Evidence of the analgesic effect of physiotherapy in the low back pain syndrome

H. Gutiérrez ^a^,, L. Ortiz ^a

^a Escuela de Kinesiología, Facultad de Ciencias de la Actividad Física y Salud, Universidad de las Ameritas, Santiago, Chile

Palabras Clave

Síndrome de dolor lumbar. Fisioterapia. Revisión sistemática. Ensayo clínico aleatorizado.

Keywords

Low back pain. Physiotherapy. Systematic review. Randomized controlled trials.

Resumen

El manejo terapéutico propuesto para el síndrome de dolor lumbar (SLD) incluye una gran variedad de intervenciones con fines analgésicos, dentro de las cuales la prescripción y la aplicación de fisioterapia es bastante común; se realizara una síntesis de la evidencia relativa a la efectividad de la fisioterapia a través de una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados (ECA).
ObjetivoDeterminar si existe evidencia científica que avale el efecto analgésico de las intervenciones fisioterapéuticas de naturaleza térmica y electromagnética usadas por los fisioterapeutas para el manejo clínico del SDL inespecifico.
Estrategia de búsquedaSe incluyeron en la búsqueda: ECA, metaanálisis y revisiones sistemáticas, las bases de datos usadas fueron Cochrane Library Plus, DARE, PEDro, MEDLINE/PubMed, PubMed Central, ScienceDirect y Biomed Central.
ResultadosSe seleccionaron 13 ECA que cumplían con los criterios de elegibilidad.
ConclusionesExiste moderada evidencia de que las heat wraps disminuyen el dolor a corto plazo en el síndrome de dolor lumbar (SDL) agudo, y la evidencia es controversial para el uso de láser y TENS en el SDL subagudo y crónico.

Abstract

The therapeutic management proposed for Low Back Pain Syndrome includes a many different types of interventions with analgesic purposes, within which prescription and application of Physiotherapies are quite common. We have synthesized the evidence on the effectiveness of Physiotherapy based on a Systematic Review of Randomized controlled Trials.
ObjectiveTo determine if there is scientific evidence to support the analgesic effect of the thermal and electromagnetic physiotherapy interventions used by the physiotherapies for the clinical handling of non-specific low back pain.
Strategy of searchThe following were included in the search Randomized Controlled Clinical Trials (RCCTs), Metaanalysis (MT) and Systematic Revisions (RS). The databases used were: Cochrane Library Plus, DARE, PEDro, MEDLINE/PubMed, Pub Med Central, ScienceDirect and Biomed Central.
Results13 RCCTs that met the eligibility criteria were selected.
ConclusionsThere is moderate evidence that Heat-Wraps diminish the short term pain in Acute Low Back Pain and there is controversial evidence regarding the use Laser and TENS in Sub-Acute and chronic Low Back Pain.

