólidos se mastican y se mezclan con la saliva formando un bolo blando¹. Ocurre en 3 fases:
— La 1.ª etapa es voluntaria. El bolo se comprime contra el paladar y desde la boca se empuja hasta la orofaringe, sobre todo por los movimientos de la musculatura de la lengua y del paladar blando.

— La 2.ª etapa es involuntaria y rápida. El paladar blando se eleva y sella la nasofaringe en relación con la orofaringe y la laringofaringe. La faringe recibe el bolo alimenticio por la contracción de los músculos suprahioideos y faríngeo longitudinal, mientras que la laringe se eleva.

— La 3.ª fase es también involuntaria. La contracción secuencial de los 3 músculos constrictores impulsa el bolo alimenticio hacia abajo hasta el esófago.
Para el mecanismo de la deglución, se precisa una adecuada activación sincronizada de 6 pares de craneales, 4 nervios cervicales y más de 30 pares de músculos en el ámbito bucofonador. Estos elementos precisan, asimismo, un aporte sanguíneo adecuado y un drenaje linfático correcto. El funcionamiento correcto de todo un sistema depende de la actividad adecuada de cada uno de sus componentes².
Por su parte, la disfagia se define como la dificultad para deglutir³ y puede clasificarse en funcionales y orgánicas.
Las disfagias funcionales se presentan de forma brusca con dificultad para la ingestión de alimentos tanto sólidos, como líquidos (no selectiva), no tienen una localización específica, no afectan al estado general del individuo y permanecen durante un período determinado para ceder, generalmente, de forma espontánea. Se observan en los trastornos de la contracción de los músculos del esófago, como en la acalasia y el espasmo esofágico difuso².
Las disfagias orgánicas, en cambio, aparecen de forma insidiosa y progresiva, son selectivas y manifiestan dificultad creciente, primero para los alimentos sólidos, luego para los semisólidos y, por último, para los líquidos. Es muy común que las personas refieran un lugar fijo donde se “estancan” los alimentos. Este tipo de disfagia es la que se observa, por ejemplo, en el cáncer de esófago².
Los grados de afectación pueden variar desde la disfagia leve a los trastornos graves de la deglución. En casos leves, donde tan sólo haya una cierta retracción de la musculatura efectora, únicamente puede observarse un esfuerzo deglutorio mayor o un movimiento cervical leve para deglutir. (La pérdida de elasticidad, plasticidad y viscoelasticidad del tejido conectivo puede dar lugar a movimientos o posiciones compensatorios, debido a la afectación de la capacidad de deslizamiento y movimiento.) Sin embargo, una compresión importante de un par craneal o una lesión por compresión extrínseca o una enfermedad sistémica pueden necesitar una adaptación mayor para la deglución, o limitarla de manera grave².
Las ingestiones accidentales de productos cáusticos son relativamente frecuentes en niños. Se estima que en Francia, en 1982, ocurrieron entre 15.000 y 20.000 casos anuales⁴. La mejora en las condiciones de estos productos ha hecho bajar ampliamente estos datos. En el Hospital de Lille se ingresó a un total de 102 niños por este motivo entre 1987 y 1991⁵. Suelen tener una evolución favorable, ya que las cantidades ingeridas por los niños suelen ser escasas. En el caso de los adultos, el pronóstico no suele ser tan bueno, ya que la ingesta suele ser voluntaria y de cantidad mayor. Las estenosis esofágicas y gástricas suelen agravar el cuadro⁶.


CASO CLÍNICODiagnóstico
Disfagia grave

El día 31 de mayo de 2002, L.E. de 3 años de edad, ingresa en la unidad de cuidados intensivos (UCI) pediátrica del Hospital Son Dureta tras ingerir en su domicilio, de manera accidental, una cantidad indeterminada de sosa cáustica. A la exploración inicial, se visualizan quemaduras en mucosa oral y labios, por lo cual se procede a la intubación orotraqueal, y se observan quemaduras en epiglotis, aritenoides y cuerdas vocales.
Se realiza exploración analítica inicial sin hallazgos relevantes y radiografía de tórax, en la que se aprecia imagen de neumotórax bilateral. Se coloca catéter de drenaje en ambos hemitórax. Después del estudio ecocardiográfico, se aprecia derrame pericárdico. Asimismo, se efectúa endoscopia diagnóstica y se aprecia perforación esofágica, perforación gástrica y fístula traqueoesofágica, por lo que el día 3 de junio se decide realizar gastrectomía parcial y colocación de gastrostomía y sonda yeyunal.
El día 5 de junio presenta taquicardia y empeoramiento hemodinámico brusco, por lo que precisa la administración de fármacos vasoactivos y punción percutánea pericárdica, en la que se obtienen 90 ml de líquido purulento. Se coloca drenaje pericárdico durante 4 días que normaliza la función cardíaca.
El día 10 de junio se produce un empeoramiento brusco de la función respiratoria, y después de fibrobroncoscopia se aprecia perforación traqueal. Se realiza intervención quirúrgica (broncoplastia con colocación de parche en bronquio principal izquierdo) y tras la intervención el neumotórax mejora.
El día 22 de junio genera un cuadro de desaturación brusca, que precisa intubación urgente nasotraqueal. Se decide intervención urgente para esofagostomía, y se deja drenaje aspirativo en muñón abierto del esófago distal. Asimismo, durante la intervención, se observa fuga de aire por perforación traqueal proximal al parche bronquial que se refuerza con otro parche de goterex.
En este momento de la evolución del cuadro, se contacta con el Hospital Gregorio Marañón de Madrid y se decide su traslado a la UCI de este hospital, en avión ambulancia con médico y enfermera.
El día 11 de julio regresa a la UCI pediátrica del Hospital Son Dureta de Palma de Mallorca directamente desde el Hospital Gregorio Marañón, en el que se ha realizado extirpación de esófago e implantación en su lugar de la porción transversa del colon del paciente. Acude con respiración mecánica a través de traqueostomía y bolsa de drenaje esofágico. Además, presenta un cuadro de lesión cerebral cortical difusa (diagnosticado mediante tomografía computarizada craneal) con ausencia de movilidad de las extremidades inferiores, pies en equino, reflejos osteotendinosos abolidos y estrabismo convergente.
El 5.º día de reingreso presenta globo vesical, y se coloca sonda vesical.
A partir del 10.º día de reingreso (21 de julio de 2002), se inician períodos de desconexión progresiva de ventilación mecánica con buena tolerancia a éstos.
El 27 de julio se retira definitivamente la respiración mecánica y se procede a la decanulación. Pasa de UCI a planta por normalización de las constantes y buen estado general. Tolera bien la alimentación parenteral y el 8 de agosto de 2002 se prueba deglución con líquidos, pero no se consigue una respuesta satisfactoria.
El 28 de julio inicia el tratamiento respiratorio hospitalario y el 2 de agosto, después de la normalización de las constantes, se decide dar de alta hospitalaria al paciente.

EXPLORACIÓN^7-9
El 10 de agosto de 2002 el niño acude acompañado por su padre a la primera visita para tratamiento osteopático, y se procede a realizar una evaluación física.
Exploración visual
Aspecto cianótico y actitud escoliótica, con inclinación lateral izquierda acentuada de raquis cervical y trastorno postural global. Asimismo, se aprecian importantes cicatrices posquirúrgicas en la cara anterolateral izquierda del cuello y en la zona abdominal. Vientre hinchado, lleva una sonda de nutrición enteral mediante gastrostomía (que desde el punto de vista médico será de por vida). Respiración fatigosa y sibilante, con predominio costal alto. Regurgitación salival espontánea. Sialorrea.

Evaluación de la movilidad raquídea
Restricción activa y pasiva a la inclinación lateral derecha, rotación derecha y extensión cervical, resto de movimientos cervicales normales.
Movimientos de raquis dorsal y lumbar sin hallazgos restrictivos.


Evaluación orofacial y miofuncional
Valoración estructural

Braquicefálico, ortógnata, discreta asimetría facial; en paladar, labios y mucosa bucal se observan quemaduras en proceso de cicatrización. Oclusión dental correcta.

Valoración del tono y actividad muscular

Dada la edad del niño (3 años), resultó difícil evaluar a través de órdenes verbales la función de los músculos con posible alteración funcional. Por ello, realizamos una palpación y una observación de las acciones musculares espontáneas. Musculatura masticatoria y suboccipital con incremento de tono generalizado. La musculatura del sue-lo de la boca presenta puntos dolorosos. No observamos alteraciones significativas de la expresión facial, ni en el tono muscular.
Mostraba musculatura lingual retraída, con pérdida significativa de su función (sobre todo en el movimiento de protusión lingual).

Valoración de la sensibilidad

La valoración está mediatizada por la edad del niño.
Sensibilidad al tacto y temperatura: indemne en boca y cuello.
Sensibilidad al gusto: indemne.

Valoración de los reflejos

Reflejo de náuseas: presente. Reflejo deglutorio: presente.

Valoración de la función ventilatoria y nutricional

Patrón ventilatorio: costodiafragmático con predominio costal.
Reflejo tusígeno: disminuido.
Sibilancias espiratorias.
Control del peso: revisiones periódicas por personal de enfermería ponen de manifiesto modificaciones leves del peso corporal durante los últimos 2 meses.
Hidratación: mediante pliegue cutáneo, valoramos la turgencia de la piel. Normo-hidratado.

Valoración de las funciones orofaciales, de la fonación, fono-articulación y del habla

Mímica: normal.
Risa: normal.
Succión: normal.
Masticación: normal.
Función fonatoria y fonoarticulación del habla: articulación normal de los fonemas. Ritmo normal. Habla inteligible. Voz nasal, alteración discreta de la coordinación neumofónica.

Valoración de la deglución

El padre nos dice que, aparte de la nutrición enteral, le dan líquidos al niño a demanda, de manera que los mantiene en la boca y, posteriormente, los expulsa, por lo que hay un buen control bucal. Para evaluar esta función, damos una cantidad de agua al niño y le decimos que intente tragar. Los movimientos de ascenso y descenso del hioides son mínimos, con una acción motora débil de los músculos suprahioideos e infrahioideos. Posteriormente, expulsa el agua sobrante. Al medirla, observamos que es la misma cantidad que le dimos a tomar.

Disfunciones osteopáticas
— Retracción de la musculatura cervical anterior y de la lengua.
— Pérdida de coordinación entre los diafragmas crane-al, cervicotorácico y respiratorio.
— Hipomovilidad del mediastino.
— Retracción del diafragma.
— Torsión izquierda esfenobasilar.
— Compresión sutural occipitomastoidea.
Clasificamos la disfagia como orofaríngea y mecánica, por tanto, susceptible de reeducación a través de tratamiento osteopático, aunque posiblemente concurra cierto componente esofágico al mismo tiempo. Establecemos un plan de intervención manual que desarrollamos a continuación.
Tratamiento
Se estableció el plan de actuación basado en los objetivos siguientes^7-10:
— Restablecer en lo posible la función deglutora.
— Devolver la movilidad de los tejidos retraídos.
— Paliar las secuelas que podrían derivarse de las lesiones sufridas.

En el transcurso de cada sesión, se evaluó la cantidad de agua ingerida mediante vasos con líneas de medición.
Las técnicas^7,10-18 se fueron aplicando paulatinamente en función de la prioridad de los objetivos a conseguir con cada una de ellas, y en función de la profundidad de éstas. A continuación, las nombramos clasificadas por orden cronológico de aplicación:
— Liberación de las adherencias cicatriciales superficiales en los ámbitos cervical y abdominal (fig. 1).
— Tratamiento manual para normalizar el tono muscular del suelo bucal (milohioideo, vientre anterior del digástrico, etc.) (fig. 2).
— Tracción y estiramiento lingual.
— Liberación de la musculatura suprahioidea e infrahioidea.
— Liberación de la fascia cervical superficial anterior.
— Liberación de la fascia cervical profunda (fig. 3).
— Liberación del diafragma (fig. 4).
— Equilibrio del mediastino.
— Equilibrio y normalización del tono de la musculatura suboccipital.
— Liberación del colon transverso y del ángulo esplénico del colon.
— Equilibrio de la articulación esfenobasilar.
— Descompresión de los temporales y equilibrio de la tienda del cerebelo.
— Equilibrio de los diafragmas.

