Força pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior
Bilateral deficit of strength after reconstruction of the anterior cruciate ligament
Ewertton de Souza BezerraI; Érica Queiroz da Silva BezerraII; Roberto SimãoIII; Ingrid DiasIII; Tiago FigueiredoIII
IUniversidade Federal do Amazonas. Faculdade de Educação Física e Fisioterapia. Manaus, AM. Brasil
IICentro Universitário do Norte. Manaus, AM. Brasil
IIIUniversidade Federal do Rio de Janeiro. Escola de Educação Física e Desportos. Rio de Janeiro, RJ. Brasil
IICentro Universitário do Norte. Manaus, AM. Brasil
IIIUniversidade Federal do Rio de Janeiro. Escola de Educação Física e Desportos. Rio de Janeiro, RJ. Brasil
RESUMO
Os objetivos do presente estudo foram verificar diferenças de carga entre o membro operado (MO) e o membro não operado (MNO) e comparar a soma das ações unilaterais com as bilaterais em um teste de 10 repetições máximas (10RM), nos movimentos de extensão e flexão de joelhos, em indivíduos pós-reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA). Participaram do estudo vinte homens (37,8±5,7 anos; 179,2±4,9 cm; 87,1±7,5 kg) submetidos à reconstrução do LCA com autoenxerto em um segmento, testados em dois dias distintos na cadeira extensora e flexora. Utilizou-se o teste-t student dependente com p≤0,05 como nível de significância. Os valores encontrados para a o MO são menores em relação ao MNO (p<0,05), assim como, o somatório de carga unilateral é maior que a carga obtida bilateralmente, (p<0,05), em ambos os movimentos. Em conclusão, foi identificado o déficit bilateral para os dois movimentos analisados, assim como, diferença na força máxima entre o MO e MNO.
Palavras-chave: Atividade motora; Força muscular; Reabilitação.
ABSTRACT
The aims of this study were verify the differences between the operated limb (OL) and non-operated limb (NOL) and compare the sum of unilateral actions with bilateral results following the test of 10 repetitions maximum (10RM) for the movements of extension and flexion of the knee in patients after reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL). Twenty men (37.8±5.7 years; 179.2±4.9 cm; 87.1±7.5 kg) who underwent surgery for ACL reconstruction with autograph in a segment were observed in two different days, in the movements of knee extension and flexion. A student t-test for dependent samples was applied. It was adopted level of statistical significance p < 0.05. The values found for the OL were smaller in relation to the NOL (p < 0.05), as well as the sum of unilateral load was greater than the bilaterally load (p < 0.05) in both movements. In conclusion, there were significant differences for the two movements analyzed and, for comparison between OL and NOL.
Key words: Motor Activity; Muscle strength; Rehabilitation.
INTRODUÇÃO
A incidência de lesões em estruturas ligamentares tem aumentado com o crescente número de praticantes de atividade física, sendo o ligamento cruzado anterior (LCA) o mais comumente afetado, necessitando, na maioria das vezes, de cirurgias de reconstrução1. Anualmente, são realizadas em torno de 175 mil cirurgias de reconstrução do LCA, nos Estados Unidos, e vinte e cinco por cento destes pacientes voltam a apresentar uma nova lesão, o que pode estar relacionado a diversos fatores como a má aplicação da técnica cirúrgica, falha na condução dos protocolos de reabilitação ou períodos inadequados de recuperação pós-cirurgia2-4.
Durante o período pós-cirúrgico, é evidenciado o déficit funcional no membro operado (MO), em relação à força estática e dinâmica, quando comparado ao membro não operado (MNO), devido à perda de receptores especializados em transformar a energia mecânica da deformação física (alongamento, compressão e pressão) em potenciais de ação nervosos que geram as informações proprioceptivas no joelho5. Esses receptores estão localizados próximos às inserções ósseas que influenciam a capacidade contrátil da musculatura extensora, e reduzem a capacidade de contração durante a realização de exercícios, visto que a musculatura do quadríceps encontra-se atrofiada no período pós-cirúrgico6-8.
Alguns autores destacam que indivíduos saudáveis demonstram a força desenvolvida durante ações bilaterais, normalmente menor do que a soma da força desenvolvida por cada membro9-13. No entanto, até o presente momento, não foi verificado na literatura nenhum estudo abordando o déficit bilateral em indivíduos durante o período pós-cirúrgico de LCA. Dessa forma, os objetivos deste estudo foram: a) verificar a diferença de carga entre o MO e o MNO; b) comparar a soma das cargas do MO e MNO com a carga obtida bilateralmente.