Artículo

IntroducciónEl síndrome de dolor lumbar (SDL) es un cuadro clínico bastante común, dependiendo de las fuentes; se reporta que puede afectar entre un 60 y un 90% de la población general por lo menos una vez en la vida¹^,²^,³^,⁴^,⁵^,⁶^,⁷^,⁸^,⁹; además, es la principal causa de discapacidad en personas menores de 45 años¹⁰. Afortunadamente, este cuadro es de naturaleza benigno y de curso autolimitado, ya que la mayoría de los individuos que presentan SDL agudo se recuperan antes de transcurridas 6 semanas¹¹^,¹²^,¹³; más específicamente, algunos estudios han reportado que el 60% de los pacientes que sufren SDL se recuperan en 1 semana, el 90% se recupera en 6 semanas y el 95% al año de transcurrido el episodio agudo¹⁴^,¹⁵. Sin embargo, desde el punto de vista clínico, epidemiológico y del curso natural de la enfermedad, es de suma relevancia el grupo de pacientes que no se mejora antes del tercer mes; a este grupo que evoluciona de manera insatisfactoria al tratamiento clásico y/o habitual representa entre un 5 y un 10% del total de pacientes que padecen SDL se le denomina SDL crónico y son los que cursarán con discapacidad prolongada, y, además, son responsables del 75–90% del gasto total asignado a este problema sanitario⁶^,¹³^,¹⁶^,¹⁷^,¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹^,²².
Otra arista del problema epidemiológico en que se constituye el SDL, es que si bien es cierto que existe una mejoría sintomática, la literatura médica reporta un porcentaje variable de recaídas (recurrencia del cuadro) que va desde un 22 a un 36%²³^,²⁴. El trabajo clásico de Berquist et al²⁵reportó que un 62% de los pacientes que padecen SDL agudo sufrió al menos 1 recaída durante un año de seguimiento, y un estudio de seguimiento a largo plazo reportó que el 45% de los pacientes por lo menos tuvo una recaída significativa antes de transcurrir 4 años²⁶.
Al ir conjugando factores como son la alta tasa de incidencia, el elevado índice de recaídas, los costos asociados a la cronicidad del cuadro y la discapacidad secundaria, éstos hacen que este problema de salud adquiera proporciones epidémicas; en EE. UU. se reportaron 149 millones de días perdidos por concepto de SDL²⁷, con un costo de 28 billones de dólares en el año²⁸; en Inglaterra, el reporte de días laborales perdidos por discapacidad subió de 27 a 125 millones desde el año 1992 a 1995²⁹, con pérdidas estimadas en 9.090 millones de libras en 1998³⁰.
El SDL se define como “dolor agudo o crónico en la región lumbar o sacra, el cual puede estar asociado a esguince ligamentoso, aumento de tensión muscular, desplazamiento del disco intervertebral y otras condiciones” (MeSH de PubMed)³¹; la relativa sencillez que representa su presentación clínica desmiente la complejidad fisiopatológica de sus procesos etiológicos y de su mecanismo de producción de dolor, especialmente el de carácter crónico, lo que reviste implicancias directas en el manejo terapéutico y los resultados obtenidos en el tratamiento de esta condición clínica.
Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor³², todo dolor que excede el tiempo estimado para la reparación tisular, con todos los procesos que esto implica, se define como dolor crónico. El tiempo reportado para dicha condición es de 3 meses, tomando como referencia clasificaciones de carácter temporal —vale decir, clasificando el SDL como agudo y crónico, o SDL agudo (<4–6 semanas), SDL subagudo (6–12 semanas) y SDL crónico (>12 semanas)²⁹^,³³^,³⁴^,³⁵—. Merece al menos un análisis diferenciado la conceptualización del proceso doloroso en ambos casos: el SDL agudo tiene una función biológica (alerta – protección – prevención y favorece la reparación tisular), por lo tanto, es una guía útil como orientación diagnóstica, ya que existe una relación lineal entre la percepción dolorosa y la magnitud del daño³⁶; sin embargo, el SDL crónico no satisface ninguna función biológica, suele ser destructivo física, psicológica y socialmente³⁷, y se define como una percepción resultante de la interacción de diversos factores de origen multidimensional: sensorial, cognitivo evaluador y afectivo emocional³⁸^,³⁹^,⁴⁰^,⁴¹, en la que la manifestación clínica del dolor está determinada por la contribución relativa de cada uno de estos factores. En este contexto, parece resultar inoficioso tratar de establecer una relación lineal de causalidad entre magnitud del daño tisular y la percepción dolorosa que reporta el paciente.
El enfoque clásico de la medicina y de todas las especialidades no médicas que forman parte del equipo de rehabilitación del SDL ha sustentado firmemente una base anatomopatológica como el principal agente causal de dolor lumbar; esto es independiente de la nomenclatura diagnóstica usada y de la evolución temporal del cuadro clínico, basados en el paradigma del modelo biomédico que nace de la división cartesiana entre mente y cuerpo, y que considera a la enfermedad principalmente como una alteración en el soma y al dolor como consecuencia directa de una patología subyacente⁴²^,⁴³. Sin embargo, a la luz de la evidencia actual, existe consenso mundial de que el enfoque terapéutico del SDL crónico debe ser multifactorial, en donde se reemplaza el modelo biomédico por un modelo biosicosocial¹⁷^,⁴⁴^,⁴⁵. En este nuevo paradigma se concibe la experiencia dolorosa como un proceso dinámico de percepción e integración de una amplia gama de estímulos (somáticos, psicológicos y sociales)⁴⁶, condicionando de esta forma la necesidad imprescindible de un abordaje terapéutico multidisciplinario.