Figura 1. Liberación de la cicatriz cervical.

Figura 2. Normalización del suelo bucal.

Figura 3. Normalización de la fascia cervical profunda.

Figura 4. Liberación del músculo diafragma.

EvoluciónTras 6 semanas de tratamiento (a razón de 2 sesiones por semana), en las que se aplicaron estas técnicas en función de los criterios del osteópata, se fue observando que, de manera progresiva, la ingesta de agua tras las sesiones de fisioterapia era mayor y más efectiva, con un control mayor por parte del niño de su función deglutora. Asimismo, los padres nos comentan que en casa el niño traga tanto sólidos como líquidos. La deglución de sólidos paulatinamente se ha hecho menos dificultosa.
Puntualmente, hay episodios de expulsión de material por la boca. Principalmente se trata de moco y, en algunas ocasiones, alimento.
Por otro lado, la alteración postural se ha normalizado de forma considerable, y la flexibilidad de los elementos miofasciales afectados ha mejorado de forma ostensible.
Al cabo de 10 semanas, el niño es capaz de tragar todo tipo de alimento, y puntualmente aparecen cuadros de tos que indican un mecanismo reflejo de expulsión de posibles aspiraciones de material alimentario desde el tracto respiratorio.
Por otro lado, la disnea ha disminuido de forma considerable, y la función respiratoria se ha normalizado, aunque persisten los estertores y la sibilancias después de actividad física moderada.
Los padres comentan que, algunas noches, L.E. tiene episodios de vómitos de pequeño volumen, casi siempre de moco.
A los 5 meses después de finalizar el tratamiento, L.E. sigue con una evolución favorable de la deglución, ha aumentado de peso y su aspecto general es más saludable. No obstante, persisten los síntomas respiratorios y ha presentado un cuadro de neumonía leve.
Es ingresado de forma programada para estudio endoscópico, en el que se observa una recuperación sorprendente de los tejidos internos lesionados, con una filtración pequeña de bolo alimenticio hacia la vía respiratoria. Como posible causa, se estima la estenosis posquirúrgica del canal esofágico y el hecho que este canal se encuentra ligeramente desviado hacia la izquierda.
Figura 4. Liberación del músculo diafragma.
El Servicio de Cirugía Pediátrica del hospital deriva al paciente al Servicio de Otorrinolaringología para estudiar la posibilidad de centralización del canal esofágico.

DISCUSIÓNLas lesiones ocasionadas por la ingesta de cáusticos y la posterior cirugía reconstructiva conllevaron la alteración en el funcionamiento del mecanismo deglutor, posiblemente con la coexistencia de un estrechamiento esofágico. El cuadro de disfagia se daba por definitivo. La normalización de las estructuras involucradas en la deglución, tanto pares craneales como musculatura, mediante técnicas osteopáticas, es fundamental para obtener una deglución funcional. Además, la normalización mediastinal y del nervio vago tiene una repercusión evidente en la actividad esofágica, redundando todo ello en la mejora de la actividad deglutora.
Por otro lado, la liberación de las cicatrices y del sistema fascial es fundamental para prevenir el desarrollo de una futura escoliosis, más si cabe en un niño de 3 años de edad. La importancia del sistema estomatognático en la postura es conocida, así como las repercusiones de la intervención osteopática a este nivel¹⁹.
Pensamos que el éxito obtenido hasta la fecha en nuestro campo de intervención reside en los aspectos siguientes:
— La concienciación del niño mediante palpación por planos de las modificaciones sensitivas y de funcionamiento de sus estructuras lesionadas, facilitando asimismo su integración propioceptiva.

— La normalización manual (tensión mínima-flexibilidad máxima) de las diferentes estructuras afectadas para proporcionar una base mecánica adecuada para la deglución correcta.

— La liberación de los pares craneales que participan en la deglución.
En el proceso de la deglución participan 6 pares craneales. Éstos realizan un control sensitivo y motor de la deglución y masticación. Sus neuropatías de compresión pueden afectar a estas actividades.
Hay algunas regiones anatómicas particularmente susceptibles a la compresión nerviosa. A continuación describimos los lugares en los que de forma más común se produce compromiso de espacio de los 6 pares craneales mencionados anteriormente⁷.

V par (rama mandibular)— La relación entre el ganglio de Gasser y la tienda del cerebelo en las disfunciones del hueso temporal o de las membranas intracraneales.
—El agujero oval del ala mayor del esfenoides, a través del cual esta rama se hace extracraneal e intrafacial.
— La articulación témporo-mandibular.

VII par— La zona del peñasco del temporal.
— Los espacios maxilofaríngeos. La parótida.

IX par— El agujero rasgado posterior entre el temporal y el occipucio.
— Lesiones intraóseas de estos huesos o sus tejidos adyacentes.
X par— El agujero rasgado posterior.
— La charnela C0-C1.
— Las fascias cervicales anteriores.

XI par— El agujero rasgado posterior para la rama cerebral.
— Fenómenos compresivos en los niveles vertebrales CO-C1-C2-C3-C4 para la rama medular.

XII par— El canal condíleo en los cóndilos occipitales.
Así, estos lugares de afectación son especialmente susceptibles de tratamiento osteopático. Muchas de las técnicas aplicadas tienen entre sus objetivos conseguir la liberación de los atrapamientos de estos pares craneales, consiguiendo una permeabilidad local mayor gracias a la restauración de las propiedades histológicas del tejido conjuntivo.

Por otro lado, los desequilibrios tónicos musculares que acompañan a determinados tipos de disfagia alteran igualmente la biodinámica craneal. Recordemos que la cara externa de la base del cráneo ofrece inserción a la mayor parte de estos músculos (como en el caso de los constrictores faríngeos). Asimismo, esta tensión anómala puede facilitar la neuropatía por compresión y perpetuar de esta manera un círculo vicioso que aumente la disfagia.
Para una correcta ejecución motora del acto deglutorio, son necesarias unas aferencias sensoriales precisas. La acción muscular necesaria para la deglución puede verse afectada debido a cirugía local, donde sensaciones psicomotoras, como la inseguridad, pueden alterar los patrones de selección muscular a nivel local, lo cual da lugar a desuso y debilidad muscular. Los procesos cicatriciales pueden, igualmente, generar adherencias entre los planos tisulares superficiales y profundos, por lo que son así factores restrictivos a tener en cuenta²⁰. Asimismo, la continua estimulación de la piel que se realiza durante la aplicación de las técnicas osteopáticas para los tejidos blandos provoca la estimulación de las terminaciones nerviosas de la musculatura subyacente. La influencia propioceptiva de estas técnicas las involucra tanto a planos superficiales como a otros más profundos. Los mecanorreceptores se estimulan por presiones mecánicas o distorsiones y detectan e informan sobre la deformación de los tejidos adyacentes. La integridad de la función propioceptiva permitirá la movilidad armónica de los elementos interesados en la deglución y aportará información de la localización del bolo alimenticio. Si esta función se ve alterada, se perderá información de feedbackpara el movimiento fino y armónico. Cada afectación del sistema fascial afecta al funcionamiento correcto del sistema muscular, dadas sus relaciones anatómicas y funcionales¹⁰. Además, la fascia está muy implicada en la propiocepción, ya que en ella se asientan numerosos receptores mecánicos^21-23. Por todo ello, consideramos que el tratamiento mediante técnicas osteopáticas fasciales ha sido fundamental para la evolución del paciente.
En cuanto a la lengua, su intervención en las primeras fases de la deglución es primordial: colabora en la preparación del bolo alimenticio y, posteriormente, lo orienta hacia la faringe para ser ingerido.
Si bien es cierto que el éxito en este paciente no es total, porque la recuperación de la función deglutora no ha podido alcanzarse plenamente debido a lo complicado del caso, sí podemos decir que la mejora ha sido enorme en dichas circunstancias.
Opinamos que la osteopatía debe tenerse en cuenta para el tratamiento de determinados casos de disfagia, teniendo en ellos una relevancia mayor o menor en función de la causa de la disfunción.

CONCLUSIONESLa osteopatía aporta beneficios en el tratamiento de los trastornos de la deglución. Además, tiene múltiples campos de actuación, ya que de forma directa o indirecta nuestro trabajo puede repercutir favorablemente en muchas funciones orgánicas. Una de estas funciones es la deglución.
El trabajo interdisciplinario, a la hora de tratar cualquier trastorno de la deglución, se considera fundamental.

CONFLICTO DE INTERESESLos autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
Correspondencia:
O. Velasco Roldán. Edificio Beatriu de Pinós. Universidad de las Islas Baleares. Carretera de Valldemossa, km 7,5. 07122 Palma de Mallorca. España. Correo electrónico: josupalma@hotmail.com
Recibido el 12 de enero de 2009. Aceptado el 23 de febrero de 2009.

Bibliografía

1.Moore K. Anatomía con orientación clínica. Madrid: Williams & Wilkins; 1992.
2.Oliva A, Ribera S, Ferragut A. Fisioter Calid Vida. 2005;8:56-67.
3.Diccionario Mosby. Madrid: Elsevier; 2003.
4.Dehesdin D, Andrieu-Guitrancourt J, Ingouf G, Peron JM. Brulures caustiques de l’esophage chez l’enfant. Á propos de l’endoscopie initiale et du claibrage de principe. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1982;99:497-504.
Medline
5.Turck D. Gastrites caustiques et medicamenteuses. Rev Int Pediatr. 1992;227:53-6.
6.Ganga-Zandzou PS, Devulder C, Michaud L, Ategbo S, Gottrand F, Debeugny P, et al. Évolution à long terme des stenoses caustiques de l’esophage de l’enfant. Arch Pediatr. 1998;5:610-6.
Medline
7.Ricard F. Tratado de osteopatía craneal. Análisis ortodóntico. Diagnóstico y tratamiento manual de los síndromes craneomandibulares. Madrid: Panamericana; 2002.
8.Sharav Y. Orofacial pain. New York: Churchill Livingstone; 1989.
9.Souto S, González L. Fisioterapia orofacial y de reeducación de la deglución. Hacia una nueva especialidad. Fisioterapia. 2003;25:249-92.
10.Pilat A. Inducción miofascial. Madrid: Mc Graw-Hill; 2003.
11.Chauffour P. Mechanical link. California: North Atlantic Books; 2002.
12.Ward R. Foundations for osteopathic medicine. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1997.
13.Busquets L. La osteopatía craneal. Barcelona: Paidotribo; 1995.
14.Cantu R. Myofascial manipulation. Gaithersburg: Aspen; 2001.
15.Chaitow L. Positional release technics. Edimburgo: Churchill Livingstone; 1998.
16.Manheim C. Myofascial release manual. New York: Slack; 2001.
17.Orgeret G. Terapia manual del sistema miofascial. Barcelona: Masson; 2000.
18.Vázquez J. Síndrome de dolor miofascial y puntos gatillo. Barcelona: Masson; 1994.
19.Oliva A, Rodríguez C. Sistema estomatognático, osteopatía y postura. Osteopatía Científica. 2008;3:88-90.
20.Chaitow L, DeLany JW. Clinical Application of Neuromuscular Techniques.Volume 1. The upper body. London: Churchill Livingstone;2000.
21.Bonica J. The management of pain. 2nd ed. Philadelphia: Lea and Febiger;1990.
22.Earl E. The dual sensory role of muscle spindles. Phys Ther J. 1965;45:4.
23.Wilson V. Inhibition in the CNS. Scientific American. 1966;5:102-6. 

