Cardiovascular rehabilitation program indications and contraindications

Indicaciones y contraindicaciones en la Rehabilitación Cardíaca

Cardiovascular rehabilitation program indications and contraindications

G MIRANDA CALDERIN <sup>a

a</sup> Unidad de Rehabilitación Cardio-Respiratoria. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. España.

Palabras Clave

rehabilitación cardíaca, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, entrenamiento físico, rehabilitación.

Keywords

cardiac rehabilitation, myocardial infarction, congestive heart failure, exercise training, rehabilitation.

Resumen

El componente físico de los programas de rehabilitación cardíaca ha evolucionado en las últimas décadas como consecuencia de los avances en el conocimiento de la fisiología del ejercicio, de la patología coronaria y del perfil de los pacientes que acuden a los mismos. La población de pacientes ha cambiado desde grupos posinfarto hasta pacientes revascularizados (bypass quirúrgico o angioplastia y colocación de stent). Los objetivos de los programas se han modificado desde la mejoría en el estado físico de pacientes muy desacondicionados, con trabajo de resistencia, hasta la adopción de nuevos estilos de vida que impliquen la realización de más actividades físicas y la utilización de ejercicios de fuerza que complementen a los de resistencia. Cuando comenzaron los programas de rehabilitación cardíaca se indicaban, casi exclusivamente, en pacientes de bajo riesgo que habían tenido un infarto agudo de miocardio. A medida que se han ido incorporando nuevas evidencias de que otras patologías también se benefician de estos programas multidisciplinares, éstos se han ido ampliando. Durante los próximos años el perfil de pacientes que tomarán parte en la rehabilitación cardíaca irá cambiando. Se incluirán pacientes más graves, con disfunciones mayores del ventrículo izquierdo y con una mayor insuficiencia cardíaca. Gracias a la abundante evidencia, recogida en la última década, en el manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca, podremos estar preparados para rehabilitar a pacientes que antes se descartaban (pacientes con marcapasos, terapia de resincronización cardíaca, cardiopatías congénitas, etc.). Los receptores de un trasplante cardíaco están severamente desacondicionados, como resultado de su estado previo a la cirugía, y son candidatos a participar en estos programas. Asimismo los pacientes con arteriopatía periférica y claudicación de la marcha que participan en un programa de entrenamiento son capaces de aumentar la distancia recorrida en el tapiz rodante.

Abstract

Exercise training for cardiac rehabilitation has evolved over the past decades in response to growing knowledge of exercise physiology and coronary disease as well as a change in the profile of the patients who come for cardiac rehabilitation. The patient population has changed from a post-myocardial infarction patient group to patients who have had coronary artery revascularization (coronary artery bypass surgery or percutaneous transluminal coronary angioplasty) with the implantation of intraarterial stents. Program goals have evolved from enhancing endurance fitness in deconditioned patients to initiating the long-term adoption of an active exercising lifestyle with the use of strengthening exercises to complement endurance training. When cardiac rehabilitation programs began, it was almost exclusively indicated for low risk patients who had suffered an acute myocardial infarction. As new evidence that other diseases also benefit from these multidisciplinary programs has been made available, these have been extended. During the next several years, it is anticipated that the patient population will change to include patients with significant left ventricular systolic dysfunction and congestive heart failure. The exercise training programs will then further evolve to reflect the successful exercise training formats used in the multicenter trials of exercise training for patients with congestive heart failure and we will be prepared to receive patients that in last years were rejected (pacemakers, cardiac resynchronization therapy, congenital disorders). Cardiac transplant recipients are often severely deconditioned as a result of their presurgical disease state, thus they are prime candidates for exercise-based rehabilitation. Exercise rehabilitation programs increase treadmill walking performance in patients with peripheral arterial disease and intermittent claudication.

Artículo

INTRODUCCION
Las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de mortalidad y morbilidad en los países industrializados, condicionando casi el 50 % de todas las muertes en un año. Los supervivientes a un evento constituyen una amplia reserva de pacientes que potencialmente pueden rehabilitarse. Sólo en los Estados Unidos más de 14 millones de personas sufren alguna forma de arteriopatía coronaria o sus complicaciones, incluyendo insuficiencia cardíaca (IC), angina o arritmias. De este número un millón de supervivientes a un infarto agudo de miocardio (IAM) y unos 309.000 pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria son candidatos a la rehabilitación cardíaca (RC).
Cuando comenzaron los programas de RC se indicaban, casi exclusivamente, en pacientes de bajo riesgo que habían tenido un IAM. A medida que se han ido incorporando nuevas evidencias de que otras patologías también se benefician de estos programas multidisciplinares, éstos se han ido ampliando ¹. Durante los próximos años el perfil de pacientes que tomarán parte de la RC irá cambiando. Se incluirán pacientes más graves, con disfunciones mayores del ventrículo izquierdo y con una mayor insuficiencia cardíaca. Gracias a la abundante evidencia, recogida en la última década, en el manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca podremos estar preparados para rehabilitar a pacientes que antes se descartaban (aquellos con marcapasos, terapia de resincronización cardíaca, cardiopatías congénitas, etc.). La evidencia de que estos programas disminuyen la mortalidad y la morbilidad (20-30 %) ^2,3 a largo plazo en los pacientes que participan en ellos es muy alta y la Organización Mundial de la Salud recomienda que no se hagan más estudios en este sentido⁴. La mejora en el manejo del evento agudo ha cambiado el perfil de los candidatos a la RC. En Europa más de 400.000 pacientes/año que se han realizado un cateterismo (angioplastia y/o stent) constituyen un subgrupo que puede beneficiarse de la RC. Más aún, unos 4,7 millones de pacientes con IC también son candidatos cada año a entrar en un programa de RC específico para esta patología. También los pacientes trasplantados cardíacos pueden entrar en un programa pre y postrasplante.
La seguridad y eficacia de la RC está bien establecida ⁵. En la serie de 3.511 pacientes evaluados por Scheinowitz y Harpaz ⁶ encontraron un evento cada 58.902 pacientes/hora de ejercicio/año. Los eventos no fatales ocurrieron en 11 pacientes, siempre en las 4 primeras semanas de tratamiento y tuvieron dos eventos fatales, uno de ellos reanimado con éxito. Se aconseja tener especial precaución y monitorizar a los pacientes durante las primeras semanas del programa.
En la actualidad la mayoría de los pacientes puede participar en un programa de RC (tabla 1) ^7-9.

PRINCIPALES INDICACIONES ACTUALES DE LA REHABILITACION CARDIOVASCULAR

Infarto agudo de miocardio. Angina. Cirugía de revascularización (bypass)
Es la indicación principal de la RC. Generalmente el paciente, tras un síndrome coronario agudo, realiza la llamada fase II de los programas durante 8-12 semanas de manera externa y completará un programa de ejercicios físicos, junto con un programa educacional y de modificación del estilo de vida y atención psicológica. La intensidad del ejercicio viene marcada por la frecuencia cardíaca máxima alcanzada en la ergometría o, si ésta no se ha realizado por la frecuencia cardíaca máxima teórica, siempre dentro de unos límites del 80-85 % de la frecuencia máxima. También se utilizan las escalas de esfuerzo autopercibidas, como la escala de Börg¹⁰, pues al estar la mayoría de los pacientes tomando fármacos bloqueadores beta, la frecuencia cardíaca está limitada farmacológicamente. No existe una opinión unánime sobre cuándo efectuar la ergometría tras la realización de un cateterismo cardíaco con el implante de uno o varios stent, pero parece seguro realizarla precozmente, para de ese modo poder entrar en el programa de RC lo antes posible ¹¹.
Tras los programas de RC se consigue mejorar la capacidad funcional, el bienestar psicológico, la calidad de vida, la reincorporación laboral y tienen una buena relación coste/eficacia ¹².
Los pacientes intervenidos mediante cirugía de puentes coronarios deben recibir fisioterapia posoperatoria, con una movilización precoz que posibilite que caminen por la habitación aproximadamente al quinto día. La esternotomía va a condicionar una limitación en los ejercicios de miembros superiores y las cargas con los brazos. Al menos se precisan 6 semanas para el cierre completo de la esternotomía, pero en muchos centros se comienza a la 4 semana con el programa. Se debe evitar la maniobra de Valsalva en las primeras semanas. También se benefician del programa educativo, aprendiendo a vivir de manera cardiosaludable ¹³.