Desde el punto de vista terapéutico, enfocando el SDL como un problema multidimensional⁴⁷^,⁴⁸, se hace necesario conocer y comprender las diferentes dimensiones que lo componen (patoanatómica, neurofisiológica, física y psicológica⁴⁹), de manera de poder cotejar cuál o cuáles de ellas están realmente siendo incorporadas en la evaluación y manejo clínico del paciente. Al respecto, dos hechos llaman particularmente la atención: el primero está referido a los diversos sistemas de clasificación propuestos en la literatura médica para el SDL⁵⁰^,⁵¹^,⁵²^,⁵³. El problema es que no existe consenso en el esquema de clasificación más apropiado para guiar la rehabilitación de un paciente con SDL⁵⁴, es más, la gran mayoría de ellos centran su atención en aspectos de origen estructural o patoanatómico y en la duración temporal de los síntomas, aspectos que son insuficientes para explicar la etiología del dolor lumbar y la elaboración de una planificación terapéutica con fines analgésicos para el SDL. Concordando con lo anterior, Waddell⁵⁵ propone otra nomenclatura de clasificación diferenciando entre el dolor que proviene de una patología espinal específica (ejemplo: estenosis, Hernia del Núcleo Pulposo (HNP), fracturas, espondilolistesis, osteocondrosis, etc.), denominado SDL específico) y un SDL sin causa específica, basado en estudios que han reportado que en el 85% de los pacientes que cursan SDL no se ha encontrado ninguna patología anatómica ni hallazgo radiológico subyacente⁶^,⁵⁶. Este grupo se denomina como síndrome de dolor lumbar no especifico (SDLNE) o inespecífico y son un porcentaje importante de los pacientes cuya sintomatología dolorosa excede el tiempo normal de reparación de los tejidos⁵⁷. Cabe mencionar que este grupo conforma la mayor cantidad de pacientes con SDL que se atiende en atención primaria y son derivados a tratamiento fisioterapéutico⁵⁸.
El tratamiento del SDL incluye una gran variedad de intervenciones, como tratamientos farmacológicos, cirugías, ejercicios, educación del paciente, fisioterapia (FST), tratamiento cognitivo-conductual y terapias de tipo complementarias (pilates, yoga, acupuntura)¹⁹^,²¹^,³⁷^,⁴¹. Quizás el advenimiento de esta gran cantidad de alternativas terapéuticas no tradicionales han surgido como una respuesta a los resultados contradictorios que han tenido los modelos de tratamiento clásico para el SDL. En este desfavorable escenario han surgido con una mirada crítica ciertas corrientes de opinión, como la de Gordon Waddell, que en su artículo ganador del Premio Volvo señaló: “El tratamiento médico convencional para el SDL ha fracasado, y el papel de la medicina en la presente epidemia debe ser examinado críticamente”⁵⁹. La evidencia actual ha demostrado que el manejo médico tradicional, enfocado en una prescripción excesiva del reposo en cama, el uso de fármacos y el empleo de intervenciones quirúrgicas con fines analgésicos ha sido erróneo, ya que ha aumentado los costos de la asistencia sanitaria y esto no se ha traducido en resultados de éxito terapéutico.
En el contexto actual, en que se promueve un abordaje terapéutico multidisciplinario, la rehabilitación física no ha estado lejana al análisis crítico de la evidencia contemporánea. En los últimos años se han publicado gran cantidad de guías clínicas, ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y revisiones sistemáticas (RS) que han evaluado la eficacia clínica de las modalidades de intervenciones terapéuticas más frecuentemente usadas por los fisioterapeutas para el tratamiento del SDL. Los resultados de estos estudios han reportado conclusiones bastante controversiales que han sido motivo de atención y análisis de los autores de esta revisión¹⁷^,⁶⁰^,⁶¹^,⁶²^,⁶³^,⁶⁴^,⁶⁵. La terapia física es la disciplina encargada de la prevención, desarrollo y restauración de la función humana⁶⁶; por lo tanto, su naturaleza es proveer servicios a las personas para desarrollar, mantener y restaurar el máximo movimiento y capacidad funcional a través de las diferentes etapas de la vida. Si bien es cierto que para este fin se usa una gran cantidad de intervenciones terapéuticas de diferente origen, al revisar la literatura médica existe cierto grado de confusión, relacionado con diferencias que nacen desde el origen semántico hasta el solapamiento de los contenidos que involucra el concepto de FST. La Confederación Mundial de Fisioterapia la define como: “El arte y la ciencia del tratamiento físico, es decir, el conjunto de técnicas que, mediante la aplicación de agentes físicos, curan, previenen, recuperan y readaptan a los pacientes susceptibles de recibir tratamiento físico”⁶⁷. Para el motivo de esta revisión nos referiremos a la FST como el uso de agentes físicos (AF) de diferente naturaleza con fines terapéuticos; estos AF son portadores de energía e interaccionan con los tejidos biológicos; esta interacción implica la cesión de parte o la totalidad de su energía. La energía absorbida por los tejidos originará una serie de efectos que pueden ser efectos primarios (nivel celular) y efectos secundarios (nivel orgánico o tisular), los que serán responsables de los efectos terapéuticos descritos para cada AF⁶⁷^,⁶⁸.
De acuerdo con la naturaleza de los AF, éstos se pueden clasificar en: térmicos, mecánicos y electromagnéticos (tabla 1). Para el propósito de esta revisión se estudiará el efecto analgésico de los AF de naturaleza térmica y electromagnética más frecuentemente usados por los fisioterapeutas para el manejo terapéutico del SDL; independientemente de la naturaleza del AF estudiado, su aplicación se fundamenta en la supuesta modificación de algún proceso fisiológico vital; aunque existen diferencias en los mecanismos de producción de los efectos terapéuticos para cada AF, la literatura médica reporta algunos efectos terapéuticos generales que son atribuidos a la FST:

Tabla 1. Clasificación de los agentes físicos

Categorías	Tipos	Ejemplos clínicos
Térmicos	Profundos	Ultrasonidos
		Onda corta
	Superficiales	Hot packs
		Crioterapia
Mecánicos	Tracción	Kinesioterapia
	Compresión	Mecanoterapia
	Agua	Masoterapia
	Sonido
Electromagnéticos	Corriente eléctrica	TENS
	Campos	TIF
	electromagnéticos	Láser

TENS: Estimulación Nerviosa Sensitiva Transcutánea; TIF: Terapia Interferencial.

alivio del dolor;
disminuye la inflamación y favorece la reparación tisular;
mejora la extensibilidad del colágeno,
y modifica el tono muscular

En relación con el alivio del dolor por medio de AF se podría resumir que lo realizan a través de dos mecanismos generales: el primero se fundamenta en que algunos AF pueden modular la transmisión de la información neural a nivel de la médula espinal, afectando la velocidad de conducción o alterando la liberación periférica o central de neurotransmisores Estimulación Nerviosa Sensitiva Transcutánea [TENS], y el segundo se fundamenta en que algunos AF pueden modificar los procesos que causan la sensación de dolor, o sea, se alivia el dolor a través de la disminución de la inflamación, favoreciendo la reparación tisular, mejorando la extensibilidad del colágeno y modificando el tono muscular (termoterapia)⁶⁸.
Es conveniente mencionar que el estudio de los efectos terapéuticos derivados de la aplicación de AF tradicionalmente se ha basado en estudios de muy baja calidad metodológica realizados en animales o estudios “in vitro”, con fundamentos exiguos y extemporáneos. Quizás sea éste el motivo de la disparidad existente entre los efectos terapéuticos reportados por los textos clásicos de FST y los resultados de una gran cantidad de estudios clínicos, ECA, metaanálisis (MT) y RS de alta calidad metodológica que muestran escasa evidencia o controversial para el uso de la FST en el SDL.
ObjetivoDeterminar si existe evidencia científica que avale el efecto analgésico de las intervenciones fisioterapéuticas de naturaleza térmica y/o electromagnética usadas por los fisioterapeutas en el manejo clínico del SDLNE en pacientes mayores de 18 años.
Estrategia de búsquedaTipos de estudios y cadena de búsquedaSólo se incluyeron en nuestra revisión ECA que cumplieran con nuestros criterios de elegibilidad; además, se analizaron los estudios reportados por otras RS y MT que estudiaron previamente la efectividad de las intervenciones fisioterapéuticas en el SDL.
La cadena de búsqueda para esta revisión fue la siguiente: se seleccionaron ECA y MT usando el metabuscador SCIRUS⁶⁹, que incluye las siguientes bases de datos: MEDLINE/PubMed, Pub Med Central, ScienceDirect, Biomed Central; para la búsqueda y selección de RS se usó el buscador Tripdatabase⁷⁰, que incluye las bases de datos Cochrane Library Plus y DARE (figura 1).

Figura 1. Cadena de búsqueda.

Límites de la búsqueda

Trabajos en humanos
Pacientes con síndrome de dolor lumbar no específico o inespecífico (SDLNE)
Pacientes mayores de 18 años
Publicaciones en inglés y/o español
Sin restricción de sexo y raza
Publicados entre el 1/01/1990 y el 30/09/2008

Términos de la búsqueda: los términos de búsqueda de nuestra revisión fueron obtenidos de MeSH (Thesaurus de PubMed) y fueron los siguientes:

SDL: “Low Back Pain” arrojando las siguientes combinaciones de términos:
- Back Pain Low
- Back Pains Low
- Low Back Pains
- Pain, Low Back
- Pains, Low Back
FST: “Physiotherapy” arrojando los siguientes términos:
- Modalities, Physical Therapy
- Modality, Physical Therapy
- Physical Therapy modality
- Physical Therapy technique
- Physical Therapy technique

Resultados de la búsqueda: los resultados preliminares obtenidos según nuestra estrategia de búsqueda fueron los siguientes (tabla 2):

Tabla 2. Resultados de la búsqueda

A
Scirus: ensayos clínicos randomizados
Buscador	Low Back Pain	Low Back Pain and Physiotherapy	Low Back Pain and Physiotherapy (“RTC”)
Medline/PubMed	15.947	632	4
PubMed Central	2.496	257	31
ScienceDirect	45.642	2.836	130
BiomedCentral	1.506	221	27

B
Tripdatabase: RS y metaanálisis
Low Back Pain
Low Back Pain and Physiotherapy

RS: revisión sistemática; RCT: randomized controlled trials.

Criterios de selección: a los estudios seleccionados por la búsqueda preliminar se les aplicó un filtro realizando una lectura crítica a los artículos completos y/o abstracts, donde fueron evaluados según los siguientes criterios:

Criterios de inclusión

Estudios que en su título y/o abstracts reporten tratamientos con AF térmicos y/o electromagnéticos para el manejo analgésico del SDL.
Para evaluar la calidad metodológica de los ECA encontrados se evaluó su validez interna a través de la escala de PEDro (Physiotherapy Evidence Database) (figura 2)⁷¹, seleccionándose sólo los estudios que tuvieran escala de PEDro mayor o igual a 6 puntos.

Figura 2. Escala de PEDro.

Estudios que evalúen la efectividad analgésica de la intervención terapéutica con métodos de valoración del dolor bidimensional o multidimensional. Ej.: cuestionario de Mc Gill.
Estudios que evalúen la efectividad analgésica de la intervención terapéutica a través de escalas funcionales y/o calidad de vida. Ej.: Roland-Morris y SF-36.