Pruebas para la detección de hipersensibilidad sensorial o hiperexcitabilidad central asociada al dolor cervical

T

esting for sensory hypersensitivity or central hyperexcitability associated with cervical spine pain

Michele Sterling ^a

Resumen

Antecedentes: La hipersensibilidad sensorial es una característica bastante común en algunas condiciones de dolor cervical, en particular en aquellas con un grado más elevado de dolor y discapacidad; sin embargo, sólo ha ganado reconocimiento recientemente. Por lo general, se admite que la presencia de una hipersensibilidad sensorial generalizada constituye una indicación que los mecanismos de procesamiento central del dolor se hallan intensificados o de hiperexcitabilidad neuronal central. La hipersensibilidad sensorial quizá pueda utilizarse para diferenciar entre distintas condiciones de dolor cervical y establecer un pronóstico tras una lesión por latigazo y, además, como muestra potencial para identificar a las personas que no responden bien a las intervenciones físicas. Características especiales: Se pueden utilizar diversas pruebas para determinar la presencia de hipersensibilidad sensorial. Este artículo esboza y examina 3 pruebas que se han utilizado en la investigación de procesos subyacentes al dolor cervical: los umbrales del dolor ante la presión (UDP); los umbrales al dolor térmico y la prueba de tensión del plexo braquial. Sumario: Aunque hay algunos datos disponibles sobre las propiedades psicométricas de estas pruebas, en particular la UDP, se precisa mucha más información al respecto antes que se puedan utilizar de forma exhaustiva en el ámbito clínico.

Abstract

Background: Sensory hypersensitivity is a recently recognized yet common feature of some neck pain conditions, particularly those with higher levels of pain and disability. It is generally acknowledged that the presence of widespread sensory hypersensitivity provides indication of augmented central pain processing mechanisms or central hyperexcitability. Sensory hypersensitivity may be able to differentiate various neck pain conditions, provide an indication of prognosis after whiplash injury, and show potential to recognize poor responders to physical interventions. Special features: Various tests may be used to determine the presence of sensory hypersensitivity. This article outlines and discusses 3 tests that have been used in the investigation of processes underlying neck pain as follows: pressure pain thresholds (PPT); thermal pain thresholds, and the brachial plexus provocation test. Summary: Although there are some data available on the psychometric properties of these tests, particularly PPT, much more information is required before these tests can be comprehensively used in the clinical environment.

Artículo

INTRODUCCIÓNEl fenómeno de la hipersensibilidad sensorial es una característica que se ha observado hace relativamente poco y que está presente en algunas personas con dolor cervical^1-3. La hipersensibilidad, o umbrales de dolor bajos, ocurre como respuesta a una variedad de estímulos, entre ellos la presión, el calor, el frío, la estimulación eléctrica, el movimiento o la inducción de dolor experimental^4-8, y puede ocurrir tanto de forma local en la zona cervical como en lugares remotos, por ejemplo en las extremidades superiores e inferiores⁸. En el caso de condiciones relacionadas con la columna cervical, la hipersensibilidad en el área del cuello puede reflejar sensibilización de los nociceptores periféricos, y se cree que esta última presentación de hipersensibilidad sensorial generalizada indica mecanismos intensificados del procesamiento central del dolor^2,4.

Es evidente que la hipersensibilidad sensorial no es una característica en todas las condiciones de dolor cervical. Aunque tanto el latigazo^2,8 como la radiculopatía cervical³ muestran hipersensibilidad mecánica y térmica, tanto de forma local como generalizada, la hipersensibilidad en individuos con dolor cervical idiopático (sin traumatismo) parece limitarse al área del cuello, con pocos indicios que se propague a regiones remotas del cuerpo⁸. En estos estudios, los participantes con latigazo cervical y radiculopatía notificaron grados de dolor y discapacidad más elevados (índice de discapacidad cervical) que los participantes con dolor cervical idiopático. La dirección y la causalidad de la relación del dolor y la discapacidad con la hipersensibilidad sensorial no están del todo claras, pero en pacientes con dolor cervical y grados más altos de dolor y discapacidad indica un cuadro clínico más complejo.

El objetivo de una evaluación clínica sensorial es conocer los posibles mecanismos del dolor que subyacen en el cuadro que presenta un paciente individual⁹. El profesional sanitario puede considerar que una condición presenta principalmente una implicación de las vías nociceptivas periféricas o que hay hiperexcitabilidad central. Desafortunadamente, en esta etapa no hay ningún método de referencia para la evaluación de la hiperexcitabilidad central. La entrevista con el paciente y su historial médico pueden aportar pistas sobre la presencia de estos fenómenos, entre ellos: grados de dolor y discapacidad moderados o elevados, gran irritabilidad de la condición, presencia de alodinia y dificultades para dormir debido al dolor¹⁰.

Los métodos de evaluación física pueden incluir algometría de presión (para medir los umbrales del dolor mecánico o por presión), medición de los umbrales del dolor térmico y la prueba de tensión del plexo braquial (PTPB), también conocida como prueba de tensión de las extremidades superiores o prueba de Elvey. Aunque la PTPB no se considera una prueba de hiperexcitabilidad central, es sin duda una medida del umbral del dolor en respuesta a un estímulo mecánico, en este caso el movimiento. Por lo general, con la PTPB, el profesional espera una respuesta unilateral que corresponda al lado de los síntomas, concretamente dolor en el brazo¹¹. Sin embargo, se ha observado que los participantes con latigazo (e hipersensibilidad sensorial) muestran respuestas hipersensibles en la PTPB, entre ellas pérdida bilateral (no unilateral) de la extensión del codo en el umbral del dolor y grados de dolor autonotificado superiores a los notificados por controles asintomáticos y sanos⁷. Estas respuestas están presentes en individuos con latigazo cervical crónico⁷, así como en aquellos con grados de dolor y discapacidad mayores en la etapa aguda de la condición². Más recientemente, se ha demostrado que en el uso autonotificado de la escala del dolor para la evaluación de síntomas neuropáticos de Leeds (LANSS, del inglés Leeds Assessment of Neuropathic Signs and Symptoms Scale), una proporción significativa (34%) de la cohorte con latigazo agudo mostraba un componente predominantemente neuropático del dolor¹². Este grupo, además de mostrar hiperalgesia mecánica y ante el frío, también presentaba una extensión menor del codo en la PTPB, lo que indica su utilidad potencial en la evaluación de la hiperexcitabilidad central¹².

En resumen, de todas las pruebas disponibles para identificar la presencia de hipersensibilidad sensorial, las relacionadas con los umbrales del dolor térmico y los umbrales al dolor ante la presión, así como la PTPB, son las más descritas comúnmente en asociación al dolor cervical, y en este artículo examinaremos estas 3 pruebas de medición.

DISCUSIÓN
Descripción de las pruebas
Algometría de presión (umbrales del dolor por presión)

El umbral del dolor ante la presión (UDP) se define como la presión mínima necesaria para producir dolor. Hay varios algómetros de mano para medir la presión, desde un sencillo dispositivo con muelle (fig. 1), a dispositivos eléctricos más sofisticados con calibrador de presión neumático o por tensión (fig. 2). El tamaño de sonda comúnmente más utilizado es de 0,5-1 cm², y los dispositivos registran la presión en diversas unidades: kp (kilopondios) = 10 N (newtons) = 100 kPa (kilopascales)¹³. Cuando el participante informa sobre la primera aparición del dolor, cesa la aplicación de presión, ya sea por mediación del examinador o de un interruptor activado por el participante en los algómetros electrónicos. Los dispositivos más sofisticados permiten el control de la tasa de aplicación de presión, y han demostrado ser más exactos, pero estos dispositivos son también mucho más costosos, lo que dificulta su uso en el entorno clínico¹⁴. Por lo general, se considera que los dispositivos más sencillos son adecuados para los fines clínicos¹³. Los nuevos dispositivos intentan simular la presión manual con algómetros que encajan en las yemas de los dedos, y cuentan con la aprobación de los profesionales¹⁵.

Figura 1. Algómetro con dispositivo de muelle sencillo, sin control en la tasa de aplicación de la presión.

Figura 2. Medición de los umbrales del dolor ante la presión mediante un algómetro electrónico con control en la tasa de aplicación de la presión.

Umbrales del dolor térmico

Al igual que el UDP, el umbral del dolor térmico se define como la temperatura (calor o frío) mínima necesaria para producir dolor. El equipamiento utilizado en los estudios de laboratorio para medir los umbrales del dolor térmico es engorroso y caro, por lo que no es fácilmente adaptable al uso clínico. Se trata de instrumentos controlados por retroalimentación que constan de una unidad de control y de un termodo tipo Peltier, que se aplica directamente sobre la piel. Por lo general, la temperatura inicial se establece a 30 °C y se aumenta o reduce por un valor fijo, 1 °C/s, por ejemplo. Son pocas las mediciones clínicas de los umbrales del dolor térmico descritas. Cathcart y Pritchard¹⁶ describen un método de medición del umbral del dolor por frío mediante la aplicación de hielo sobre la piel a una presión constante. El tiempo transcurrido hasta que el estímulo del hielo se volvió por primera vez doloroso se midió con un cronómetro y se definió como el umbral del dolor ante el frío.

Prueba de tensión del plexo braquial

La prueba de tensión del plexo braquial según su descripción original tiene como objetivo activar el tejido nervioso de la extremidad superior¹⁷. La prueba incluye la aplicación de estímulos longitudinales controlados para comprobar la sensibilidad mecánica del tejido nervioso. La prueba se puede realizar siguiendo secuencias diversas, pero la más común es la siguiente: ligera depresión escapular, abdución de los hombros, supinación del antebrazo combinado con extensión de muñecas y dedos, rotación externa de los hombros y extensión de codos. Se les pide a los participantes que indiquen al examinador cuando perciben dolor en cualquier lugar del brazo probado por primera vez (es decir, el umbral de dolor) durante la extensión del codo. El ángulo de la extensión del codo se mide con un goniómetro ordinario alineado a lo largo del eje humeral medio, epicóndilo medial y estiloides cubital. También se pide a los participantes que indiquen el dolor que experimentan durante la prueba, de acuerdo con una escala visual analógica de 10 cm, en la que 0 indica sin dolor y 10, el peor dolor imaginable. Se cree que la disminución en la extensión del codo está relacionada con la aparición de una actividad muscular protectora¹⁸.


Propiedades psicométricas
Umbrales de dolor ante la presión

La algometría de la presión ha mostrado validez en la evaluación por palpación manual¹⁹ y en los cuestionarios de dolor y discapacidad²⁰. La fiabilidad intraexaminador de la algometría de presión en el dolor cervical ha resultado ser mayoritariamente buena (coeficientes de correlación de intraclase [CCI] N 0,78)^21,22. La fiabilidad entre examinadores no se ha investigado bien en la columna cervical, pero los datos procedentes del estudio de otras condiciones y de controles asintomáticos muestran una fiabilidad elevada (CCI, 0,82-0,97)^23,24.

Sin embargo, los CCI carecen de sensibilidad a los cambios sistemáticos en los resultados, como mejoras o deterioros graduales debidos a la repetición de la prueba, y es necesario emplear métodos estadísticos adicionales para cuantificar en las mismas unidades que la medición original²². La diferencia detectable más pequeña (SDD, del inglés smallest detectable difference) puede obtenerse a partir del error estándar de la medida (SEM) (SDD = 1,96 × 1,96 × RAIZ(2 × SEM)), e indica la diferencia mínima que debe ocurrir en la medida para demostrar un cambio verdadero, como opuesto a una fluctuación aleatoria en la medición²⁴. Pocos estudios han realizado estos análisis. Ylinen et al²² (2007) señalaron que es necesario un cambio de 20 N/cm² (200 kPa) para demostrar que existe una diferencia real entre las mediciones, pero otros consideran que este valor es inferior. En participantes con dolor cervical, Sterling et al²¹ (2002) obtuvieron valores de SDD de 14,4 N/cm² (144 kPa) en zonas de la columna cervical, y Chesterton et al²⁴ (2007) obtuvieron 12,3 N/cm² (123 kPa) en una zona de la mano en participantes sanos como controles. Sterling et al²¹ (2002) mostraron que el SEM es mayor en los sitios más remotos: por ejemplo, en el vientre muscular del tibial anterior será necesario un cambio superior a los 24,3 N/cm² (243 kPa) y esto debe tenerse en cuenta al evaluar zonas más alejadas de la columna cervical. Ylinen et al²² (2007) señalan que medir varias veces el UDP (generalmente se toman 3 medidas) en cada sitio puede reducir los errores debidos a variaciones en las mediciones individuales y, por lo tanto, aumentar la fiabilidad.