Insuficiencia cardíaca
Los pacientes con IC en fase estable (clase funcional II-III de la Asociación del corazón de Nueva York [NYHA]) se benefician de un programa multidisciplinar que incluya la realización de ejercicio físico, fundamentalmente aeróbico y con unas cargas de trabajo menores a las de los pacientes con IAM y, probablemente con la inclusión de tandas, en períodos cortos de tiempo, de ejercicios resistidos con pesas (ejercicio de fuerza o isométrico) ¹⁴. Las fases de calentamiento y enfriamiento son más largas (10-15 minutos) y la duración de las sesiones de entre 30-45 minutos, según la tolerancia. Idealmente se precisa una ergometría con consumo de oxígeno previo al inicio del programa para poder fijar los límites de intensidad del ejercicio.
La IC limita la capacidad funcional de los pacientes, implicándolos en el conocido ciclo del desacondicionamiento, en donde a más disnea más reposo, más inmovilización y más atrofia muscular. Curiosamente existe poca correlación entre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y los síntomas y la capacidad funcional de los pacientes. De manera típica, al finalizar el programa, el paciente tendrá la misma fracción de eyección, pero tendrá menos sensación de disnea en la escala de Börg o en cualquier otra escala de disnea, y podrá caminar más metros, por ejemplo en la prueba de marcha de los 6 minutos.
La educación sanitaria sobre los signos de alarma de la IC al paciente y a su cuidador principal ha demostrado reducir los costes sanitarios, la rehospitalización y la mortalidad ¹⁵. El grado de evidencia es muy alto y existe abundante información sobre los beneficios de la RC ¹⁶ en los pacientes con IC.
Se consigue una mejoría, fundamentalmente por aumento en la extracción tisular periférica de oxígeno. También mejora la capacidad funcional, el pico de consumo de oxígeno, disminuye la frecuencia cardíaca basal y el tiempo de recuperación de la frecuencia cardíaca tras el ejercicio. El ejercicio mejora la perfusión miocárdica y disminuye la remodelación del ventrículo izquierdo. También mejora la calidad de vida y la sensación de disnea ^17,18. Los programas tienen una duración mayor en el tiempo y una menor exigencia física que los de los pacientes isquémicos.

Trasplante cardíaco
Un paciente tras recibir un órgano sano ­una bomba nueva­ tendría que recuperar su capacidad funcional de manera rápida. La realidad es muy distinta y los largos períodos pretrasplantes deterioran la musculatura periférica, perdiéndose la masa muscular hasta en un 15 % ¹⁹. El índice de supervivencia a los 5 y 12 años es de 60 % y 40 % respectivamente, consiguiéndose una mejoría no sólo en la supervivencia, sino en la calidad de vida. Los pacientes receptores de un trasplante cardíaco suelen estar severamente desacondicionados como resultado de su precario estado de salud pretrasplante, siendo por lo tanto candidatos para los programas de RC ²⁰. El tipo de entrenamiento debe tener en cuenta la respuesta anormal, tanto central como periférica al esfuerzo, como consecuencia de la denervación del órgano implantado. La frecuencia cardíaca basal es de 15-25 latidos por encima de la esperada para la edad del paciente, y no se modifica con la maniobra de Valsalva ni con los cambios posturales. Existe una tendencia a la hipertensión debida al aumento de las resistencias periféricas y al uso de la ciclosporina. La frecuencia cardíaca está condicionada por las catecolaminas circulantes, por lo que al finalizar el ejercicio el paciente continuará con la frecuencia elevada. Otra característica a tener en cuenta es el desarrollo precoz de ateromatosis coronaria, con la consiguiente posibilidad de aparición de dolor anginoso, que en estos pacientes se manifiesta por disnea-disconfort y no por dolor coronario típico asociado a manifestaciones vasovagales (sudoración fría, hipotensión, etc.). En ocasiones existe una reinervación simpática parcial pero suele ser inconsistente.

Arteriopatía periférica
La realización de ejercicio físico regular, al menos tres veces por semana, evita el deterioro de la marcha y retrasa la aparición de la claudicación en los pacientes con arteriopatía periférica ²¹. Se consigue mejorar la distancia recorrida sin claudicación, tanto en programas intensivos (80 % capacidad física máxima) como en otros menos exigentes (40 %) ²². La mejoría es independiente del tipo de programa de ejercicios (supervisado o no) ²³. Estos hallazgos son especialmente importantes para aquellos pacientes que no pueden integrarse en los programas de RC. Los pacientes coronarios que además tienen una arteriopatía periférica precisan, en ocasiones, someterse a una revascularización percutánea o a un bypass en las extremidades para poder realizar el programa de RC y verse favorecidos por los beneficios del ejercicio físico.

Recambios valvulares. Terapia de resincronización cardíaca
Los pacientes sometidos a recambios valvulares también padecen un desacondicionamiento físico que es susceptible de mejorar con la RC ^24,25. Cuando sea posible, es útil la fisioterapia preoperatoria y, sobre todo, el manejo temprano de las complicaciones posquirúrgicas (atelectasia, neumonías, etc.). Una vez en fase estable los programas son parecidos a los de los pacientes isquémicos, pero teniendo en cuenta la mayor edad de estos pacientes y la presencia de posibles complicaciones (endocarditis, anemia por hemólisis, trombosis valvular, tromboembolismo, etc.) ²⁶. La incidencia de parálisis diafragmática, sobre todo izquierda, ha descendido notablemente gracias a la mejora de las técnicas quirúrgicas. La presencia de derrame pleural y pericárdico también ha de contemplarse. Las alteraciones del ritmo cardíaco, como la taquicardia sinusal de reposo y, sobre todo, la fibrilación auricular son muy frecuentes, sobre todo en pacientes mayores de 70 años. Después de un recambio aórtico pueden aparecer bloqueos auriculoventriculares. Los pacientes intervenidos de la válvula aórtica tienen una recuperación funcional más precoz que los mitrales, sobre todo si en éstos queda una hipertensión pulmonar residual. Los pacientes con estenosis mitral muestran mayor deterioro funcional que los que presenten insuficiencia mitral ²⁷. Los mejores candidatos para un programa de ejercicio físico monitorizado son los pacientes con recambio aórtico con preservación de la función sistólica.
Los pacientes con arritmias ventriculares, fallo sistólico y signos de insuficiencia cardíaca mejoran con la terapia de resincronización cardíaca ²⁸, mejorando su capacidad funcional, su calidad de vida, el número de metros caminados en el test de marcha de los 6 minutos y la función ventricular, posibilitando de esta manera su inserción en los programas de RC ²⁹.

Cardiopatías congénitas
La RC mejora la capacidad de ejercicio en niños con cardiopatías congénitas intervenidas ³⁰. Esta mejoría está condicionada por el aumento de la fracción de eyección y por la capacidad de extracción de oxígeno de los tejidos. La RC debe adaptarse a las particularidades propias de los niños, introduciendo actividades lúdicas como parte del ejercicio (jugar al pañuelito, saltos en cama elástica, ejercicios con pelotas, etc.) y adaptando el entorno a los gustos de los niños. La RC debe usarse de manera rutinaria para reducir la morbilidad de estos niños ³¹. Debe prestarse especial atención a la fisioterapia respiratoria y al control postural para evitar deformidades torácicas secundarias a la toracotomía, posturas viciosas antiálgicas generalmente en hipercifosis. También debe vigilarse la presencia de arritmias posoperatorias, sobre todo la fibrilación auricular. Es muy importante al finalizar el programa realizar unas recomendaciones a los padres y profesores sobre las características e intensidad del ejercicio que puede realizar el niño en el ambiente escolar y domiciliario ³².
El rango de pacientes que pueden integrarse en un programa de RC ha aumentado en los últimos años y sólo unos pocos pacientes son excluidos. Tras los programas se objetivan mejoras en la calidad de vida, capacidad funcional y morbimortalidad.

Pacientes con hipertensión arterial
Dentro de las indicaciones vimos el apartado de pacientes con factores de riesgo. Por su importancia epidemiológica, comentaremos brevemente la hipertensión arterial. La prevalencia de la hipertensión en pacientes que han tenido un infarto es alta, variando según los distintos estudios y grupos de edad. En el estudio PREVESE ³³ su incidencia era del 44 % y en el ELIPSE ³⁴ del 52 %. Durante la década de los ochenta se constató el hecho de que el ejercicio aeróbico disminuía la tensión arterial. Ahora sabemos que esta afirmación es demasiado genérica ³⁵. Desde luego sabemos que el ejercicio tiene una acción sinérgica junto con otras medidas de cambios del estilo de vida para el control de los factores de riesgo cardiovasculares. En estudios en hombres, el pedaleo intensivo no disminuía la tensión arterial en reposo. En mujeres sedentarias sanas el ejercicio moderado baja las cifras tensionales, pero no el vigoroso. El ejercicio intenso junto con la restricción calórica reduce la tensión arterial nocturna y la tensión media en las 24 horas. Los pacientes mayores hipertensos deben ser monitorizados cuando empiecen un programa de natación, pues existe una tendencia al incremento de las cifras tensionales, sobre todo en mujeres ³⁶. También se ha constatado que el ejercicio físico en pacientes hipertensos mejora su calidad de vida ³⁷.
Por tanto, en aquellos pacientes con varios factores de riesgo cardiovascular sería conveniente monitorizar el ejercicio físico que realizan para ver los posibles cambios fisiológicos que presentan al esfuerzo y poder prevenir futuros eventos, darles seguridad sobre el tipo de ejercicio que pueden realizar y la intensidad del mismo.