Criterios de exclusión

Pacientes con diagnóstico de SDL específico.
Estudios en fase preliminar.
Estudios sin conclusión o interpretación de los resultados.
Estudios con puntaje de PEDro inferior a 6.
Estudios que en su título y/o abstracts reporten tratamiento con AF mecánicos u otras modalidades terapéuticas: ejercicios terapéuticos, terapia manual, cambios del comportamiento u otras intervenciones no relacionadas con el tema en estudio.
Estudios que evalúen solamente la efectividad analgésica de la intervención terapéutica con métodos subjetivos y unidimensionales. Ej.: Escala Visual Análoga (EVA) y satisfacción del paciente.
Estudios que no especifiquen la dosificación del AF utilizado en la terapia.

Criterios para valoración de los resultadosDebido a la heterogeneidad de los diseños epidemiológicos, grupos de estudio, intervenciones terapéuticas, las medidas de resultado utilizadas y el tratamiento de los datos estadísticos, los datos extraídos de los ECA no estaban en condiciones de ser agrupados, por lo tanto, no fue posible calcular el efecto global.
Por este motivo, se utilizará un método cualitativo recomendado por el Grupo Cochrane de Espalda (Van Tulder 2003)³⁵ con el uso de niveles de evidencia para la síntesis de los datos:

Sólida evidencia: múltiples ECA de alta calidad.
Moderada evidencia: múltiples ECA de baja calidad y 1 ECA de alta calidad.
Limitada evidencia: 1 ECA de baja calidad.
Contradictoria evidencia: hallazgos no coherentes en múltiples ECA.
Ninguna evidencia: ningún ECA.

Recopilación de datosLos 2 autores realizaron la cadena de búsqueda, evaluaron la calidad metodológica y seleccionaron los estudios que eran elegibles de manera independiente; en caso de desacuerdo, los autores lo resolvieron mediante discusión y consenso.
Selección de estudiosSegún los criterios establecidos para nuestra revisión se seleccionaron:

13 ECA
Además se revisaron los ECA citados en:
9 RS¹⁷^,⁶⁵^,⁷²^,⁷³^,⁷⁴^,⁷⁵^,⁷⁶^,⁷⁷^,⁷⁸.
2 MT⁷⁹^,⁸⁰.

Síntesis de resultadosLa estrategia de búsqueda identificó 192 estudios potencialmente elegibles, que fueron evaluados según los criterios de inclusión y exclusión de nuestra revisión, seleccionándose de esta forma solamente 13 estudios (ver tabla 3, tabla 4, tabla 5, en donde se presenta un resumen de los estudios seleccionados).

Tabla 3. Resumen estudios de termoterapia superficial

Autores	Título	Publicación	Descripción
Mayer JM, Ralph L, Look M, Erasala GN, Verna JL, Matheson LN, et al	Treating low back pain with continuous low-level heat wrap therapy and/or exercise	The Spine Journal. 2005;5:395–403	Pedro 6/10 n=100 SDL<3 meses Med.: Cuestionario Task, Cuestionario de Discapacidad Roland Morris y Escala verbal 4 grupos: HW solo, ejercicio solo, HW + ejercicios y control
Nadler SF, Steiner DJ, Petty SR, Erasala GN, Hengehold DA, Weingand KW	Overnight use of continuous low-level heat wrap therapy for relief of low back pain	Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2003;8:335–42	Pedro 6/10 n=76 SDLNE<3 meses Med: Funcionalidad, Roland Morris y Escala verbal Grupos: HW noche, placebo oral y control
Nadler SF, Steiner DJ, Erasala GN, Hengehold DA, Hablen SB, Weingand KW	Continuous low-level heat-wrap therapy for treating acute nonspecific low back pain	Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2003;84:329–34	Pedro 6/10 n=219 SDLNE<3 meses Med: flexibilidad tronco, Roland Morris y Escala verbal Grupos: HW, placebo oral y control
Nuhr M, Hoerauf K, Bertalanffy A, Bertalanffy P, Frickey N, Gore C, et al	Active warming during emergency transport relieves acute low back pain	Spine. 2004;29:1499–503	Pedro 7/10 n=100 SDL agudo Med: EVA Grupos: manta eléctrica y frazada normal

EVA: Escala visual analógica; HW: heat wraps; SDL: síndrome de dolor lumbar; SDLNE: síndrome de dolor lumbar no específico (o inespecífico).

Tabla 4. Resumen estudios de láser

Autores	Título	Publicación	Descripción
Basford JR, Sheffield CG, Harmsen WS	Laser therapy: A randomized controlled trial of the effects of low-intensity Nd: YAG laser irradiation on musculoskeletal back pain	Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1999;Jun;80:647–52	Pedro 7/10 n=63 SDLNE>30 días Med.: percepción del Pac, Owestry y MovCV --
Soriano F, Ríos R	Gallium arsenide laser treatment of chronic low back pain: A prospective, randomized and double blind study	Laser Therapy. 1998;10:175–80	Pedro 7/10 n=71 (>60 años) SDL crónico Med: EVA 2 grupos: láser y placebo Seguimiento 6 meses
Klein RG, Eek BC	Low-energy laser treatment and exercise for chronic low back pain: Double-blind controlled trial	Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1990;71:34–7	Pedro 7/10 n=20 SDL crónico Med: EVA y discapacidad 2 grupos: láser+ejercicios/placebo+ejercicios --
Toya S, Motegi M, Inomata K, Ohshiro T, Maeda T	Report on a computer-randomized double blind clinical trial to determine the effectiveness of the GaAIAs (830nm) diode laser for pain attenuation in selected pain groups	Laser Therapy. 1994;6:143–8	Pedro 8/10 n=115 SDL específico e inespecífico Med: EVA 2 grupos: láser/placebo
Djavid GE, Mehrdad R, Ghasemi M, Hasan-Zadeh H, Sotoodeh-Manesh A, Pouryaghoub G	In chronic low back pain, low level laser therapy combined with exercise is more beneficial than exercise alone in the long term: A randomized trial	Australian Journal of Physiotherapy. 2007;53:155–60	Pedro 8/10 n=61 SDL crónico Med: EVA, Shober test y Owestry 3 grupos: láser/láser+ej/placebo+ej