En el caso de utilizar algometría de presión para determinar la presencia o la ausencia de umbrales bajos de dolor mecánico, y por lo tanto realizar inferencias sobre los mecanismos de procesamiento del dolor, es aconsejable realizar una comparación con datos normativos. En los participantes sanos, hay una variabilidad importante entre individuos en los UDP¹³, pero hay muchos artículos que han publicado los valores de UDP y los intervalos de confianza para los mismos procedentes de voluntarios sanos y en sitios pertinentes para la evaluación de la columna cervical^9,25-28. Los profesionales pueden utilizar estos valores como una guía de la presencia de UDP más bajos, pero deben tener en cuenta los valores de error descritos anteriormente. Al igual que con cualquier evaluación de pacientes, es la recopilación de información, tanto subjetiva como física, y no una única medida, la que proporciona el cuadro clínico de hiperexcitabilidad central²⁹. También debe tenerse en cuenta que los UDP son inferiores en las mujeres³⁰ y pueden variar con el ciclo menstrual³¹.

Umbrales de dolor térmico

Dada la dificultad de medir el umbral del dolor térmico en el entorno clínico, hay mucha menos investigación sobre las propiedades psicométricas de estas medidas. Por lo general, los umbrales del dolor térmico están correlacionados de forma significativa con los umbrales del dolor evaluados mediante otras modalidades, como la presión^2,32. Park et al³³ (2001) demostraron que había una buena fiabilidad intraexaminador para el umbral del dolor ante el calor, pero la medición de los umbrales del dolor al frío fueron mucho menos fiables. Existen algunos datos normativos para realizar comparaciones, pero no se hallaron estudios que obtuviesen medidas de SEM capaces de calcular la magnitud del “cambio real”.
Cathcart y Pritchard¹⁶ (2006) publican una interesante medida clínica del umbral de dolor ante el frío. Aplicaron hie-lo a diversas zonas corporales (muñeca y sienes) y midieron el tiempo que tardaban los participantes en notificar el umbral del dolor. El tiempo transcurrido hasta alcanzar el umbral del dolor oscilaba entre 38 y 43 s en la zona de la cabeza. Estos autores encontraron una buena fiabilidad intraexaminador, con unos CCI que oscilaban entre 0,79 y 0,94, aunque no se publicó el SEM. En la situación actual, donde hay pocas pruebas para medir los umbrales del dolor térmico en el entorno clínico, este modo de evaluar el umbral del dolor ante el frío podría resultar clínicamente útil, aunque se necesitan evaluaciones adicionales para establecer su validez, fiabilidad y respuesta.

Prueba de tensión del plexo braquial

No se ha establecido la validez de la PTPB como medida de la hiperexcitabilidad central, pero se han observado respuestas de hipersensibilidad a esta prueba en personas con latigazo agudo y crónico^2,35. Se ha demostrado que la pérdida bilateral de la amplitud de movimiento (extensión del codo) está asociada con umbrales de dolor ante la presión y el frío reducidos en los latigazos cervicales¹². En vista de estos resultados y de que los profesionales osteomusculares están familiarizados con esta prueba, podría ser una herramienta clínica útil para la valoración de la hipersensibilidad en el dolor cervical.

Se ha obtenido un grado elevado de fiabilidad intraexaminador (CCI N 0,98) para el uso clínico de la PTPB en pacientes con dolor cervicobraquial, que carece de dispositivos estabilizadores utilizados de forma común en estudios de laboratorio³⁶. Cuando se calculó el SDD mediante la media de las puntuaciones de 3 repeticiones, el SDD de la amplitud de movimiento de la extensión del codo fue aproximadamente de 4,5°. Cuando se realizó sólo una repetición, lo que se aproxima más a la práctica clínica, las diferencias superiores a los 7,5° aproximadamente representan diferencias verdaderas (sin error)³⁶.

Estos autores también demostraron una fiabilidad excelente interexaminador e intraexaminador (CCI entre sesiones separadas entre sí 48 h con controles asintomáticos, aunque los pacientes no fueron parte de estos análisis)³⁶.
No se han realizado estudios a gran escala con datos normativos para la PTPB, aunque algunos estudios con tamaños de muestra más pequeños proporcionan datos para la comparación^7,36. Si los profesionales utilizan estos valores como referencia, deben tener en cuenta el modo en que se realizó la prueba, en particular la secuencia de movimientos, los resultados utilizados y si la medición de la amplitud del movimiento se realizó al alcanzar el umbral del dolor o, al contrario, la tolerancia al dolor.

Estado clínico
Es cada vez más aparente que la determinación de la presencia o la ausencia de hipersensibilidad sensorial en pacientes con dolor cervical es importante. Una característica observada en los latigazos crónicos es la existencia de umbrales bajos del dolor ante la presión o la temperatura, ya sean generalizados o extensos, y la hipersensibilidad sensorial. Asimismo, ello se ha observado en individuos con latigazo agudo, grados elevados de dolor autonotificado, discapacidad y recuperación funcional deficiente, y en radiculopatía cervical^2,3,28. Sin embargo, no es una característica observada en el dolor cervical crónico idiopático o sin traumatismo⁸. A partir de la investigación sensorial del dolor cervical, se infiere que pueden haber diferentes mecanismos implicados en la presentación de las diversas condiciones del dolor cervical y en pacientes individuales. Si este es el caso, sería lógico suponer que son necesarias diferentes estrategias de intervención para abordar los distintos mecanismos subyacentes. Este concepto puede resultar insólito para los profesionales osteomusculares, más acostumbrados a un enfoque basado en las deficiencias a la hora de realizar la evaluación y el tratamiento³⁷. Sin embargo, el diagnóstico basado en los mecanismos se ha recomendado de forma amplia para la evaluación clínica del dolor neuropático⁹, pero está aún por extenderse a las condiciones de dolor osteomuscular más comunes.

La inclusión de una evaluación sensorial más detallada en la evaluación de los pacientes con dolor cervical también puede aportar información pronóstica importante. La presencia temprana de hipersensibilidad sensorial, especialmente hiperalgesia al frío y tolerancia reducida al dolor ante el frío, resulta predictiva de desenlaces deficientes tras la lesión por latigazo^38,39, y la identificación de estos factores está ahora incluida en las directrices clínicas recientes para el tratamiento del latigazo cervical⁴⁰. Esto pone de manifiesto la importancia de la identificación clínica de la hipersensibilidad sensorial, no sólo en el dolor cervical crónico, sino en las primeras etapas agudas después de una lesión por latigazo. Debe hacerse hincapié en que estos factores mostraron capacidad predictiva, junto con otros factores, como el grado de dolor y de discapacidad moderado o elevado, la pérdida del movimiento cervical y la aflicción psicológica.

La presencia de hipersensibilidad tanto mecánica como al frío en las personas con latigazo crónico puede aportar una indicación de aquellos que con más probabilidad no responden al tratamiento físico. En un reciente ensayo preliminar de distribución aleatorizada y controlado, los pacientes con trastornos asociados al latigazo crónico y características como hiperalgesia mecánica y al frío, mostraban una respuesta deficiente al tratamiento con fisioterapia multimodal que incluía orientación, educación, tratamiento manual y ejercicios específicos⁴¹. Además de usar las medidas sensoriales como factores de estratificación, algunos estudios utilizaron los UDP como los parámetros medidos en ensayos controlados y aleatorizados. O’Leary et al⁴² (2007) obtuvieron aumentos pequeños, pero estadísticamente significativos (intervalo de confianza del 95%, 11,34-32,51 kPa) de los UDP cervicales inmediatamente después de ejercicios de flexión cervical, pero podría argumentarse que los cambios en los UDP no estaban fuera de los márgenes de error²². De igual manera, se observaron aumentos pequeños inmediatamente después de la movilización cervical⁴³. Se obtuvieron cambios mayores y clínicamente más pertinentes (media de 15-34 N/cm² [150-340 kPa]) en un seguimiento a largo plazo (12 meses) después de ejercicios de entrenamiento de la resistencia y la fuerza para el cuello, que iban acompañados de disminuciones en el grado de dolor⁴⁴.

Las intervenciones físicas, como el ejercicio y el tratamiento manual, parecen tener una influencia menor en los umbrales del dolor^42,43, y esto puede reflejar diferentes mecanismos subyacentes entre la hipersensibilidad mecánica y la térmica. En ningún estudio se ha investigado todavía los efectos de las intervenciones físicas en los umbrales del dolor ante el frío, y ésta debería ser un área de investigación para el futuro, en vista de la capacidad predictiva de este factor. Aunque en algunos estudios se ha demostrado que las mejoras en la amplitud del movimiento obtenidas con la PTPB pueden ocurrir después del tratamiento manual en los pacientes con dolor cervicobraquial unilateral¹¹, la PTPB rara vez se ha usado como resultado en los ensayos de tratamiento para el latigazo o dolor restringido a la columna cervical.

CONCLUSIONESLa importancia de los fenómenos de la hipersensibilidad sensorial en el dolor cervical sólo ha ganado reconocimiento recientemente. Como tal, el desarrollo de pruebas que permitan al profesional detectar y controlar estos trastornos sensoriales está en sus etapas iniciales. En este artículo se han examinado 3 pruebas que podrían resultar útiles en el entorno clínico, a fin de inferir en los mecanismos de procesamiento del dolor subyacentes en la presentación de éste en un paciente dado. Sin embargo, queda mucho camino por recorrer en el desarrollo futuro antes que estas pruebas puedan utilizarse con confianza en la consulta. Por ejemplo, es necesario realizar determinaciones adicionales de las propiedades psicométricas (fiabilidad, respuesta y relaciones con la mejora en el estado funcional del paciente), así como la creación de valores normativos para la comparación clínica. Aunque la inclusión de pruebas específicas de hipersensibilidad sensorial puede ayudar en el proceso de decisión clínica, en esta etapa de desarrollo de las pruebas, se anima a los profesionales a continuar realizando una evaluación clínica minuciosa, que incluya tan-to información procedente del propio paciente respecto a su condición, como un examen físico.

CONFLICTO DE INTERESES
La autora ha declarado no tener ningún conflicto de intereses.

Artículo presentado el 4 de marzo de 2008; en su forma revisada, el 20 de mayo de 2008.
Publicado en: J Manipulative Physiol Ther. 2008;31:534-9. Derechos de autor © 2008 National University of Health Sciences. doi:10.1016/j.jmpt.2008.08.002