Hipertensión pulmonar idiopática
La hipertensión pulmonar idiopática (HPI) es una entidad rara (1-2 casos por millón, 300 nuevos casos/año en Estados Unidos). Es más frecuente en mujeres entre 20-40 años. La introducción de nuevos fármacos vasodilatadores del árbol vascular pulmonar, la utilización de la ventilación mecánica no invasiva, la oxigenoterapia nocturna, el uso del sildenafilo y fármacos análogos por vía oral y, más recientemente, el bostan, junto con los avances en la cirugía de trasplante pulmonar, en su conjunto, han mejorado el pronóstico de estos pacientes. Los programas de RC no difieren de aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca y clase funcional III-IV, pues la pérdida de capacidad funcional es similar.
Los programas de RC junto con un adecuado manejo médico mejoran la capacidad funcional, disminuyen la depresión, aumentan el estado de salud y la calidad de vida ³⁸. Se requiere una ergometría previa al inicio del programa ³⁹. Los ejercicios resistidos están prohibidos y serán los aeróbicos los que tengan protagonismo, a no más del 60 % de la capacidad máxima aeróbica. Generalmente las sesiones son tres veces por semana y con una duración de entre 20-30 minutos. En caso de desaturación se utiliza oxígeno suplementario para mantener la saturación por encima del 90 %.
Uchi et al ⁴⁰ realizaron un programa de RC para pacientes con hipertensión pulmonar idiopática en clase funcional III-IV de la NYHA en tratamiento con prostaciclina. Se incluyeron ejercicios respiratorios, pedaleo en bicicleta, caminar sobre una cinta rodante y ejercicios de miembros superiores. El ejercicio se realizaba durante una hora diaria, 5 veces por semana. Mejoraron los valores del test de marcha de los 6 minutos, el índice de Barthel, la clase funcional de la NYHA y la saturación de oxígeno. Estos programas han demostrado mejorar el retorno laboral y el mantenimiento del empleo, cuestión muy importante al tratarse de pacientes jóvenes ^41,42.

CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones absolutas (tabla 2) se han reducido en los últimos años con la acumulación de experiencias de diferentes grupos de trabajo. Sólo aquellos pacientes con afectación severa, como el aneurisma disecante de aorta o la hipertrofia del tracto de salida del ventrículo izquierdo, no pueden participar en un programa de RC.

Las causas médicas más frecuentes de abandono del programa son el mal control de la tensión arterial durante el ejercicio, la presencia de angor de esfuerzo, signos y síntomas de IC y en ocasiones la diabetes descontrolada. Las causas musculoesqueléticas también han de considerarse, como la presencia de patología degenerativa al nivel de las rodillas o de la columna lumbar. Algunos pacientes no toleran los sillines de las bicicletas (fig. 1) por padecer patología prostática o anal (hemorroides, fístulas, etc.) y en caso de no disponer de cinta rodante, no podrán participar en el componente físico del programa. Muchas de las causas antes citadas son reversibles, lo que condiciona que el paciente pueda reiniciar el programa semanas o meses después. La presencia de una trombosis venosa profunda (TVP) después de una cirugía de revascularización coronaria es alta, a pesar de las medidas de antiagregación utilizadas. Su prevalencia puede ser de hasta un 17 % y en la mitad de los casos ocurre en la pierna contraria a la zona dadora del injerto venoso ⁴³, por lo que se debe estar alerta ante esta complicación, vigilando ambas extremidades. No existe un consenso acerca de cuándo reiniciar el ejercicio físico después de una TVP ⁴⁴.

Fig. 1.--Pacientes realizando el programa de ejercicios en la Unidad de Rehabilitación del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.

Las causas no médicas por las que los pacientes abandonan los programas son: falta de motivación, económicas, presencia de carga familiar, reincorporación laboral, excesiva distancia del domicilio, etc.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA REMISION DE PACIENTES AL PROGRAMA DE REHABILITACION CARDIACA
Entre los factores que influyen en la remisión de pacientes al programa de RC en primer lugar figura el envío del paciente por parte del facultativo, fundamentalmente el cardiólogo, que dependerá del grado de conocimiento que tenga éste sobre la efectividad de dichos programas. La comorbilidad influye positivamente a la hora del envío. Los pacientes que como primer diagnóstico tienen una angina, una angioplastia, un bypass aortocoronario o son dislipidémicos son remitidos con mayor frecuencia. Las mujeres y los pacientes con menor cobertura de seguro médico se remiten en menor cantidad. Los factores predictivos positivos y negativos de adherencia y participación en el programa de RC se exponen en la tabla 3 ^45-47. Hay que tener en cuenta que según la Sociedad Europea de Cardiología no se debería conducir al menos en los tres primeros meses tras un IAM, y según la Sociedad Española de Cardiología durante las primeras 4 semanas. Este hecho implica dificultades en el transporte, sobre todo si se vive lejos del hospital.

Aquellos pacientes que no puedan realizar ejercicio físico podrán participar en el abordaje psicológico que se realiza en los programas, o bien en las charlas educacionales (dietas cardiosaludables, abandono del hábito tabáquico, etc.), consiguiendo mejorar sus conocimientos y su bienestar psicológico.

¿ES LA EDAD O EL SEXO UNA CONTRAINDICACION PARA LA REHABILITACION CARDIACA?
La RC en pacientes ancianos es tan beneficiosa como en jóvenes, pero tiene más complicaciones⁴⁸. La RC ambulatoria en ancianos mejora la calidad de vida, la capacidad funcional y previene la distocia social. La edad es uno de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) más importantes. Se producen cambios morfológicos en los vasos (adelgazamiento de la íntima y de la media y depósito de sustancias) que condicionan un endurecimiento de los mismos y una reducción de su distensibilidad y en el corazón se produce un aumento de la pared del ventrículo izquierdo y una disminución de la función diastólica. Existe controversia sobre si estos cambios se producen por la edad o por la disminución de la actividad física. El perfil de los FRCV se modifica con la edad, se fuma menos y aumenta la presencia de hipertensión y diabetes. Por lo tanto, más que la edad cronológica, a la hora de aceptar a un paciente en nuestro programa necesitamos valorar la presencia de patologías asociadas y su capacidad funcional.
Las diferencias de género son muy marcadas entre los integrantes de la RC, a pesar de que el infarto provoca más defunciones en mujeres que todos los cánceres juntos. El porcentaje de mujeres que participan en un programa de RC varía entre los distintos autores (Jiménez Muro et al 16,7 % ⁴⁹, Schweikert et al 15 % ⁵⁰, Izawa et al 21,3 % ⁵¹, Marchioni et al 32,2 % ⁵²), pero dista mucho de situarse en unas cifras paritarias. Las mujeres se infartan más tarde, globalmente mueren más de infarto que los hombres (por su mayor longevidad), son más obesas y tienen más ictus. Acuden menos a los programas de RC porque se remiten en menor medida que los hombres por parte del cardiólogo, presentan mayor comorbilidad y mayor número de familiares a su cargo, además abandonan más los programas.
A modo de sumario, las indicaciones para la RC se han ampliado en los últimos años, dando cabida a prácticamente todos los pacientes. La prescripción de ejercicio debe ser individualizada, y a ser posible, con ergometrías previas. Se ha pasado de tratar sólo a pacientes isquémicos tras un IAM a reentrenar a pacientes con angina y varios stent implantados. El reto actual va a ser dar cabida a todos los pacientes con IC que generan un gasto sanitario elevado. Debido a la mayor longevidad de la población y a la mejora en la supervivencia del síndrome coronario agudo, la IC será, sin duda, nuestro reto a corto y medio plazo.

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses

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Rehabilitation programs in surgical patients

Programas de rehabilitación en pacientes quirúrgicos

Rehabilitation programs in surgical patients

L CAPELLAS SANS <sup>a

a</sup> Médico especialista en Rehabilitación. Médico Adjunto Servicio de Rehabilitación. FISIOGESTIÓN. Barcelona.

Palabras Clave

rehabilitación cardíaca, bypass aortocoronario, prótesis valvular, recambio valvular.

Keywords

cardiac rehabilitation, aortocoronary bypass, valvular prosthesis, valvular replacement.

Resumen

En este artículo se relatan las particularidades de la rehabilitación cardíaca en los pacientes intervenidos (PI), ya que la bibliografía existente específica sobre este tipo de pacientes es escasa. Los programas de rehabilitación de pacientes isquémicos suelen incluir a los intervenidos de bypass en los estudios de seguimiento sin incidir especialmente en la fase 1 y en las complicaciones propias de los actos quirúrgicos, que son lo que diferencia a este grupo de pacientes. Uno de los puntos importantes de los programas de rehabilitación cardíaca (PRC) en PI es la fase preoperatoria. La prevención de las complicaciones respiratorias, así como el conocimiento de las posibles complicaciones de toda toracotomía, de toda intervención cardíaca y específicamente del bypass o de los distintos recambios valvulares, es básico para poder aplicar adecuadamente los PRC. Los beneficios que se consiguen con los PRC son bien conocidos en cuanto a la reducción de la mortalidad, ahorro económico con disminución de reingresos hospitalarios y reincorporación precoz al trabajo, así como en la mejoría de la calidad de vida. Por todo ello es necesario incluir al máximo número de pacientes candidatos en los PRC, entre ellos los intervenidos quirúrgicamente. Actualmente hay consenso sobre la necesidad de practicar una rehabilitación respiratoria con técnicas de fisioterapia postoracotomía durante el período posoperatorio inmediato, pero son pocos los equipos que continúan un verdadero programa de rehabilitación más alejado de la intervención quirúrgica, con el objetivo de reentrenar el esfuerzo y realizar un PRC completo multidisciplinar en el que intervengan todos los factores físicos, psíquicos, dietéticos y sociales, en resumen, dirigidos a conseguir la máxima calidad de vida.