EVA: Escala visual Analógica; MovCV: Cuestionario de Discapacidad de Oswestry y movilidad de Columna Vertebral; SDL: síndrome de dolor lumbar; SDLNE: síndrome de dolor lumbar no específico (o inespecífico).

Tabla 5. Resumen estudios de TENS

Autores	Título	Publicación	Descripción
Herman E, Williams R, Stratford P, Fargas-Babjak A, Trott M	A randomized controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (CODETRON) to determine its benefits in a rehabilitation program for acute occupational low back pain	Spine. 1994;19:561–8	Pedro 6/10 n=58 SDL subagudo Mediciones: dolor, discapacidad y retorno laboral --
Deyo RA, Walsh NE, Martin DC	A controlled trial of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and exercise for chronic low back pain	N Engl J Med. 1990;322:1627–34	Pedro 6/10 n=125 SDL crónico Med: dolor, estado funcional y amplitud de movimientos 2 grupos: TENS activo/placebo
Moore SR, Shurman J	Combined neuromuscular electrical stimulation and transcutaneous electrical nerve stimulation for treatment of chronic back pain: A double-blind, repeated measures comparison	Arch Phys Med Rehabil. 1997;78:55–60	Pedro 8/10 n=24 SDL crónico Med: EVA y PPI 4 grupos: NMES/NMES+TENS/TENS y placebo
Jarzem PF, Harvey EJ, Arcaro N, Kaczorowski J	Transcutaneous electrical nerve stimulation TENS for chronic low back pain	Journal of Musculoskeleal Pain. 2005;13:3–9	Pedro 7/10 n=245 SDL crónico Med: Roland Morris 3 grupos: alta frecuencia/baja frecuencia/placebo

EVA: Escala Visual Análoga; PPI: Escala de Intensidad de Dolor; NMES: Grupo Estimulación Eléctrica Neuromuscular; SDL: síndrome de dolor lumbar; TENS: Estimulación Nerviosa Sensitiva Transcutánea.