Bibliografía

1.Kasch H, Stengaard-Pedersen K, Arendt-Nielsen L, Staehelin Jensen T.P. Pain thresholds and tenderness in neck and head following acute whiplash injury: a prospective study. Cephalalgia. 2001;21:189-97.
Medline
2.Sterling M, Jull G, Vicenzino B, Kenardy J. Sensory hypersensitivity occurs soon after whiplash injury and is associated with poor recovery. Pain. 2003;104:509-17.
Medline
3.Chien A, Eliav E, Sterling M. Whiplash (grade II) and cervical radiculopathy share a similar sensory presentation: an investigation using quantitative sensory testing. Clinl J Pain. 2008;24:595-603.
4.Koelbaek-Johansen M, Graven-Nielsen T, Schou-Olesen A, Arendt-Nielsen L. Muscular hyperalgesia and referred pain in chronic whiplash syndrome. Pain. 1999;83:229-34.
Medline
5.Curatolo M, Banic B, Petersen-Felix S, Andersen O, Radanov B, Villeger P, et al. Preliminary electrophysiological evidence for central hypersensitivity in whiplash pain and fibromyalgia. Proceedings of the 10th World Congress on Pain; 2002 Aug 17-22; San Diego, USA. Seattle: International Association for the Study of Pain.
6.Moog M, Quintner J, Hall T, Zusman M. The late whiplash syndrome: a psychophysical study. Eur J Pain. 2002;6:283-94.
Medline
7.Sterling M, Treleaven J, Jull G. Responses to a clinical test of mechanical provocation of nerve tissue in whiplash associated disorders. Man Ther. 2002;7:89-94.
Medline
8.Scott D, Jull G, Sterling M. Sensory hypersensitivity is a feature of chronic whiplash associated disorders but not chronic idiopathic neck pain. Clin J Pain. 2005;21:175-81.
Medline
9.Rolke R, Magerl W, Cambell K, Schalber C, Caspari S, Birklein R, et al. Quantitative sensory testing: a comprehensive protocol for clinical trials. Eur J Pain. 2006;10:77-88.
Medline
10.Sterling M, Kenardy J. Physical and psychological aspects of whiplash: important considerations for primary care assessment. Man Ther. 2008;13:93-102.
Medline
11.Coppieters M, Stappaerts K, Wouters L, Janssens K. The immediate effects of a cervical lateral glide treatment technique in patients with neurogenic cervicobrachial pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2003;33: 369-78.
Medline
12.Sterling M, Pedler A. A neuropathic pain component is common in acute whiplash and associated with a more complex clinical presentation. Man Ther. 2009;14:173-9.
Medline
13.Ylinen J. Clinimetrics: pressure algometry. Aust J Physiother. 2007;53:207.
Medline
14.Rolke R, Campbell K, Magerl W, Treede R. Deep pain thresholds in the distal limbs of healthy human subjects. Eur J Pain. 2005;9:39-48.
Medline
15.Bernhardt O, Schiffman E, Look J. Reliability and validity of a new fingertip- shaped pressure algometer for assessing pressure pain thresholds in the temporomandibular joint and masticatory muscles. J Orofacial Pain. 2007;21:29-38.
Medline
16.Cathcart S, Pritchard D. Reliability of pain threshold measurement in young adults. J Headache Pain. 2006;7:21-6.
Medline
17.Elvey R. En: Glasgow E, Twomey L, editors. Brachial plexus tension test and the pathoanatomical origin of arm pain. Aspects of manipulative therapy. Lincoln Institute of Health Sciences; 1979. p. 105-10.
18.Hall T, Elvey R. Nerve trunk pain: physical diagnosis and treatment. Man Ther. 1999;4:63-73.
Medline
19.Visscher C, Lobbezoo F, Naeije M. Comparison of algometry and palpation in the recognition of temporomandibular disorder pain complaints. J Orofacial Pain. 2004;18:214-9.
Medline
20.Goolkasian P, Wheeler A, Gretz S. The neck pain and disability scale: test-retest reliability and construct validity. Clin J Pain. 2002;18:245-50.
Medline
21.Sterling M, Carllson Y, Crommert L, Jull G. Are cervical physical outcome measures influenced by the presence of symptomatology. Physiother Res Int. 2002;7:113-21.
Medline
22.Ylinen J, Nykanen M, Kautainen H, Hakkinen A. Evaluation of repeatability of pressure algometry on the neck muscles for clinical use. Man Ther. 2007;12:192-7.
Medline
23.Tunks E, McCain G, Hart L. The reliability of examination for tenderness in patients with myofascial pain, chronic fibromyalgia and controls. J Rheumatol. 1995;22:944-52.
Medline
24.Chesterton L, Sim J, Wright C, Foster N. Interrater reliability of algometry in measuring pressure pain thresholds in healthy humans, using multiple raters. Clin J Pain. 2007;23:760-6.
Medline
25.Jensen R, Rasmussen K, Pedersen B, Lous I, Olesen J. Cephalic muscle tenderness and pressure pain threshold in a general population. Pain. 1992;48:197-203.
Medline
26.Antonaci F, Sand T, Lucas G. Pressure algometry in healthy subjects:inter-examiner reliability. Scand J Rehabil Med. 1998;30:3-8.
Medline
27.Sterling M, Treleaven J, Edwards S, Jull G. Pressure pain thresholds of upper limb peripheral nerve trunks in asymptomatic subjects. Physiother Res Int. 2000;5:220-9.
Medline
28.Sterling M, Treleaven J, Edwards S, Jull G. Pressure pain thresholds in chronic whiplash associated disorder: further evidence of altered central pain processing. J Musculoskelet Pain. 2002;10:69-81.
29.Treede R, Baron R. How to detect a sensory abnormality. Eur J Pain. 2008;12:395-6.
Medline
30.Chesterton L, Barlas P, Foster N, Baxter G, Wright C. Gender differences in pressure pain thresholds in healthy humans. Pain. 2003;101:259-66.
Medline
31.Isselee H, DeLaat A, Bogaerts K, Lysens R. Long-term fluctuations of pressure pain thresholds in health men, normally menstruating women and oral contraceptive users. Eur J Pain. 2001;5:27-37.
Medline
32.Edwards R, Fillingham R. Self-reported pain sensitivity: lack of correlation with pain threshold and tolerance. Eur J Pain. 2007;11:594-8.
Medline
33.Park R, Wallace M, Schulteis G. Relative sensitivity to alfentanil and reliability of current perception threshold vs von Frey tactile stimulation and thermal sensory testing. J Peripheral Nerv Syst. 2001;6:232-40.
34.Yarnitsky D, Sprecher E, Zaslansky R, Hemli J. Heat pain thresholds:normative data and repeatability. Pain. 1995;60:329-32.
Medline
35.Ide M, Ide J, Yamaga M, Takagi K. Symptoms and signs of irritation of the brachial plexus in whiplash injuries. J Bone Joint Surg (Br). 2001;83:226-9.
36.Coppieters M, Stappaerts K, Janssens K, Jull G. Reliability of detecting “onset of pain” and “submaximal pain” during neural provocation testing of the upper quadrant. Physiother Res Int. 2002;7:146-56.
Medline
37.Zimny N. Diagnostic classification and orthopaedic physical therapy practice: what can we learn from medicine. J Orthop Sports Phys Ther. 2004;34:105-15.
Medline
38.Sterling M, Jull G, Vicenzino B, Kenardy J, Darnell R. Physical and psychological factors predict outcome following whiplash injury. Pain. 2005;114:141-8.
Medline
39.Kasch H, Qerama E, Bach F, Jensen T. Reduced cold pressor pain tolerance in non-recovered whiplash patients: a 1 year prospective study. Eur J Pain. 2005;9:561-9.
Medline
40.MAA. Guidelines for the management of whiplash-associated disorders. Sydney: Motor accidents authority; 2007. p. 16.
41.Jull G, Sterling M, Kenardy J, Beller E. Does the presence of sensory hypersensitivity influence outcomes of physical rehabilitation for chronic whiplash? - a preliminary RCT. Pain. 2007;129:28-34.
Medline
42.O’leary S, Falla D, Hodges P, Jull G, Vicenzino B. Specific therapeutic exercise of the neck induces immediate local hyperalgesia. J Pain. 2007;8:832-9.
Medline
43.Sterling M, Jull G, Wright A. Cervical mobilisation: concurrent effects on pain, sympathetic nervous system activity and motor activity. Man Ther. 2001;6:72-81.
Medline
44.Ylinen J, Takala E, Kautianen H, Nykanen M, Hakkinen A, Pohjolainen T, et al. Effect of long-term neck muscle training on pressure pain threshold: a randomised controlled trial. Eur J Pain. 2005;9: 673-81.
Medline

Revisión sistemática del tratamiento manipulativo para el hombro doloroso

A systematic review of manipulative therapy for the treatment of shoulder pain

Mario Pribicevic ^a, Henry Pollard ^b, Rod Bonello ^b, Katie de Luca ^a

Resumen

Objetivo: El objetivo de esta revisión sistemática es describir la evidencia para los métodos manipulativos de tratamiento del hombro doloroso y las técnicas de tratamiento quiropráctico usadas en los estudios médicos publicados. Método: Se efectuó una búsqueda de la bibliografía médica en las bases de datos MEDLINE, CINAHL, MANTIS, Cochrane Musculoskeletal Group Trials Register y Cochrane Controlled Trials Register. Los términos de búsqueda incluyeron chiropractic or manipulative therapy (tratamiento quiropráctico o manipulativo) y shoulder pain (hombro doloroso), impingement (pinzamiento/atrapamiento), rotator cuff (manguito de los rotadores), shoulder instability (inestabilidad del hombro), shoulder joint (articulación del hombro), treatment or rehabilitation exercises (tratamiento o ejercicios de rehabilitación). Se incluyeron las publicaciones si en el título contenían hombro doloroso o un diagnóstico clínico específico de síndrome del hombro doloroso, proporcionaban una descripción detallada de la intervención terapéutica característica de la profesión, tratamiento instaurado por un médico e incluyeron un análisis de las variables. Los criterios de exclusión incluyeron un diagnóstico de capsulitis adhesiva o dolor referido/patológico. Se revisaron los artículos y los ensayos clínicos se categorizaron a partir de la escala Evidence Database. Resultados: De un total de 913 publicaciones recuperadas, cumplían los criterios de inclusión y exclusión para la presente revisión 22 casos clínicos, 4 series de casos y 4 ensayos aleatorizados, controlados. Conclusiones: Los estudios publicados contienen 2 artículos cuya metodología es razonablemente sólida. La evidencia para el tratamiento quiropráctico se limita a una de bajo nivel en forma de casos clínicos y series de casos y un ensayo controlado a pequeña escala. Se necesita un mayor número de ensayos, bien diseñados, que investiguen el tratamiento quiropráctico multimodal del hombro doloroso.

Abstract

Objective: The purpose of this systematic review is to discuss the evidence for manipulative methods of management of shoulder pain and chiropractic management techniques used within the literature. Methods: A literature search of MEDLINE, CINAHL, MANTIS, the Cochrane Musculoskeletal Group trials register and the Cochrane Controlled Trials Register was conducted. Search terms included chiropractic or manipulative therapy and shoulder pain, impingement, rotator cuff, shoulder instability, shoulder joint, treatment or rehabilitation exercises. Publications were included if they contained shoulder pain or contained a specific clinical diagnosis of a shoulder pain syndrome in the title; a detailed description of the treatment intervention which was typical of the profession; treatment performed by a registered practitioner and outcome measures were included in the studies. Exclusion criteria included the diagnosis of adhesive capsultis or referred/pathological pain. The articles were reviewed and clinical trials ranked on the Physiotherapy Evidence Database scale. Results: From a total of 913 retrieved publications, 22 case reports, 4 case series and 4 randomized, controlled trials met the inclusion and exclusion criteria for this review. Conclusions: The literature contains 2 articles of reasonably sound methodology. The evidence for chiropractic management of shoulder pain is limited to low level evidence in the form of case reports and case series and 1 small controlled trial. There is a need for more well-designed, trials investigating multi-modal chiropractic management for shoulder pain.

Artículo

Introducción

En Australia, las presentaciones del hombro doloroso son la tercera causa musculosquelética abordada en medicina general¹. La definición clínica de los diversos problemas abarcados por el término hombro doloroso es controvertida y los criterios diagnósticos de definición de estos procesos no se aplican ni sistemática ni fiablemente. En función de esta diversidad es importante la selección de una definición única y razonable de hombro doloroso². Para los objetivos de esta revisión, el hombro doloroso se caracteriza por la presencia de dolor en la cara anterior, lateral o posterior del hombro, incluida la columna cervical inferior y la región del omóplato (fig. 1). Este tipo de definición se ha citado en los estudios publicados y se ha recomendado su utilización en los estudios epidemiológicos y clínicos relacionados con el hombro^3,4.

Figura 1 El hombro doloroso se caracteriza por la presencia de dolor en la cara anterior, lateral o posterior del hombro, incluida la columna cervical inferior y la región de la escápula.

La tendinopatía del manguito o cofia de los rotadores es la causa más frecuente de hombro doloroso, siendo el síndrome de atrapamiento subacromial (SAS) un diagnóstico habitual para pacientes cuya presentación es un hombro doloroso^1-3,5. Para el médico es importante diferenciar el SAS de otras entidades que tienen posibilidades de originar un hombro doloroso, como artrosis glenohumeral, tendinitis calcificante, inestabilidad, capsulitis adhesiva, lesiones de la articulación acromioclavicular, síntomas radiculares cervicales y neuropatías periféricas.
Inicialmente, el tratamiento primario del hombro doloroso y el SAS es conservador, abarcando un amplio espectro de medidas, que incluyen reposo, fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE y analgésicos), inyecciones intraarticulares de corticosteroides y fisioterapia. De acuerdo con las guías publicadas por el Colegio Holandés de Médicos Generales, para los pacientes que no responden con el suficiente grado a las medidas no quirúrgicas conservadoras puede ser necesaria una valoración ortopédica, con la posibilidad de una descompresión subacromial quirúrgica^6,7.