Abstract

This chapter presents the characteristics of cardiac rehabilitation in operated patients (OP). The existing references on this type of patient are scarce. Rehabilitation programs of ischemic patients generally include those with bypass operations in follow-up studies without especially insisting on Phase I and the complications characteristics of the surgical acts that are those which differentiates this group of patients. One of the important points of the cardiac rehabilitation programs (CRP) in (OP) is the pre-operative phase. Prevention of respiratory complications and knowledge of the possible general as well as thoracotomy complications of all cardiac operations and specifically of the bypass or the different valvular replacements are basic to be able to adequately apply the CRPs. The benefits achieved with CRPs are well known in reduction of mortality, financial savings with decrease of hospital re-admission and early return to work and in the improvement of quality of life. To do all this, it is necessary to include to a maximum all patients who are candidates to CRPs, among them, those operated on. There is presently a consensus on the need to perform respiratory rehabilitation with post-thoracotomy physiotherapy during the immediate post-operative period. However, there are few teams that follow a real rehabilitation program beyond the surgical intervention in order to re-train physical effort and perform a complete multidisciplinary CRP with the participation of all the factors: physical, psychic, dietetic and social ones. In other words, one aimed at achieving a maximum quality of life.

Artículo

INTRODUCCION
Existen muchos puntos en común en los programas de rehabilitación cardíaca (PRC) entre pacientes infartados y pacientes intervenidos; estos últimos presentan algunas características que incidirán en su manejo, sobre todo en las primeras semanas tras la intervención quirúrgica ¹.
Teniendo en cuenta que estos pacientes son sometidos a toracotomía, el aparato respiratorio sufrirá consecuencias, especialmente en fumadores y en los que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La fisioterapia respiratoria pre y posquirúrgica es uno de los principales puntos de actuación de los PRC en pacientes operados.

OBJETIVOS DE LA REHABILITACION POSCIRUGIA CARDIACA
1. Prevención de complicaciones respiratorias.
2. Prevención de complicaciones a nivel de aparato locomotor (raquialgias, etc.).
3. Recuperación rápida de la capacidad funcional.
4. Apoyo psicológico.
5. Iniciar prevención secundaria en los pacientes coronarios.
6. En pacientes intervenidos de recambio valvular: educación en prevención de endocarditis infecciosas y en el tratamiento anticoagulante (Sintrom^®).
En resumen, la idea fundamental de la rehabilitación posoperatoria en cardiópatas es obtener en estos pacientes el máximo beneficio de la intervención quirúrgica desde el punto de vista físico, psicológico y socioprofesional².

PROBLEMAS RESPIRATORIOS GENERALES POSCIRUGIA TORACICA
La toracotomía, el dolor, la presencia de derrame pleural y, en ocasiones, la paresia diafragmática disminuyen considerablemente la distensibilidad toracopulmonar. La capacidad vital disminuye enseguida un 50 % y la capacidad residual funcional un 30 % alrededor de las 16 horas posoperatorias; también se observa un descenso de los volúmenes de reserva inspiratoria y espiratoria.
Todo ello se acompaña de un descenso del volumen corriente y de un incremento de la frecuencia respiratoria.
Por otro lado, la alteración del aclaramiento mucociliar consecutiva a la anestesia, la hipersecreción en relación con la ventilación mecánica preoperatoria y la disminución de la eficacia de la tos (debida a la disminución del volumen espirado máximo en el primer segundo [VEMS] y del volumen de reserva espiratoria) también favorecen la acumulación de secreciones y las atelectasias.
La presencia de factores de riesgo relacionados con el paciente, como alteraciones metabólicas, obesidad, edad, tabaquismo y antecedentes respiratorios han de tenerse en cuenta en el preoperatorio, así como los factores de riesgo relacionados con la intervención, como son la duración de la misma, la ventilación mecánica mayor de 24 horas y la aparición de fatiga de los músculos respiratorios a partir de las 72 horas posoperatorias³.
Todo ello justifica el papel del rehabilitador, que debe valorar al paciente preoperatoriamente para poder pautar la fisioterapia respiratoria y prevenir al máximo las complicaciones de este aparato.
Los puntos a destacar en el aparato respiratorio postoracotomía son los siguientes:
1. El descenso de la distensibilidad toracopulmonar y de la fuerza muscular, junto al aumento de las resistencias bronquiales, producen el descenso del volumen corriente y el incremento de la frecuencia respiratoria.
2. La alteración de la aclaración mucociliar secundaria a la anestesia, la hipersecreción debida a la ventilación mecánica preoperatoria y la disminución de la eficacia de la tos también favorecen el cúmulo de secreciones y la hipoventilación de las zonas mal drenadas.
3. Se produce un círculo vicioso en el que el síndrome restrictivo favorece la acumulación de secreciones y las atelectasias, que a su vez acentúan el síndrome restrictivo.

REHABILITACION EN PACIENTES INTERVENIDOS DE BYPASS AORTOCORONARIO
Todo paciente que vaya a ser intervenido de bypass debe ser valorado previamente a la intervención para realizar el PRC completo.

Fase preoperatoria
Anámnesis del paciente donde conste: patologías asociadas, patología respiratoria, hábito tabáquico y estado del aparato locomotor.
Al inicio de la pauta de rehabilitación, se emprenderá aprendizaje de fisioterapia respiratoria consistente en entrenamiento de los músculos respiratorios, respiración diafragmática, tos eficaz (indicaciones para la autoprotección de la cicatriz), ejercicios isotónicos de las 4 extremidades (evitar ejercicios en abducción de hombros) y apoyo psicológico (control de la ansiedad y contacto con pacientes intervenidos).

Fase 1 posoperatoria. Hospitalización
Los objetivos de la rehabilitación en esta fase son los siguientes:
1. Luchar contra la alteración de la mecánica respiratoria y las alteraciones de la ventilación.
2. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas tratando la acumulación de secreciones.
3. Incorporación progresiva.
4. Vigilar las posibles complicaciones.
5. Introducción a la fase 2 del PRC.
Nos encontramos un paciente con dos heridas quirúrgicas: una, la de la toracotomía y la segunda en la extremidad inferior en caso de safenectomía o en el antebrazo en caso de injerto de radial; intubado e inicialmente ingresado en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) una media de 24 horas.
Si no existen complicaciones se inicia rápidamente la rehabilitación consistente en ejercicios diafragmáticos, entrenamiento de músculos respiratorios, tos productiva con protección de cicatriz (almohada o corsé específico), ejercicios isotónicos de las 4 extremidades, espirometría incentivada e incorporación progresiva del paciente.
Hay que tener en cuenta las posibles complicaciones que pueden interferir en la correcta recuperación del paciente (tabla 1) ².

En el caso de que aparezcan complicaciones reumáticas y del aparato locomotor, se recurrirá a tratamiento con medidas físicas (tens, calor y ejercicios adecuados).
Si tuviesen lugar complicaciones como fiebre, arritmias, dehiscencia de sutura, que condicionan mantener el reposo, puede mantenerse la pauta respiratoria hasta que se autorice la reincorporación del enfermo por parte del cardiólogo.
En esta fase se debe iniciar ya la prevención secundaria con la identificación de los factores de riesgo e incidir en ello; el hecho de ser intervenido es un factor positivo para dejar de fumar. Existe un estudio de 20 años de seguimiento ⁴ en pacientes fumadores que abandonaron el tabaco tras el bypassaortocoronario con la siguiente conclusión: los pacientes que siguen fumando tras el bypassaortocoronario corren mayor riesgo de muerte que los que abandonan el tabaquismo, aquellos además necesitan más a menudo procedimientos de revascularización. Se recomienda dejar de fumar tras el bypass aortocoronario. Esta observación puede ayudar a dejar de fumar incluso tras intervalos relativamente prolongados de abandono del tabaquismo.
La educación dietética y el manejo del estrés también se pueden iniciar en esta fase.
El paciente debe ser dirigido al alta para iniciar la fase 2 de rehabilitación de forma ambulatoria.

Fase 2
Esta fase se inicia entre los 15 días y el mes del posoperatorio y dura entre dos y tres meses.
Requiere una valoración inicial del paciente con estratificación del riesgo (tabla 2) para adecuar el tipo de rehabilitación a prescribir. En este sentido es común el PRC posinfarto, pero se debe tener en cuenta, como ya hemos mencionado, las molestias o complicaciones que pueden aparecer como consecuencia del acto quirúrgico.