DiscusiónEn relación con la búsqueda de estudios sobre termoterapia superficial se hace muy difícil establecer conclusiones muy categóricas, ya que pese a lo común de su aplicación en la práctica clínica habitual, existen muy pocos estudios preocupados de avalar científicamente su efectividad; por cierto que esto, además, se hace más complejo debido a la heterogeneidad de la naturaleza de las intervenciones estudiadas, el uso de cointervenciones como el ejercicio, que en muchos estudios no se aplicaba a todos los grupos, afectando la variable estudiada. Tampoco hubo uniformidad en el tipo de medición de resultados, algunos estudios ocupaban sólo EVA o satisfacción del paciente, variables que no permiten extraer conclusiones válidas al realizar la comparación de los grupos estudiados; ningún estudio realizó seguimiento a medio y/o largo plazo. En relación con la calidad metodológica resulta muy complejo realizar “doble cegamiento” al estudiar este tipo de intervenciones. Aunque todos los estudios se reportaban como aleatorizados, la mayoría no informaba cómo había sido la aleatorización, sin criterios claros de inclusión y exclusión. En nuestra revisión se seleccionaron 4 estudios: Mayer (2005), dos trabajos de Nadler (2003) que estudiaron el efecto de las heat wraps(venda caliente desechable que se aplica por 8h) y el trabajo de Nuhr (2004), que estudió el efecto de una manta eléctrica. Para el término hot packs no encontramos ningún estudio que cumpliera con nuestros criterios de elegibilidad.
Sólo se encontró un estudio sobre infrarrojo (IR), el de Gale et al (2006)⁸¹. Los autores concluyen que el IR produce una disminución del dolor estadísticamente significativa en pacientes con SDL crónico, y si bien es cierto que tiene un puntaje de PEDro 6/10, se excluyó de nuestra revisión pues se usaron dispositivos portátiles de IR, no señalando con claridad la dosis entregada a los pacientes; además, sólo se usó como medida de resultado una escala numérica de dolor, lo que dificulta y sesga la conclusión que se puede extrapolar de la comparación entre los 2 grupos estudiados.
Existen algunas investigaciones⁸²^,⁸³^,⁸⁴ que han reportado que los estudios financiados por industrias tienen mayor probabilidad de tener resultados positivos que los no financiados; esto debe ser considerado en los resultados, ya que los estudios de Nadler eran financiados por el fabricante de lasheat wraps.
Al realizar la búsqueda acerca de los estudios de láser, llama la atención que pese a no ser numerosos, los ECA tienen en general una mejor calidad metodológica: Basford (1999), Soriano (1998), Klein (1990), Toya (1994) y Djavid (2007). Quizás el estudio de esta intervención hace más factible técnicamente realizar una intervención simulada; sin embargo, existen inconvenientes relacionados con la aplicación del láser. El tipo y el tema de la dosis son una gran limitante, ya que la mayoría de los estudios no reportan todos los datos (potencia, densidad, dosis en Joules, etc.), y las dosis reportadas por los diferentes estudios para un mismo efecto son extremadamente variables, en rangos tan amplios que no pueden ser analizados estadísticamente; como es de suponer, tampoco existe uniformidad en la duración y la frecuencia del tratamiento.
En la búsqueda de estudios acerca de termoterapia profunda, vale decir ultrasonido (US) u onda corta (OC), es más dramática la situación, pues en nuestra búsqueda no encontramos ningún estudio que metodológicamente cumpliera con los criterios de nuestra revisión; además, no se encontró ningún artículo que estudie en forma aislada alguna de estas intervenciones en el manejo clínico del SDL: Sweetman et al (1993)⁸⁵ reportan resultados controversiales usando OC, ejercicios y tracción para el SDL subagudo (PEDro 7/10). Unlu et al (2008)⁸⁶ reportan alivio significativo a corto plazo del SDL agudo usando tracción, US y láser (PEDro 6/10).
Para la búsqueda de estudios sobre TENS en el SDL, si bien es cierto que existe una mayor cantidad de estudios publicados, éstos presentan los mismos inconvenientes que en las intervenciones anteriores: heterogeneidad en el diseño de estudio y la población estudiada, deficiente calidad metodológica, bajo tamaño de la muestra, disparidad en la dosis y frecuencia del tratamiento, diferentes medidas de resultados utilizadas, ausencia de seguimiento y el inadecuado manejo de variables como el uso de fármacos. Si bien es cierto que todos estos factores obviamente influyen en la conclusión y/o interpretación de los resultados de los estudios, las guías clínicas (Philadelphia Panel [2001]⁶⁵, Van Tulder [2006]⁶³, APTA [2007])⁶¹ y las RS (Maher [2004]¹⁷ Khadilkar et al [2005]⁷⁴Brosseau et al [2002]⁷⁵ Van Tulder et al [1997]⁷⁶, Poitras et al [2008]⁷⁷) concluyeron sobre la base de los resultados reportados por los estudios seleccionados en sus revisiones que la evidencia es insuficiente para avalar la eficacia del TENS como única intervención en el manejo analgésico del SDL crónico.
La mayoría de los estudios seleccionados en nuestra revisión, Herman (1994), Deyo (1990), Moore (1997) y Jarzem (2005), han concluido que la efectividad del TENS es limitada, y un hecho que llama particularmente la atención es que prácticamente la totalidad de ellos evalúan el TENS en SDL crónico; existen muy pocos estudios sobre el TENS en SDL agudo y/o subagudo. Al realizar una revisión de los ECA que han estudiado la eficacia de una gran variedad de intervenciones para el SDL crónico sería pertinente realizar un análisis desde una perspectiva diferente o alternativa: el SDLNE es un cuadro benigno, de carácter unidimensional y con muy buen pronóstico: según Waxman et al (1998)⁸⁷, casi el 50% de los pacientes que lo padecen sólo se mejoran con medidas generales sin consultar un médico, por lo tanto, las conclusiones en torno a la efectividad de cualquier agente terapéutico usado en el SDL agudo debe ser analizada en función del tiempo de evolución de la historia natural de la enfermedad.
Una situación diferente ocurre en el SDLNE, en donde los malos resultados reportados por los estudios podrían estar siendo influidos por una multiplicidad de variables, como son la heterogeneidad de pacientes que se agrupan bajo este diagnóstico; el SDLNE crónico está conformado por varios subgrupos de pacientes en los que cada uno refleja un mecanismo diferente de producción de los síntomas. Esto está directamente relacionado con la naturaleza del problema crónico, el cual es multifactorial. La presencia y dominancia de factores patoanatómicos, físicos, neurofisiológicos, psicológicos y sociales pueden influenciar la presentación del cuadro clínico de manera diferente en cada individuo, por lo tanto, existe la necesidad de un enfoque terapéutico amplio multidimensional; es así como la mayoría de las intervenciones terapéuticas que se enfocan sólo en una dimensión del problema tienen limitadas probabilidades de éxito terapéutico.
Otra situación bastante común hace referencia al enfoque clásico de tratamiento basado exclusivamente en los signos y síntomas que reporta el paciente, sin considerar el mecanismo de base del desorden doloroso. Puesto que el no tener una causa estructural diagnosticable como origen de los síntomas es una característica distintiva del SDLNE crónico, numerosas investigaciones han postulado que el verdadero origen del dolor en estos cuadros crónicos radica en alteraciones de la función del sistema neuromusculoesquelético de la columna vertebral. Es así como las disfunciones neuromusculares asociadas al SDL, como atrofia de la musculatura estabilizadora local, cambios en el patrón de reclutamiento muscular, deterioro del reposicionamiento espinal, retardo en los tiempos de activación neuromuscular, deficiencia en el equilibrio y control postural, sobreactividad de la musculatura paravertebral, y fatigabilidad paravertebral son el verdadero origen del dolor en SDLNE crónico; por lo tanto, las intervenciones terapéuticas que han reportado mayores niveles de evidencia se han centrado en el manejo clínico de estas disfunciones. Si a lo planteado anteriormente le sumamos los inconvenientes relacionados con la calidad metodológica de los estudios y lo problemático que resulta establecer la dosificación óptima del AF usado, nos configura un panorama que nos obliga a realizar un análisis más profundo, contextualizando y ponderando de una mejor manera los resultados y conclusiones obtenidos por ésta y otras RS acerca del tema estudiado.