Cuando se consideran la profesión médica y la fisioterápica, hay un extenso número de estudios que investigan las diversas estrategias usadas por dichas profesiones en el tratamiento del hombro doloroso y los procesos relacionados^8-15. En los estudios clínicos publicados, la eficacia de la medicación e inyecciones intraarticulares de esteroides para el hombro doloroso sólo se ha demostrado a corto plazo, y pueden ser beneficiosas como tratamiento agresivo de primera línea¹⁶. En el ámbito de la fisioterapia, Koes et al¹⁷ describen que la estrategia clásica de tratamiento de los problemas musculares es el masaje, las modalidades de electroterapia y los ejercicios y, en la mayoría de dichas publicaciones, se usa esta estrategia^12-15.

En Estados Unidos, la fisioterapia todavía se considera la base del tratamiento de los procesos de la extremidad superior y el hombro, siendo el médico de cabecera el que establece el diagnóstico en más del 50% de pacientes, derivando aquellos con una tendinopatía del manguito de los rotadores al fisioterapeuta para su tratamiento1. No obstante, en una revisión Cochrane de publicación reciente de los ensayos clínicos sobre intervenciones de fisioterapia para el hombro doloroso, los autores subrayan las escasas evidencias disponibles para orientar dicho tratamiento, sobre todo debido a la calidad metodológica de los ensayos revisados, aunque hay algunas evidencias para diversas intervenciones¹⁸. Los autores afirman que se necesita una investigación adicional sobre los procesos específicos asociados a hombro doloroso, hombro doloroso con las combinaciones de tratamientos utilizados (intervenciones multimodales), y estudios que utilicen una metodología adecuada basada en los criterios Physiotherapy Evidence Database (PEDro)¹⁹ y Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT)²⁰.

En comparación, tradicionalmente, se considera que los quiroprácticos carecen de la experiencia y conocimientos necesarios para tratar los problemas del hombro, a pesar de estudiar estos conceptos como parte del plan de formación universitaria²¹. Con frecuencia se considera que, en conjunto, los quiroprácticos son médicos especialistas en la columna vertebral. Por desgracia, apenas se ha emprendido una investigación dirigida al tercer síntoma

musculosquelético más prevalente en la consulta del quiropráctico, es decir, el hombro doloroso^22-24. Además, en una encuesta efectuada entre 192 quiroprácticos de Nueva Gales del Sur, Australia, se mencionó que el hombro doloroso o sus síntomas eran responsables del 12% del número total de visitas semanales a quiroprácticos²⁵. En este mismo estudio se demostró que el 83% de médicos emplean técnicas de tratamiento manipulativo de las articulaciones periféricas como adyuvantes del tratamiento manipulativo vertebral.

El ámbito del tratamiento quiropráctico tiene una sólida base musculosquelética que incorpora el tratamiento vertebral y articular de la extremidad superior en las presentaciones de hombro doloroso²². En los estudios publicados se identifica una potente correlación entre la disfunción vertebral cervicotorácica y las costillas adyacentes, por lo que la disminución de la movilidad se ha asociado positivamente con un hombro doloroso en el 84% de casos y los individuos con una disminución de la movilidad corren un triple riesgo de desarrollar un hombro doloroso^26,27. Crosbie et al²⁸ presentaron las interacciones del movimiento de los segmentos vertebrales y las articulaciones humeral y de la escápula. De acuerdo con los autores, una limitación del movimiento torácico se asocia con una restricción funcional del movimiento glenohumeral. Sobel et al²⁰ sugirieron la inclusión del tratamiento de las vértebras torácicas superiores, vértebras cervicales y articulaciones de las costillas adyacentes en el tratamiento de los pacientes con molestias del hombro, mientras que, en un artículo de publicación reciente, se demostró que la norma de predicción clínica del tratamiento de la unión cervicotorácica para el hombro doloroso es fiable³⁰. Es probable que el tratamiento de la región tanto vertebral como del hombro favorezca unos desenlaces satisfactorios del paciente más allá de los abordajes terapéuticos singulares.

El objetivo del presente artículo es revisar las evidencias para el tratamiento manipulativo y quiropráctico del hombro, y describir las características del tratamiento quiropráctico cuya eficacia se ha demostrado.


Método

Se inició una estrategia de búsqueda en 5 bases de datos electrónicas: MEDLINE (1985-hasta la actualidad), CINAHL (1985-hasta la actualidad), MANTIS (1985-hasta la actualidad), con búsquedas adicionales en el Cochrane Musculoskeletal Group Trials Register y el Cochrane Controlled Trials Register. Como parte de la estrategia de búsqueda se usaron las palabras clave siguientes: chiropractic AND shoulder pain quiropráctico Y hombro doloroso), manipulative therapy AND shoulder pain (tratamiento manipulativo Y hombro doloroso). También se efectuó una búsqueda de quiropráctica con los términos MeSH (medical subject headings) del hombro, que incluyeron diversas combinaciones de chiropractic/physiotherapy AND shoulder pain (quiropráctica/ fisioterapia Y hombro doloroso) OR impingement OR rotator cuff OR shoulder instability or shoulder joint OR treatment OR rehabilitation exercises (O atrapamiento O inestabilidad del manguito de los rotadores O la articulación del hombro O tratamiento O ejercicios de rehabilitación). Las búsquedas se limitaron a los artículos escritos en inglés y al resumen/título. Se efectuaron búsquedas manuales de la sección de bibliografía de cada artículo recuperado y de los libros de texto pertinentes para expandir potencialmente aún más el número de publicaciones recuperadas. Se examinaron y conservaron todas las publicaciones recuperadas pertinentes.

Se incluyeron las publicaciones de quiropráctica si contenían hombro doloroso o un diagnóstico clínico específico de síndrome del hombro doloroso, como síndrome de pinzamiento/atrapamiento, tendinitis, tendinosis, bursitis o inestabilidad del manguito de los rotadores; los estudios proporcionaban una descripción detallada de la intervención terapéutica instaurando los tratamientos un quiropráctico titulado; los tratamientos instaurados eran característicos de la quiropráctica, como estrategias de tejidos blandos, técnicas de electroterapia o manipulativas vertebrales, incluida la columna cervical, torácica y el hombro o en cualquier combinación; los estudios incluyeron un análisis de las variables; los tratamientos fueron instaurados exclusivamente por un quiropráctico. Los criterios de exclusión incluyeron un diagnóstico de capsulitis adhesiva, la derivación del paciente a partir de una patología cervical identificada o la presentación de un problema médico grave, como el cáncer, anomalías neurológicas definibles (hemiplejía, radiculopatía cervical, neuropatía periférica), o procesos asociados a lesiones óseas (osteoporosis, fracturas), o una enfermedad mental sustancial.

Para las publicaciones de estudios clínicos/fisioterapia se aplicaron los mismos criterios de inclusión y exclusión excepto que los tratamientos proveídos fueron instaurados por un médico quiropráctico o un fisioterapeuta. Sólo se incluyeron los estudios que describían una técnica de impulso de alta velocidad o manipulativa del hombro. En comparación con la manipulación o un procedimiento de impulso manipulativo, que utiliza una fuerza, palanca, dirección, amplitud y velocidad controladas y se dirige a articulaciones o regiones anatómicas específicas31, el tratamiento manual o las movilizaciones son movimientos pasivos lentos, cuyo objetivo es producir un deslizamiento. Las movilizaciones suelen completarse a una velocidad lenta, en general, con oscilaciones e incluso con una "sujeción" o estiramiento del paciente para producir un grado deseable de deformación de los tejidos conectivos de la articulación a tratar y un desplazamiento relativo de los huesos en cualquiera de ambos extremos de la articulación¹¹. En la presente revisión no se incluyeron los estudios que investigaban el efecto del tratamiento manual o las técnicas de movilización para el hombro doloroso y los síndromes clínicos de hombro doloroso.

Los 4 artículos que describían ensayos clínicos se revisaron y se puntuaron mediante la escala de criterios PEDRo, usada para categorizar la investigación con el objetivo de determinar la calidad de cada publicación¹⁹. Esta escala puntúa a partir de 11 criterios obteniendo una puntuación máxima de 10, considerándose excelente una de 9-10, buena una de 6-8, aceptable una de 4-5 y una ≤ 3 como falta de calidad metodológica. La escala PEDRo es una escala validada desarrollada mediante un consenso Delhi por Verhagen et al³².

Los estudios médicos publicados recientemente respaldan el uso de normas para describir los artículos científicos a través de revisiones sistemáticas³³. En esta revisión sistemática se aplicó la propuesta STARLITE, una sigla nemotécnica (STAndards for Reporting LITErature [criterios para describir las búsquedas de estudios publicados]) para definir las características de la búsqueda, demostrar una sólida metodología de investigación y respaldar el consenso de los criterios para describir las búsquedas de estudios médicos publicados. Aplicamos el formato a nuestra revisión de los estudios publicados, que puede examinarse en la tabla 1.

Resultados

A partir de la búsqueda de los estudios publicados se recuperó un total de 913 publicaciones, de las que 800 se descartaron de inmediato porque se consideraron poco pertinentes a esta revisión. También se eliminaron otras 79 porque no cumplían los criterios de selección y describían un procedimiento manual o de movilización como modalidad terapéutica activa, un procedimiento para hombro congelado o (capsulitis adhesiva) o contenían algunos de los criterios de exclusión en el resumen o título. Para el tratamiento quiropráctico del hombro doloroso se identificaron publicaciones aceptadas que incluían 22 casos clínicos^34-55 (tabla 2), 4 series de casos^56-59 (tabla 3) y un ensayo aleatorizado controlado (EAC) sobre tratamiento quiropráctico del hombro doloroso⁶³ (tabla 4). Para el tratamiento manipulativo del hombro doloroso (derivado de los estudios médicos y de fisioterapia publicados) se identificaron 3 EAC^60-62 (tabla 4). Los 4 EAC^60-63 se categorizaron usando la escala PEDRo y se les otorgó una puntuación de 10 (tabla 5).

Discusión

El presente artículo revisa la evidencia disponible para el tratamiento manipulativo del hombro doloroso derivada de las publicaciones médicas y de fisioterapia, y presenta la evidencia para la manipulación quiropráctica y otras estrategias terapéuticas habituales usadas en la profesión para el tratamiento de los síntomas relacionados con la disfunción del hombro.

De los estudios médicos y fisioterápicos publicados, 2 ensayos^60,61 recibieron una puntuación satisfactoria de calidad metodológica con una puntuación de 8 de 10 en la escala PEDRo, mientras que, para el tercer ensayo⁶², la puntuación de calidad metodológica sólo fue moderada (5 de 10). Los resultados de la revisión demostraron que se dispone de evidencias limitadas de la eficacia del tratamiento manipulativo de la disfunción de la cintura escapular, derivadas de 3 ensayos clínicos aleatorizados, controlados. Winters et al⁶⁰ concluyeron que la manipulación fue el tratamiento de elección para los procesos de la cintura escapular, mientras que los problemas sinoviales responden mejor a las inyecciones intraarticulares de corticosteroides. Aunque las intervenciones manipulativas redujeron los síntomas inicialmente y en los períodos de seguimiento, en un seguimiento del estudio original se concluyó, en función de 130 (76%) respuestas recibidas, que hubo diferencias significativas a largo plazo entre los diversos grupos de tratamiento, experimentando la mitad de los pacientes síntomas recurrentes⁶⁴. Los datos incluyeron un grado de sesgo de memoria y, en último término, deberían haberse registrado en un modo de vigilancia continuada. En 2002, algunos de los autores del ensayo clínico mencionado previamente publicaron el diseño para un nuevo estudio sobre manipulación, que denominaron Groningen Manipulation Study y formó parte del Dutch Shoulder Disability Study, un estudio pronóstico, exhaustivo de cohorte sobre problemas del hombro, con intervenciones aleatorizadas, controladas en las subcohortes. Durante los períodos de intervención y seguimiento, los estudios del ensayo real mostraron que la diferencia sistemática entre grupos de la gravedad del síntoma principal (hombro doloroso y discapacidad) y de la salud general favoreció al grupo que recibió un tratamiento manipulativo adicional⁶¹. Savolainen et al⁶² concluyeron que el curso natural de la cervicalgia o del hombro doloroso parece ser benigno, ya que el dolor disminuyó tanto en el grupo que abandonó el estudio como en el grupo experimental y de control. Aunque se identificó una eficacia de ambos tratamientos, el efecto de las 4 manipulaciones fue más favorable; no obstante, los hallazgos de este ensayo han de interpretarse con precaución, ya que se asocia a diversos problemas metodológicos.