Contenido de la fase 2
La valoración inicial ambulatoria del enfermo requerirá reconstruir la historia cardiológica, identificar tanto los factores de riesgo como el tratamiento médico farmacológico, valorar las patologías asociadas del aparato locomotor y vascular (arteriopatía periférica) y, por último, estimar la capacidad funcional mediante la prueba de esfuerzo para establecer la pauta de entrenamiento individualizada.
Se incorporará al paciente en un grupo según sea el riesgo y se instruirá en un entrenamiento con autocontrol del pulso o sensación de fatiga y, si es hipertenso, se le controlara la presión arterial en las primeras sesiones.
Se alternan las sesiones de entrenamiento físico con charlas educativas de dietética, psicología e información sobre la enfermedad.
Al final de esta fase 2 se debe realizar una prueba de esfuerzo para constatar la mejora e informar al paciente de la pauta a seguir en la fase 3 o de mantenimiento.

Contenido de la fase 2. Programa de rehabilitación cardíaca
1. Pauta de ejercicio fundamentalmente dinámico de 45 minutos de duración que comprende: a) fase de calentamiento; b) fase de entrenamiento a la frecuencia cardíaca de entrenamiento (FCE) calculada en la prueba de esfuerzo o a 7-8 de escala de Börg⁶. Se puede realizar en cinta o en bicicleta; c) fase de recuperación.
2. Aprendizaje de autocontrol del pulso.
3. Valoración psicológica: psicoterapia de grupo, manejo del estrés y disfunción sexual.
4. Educación en los hábitos alimentarios: charlas de grupo de pacientes y familiares dirigidas por Endocrinología y Dietética.
5. Terapia ocupacional: extrapolación de la capacidad funcional que se consigue con el entrenamiento a las actividades habituales, laborales y de ocio.
6. Valoración funcional (ergometría) al final de la fase 2, para objetivar la mejora física y establecer la FCE de la fase 3.

Fase 3
Es la fase de mantenimiento de las pautas aprendidas en la fase 2, en la que se realiza algún tipo de actividad física equivalente a la instaurada en la fase 2 y se controla el mantenimiento de hábitos de vida saludables para controlar los factores de riesgo aprendidos en la fase 2. El control periódico por parte del rehabilitador en fase 3 es muy importante para evitar el abandono del programa por parte del paciente.

PROGRAMAS DE REHABILITACION CARDIACA EN LOS PACIENTES INTERVENIDOS DE RECAMBIO VALVULAR
En términos generales, el programa descrito puede aplicarse a los posoperatorios valvulares, pero es necesario tener presente que la calidad miocárdica es frecuentemente inferior a la de los coronarios y, especialmente, en aquellos pacientes con etiología reumática de larga evolución, que en nuestro medio son los menos frecuentes actualmente.
Existen complicaciones específicas de las intervenciones de recambios valvulares (tabla 3).

Diferencias en cuanto al tipo de válvula intervenida
Los intervenidos de válvula aórtica son los que más se asemejan a los coronarios durante el período de rehabilitación, a excepción de los pacientes a los que se les ha reemplazado la aorta ascendente, que quedan a un nivel de esfuerzo inferior y es importante el control estricto de la presión arterial durante el reentrenamiento al esfuerzo.
Los intervenidos de recambio valvular mitral presentan con frecuencia arritmia completa por fibrilación auricular. El reentrenamiento en los pacientes afectos de arritmia crónica será mediante la sensación de fatiga, según escala de Börg⁶, ya que no es posible el control del pulso como referencia
Los polivalvulares son los pacientes con más afectación miocárdica y, según la calidad de ésta deben ser incluidos inicialmente en el programa de insuficiencia cardíaca.
La mayoría de los pacientes intervenidos de recambio valvular y coronarios a la vez suelen ser aórticos; se integran en el grupo de rehabilitación según los resultados de las pruebas de estratificación del riesgo.
En todos los valvulares se hará una educación sobre tratamiento anticoagulante y prevención de la endocarditis infecciosa.

APUNTES SOBRE COMPLICACIONES POSCIRUGIA CARDIACA
En principio se trata de procesos patológicos que no dependen del rehabilitador, pero que éste debe saber prevenir, diagnosticar y, en algunos de ellos, intervenir también como terapeuta ⁷.

Arritmias
Durante el período de rehabilitación la aparición de extrasístoles muchas veces supraventriculares (pueden preceder a una fibrilación auricular) y a veces ventriculares son prácticamente la regla. El fisioterapeuta debe apreciar las que tienen características de malignidad para alertar al médico responsable para indicar tratamiento específico.
La arritmia cardíaca por fibrilación auricular, ya mencionada como habitual en los valvulares intervenidos, puede ser que ya existiera previamente o que aparezca como complicación posoperatoria; también puede aparecer asociada a un esfuerzo. En los casos en que se decida tratamiento para revertir el ritmo sinusal debemos esperar un mínimo de 15 días para efectuar el programa de entrenamiento al esfuerzo, ya que se ha observado con frecuencia la recidiva de fibrilación auricular cuando se exigen esfuerzos inmediatamente después de haber obtenido el ritmo sinusal, incluso bajo la acción de antiarrítmicos. En el caso de arritmia cardíaca por fibrilación auricular crónica, el nivel de capacidad física es entre un 20-30 % inferior de lo que sería en ritmo sinusal.

Algias
Las algias a nivel de cicatrices requieren supervisión y descartar infección de la mismas, sobre todo en diabéticos.
Fallo de la prótesis valvular
En los pacientes valvulares puede aparecer una disminución rápida de la capacidad física de un día a otro, lo que se corresponde con cambios hemodinámicos por fallo de la prótesis, por lo que se requiere un estudio inmediato de la prótesis por ecografía y actuar en consecuencia.

Pericarditis
La pericarditis con o sin derrame pericardíaco requiere reposo y tratamiento antiinflamatorio. Debe hacerse el diagnóstico diferencial en posoperados de bypass con reaparición de crisis anginosas.

Alteraciones psicológicas
Existe alta frecuencia de estados de ansiedad, síndromes depresivos y dolores atípicos que hacen imprescindible la participación del psicólogo en el tratamiento de estos pacientes.

CONCLUSIONES
La rehabilitación poscirugía cardíaca es posible realizarla siguiendo las pautas generales de los PRC.
Permite obtener el máximo beneficio del acto quirúrgico y el control de los resultados adquiridos.
El control de los pacientes durante el programa conlleva que esté exenta de peligros, ya que los incidentes derivan de la propia intervención, no de la rehabilitación.
Existen complicaciones extracardíacas derivadas del propio acto quirúrgico que deben tenerse en cuenta a la hora de valorar el seguimiento del paciente⁸.
El programa de rehabilitación debe ser multidisciplinario para conseguir el máximo beneficio para el paciente⁹.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses

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Recommendations in the prescription of physical exercise

Prescripción de actividad física en pacientes cardiópatas. ¿Cuál es el mejor ejercicio?

Recommendations in the prescription of physical exercise

E PLEGUEZUELOS COBO <sup>a

a</sup> Servicio de Rehabilitación. Hospital de Mataró. Barcelona. Profesor asociado. Facultad Ciencias de la salud y vida. Universidad Pompeu Fabra. Barcelona.

Palabras Clave

rehabilitación cardíaca, ejercicio físico, médico rehabilitador, intensidad del ejercicio.

Keywords

ardiac rehabilitation, physical exercise, rehabilitation position, intensity of exercise.

Resumen

La realización del ejercicio físico se ha convertido en los últimos años en reclamo constante para evitar el sedentarismo como factor de riesgo cardiovascular. En pacientes cardiópatas la realización de un ejercicio físico ha demostrado beneficios a corto y largo plazo. La prescripción del ejercicio físico es una intervención determinante en las Unidades de Rehabilitación Cardíaca dentro del tratamiento multidisciplinario. La no existencia de pautas estandarizadas conlleva la prescripción individualiza del ejercicio físico.

Abstract

Doing physical exercise has become a constant demand in recent years to avoid sedentary life as a cardiovascular risk factor. In heart disease patients, performing physical exercise has been shown to be beneficial in the short and long-term. Prescription of physical exercise is a determining intervention in the Heart Rehabilitation Units within multidisciplinary treatment. The non-existence of standardized regimes entails individualized prescription of physical exercise.

Artículo

INTRODUCCION
La realización del ejercicio físico se ha convertido en los últimos años en reclamo constante para evitar el sedentarismo como factor de riesgo cardiovascular. Esta premisa, tan de moda actualmente, de relacionar actividad física y salud data de más de 1.000 años a.C. Eran conocidas bajo el término deGimnasia las diferentes combinaciones de ejercicios para fortalecer el cuerpo de los guerreros y gladiadores de la antigua Grecia, e igualmente, con el término de Gimnasia Médica en la vieja China se denominaba a una serie de posturas y movimientos prescritos por los sacerdotes para el alivio del dolor y otros síntomas.
La primera referencia para todos los autores que escribimos sobre el ejercicio físico en patología cardíaca es la del paciente de Heberden que "casi curó" su angina serrando madera a diario ¹. A partir de este momento hubo un eclipse en la indicación de actividad física en los pacientes que habían sufrido un evento cardíaco, apoyado por las diferentes publicaciones del principio de siglo xx^2,3. Como ejemplo está el trabajo publicado por Jetter y White en 1944, en el que concluyó que el incremento de rupturas cardíacas tras un evento cardíaco era secundario a la actividad física en el grupo de pacientes con patología mental que no podían ser controlados, por lo que a partir de este momento se postuló una pauta "invalidante" para los pacientes que habían sufrido un evento cardíaco que consistía en reposo en cama durante 8 semanas, 6 meses en sillón y no subir escaleras en un año. El resultado de esta pauta invalidante fue un incremento de la morbimortalidad y la nula reinserción sociolaboral de los pacientes.
Esta filosofía persistió hasta 1969, fecha en la que se publicó un estudio en el que se compararon dos grupos de pacientes tras sufrir un infarto cardíaco, uno llevaba a cabo la pauta invalidante de reposo, mientras que el segundo iniciaba una pauta de movilizaciones precoces. Sus autores observaron que existía un incremento en la mortalidad del grupo que seguía la pauta de reposo frente al de movilización precoz, y concluyeron que tras un infarto los pacientes debían realizar actividad física de forma precoz ⁵. No obstante, a pesar de los múltiples beneficios demostrados del ejercicio físico en pacientes cardiópatas a corto y largo plazo ^6-19, tan sólo se incorporan a un programa de rehabilitación cardíaca el 3 % de los pacientes, existiendo aproximadamente un número de 15 centros hospitalarios en España en los que se llevan a cabo programas de rehabilitación cardíaca ^20-24.