ConclusionesCon mucha frecuencia los médicos prescriben y los fisioterapeutas aplican la termoterapia superficial, y en menor medida la crioterapia, para el manejo analgésico del SDL; sin embargo, existen pocos estudios publicados que evalúen la efectividad clínica de estas intervenciones. Según los niveles de evidencia, existe moderada evidencia de que las heat wraps (vendas calientes aplicadas en forma continua por 8 h) y una manta eléctrica calentada (25 min) mejoran el dolor y la discapacidad sólo a corto plazo (4 días) en pacientes con SDL agudo y subagudo. También existe moderada evidencia de que si a las heat wraps se le agregan ejercicios tipo McKenzie, disminuye el dolor y mejora la funcionalidad en un tiempo mayor a 7 días. Pero no existe evidencia de que sus beneficios clínicos sean a medio y/o a largo plazo y tampoco existe evidencia que avale el uso de termoterapia superficial en SDL crónico (>3 meses).
No hay ECA sobre crioterapia en SDL agudo y/o subagudo; sólo existe un número reducido y de muy baja calidad en SDL crónico (>3 meses), por lo tanto, no existe evidencia que avale el uso de la crioterapia en SDL.
Con respecto a la terapia con láser de baja intensidad en el SDL, los trabajos seleccionados muestran resultados con una mejoría estadísticamente significativa del dolor a corto plazo; sin embargo, tomando en consideración el reducido número de ECA, la heterogeneidad de los grupos estudiados, las dosis usadas y las medidas de resultado utilizadas se podría concluir que existe evidencia controversial de que el láser de baja intensidad usado en SDL subagudo y crónico disminuye el dolor comparado con un tratamiento simulado; no existe evidencia de que mejore la discapacidad ni tampoco la movilidad de la columna lumbar.
Con respecto al uso de termoterapia profunda, más específicamente OC y/o US en SDL, existen escasos ECA publicados en la literatura médica y éstos no estudian las intervenciones en forma aislada, por lo tanto no existe evidencia que avale el uso de OC o US en el manejo analgésico del SDL agudo, subagudo o crónico.
El TENS es una de las modalidades fisioterapéuticas más usadas en el SDL crónico; sin embargo, hay muy pocos estudios que avalen la efectividad de esta intervención. Según lo reportado por los 4 estudios seleccionados por nuestra revisión, existe evidencia controversial de que el TENS tenga un efecto analgésico en el SDL crónico, ya que los resultados no encuentran diferencia clínica ni tampoco estadísticamente significativa para la disminución de la intensidad del dolor ni la discapacidad, producto de la aplicación de TENS de alta y/o de baja frecuencia (acupuntura) en pacientes portadores de SDLNE crónico.
Las conclusiones de los trabajos de investigación orientados al análisis y la búsqueda de evidencia científica en el área de la FST, nos muestran una enorme disparidad con la práctica clínica habitual, lo que debiera obligar a los clínicos a desarrollar ECA de manera de asentar y validar sus propios esquemas terapéuticos; si bien es cierto que esto representa un desafío desde el punto de vista metodológico, es necesario para el aseguramiento de calidad asistencial y éxito terapéutico, teniendo como base la premisa de que “un tratamiento óptimo es efectivo cuando se aplica en el paciente correcto”.
Cabe consignar que las conclusiones de nuestro estudio se realizaron sobre la base de los artículos localizados por nuestra estrategia de búsqueda y seleccionados por nuestros criterios de elegibilidad; aun así, siempre existe la probabilidad de que haya estudios que por problemas de indexación o límites de búsqueda hayan quedado fuera de esta revisión.

Conflicto de interesesDeclaramos no tener ningún conflicto de intereses.
Recibido 23 Febrero 2009
Aceptado 19 Junio 2009

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PHYSIOTHERAPY AND REHABILITATION. FISIOTERAPIA E REABILITAÇÃO

terça-feira, 7 de julho de 2015

Evidencia del efecto analgésico de la fisioterapia en el síndrome de dolor lumbar