Aunque 2 de los ensayos eran de elevada calidad metodológica^60,61, desde un punto de vista clínico eran demasiado heterogéneos con respecto a las características de los pacientes, tratamientos de control y cointervenciones. Fue difícil determinar la eficacia real del procedimiento manipulativo exclusivo porque las intervenciones que incluyeron otros métodos de tratamiento conservador del hombro doloroso confundieron el tratamiento. Los participantes en ambos ensayos que recibieron tratamiento manipulativo para procesos de la cintura escapular también recibieron tratamiento médico en forma de medicación. Posiblemente, un método alternativo para un futuro estudio podría ser la inclusión de 2 grupos de intervención, donde uno recibiera tratamiento manipulativo y el otro grupo un tratamiento de control (placebo), es decir, un EAC y comparativo.

Esta revisión también confirma la falta de uniformidad en la definición, valoración y documentación de los síntomas asociados a disfunción de la cintura escapular, ya que los estudios que demuestran una información limitada sobre los detalles de la exploración clínica utilizan una patología clínica mal definida (subjetivamente). Es posible mejorar los hallazgos de las publicaciones con el uso de variables funcionales válidas y fiables como la Constant Murley Score⁶⁶, el Shoulder Pain and Disability Index^67-69, la Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand^69-71, la Oxford Shoulder Score⁶⁹ y el Shoulder Disability Questionnaire⁶⁹ para valorar la progresión de los pacientes, al igual que criterios de referencia para una comparación, como la resonancia magnética.

En la presente revisión se describe un ensayo clínico aleatorizado, controlado a pequeña escala (nivel de evidencia II) derivado de los estudios clínicos publicados sobre quiropráctica⁶³. La calidad metodológica de la publicación valorada en la escala PEDRo fue satisfactoria (6/10); no obstante, el ensayo adoleció de diversas limitaciones metodológicas. Aunque los participantes en el estudio se presentaron con un diagnóstico clínico de síndrome de atrapamiento, el uso de una técnica de imagen para establecer el diagnóstico habría fortalecido el diagnóstico y los criterios de inclusión. El tamaño de la muestra fue reducido con un seguimiento de los datos sólo durante un período breve (1 mes). Además, el progreso de los pacientes podría monitorizarse de un modo más objetivo con el uso de variables funcionales validadas. Para determinar la eficacia real de la quiropráctica en el hombro doloroso es preciso iniciar una investigación adicional de calidad utilizando protocolos que aborden estos problemas. El presente estudio proporciona evidencias limitadas sólo para el uso a corto plazo del tratamiento manipulativo del hombro doloroso en pacientes que presentan síntomas asociados a un SAS.

En la revisión también se han presentado las publicaciones quiroprácticas que describen un protocolo de tratamiento para diversos síndromes específicos de hombro doloroso, incluidas 22 publicaciones de casos clínicos^34-55 (nivel de evidencia V) y 4 publicaciones de series de casos^56-59 (nivel de evidencia IV). Las publicaciones demostraron desenlaces favorables para todos los pacientes tratados con diversas estrategias quiroprácticas que incorporaban un abordaje multimodal del tratamiento por lo que respecta a la reducción/eliminación de los niveles de dolor, restablecimiento de la amplitud del movimiento de la articulación del hombro, recuperación del grado de actividad previo al tratamiento, incluida la laboral y la deportiva. En sus conclusiones, la mayoría de autores menciona la necesidad de una mayor investigación y recomienda estudios de mayor nivel en forma de ensayos clínicos. No obstante, a pesar de los desenlaces positivos presentados, no pueden extraerse conclusiones firmes debido a una serie de limitaciones incluida la falta de un control, el sesgo potencial (médico), que los resultados del tratamiento se deban al azar o al tiempo, y la falta de generalizabilidad a una población más amplia⁷².
A pesar de que el nivel de evidencia es bajo, los hallazgos de la presente revisión sugieren la utilidad de la quiropráctica y su posible beneficio en el tratamiento de los síndromes habituales de hombro doloroso. Se han examinado minuciosamente las publicaciones recuperadas en busca de los tratamientos proveídos y, a partir de la evidencia, pueden extraerse conclusiones de que los desenlaces del paciente individual no se basan exclusivamente en un abordaje terapéutico. Todas las intervenciones descritas incorporan una multitud de tratamientos y, por esta razón, una estrategia terapéutica característica del hombro doloroso incluye un tratamiento quiropráctico multimodal.
En 2004, Pribicevic et al describieron por primera vez en los estudios quiroprácticos publicados el tratamiento multi-modal para el hombro doloroso³⁸ y expandieron su descripción en 2005⁵⁶. El tratamiento multimodal típico del síndrome del hombro doloroso incluye los principios básicos de la anamnesis del paciente junto con una exploración ortopédica, con el empleo de procedimientos diagnósticos adyuvantes, como la derivación para radiología diagnóstica y ecografía en función de la presentación clínica del paciente. El tratamiento multimodal abarca una asistencia tanto activa como pasiva de los síntomas del paciente para abordar: en primer lugar, el estadio agudo/subagudo de la presentación del paciente, tratamiento de la inflamación y el dolor; en segundo lugar, la fase de rehabilitación dirigida primariamente a restablecer el funcionamiento biomecánico normal; y, por último, la fase de prevención de lesiones. Cuando trata un hombro doloroso, el quiropráctico multi-modal utiliza un elevado número de modalidades que incluyen: técnicas de tejidos blandos (técnicas de fricción transversa, energía muscular o de liberación activa/pasiva, compresión isquémica), modalidades de fisioterapia (crioterapia, termoterapia, interferencial, ultrasonidos, fonoforesis), ejercicios de rehabilitación, banda de ejercicio [Thera-Band^®], reentrenamiento postural), técnicas de movilización, procedimientos manipulativos (alta velocidad y baja amplitud) no sólo de la columna vertebral sino de las articulaciones periféricas, al igual que consejos nutricionales y sobre suplementos.

A partir de los estudios publicados parece ser que la estrategia terapéutica multimodal no es un abordaje genérico o de recetario sino específica del proceso y dictada no sólo por la sintomatología sino por un examen holístico del funcionamiento biomecánico. El tratamiento multimodal es específico en cada paciente y, con frecuencia, incorpora un equipo de asistencia sanitaria, cuando está indicado, como fuente de opinión profesional o de consejos terapéuticos y derivación. Aunque la presente revisión no incluyó las movilizaciones como criterios de inclusión en los estudios publicados de quiropráctica, teniendo en cuenta sólo los tipos manipulativos, es preciso destacar que las técnicas de movilización de baja velocidad se utilizan dentro del ámbito de la profesión quiropráctica en esta estrategia específica de cada paciente.
En 2007, Hoskins et al también describieron el tratamiento quiropráctico multimodal haciendo hincapié en la quiropráctica deportiva⁷³. En una revisión reciente de las intervenciones quiroprácticas para las disfunciones de la extremidad inferior, los autores concluyen afirmando: "El tratamiento quiropráctico de las disfunciones de la extremidad inferior parece ser característicamente de naturaleza multi-modal incorporando diversas estrategias terapéuticas manuales y/u otras modalidades dirigidas a las consideraciones cinéticas y cinemáticas locales y no locales"⁷⁴. Recientemente se ha publicado una revisión similar sobre el efecto del tratamiento quiropráctico para las disfunciones de la extremidad superior²². La presente revisión respalda los hallazgos de estas revisiones y, en conjunto, probablemente constituyen la mejor evidencia de tratamiento del hombro doloroso por parte de los quiroprácticos.

Limitaciones

Una de las limitaciones del presente estudio es la definición genérica del término hombro doloroso. Hay un elevado número de estudios publicados sobre diagnóstico y tratamiento de síndrome de hombro doloroso. Nuestro objetivo fue utilizar esta terminología de base amplia para esta discusión en lo que se refiere a incluir las publicaciones tanto médicas como quiroprácticas. En particular empleamos términos de búsqueda de procesos específicos del hombro para excluir las publicaciones inespecíficas, lo que dio lugar a una revisión detallada de los estudios publicados que abarcaban síndromes específicos y estrategias terapéuticas del hombro doloroso.

Conclusiones

La presente revisión de los estudios publicados destaca los métodos manipulativos de tratamiento del hombro doloroso. Aunque los estudios médicos y de fisioterapia publicados contienen algunos ensayos clínicos, sólo en 2 de los artículos se ha utilizado una metodología razonablemente sólida y ninguno incorporó un grupo de control tratado con placebo. La evidencia para el tratamiento quiropráctico del hombro doloroso se limita a una de bajo nivel en forma de casos clínicos y series de casos, y un ensayo controlado de calidad aceptable sobre el uso a corto plazo del tratamiento manipulativo en el SAS. El factor más destacado de las publicaciones quiroprácticas es el uso de un abordaje multimodal. Los resultados de las publicaciones presentan un punto de partida para el diseño de la futura investigación focalizada, en forma de EAC, que investigue un diagnóstico clínico, comparando una modalidad particular con un grupo de control. Estos ensayos contribuirán a establecer las evidencias para favorecer una mejor comprensión de las estrategias terapéuticas quiroprácticas y la credibilidad de sus intervenciones para el hombro doloroso.

Aplicaciones prácticas

— El tratamiento primario del hombro doloroso inicialmente es conservador, abarcando un amplio espectro de técnicas que incluyen reposo, fármacos AINE, inyecciones intraarticulares de corticosteroides y fisioterapia.
— Aunque la fisioterapia sigue considerándose la base del tratamiento del hombro doloroso, el ámbito de la quiropráctica tiene una sólida base musculosquelética que incorpora la columna vertebral y la articulación de la extremidad superior en el tratamiento del hombro doloroso.