BENEFICIOS DEL EJERCICIO FISICO
Antes de citar los beneficios del ejercicio físico debemos tener clara una serie de definiciones, ya que en muchas ocasiones se utilizan de forma sinónima los conceptos de actividad física, ejercicio físico y deporte. La actividad física se ha definido como cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos, con el consiguiente gasto energético. El ejercicio físico se puede definir como un subconjunto de la actividad física que es programado, organizado y repetido, y útil en el sentido de que mejora la actividad física, y cuyo objetivo es el mantenimiento de la buena salud. El deporte engloba la actividad física e intelectual humana, de naturaleza competitiva y regida por reglas instauradas.
Los beneficios del ejercicio físico son:

1. Mejoría de la capacidad funcional, por lo tanto aumenta el VO₂ máximo entre un 12 % y un 31 %^6,8,25,26.

2. El ejercicio físico incrementa de forma leve el volumen minuto porque existe un descenso de la poscarga. También mejora la precarga por una mejora en la contractilidad del miocardio. El incremento tras la realización de ejercicio físico de la relación volumen minuto y producción de dióxido de carbono (VE/VCO₂ slope) obtenido en las pruebas de esfuerzo, es un parámetro importante porque se considera un factor pronóstico de mortalidad en la insuficiencia cardíaca ²⁷.

3. El aumento de la actividad adrenérgica en pacientes con insuficiencia cardíaca tiene efectos perjudiciales por la acción de remodelaje ventricular, por tanto empeora el pronóstico vital. Los niveles de noradrenalina recientemente se han correlacionado con el grado de intolerancia al ejercicio y la eficacia ventilatoria ²⁸. La realización de ejercicio físico desciende el nivel de catecolaminas circulantes de forma significativa mejorando el tono parasimpático y, como consecuencia, descendiendo el riesgo de arritmias, así como mejora la función ventilatoria por disminución de la hiperreactividad ergorrefleja y la recuperación funcional de los músculos respiratorios ^29-31.

4. El ejercicio físico desciende los niveles plasmáticos de los marcadores inflamatorios en pacientes con cardiopatía, hecho que mejora el pronóstico ^32-35. La inflamación en la aterosclerosis es una respuesta vascular frente a una gran variedad de estímulos lesivos; éstos, si son constantes, pueden desencadenar una liberación de mediadores inflamatorios que llevarán a la pérdida de la función tisular ³³. En un estudio reciente realizado por Niessner et al³⁶ compararon los niveles plasmáticos de marcadores inflamatorios pre y posrealización de un programa de ejercicio físico en pacientes con factores de riesgo de cardiopatía encontrando un descenso significativo de IL-8, MCP-1 y MMP-9, siendo los pacientes diabéticos aquellos en los que el descenso fue más significativo.

5. Descenso de los niveles plasmáticos de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) y sus receptores ^37-39. Henriksen y Newby³⁷ demostraron la existencia de correlación positiva entre los niveles plasmáticos de TNF-a y una mayor presencia de sintomatología, de tal modo que pacientes que presentan caquexia tienen niveles más elevados de TNF-a³⁷.

6. Existen sustancias como el péptido natriurético auricular (ANP) y cerebral (BNP) que se encuentran elevados en pacientes con insuficiencia cardíaca y que recientemente se han correlacionado con un descenso de la reserva del flujo coronario (RFC) medida con tomografía por emisión de positrones^40,41. Estos péptidos natriuréticos tienen propiedades vasodilatadoras y ejercen un efecto compensador a la vasoconstricción de origen multifactorial en los vasos cardíacos y periféricos en la insuficiencia cardíaca ^42-44. Niveles elevados de ANP y BNP se relacionan con una disfunción endotelial y con un mal pronóstico. Conraads et al⁴⁵ estudiaron 27 pacientes afectos de insuficiencia cardíaca encontrando un descenso significativo de los niveles de BNP tras la realización de un programa de ejercicio físico durante 4 meses en comparación con un grupo control. Las cifras BNP se mantuvieron descendidas a los 4 meses de haber finalizado el programa de ejercicio físico. Recientemente, se ha observado una correlación negativa entre el VO₂ máximo y los niveles plasmáticos de BNP ²⁹. Giallauria et al⁴⁶ demostraron que tras tres meses de realizar un programa de ejercicio físico en pacientes que habían sufrido un síndrome coronario agudo se producía una reducción en los niveles BNP y una mejoría de la capacidad del ejercicio, sin obtener ningún efecto negativo sobre el ventrículo izquierdo.

7. Aumento de la perfusión miocárdica en pacientes con enfermedad coronaria. Los mecanismos más importantes se citan en la tabla 1. Estudios clásicos como los de Haskell et al⁴⁷, Ornish et al^48,49 y Schuler et al⁵⁰ han demostrado el descenso del diámetro luminal mediante angiografía coronaria cuantitativa tras la realización de un programa de ejercicio físico en comparación con un grupo control. Haskell et al⁵¹ aleatorizaron dos grupos, uno control que realizaba tratamiento convencional y uno de intervención que además realizaba control de los factores de riesgo más un programa de ejercicio físico. Las diferentes angiografías demostraron una atenuación de la progresión de las placas de ateroesclerosis en el grupo de intervención, y un descenso de la mortalidad a los 4 años en comparación con el grupo control ⁴⁷. Hambrecht et al⁵¹ concluyeron que una actividad física semanal superior a 1.500 Kcal podría detener la progresión de la enfermedad coronaria, y cifras superiores a 2.200 Kcal semanales podrían lograr la regresión de la misma. Es difícil discernir qué peso tiene de forma aislada el ejercicio físico en esta mejoría, ya que debemos tener en cuenta las medidas adoptadas sobre el control de los factores de riesgo.

Existen trabajos contradictorios con relación a la posibilidad de que el ejercicio físico conduce a un aumento de las colaterales coronarias, siendo necesario la realización de más estudios ^52,53.

8. Recientemente se ha demostrado la importancia de la función endotelial en la patología cardiovascular, sobre todo en relación con la arterioesclerosis ⁵⁴. Ludmer et al⁵⁵ fueron los primeros en describir la disfunción endotelial al observar la vasoconstricción paradójica de los segmentos ateroscleróticos tras la infusión de acetilcolina en el interior de la arteria coronaria. La severidad de la disfunción endotelial se asocia al riesgo cardiovascular, y muchas de las intervenciones realizadas para tratar la enfermedad, así como el control de los factores de riesgo, incluyendo la actividad física, han demostrado mejorar la función endotelial. La disfunción endotelial se define como un desequilibrio en la biodisponibilidad de sustancias activas de origen endotelial que predispone a la inflamación, la vasoconstricción y el incremento de la permeabilidad, ayudando a contribuir al desarrollo de arterioesclerosis, agregación plaquetaria y trombosis ^56,57. En la tabla 2 se representan de forma resumida las causas principales de la disfunción endotelial, remarcando que entre ellas existen interrelaciones. De forma muy esquemática, la disfunción endotelial altera la producción de óxido nítrico, molécula que regula un gran número de procesos homeostáticos locales, por lo que se considera una molécula ateroprotectora ^58-61. Tal como se ha descrito anteriormente, la disfunción endotelial tiene un protagonismo prioritario en la enfermedad coronaria, por lo que recientemente se ha convertido en un factor pronóstico ⁵⁴. Hambrecht et al⁶² observaron un incremento del diámetro de las arterias coronarias tras la infusión de acetilcolina, así como un aumento del flujo coronario tras la realización de ejercicio físico durante 4 meses. Estos autores concluyeron que el ejercicio físico mejora la vasodilatación dependiente del endotelio de las arterias coronarias epicardíacas en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria.