---

*

Bibliografía

1.Mitchell C, Adebajo A, Hay E, Carr A. Shoulder pain: diagnosis and management in general practice. BMJ 2005;33: 1124-8.
2.van der Windt DA, Koes BW, de Jong BA, et al. Shoulder disorders in general practice: incidence, patient character. istics, and management. Ann Rheum Dis 1995;54:959-64.
3.Natvig B, Picavet HS. The epidemiology of soft tissue rheumatism. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16: 777-93.
4.Pope DP, Silman AJ, Cherry NM, Pritchard C, Macfarlane GJ. Association of occupational physical demands and psychoso.cial working environment with disabling shoulder pain. Ann Rheum 2001;60:852-8.
5.Baring T, Emery R, Reilly P. Management of rotator cuff disease: specific treatment for specific disorders. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21:279-94.
6.Winters JC, Jongh de AC, Windt van der DAWM, Jonquière M, Winter de AF, Heijden van der GJMG, Sobel JS, Goudswaard AN. Schouderklachten. NHG Standard M08 (National Guidelines for Shoulder Complaints of the Dutch College for General Practitioners). Huisarts Wet 1999;42: 222-31.
7.Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res 1983; 173:70-7.
8.Bang MD, Deyle GD. Comparison of supervised exercise with and without manual physical therapy for patients with shoulder impingement syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 2000;30:126-37.
9.Conroy DE, Hayes KW. The effect of joint mobilization as a component of comprehensive treatment for primary shoulder impingement syndrome. J Orthop Sports Phys Ther 1998;28: 3-14.
10.Desmeules F, Cote C, Fremont P. Therapeutic exercise and orthopedic manual therapy for impingement syndrome: a systematic review. Clin J Sports Med 2003;13:176-82.
11.Trampas A, Kitsios A. Exercise and manual therapy for the treatment of impingement syndrome of the shoulder: a systematic review. Phys Ther Rev 2006;11:125-42.
12.Ginn KA, Herbert RD, Khouw W, Lee R. A randomized, controlled clinical trial of a treatment of shoulder pain. Phys Ther 1997;77:802-9 discussion 810-11.
13.Brox JI, Gjengedal E, Uppheim G, Bøhmer AS, Brevik JI, Ljunggren AE, et al. Arthroscopic surgery versus supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome): a prospective, randomized, con. trolled study in 125 patients with a 2 1/2-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:102-11.
14.Brox JI, Staff PH, Ljunggren AE, Brevik JI. Arthroscopic surgery compared with supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome). BMJ 1993;307:899-903.
15.Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Physiotherapy interven.tions for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2003 (Issue 2 Art No):CD004258, doi:10.1002/14651858. CD004258.
16.van der Windt DA, van der Heijden GJ, Scholten RJ, et al. The efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDS) for shoulder complaints. A systematic review. J Clin Epidemiol 1995;48:691e704.
17.Koes BW, Bouter LM, van Mameren H, Essers AH, Verstegen GM, Hofhuizen DM. A blinded randomised clinical trial of manual therapy and physiotherapy for chronic back and neck complaints: physical outcome measures. J Manipulative Physiol Ther 1992;15:16-23.
18.Gillespie WJ, Gillespie LD, Morton LM. Cochrane muscu. loskeletal injuries group. The Cochrane Library. Oxford, England: Update Software; 2001.
19.Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther 2003;83:713-21.
20.Schulz K, Altman D, Moher D. CONSORT 2010 Statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials. BMJ 2010;c332:340.
21.Macquarie University, Sydney Australia, Faculty of Science, Department of Chiropractic. Available from http://www.chiro. mq.edu.au/Postgraduate/index.php. Accessed January 5, 2009.
22.McHardy A, Hoskins W, Pollard H, Onley R, Windsham R. Chiropractic treatment of upper extremity conditions: A systematic review. J Manipulative Physiol Ther 2008;31: 146-59.
23.Hawk C, Long CR, Boulanger KT. Prevalence of nonmuscu. loskeletal complaints in chiropractic practice: Report from a practice based research program. J Manipulative Physiol Ther 2001;24:157-69.
24.Christensen M, Kollasch M, Ward R, Kelly R, Day A, zumBrunnen J. Job analysis of chiropractic 2005. Greeley, (Colo): National Board of Chiropractic Examiners; 2005.
25.Pribicevic M, Pollard H. An epidemiologic survey of shoulder pain in chiropractic practice in Australia. J Manipulative Physiol Ther 2009;32:107-17.
26.Norlander S, Gustavsson BA, Lindell J, Nordgren B. Reduced mobility in the cervico-thoracic motion segment. A risk factor for musculoskeletal neck-shoulder pain: a two.year prospective follow-up study. Scand J Rheumatol 1997; 29:167-74.
27.Norlander S, Aste-Norlander U, Nordgren B, Sahlstedt B. Mobility in the cervico-thoracic motion segment: an indicative factor of musculo-skeletal neck-shoulder pain. Scand J Rehabil Med 1996;28:183-92.
28.Crosbie J, Kilbreath SL, Hollmann L, York S. Scapulohum.eral rhythm and associated spinal motion. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2008;23:184-92.
29.Sobel JS, Winters JC, Groenier K, Arendzen JH, Meyboom de Jong B. Physical examination of the cervical spine and shoulder girdle in patients with shoulder complaints. J Manipulative Physiol Ther 1997;20:257-62.
30.Kuijpers T, van der Heijden GJ, Vergouwe Y, Twisk JW, Boeke AJ, Bouter LM, van der Windt DA. Good generaliz.ability of a prediction rule for prediction of persistent shoulder pain in the short term. J Clin Epidemiol 2007;60:947-53.
31.Gatterman MI, Hansen D. Development of chiropractic nomenclature through consensus. J Manipulative Physiol Ther 1994;17:302-9.
32.Verhagen AP, de Vet HCW, de Bie RA, Kessels AGH, Boers M, Bouter LM, Knipshcild PG. The Delphi list: a criteria list for quality assessment of randomized clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consen.sus. J Clin Epidemiol 1998;51:1235-41.
33.Booth A. "Brimful of STARLITE": toward standards for reporting literature searches. J Med Libr Assoc 2006;94: 421-9.
34.Will LA. A conservative approach to shoulder impingement syndrome and rotator cuff disease: A case report. Clinical Chiropractic 2005;8:173-8.
35.Gleberzon B. Successful chiropractic management of a centenarian presenting with bilateral shoulder pain subsequent to a fall. Clin Chiropr 2005;8:66-74.
36.Kiner A. Diagnosis and management of grade II acromiocla. vicular joint separation. Clin Chiropr 2004;7:24-30.
37.Gajeski BL, Kettner NW. Osteolysis of the distal clavicle: serial improvement and normalization of acromioclavicular joint space with conservative care. J Manipulative Physiol Ther 2004;27:480-6.
38.Pribicevic M, Pollard H. Rotator cuff impingement. J Manipulative Physiol Ther 2004;27:580-90.
39.Kurtz JT. A chiropractic case report in the treatment and rehabilitation of swimmer''s shoulder. J Am Chiropr Assoc 2004; 41:32-8.
40.Moreau CE, Moreau MR. Chiropractic management of a professional hockey player with recurrent shoulder instability. J Manipulative Physiol Ther 2001;24:425-30.
41.Stoddard JK, Johnson CD. Conservative treatment of a patient with a mild acromioclavicular joint separation. J Sports Chiropr Rehabil 2000;14:118-28, 134-5.
42.Smith TL. Cervical manipulation for shoulder injury. J Neuromusculoskelet Syst 2000;8:24-6.
43.Kazemi M. Degenerative rotator cuff tear in an elderly athlete: a case report. J Can Chiropr Assoc 1999;43:104-10.
44.Buchberger DJ. Use of active release techniques in the postoperative shoulder: a case report. J Sports Chiropr Rehabil 1999;13:60-5.
45.Sharp JC. Treatment of shoulder and cervical dysfunction in an infant. Chiropr Tech 1999;11:53-6.
46.Gimblet PA, Saville J, Ebrall P. A conservative management protocol for calcific tendinitis of the shoulder. J Manipulative Physiol Ther 1999;22:622-7.
47.Jaffe MP, Bonsall WB. Atraumatic osteolysis of the distal clavicle: case report. J Sports Chiropr Rehabil 1998;12:149-52.
48.Shrode LW. Treating shoulder impingement using the supraspinatus synchronization exercise. J Manipulative Phy.siol Ther 1994;17:43-53.
49.Horrigan J, Coughlin S, Lazar M. Winging of the scapula associated with traumatic anterior glenohumeral instability in professional hockey players: a two-case review. J Neuromus. culoskelet Syst 1994;2:28-32.
50.Nia E. Anterior shoulder pain and the infraspinatus muscle: a case report. Chiropr J Aust 1994;24:127-30.
51.Buchberger D. Scapular-dysfunctional impingement syn.drome as a cause of grade 2 rotator cuff tear: a case study. Chiropr Sports Med 1993;7:38-45.
52.Hammer WI. The use of transverse friction massage in the management of chronic bursitis of the hip or shoulder. J Manipulative Physiol Ther 1993;16:107-11.
53.Staff G. Treatment of a posterior medial clavicular subluxa. tion: a case report. Chiropr Tech 1993;5:60-4.
54.Leahy PM. Altered biomechanics of the shoulder and the subscapularis. Chiropractic Sports Medicine 1991;5:62-6.
55.Kampschroeder F, Brewer G, Moore L, Witt R. Trigger point and transverse frictional massage: a case report. J Chiropr Res 1990;6:40-2.
56.Pribicevic M, Pollard H. A multi-modal treatment approach for the shoulder: a 4-patient case series. Chiropr Osteopathy 2005:13-20.
57.Donahue T, Bergmann T, Donahue S, Dody M. Manipulative assessment and treatment of the shoulder complex: case reports. J Chiropr Med 2003;2:145-52.
58.Mestan MA, Bassano JM. Posttraumatic osteolysis of the distal clavicle: analysis of 7 cases and a review of the literature. J Manipulative Physiol Ther 2001;24:356-61.
59.Williams BD, Brockhohn JL. Subacromial impingement syndrome: a case series. Chiropractic Sports Medicine 1994; 8:3104-9.
60.Winters JC, Sobel JS, Groenier KH, Arendzen HJ, de Jong BM. Comparison of physiotherapy, manipulation, and corticosteroid injection for treating shoulder complaints in general practice: randomised, single blind study. BMJ 1997; 314:1320-31.
61.Bergman GJ, Winters JC, Groenier KH, Pool JJ, Meyboom-de Jong B, Postema K, van der Heijden GJ. Manipulative therapy in addition to usual medical care for patients with shoulder dysfunction and pain: a randomised, controlled trial. Ann Intern Med 2004;141:432-9.
62.Savolainen A, Ahlberg J, Nummila H, Nissinen M. Active or passive treatment for neck-shoulder pain in occupational health care? A randomized controlled trial. Occup Med (Lond) 2004;54:422-4.
63.Munday SL, Jones A, Brantingham JW, Globe G, Jensen M, Price JL. A randomized, single-blinded, placebo-controlled clinical trial to evaluate the efficacy of chiropractic shoulder girdle adjustment in the treatment of shoulder impingement syndrome. JACA 2007;Aug:6-15.
64.Winters JC, Jorritsma W, Groenier KH, Sobel JS, Meyboom. de Jong B, Arendzen HJ. Treatment of shoulder complaints in general practice: long term results of a randomised, single blind study comparing physiotherapy, manipulation, and corticosteroid injection.
65.Bergman GJ, Winters JC, van der Heijden GJ, Postema K, Meyboom-de Jong B. Groningen Manipulation Study. The effect of manipulation of the structures of the shoulder girdle as additional treatment for symptom relief and for prevention of chronicity or recurrence of shoulder symptoms. Design of a randomized controlled trial within a comprehensive prognos.tic cohort study. J Manipulative Physiol Ther 2002;25:543-9.
66.Rocourt MH, Radlinger L, Kalberer F, Sanavi S, Schmid NS, Leunig M, et al. Evaluation of intratester and intertester reliability of the Constant-Murley shoulder assessment. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:364-9.
67.Roach KE, Budiman-Mak E, Songsiridej N, Lertratanakul Y. Development of a shoulder pain and disability index. Arthritis Care Res 1991;4:143-9.
68.MacDermid J, Solomon P, Prkachin K. The Shoulder Pain and Disability Index demonstrates factor, construct and longitu. dinal validity. BMC Musculoskeletal Disorders 2006;7:12.
69.Deasi A, Dramis A, Hearnden A. Critical appraisal of subjective outcome measures used in the assessment of shoulder disability. Ann R Coll Surg Engl 2010;92:9-13.
70.Beaton DE, Katz JN, Fossel AH, Wright JG, Tarasuk V, Bombardier C. Measuring the whole or the parts? Validity, reliability, and responsiveness of the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand outcome measure in different regions of the upper extremity. J Hand Ther 2001;14:128-46.
71.Gummesson C, Atroshi I, Ekdahl C. The disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) outcome questionnaire: longitudinal construct validity and measuring self-rated health change after surgery. BMC Musculoskelet Disord 2003;4:11.
72.Portney LG, Watkins MP. Foundations of clinical research: applications to practice, 2nd ed. New Jersey: Prentice Hall Health; 2000. p. 267-8.
73.Pollard H, Hoskins W, McHardy A, Bonello R, Pribicevic M, Garbutt P. Australian chiropractic sports medicine: half way there or living on a prayer? Chiropr Osteopat 2007;15:1-13.
74.Hoskins W, McHardy A, Pollard H, Windsham R, Onley R. Chiropractic treatment of lower extremity conditions: a literature review. J Manipulative Physiol Ther 2006;29: 658-71.