9. El primer metaanálisis realizado para valorar los beneficios del ejercicio físico frente a la mortalidad fue realizado por Oldridge et al⁶³ en 1988, y observaron su efecto beneficioso sobre la mortalidad, pero no sobre el infarto de miocardio recidivante no mortal. O'Connor et al⁶⁴ realizaron un metaanálisis de 22 ensayos aleatorizados en el que participaron 4.554 pacientes; observaron una disminución del 20 % en la mortalidad global y consideraron que ésta era un reflejo de la mortalidad de origen cardiovascular y de reinfarto mortal durante al menos tres años ⁶⁴. Taylor et al⁶⁵ realizaron el metaanálisis más reciente mediante la inclusión de 48 ensayos aleatorizados con un total de 8.940 pacientes y observaron el descenso de la mortalidad global y cardíaca en los grupos que realizaban un programa de ejercicio físico. Hambrecht et al⁶⁶ observaron un descenso de la mortalidad al año al comparar pacientes con enfermedad coronaria que habían realizado ejercicio físico durante un año, frente a pacientes a los que se les practicó una angioplastia coronaria percutánea. Recientemente, Maroto et al¹⁹ observaron una reducción del 56,5 % en la mortalidad global en el grupo de intervención (rehabilitación cardíaca) tras 10 años de seguimiento, un descenso de la mortalidad cardíaca no significativa y un detrimento en las complicaciones no mortales de forma significativa. Además, encontraron un descenso significativo de la incidencia de angina inestable, insuficiencia cardíaca y de la necesidad de revascularización en el grupo que había llevado a cabo un programa de rehabilitación cardíaca ¹⁹. En la tabla 3 se describen otros beneficios del ejercicio físico.

COSTE-RIESGO-BENEFICIO EN EL EJERCICIO FISICO
Como hemos descrito anteriormente los beneficios obtenidos en la práctica del ejercicio físico están ampliamente demostrados en la bibliografía científica; no obstante, es importante remarcar el hecho de que el ejercicio físico debe ser prescrito por un médico previa realización de la anamnesis y la exploración física del paciente. Por lo tanto, el ejercicio físico es un tratamiento más dentro de las medidas multidisciplinarias que se llevan a cabo para el control de los pacientes con enfermedad cardiovascular. Nuestra experiencia de tres años en el Hospital de Mataró, y tras la inclusión de 343 pacientes, es muy satisfactoria, tanto por los resultados obtenidos como por las mínimas complicaciones que han existido, ya que en el transcurso de este tiempo hemos tenido dos anginas de pecho que requirieron ingreso hospitalario por reestenosis del stent, y dos síncopes de origen no cardíaco. León et al⁶⁷, en 2005, concluyeron en su trabajo que existía la posibilidad de aparición de un evento cardiovascular no fatal a partir de 1/50.000 a 1/120.000 pacientes-horas de ejercicio y de 1,5 millones de pacientes-horas para sufrir un evento cardiovascular fatal. Recientemente, Meurin y Pavy⁶⁸ presentaron los resultados preliminares de un estudio multicéntrico centrado en valorar las complicaciones presentadas en los programas de rehabilitación cardíaca. Concluyeron que las complicaciones son raras: un parada cardíaca cada 1,3 millones de horas de ejercicio físico, no observando ningún evento fatal.
Hay suficiente evidencia de los beneficios en cuanto a su relación coste-eficacia ^15,19,66,69. En un estudio en el que se incluyeron un total de 101 pacientes varones en los que, tras realizar una angiografía coronaria rutinaria se aleatorizó el tratamiento a seguir, un grupo realizó 20 minutos de ejercicio físico diario durante un año, mientras que al segundo se le practicó una angioplastia coronaria percutánea. Los autores observaron un descenso de la mortalidad a favor del grupo que practicaba ejercicio físico y esta disminución de la mortalidad también se acompañó de un descenso del coste. El grupo al que se le practicó la angioplastia coronaria percutánea tuvo un gasto total de 6.966 dólares americanos frente a los 3.429 del grupo que realizó ejercicio físico ⁶⁶. Estos estudios, junto con nuestra experiencia, apoyan que el ejercicio físico individualizado y controlado en pacientes cardiópatas tiene un riesgo mínimo, con un descenso de los costes. No obstante, no debe olvidarse que es necesario el consentimiento informado por parte del paciente previo al inicio de los programas de ejercicio físico.


VALORACION PREVIA DEL PACIENTE
El examen clínico, una vez derivado el paciente desde el Servicio de Cardiología al Servicio de Rehabilitación, debe basarse fundamentalmente en la valoración de los siguientes parámetros:

1. Determinación de la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Un parámetro que en los últimos años ha empezado a tener protagonismo es la recuperación de la frecuencia cardíaca (HRR, del inglésheart rate recovery). HRR se define como el descenso de la frecuencia cardíaca en el primer minuto tras la realización de un ejercicio físico. Se ha convertido en un factor pronóstico de mortalidad en pacientes tras un síndrome coronario agudo y con insuficiencia cardíaca ^70-73. HRR es un excelente marcador del tono vagal ^74-76. La valoración del HRR se ha llevado a cabo, principalmente, tras la realización de una prueba de esfuerzo. Giallauria et al⁷⁷ aleatorizaron 268 pacientes mayores de 65 años tras un infarto agudo de miocardio, un primer grupo que realizó un ejercicio físico aeróbico al 60 % del VO_2máx de 30 minutos, tres veces por semana durante tres meses y un segundo grupo control. Observaron que la mejora de HRR se correlacionó con la mejora en parámetros cardiopulmonares en el grupo que había realizado un programa de ejercicio físico. Recientemente, Arena et al⁷⁸ han demostrado un porcentaje inferior de complicaciones en pacientes con insuficiencia cardíaca en relación con el HRR. Pacientes con un HRR $ 6,5 latidos/minutos presentan menos complicaciones en el transcurso de un año con relación a pacientes con HRR menor de 6,5 latidos/minutos . Aunque la mayoría de trabajos recoge el HRR tras una prueba esfuerzo, desde el Servicio de Rehabilitación debemos monitorizar la frecuencia cardíaca antes y después del ejercicio aeróbico para valorar el seguimiento de la prescripción, así como para estimar un pronóstico funcional.

2. Valoración de los datos antropométricos (peso, talla e índice de masa corporal). La variable que es más importante monitorizar desde el primer momento es el peso, ya que un incremento de 2-3 kg en pacientes con insuficiencia cardíaca puede ser secundario a una descompensación y nos obliga a derivar de forma urgente el paciente al cardiólogo.

3. Exploración física: insistiendo desde el punto de vista cardiorrespiratorio, locomotor y neurológico, con especial interés en otras patologías que pudieran influir como comorbilidad, produciendo algún tipo de deficiencia o discapacidad con limitación en el ejercicio físico. Valoración del balance articular y balance muscular. Es importante la valoración de la fuerza de los diferentes grupos musculares para posteriormente prescribir un trabajo de fuerza adecuado. Tan solo se ha publicado un artículo que estudia los trastornos musculoesqueléticos en pacientes que participan en un programa de rehabilitación cardíaca y prevención secundaria. En éste, un 70 % de los pacientes presenta algias, siendo la lumbalgia la más frecuente, datos que coinciden con los resultados obtenidos en la Unidad de Rehabilitación del Hospital de Mataró; por lo tanto, debemos valorar posibles patologías en el sistema musculoesquelético y a ser posible tratarlas ⁷⁹. Es importante destacar este hallazgo, ya que nos obliga a tratar su patología musculoesquelética y prescribir un ejercicio físico adaptado a la misma.

4. Valoración de la fuerza de la musculatura respiratoria: en pacientes diagnosticados de insuficiencia cardíaca debemos valorar la presión inspiratoria máxima (PIM). Para medir la PIM se pide al paciente que haga una espiración máxima, para en este momento cerrar la llave que lo conecta con la atmósfera y conectarlo al manómetro de presión y, entonces, le pediremos que inspire con todas sus fuerzas durante 3 a 5 segundos. La disnea presente en el paciente con insuficiencia cardíaca es de origen multifactorial; los factores más importantes son aumento de la presión capilar pulmonar, alteración de la difusión pulmonar, de músculos respiratorios, de músculos esqueléticos y sobrepeso. Recientemente, Dall'Ago et al³¹ encontraron una correlación positiva entre un incremento del PIM y una mejoría subjetiva de la disnea tras realización de un programa de entrenamiento de la musculatura inspiratoria en comparación con un grupo control.

5. Valoración del grado de fragilidad de los pacientes. Se puede valorar mediante la realización de tests de rápida ejecución e interpretación, como por ejemplo el Rapid gait test ⁸⁰. Si los pacientes son frágiles debemos realizar un programa de ejercicio físico muy acondicionado a su estado general, así como prescribir técnicas de ahorro energético.

6. Realización de prueba de marcha de 6 minutos y/o prueba de la lanzadera (Shuttle test). Durante su realización es importante valorar la frecuencia cardíaca y estimar la sensación subjetiva de percepción de esfuerzo mediante la escala modificada de Börg ^81,82 (tabla 4).

7. Valoración de la calidad de vida mediante un test genérico o específico.
Tras los resultados obtenidos en la exploración anteriormente citada en el Servicio de Rehabilitación y las exploraciones complementarias realizadas por parte del Servicio de Cardiología, prescribimos el ejercicio físico de forma individualizada para obtener el máximo beneficio posible, teniendo en cuenta las posibles deficiencias concomitantes.

PRESCRIPCION DEL EJERCICIO FISICO
La prescripción del ejercicio físico debe ser individualizado y controlado por un médico (fig. 1). Las dosis prescritas tienen que tener unos efectos predecibles evitando los efectos adversos. En la prescripción de ejercicio físico es importante tener en cuenta tres variables: frecuencia, intensidad y tiempo. La intensidad es la más importante en lo que se refiere a obtener resultados positivos (efectos) y negativos (efectos adversos).

Fig. 1.--Ejercicio de resistencia en pacientes tras síndrome coronario agudo.

De modo ideal la intensidad de la prescripción de ejercicio se establece en función de los resultados obtenidos en una prueba de esfuerzo máximo con consumo de oxígeno, pero existen pocos centros donde dicha prueba se lleve a cabo. Por lo tanto, la intensidad del trabajo debe calcularse mediante otras variables, teniendo en cuenta que no existe una regla aprobada para determinar la intensidad óptima para obtener los máximos beneficios. Pina et al⁸³, tras su revisión, llegaron a la conclusión de que no existe un consenso universal referente a la intensidad, frecuencia y tiempo, recomendando la realización de programas de ejercicio físico individualizados. Smart y Marwick⁸⁴ han realizado el metaanálisis más reciente incluyendo 81 ensayos aleatorizados con un total de 2.387 pacientes y no han encontrado ninguna correlación entre frecuencia, duración e intensidad del ejercicio con la mejora funcional. Por lo tanto, no existe una dosis universal para la prescripción del ejercicio físico.
La variable más básica consiste en determinar los porcentajes de equivalentes metabólicos máximos (VO₂máx). Existe una tendencia reciente en la prescripción mediante el umbral ventilatorio o umbral anaeróbico, posiblemente la variable más exacta para poder prescribir el ejercicio físico, ya que las respuestas metabólicas al ejercicio son mucho más consecuentes en un porcentaje dado, con el umbral ventilatorio que con el VO₂máx. No obstante, esta variable es difícil de obtener por su dificultad técnica, por lo tanto pueden utilizarse variables más sencillas pero más limitadas como es la frecuencia cardíaca y la escala de esfuerzo percibido de Börg. Una norma fundamental en la prescripción del ejercicio físico es evitar sobrepasar el umbral ventilatorio o anaeróbico. En este momento se produce una liberación de CO₂ excesiva para el consumo de 0₂; debido a este fenómeno se pone en marcha el metabolismo muscular anaeróbico con producción de lactato y esto da lugar a una acidosis arterial que estimula los quimiorreceptores y provoca una hiperventilación como respuesta. Existen principalmente dos motivos por los que no debemos sobrepasar el umbral ventilatorio en el ejercicio físico:

1. La disfunción anómala endotelial se observa sobre todo en pacientes con estenosis moderadas (50-70 %). La disfunción endotelial se relaciona con una vasoconstricción paradójica tras acetilcolina, así como con las catecolaminas endógenas y exógenas. El ejercicio físico produce una activación simpática y la liberación masiva de catecolaminas, sobre todo tras sobrepasar el umbral ventilatorio; esta liberación puede provocar una vasoconstricción y ser la responsable del dolor torácico, así como incrementar el riesgo de arritmias ⁸⁵.

2. El entrenamiento físico con intensidades inferiores al umbral ventilatorio induce un incremento de la actividad simpaticoadrenal y un descenso de la insulina, los principales estímulos de la lipólisis durante el ejercicio, por lo que provoca un mayor consumo de ácidos grasos como fuente de energía. No obstante, al realizar un ejercicio físico de alta intensidad (por encima del umbral ventilatorio) se produce un incremento de lactato que facilita la recombinación de los ácidos grasos libres y el glicerol para formar triglicéridos, lo que disminuye la disponibilidad de los ácidos grasos libres como sustrato energético, siendo en este caso la despensa energética los hidratos de carbono ^86-88.
Los resultados son escasos en la seguridad y las ventajas de la rehabilitación cardíaca para los pacientes con desfibriladores implantables (DAI). Los estudios han sugerido que la participación en estos programas aumenta la capacidad del ejercicio en pacientes con DAI, sin tener efectos adversos^26,89. Sin embargo, los beneficios de la rehabilitación se han discutido recientemente en pacientes portadores de DAI ⁹⁰. Davids et al⁹¹ han observado que la rehabilitación cardíaca se asocia a una disminución de la descarga del DAI para las arritmias ventriculares y supraventriculares.
En la tabla 5 se describen las recomendaciones de las diferentes variables que determinan la prescripción de la intensidad del ejercicio físico. En la tabla 6 se representa la gran variabilidad existente con relación a la prescripción del tiempo de entrenamiento, duración y frecuencia en la realización de la actividad física. Los metaanálisis llevados a cabo no encuentran correlación entre el tiempo de entrenamiento, duración y frecuencia con los beneficios obtenidos tras la realización de un programa de ejercicio físico. La American Heart Association ha establecido que el objetivo de actividad física mínima para pacientes con cardiopatía es de 30 minutos, 3 o 4 veces a la semana. No obstante, establecen que el máximo efecto beneficioso se obtiene con 5 o 6 horas de ejercicio a la semana ¹⁰¹.

Cuando se habla de prescripción de ejercicio físico, el entrenamiento de la fuerza apenas se menciona. Los principales motivos son:

1. El miedo a provocar una lesión en el territorio quirúrgico, como una deshiscencia, etc.

2. Clásicamente se ha asociado el trabajo de fuerza con pesas con un incremento del trabajo miocárdico (incremento de la presión arterial).
Las recomendaciones de la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation(AACVPR) y American College of Sports Medicine (ACSM) se presentan en la tabla 7 ^101-103. Como vemos son unas recomendaciones muy estrictas y conducen a la inhabilitación a largo plazo innecesaria, y que no tienen nada que ver con la prescripción de actividad física que se recoge en la bibliografía médica. Estas restricciones son "absurdas" porque el paciente de;os, ya que en la mayoría de las actividades de la vida diaria se requiere una fuerza superior, como vemos en la tabla 8, en donde el abrir o cerrar puertas requiere esfuerzo superior al recomendado. Por lo tanto, debemos valorar al paciente y marcar unos objetivos alcanzables, pero con un trabajo que sea efectivo. Adams et al¹⁰⁴ ponen de manifiesto en su trabajo una serie de recomendaciones sobre la práctica de ejercicios de fuerza en pacientes con enfermedad cardíaca. Tan sólo restringen la prescripción de ejercicios de fuerza en 6 semanas para los ejercicios de extremidad superior en pacientes que requieran cirugía con apertura de la caja torácica (incluida la implantación de un desfibrilador). En pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo no se restringen los ejercicios de fuerza ¹⁰⁴. Tan sólo remarcar que en los pacientes con un desfibrilador implantable o un marcapasos debemos evitar los ejercicios en decúbito prono para evitar las úlceras por decúbito. Para determinar la probabilidad de los pacientes de superar los niveles de seguridad del trabajo miocárdico durante el ejercicio de la resistencia, se calcula una medida indirecta de trabajo del miocardio: el doble producto (RPP): presión arterial sistólica * frecuencia cardíaca. En un estudio realizado valorando el RPP y los ejercicios de fuerza en pacientes cardiópatas se han observado cifras que oscilan entre 12.320 y 22.780, sin obtener ningún efecto negativo; estas cifras son perceptiblemente menores que los 36.000 permitidos durante el ejercicio dinámico. Recomendamos la realización del ejercicio de la fuerza en pacientes con enfermedad cardiovascular, a partir de las 6 semanas en pacientes intervenidos quirúrgicamente, con una intensidad de trabajo del 40 % de 1RM, e ir aumentando de forma progresiva hasta llegar al 80 % de 1RM, siempre que el doble producto esté en cifras inferiores a 25.000.

PUNTOS CLAVE
1. La prescripción de la actividad física es un pilar fundamental en las Unidades de Rehabilitación Cardíaca.
2. La realización de actividad física en pacientes cardiópatas ha demostrado un descenso en la mortalidad.
3. El ejercicio físico mejora la disfunción endotelial en los pacientes cardiópatas.
4. La prescripción de la actividad física en pacientes cardiópatas debe ser realizada por un facultativo.
5. El médico rehabilitador prescribe el ejercicio físico de forma individualizada para el paciente, modificándolo y adaptándolo a cada momento evolutivo, según las limitaciones del paciente.
6. No existe un acuerdo universal en intensidad, tiempo de entrenamiento, frecuencia y duración del ejercicio físico.
7. La prescripción del ejercicio físico debe ser mixta, debe incluir un entrenamiento de resistencia y fuerza.
8. El parámetro más utilizado para prescribir la intensidad del ejercicio físico es el VO₂máx, pero es necesario un equipamiento técnico sofisticado para su medición. No obstante, se puede utilizar, como método alternativo, sencillo y eficaz, la escala modificada de Börg para controlar la intensidad del entrenamiento.
9. Debemos evitar sobrepasar el umbral ventilatorio o anaeróbico.
10. Se recomienda el inicio del entrenamiento de fuerza con el 40 % de 1RM e ir incrementado la carga de trabajo de forma progresiva monitorizando el doble producto.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses

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