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
Grupo Experimental
Participaram do estudo 20 homens (37,83 ± 5,78 anos; 179,25 ± 4,9 cm; 87,13 ± 7,59 kg), submetidos ao procedimento cirúrgico de reconstrução do LCA com autoenxerto, em uma única perna, utilizando os tendões dos músculos semitendinoso e grácil. Como critérios de inclusão consideraram-se: submissão ao processo cirúrgico a mais de 12 meses, ausência de lesões no membro inferior contralateral ao operado e/ou qualquer outra patologia que dificultasse a execução correta dos exercícios, abandono precoce do programa de reabilitação e não ter realizado atividades físicas específicas de fortalecimento das musculaturas extensora e flexora dos joelhos. Antes da coleta, todos responderam negativamente ao questionário PAR-Q14 e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Centro Universitário do Norte, protocolo No 009-07.
Procedimento de coleta
A coleta de dados ocorreu em dois dias, no primeiro realizou-se a medida da massa corporal, estatura, diâmetro bitrocantérico e aplicação do questionário PAR-Q, bem como a realização do teste de 10 repetições máximas (10RM). Após 48 horas de intervalo, foi feito um re-teste para avaliar a reprodutibilidade das cargas em 10RM. Os resultados mostraram-se semelhantes aos achados de Lemos et al.15, com r >0,9 para os dois exercícios (cadeira extensora e mesa flexora). Para a realização dos testes de 10RM, os voluntários foram divididos em dois grupos aleatoriamente. O grupo um (G1) executou o exercício cadeira extensora na sequência: MNO, MO e bilateral, realizando a sequência para o exercício mesa flexora horizontal após 48 horas. Já o segundo grupo (G2) foi submetido à seguinte sequência: bilateral, MO e MNO, iniciando com o exercício mesa flexora horizontal e após 48 horas, realizaram-se os testes na mesma sequência para a cadeira extensora. Os voluntários foram orientados a não realizar exercícios nas 48 horas que precederam os testes.
Teste de 10 RM
Visando reduzir a margem de erro no teste de 10RM, foram adotadas as seguintes estratégias, Simão et al.16:
- Instruções padronizadas foram fornecidas antes do teste, de modo que o avaliado estivesse ciente de toda a rotina que envolvia a coleta de dados;
- O avaliado foi instruído sobre a técnica de execução do exercício, inclusive realizando-o algumas vezes sem carga, para reduzir o efeito do aprendizado nos escores obtidos;
- O avaliador estava atento quanto à posição adotada pelo praticante no momento da medida, pois pequenas variações no posicionamento das articulações envolvidas no movimento poderiam acionar outros músculos, levando a interpretações errôneas dos escores obtidos. Foram utilizados os mesmos equipamentos para todos os avaliados, cadeira extensora e mesa flexora, ambos da marca Cybex®. A distância entre os membros inferiores obedeceu à largura do diâmetro bitrocanteriano e o apoio foi colocado o mais próximo possível da articulação do tornozelo. Os ajustes das cargas entre as tentativas obedeceram à sobrecarga do próprio aparelho em forma de placas com variação de 5lb e caso necessário, foram adicionadas anilhas de 1, 2 e 3 kg. Os equipamentos foram regulados, conforme o tamanho de segmentos dos avaliados.
A cada tentativa de estabelecer a carga para 10RM, foram dados, ao menos, cinco minutos de intervalo. É importante destacar que esse intervalo obedeceu à sensação de cansaço e recuperação de cada voluntário. Após a obtenção da carga máxima para 10RM em cada forma de execução, foi dado um intervalo de 30 minutos para o prosseguimento dos testes. A descrição dos exercícios é apresentada a seguir:
1) Cadeira extensora (bilateral e unilateral).a) Posição inicial – Indivíduo sentado, com os membros superiores ao longo do corpo, apoiados no aparelho, com a articulação do quadril posicionada a 20º posteriormente (tendo a posição de 90º como ponto de referência) e joelho(s) flexionado(s) a 90º, ficando a cabeça posicionada no plano de Frankfort.b) Fase concêntrica – A partir da posição inicial, realizava-se a extensão completa da articulação do(s) joelho(s) retornando à posição inicial após o final da extensão, sem que o tronco deixasse o encosto do aparelho.2) Mesa flexora horizontal (bilateral e unilateral).a) Posição inicial – Indivíduo em decúbito ventral, com braços flexionados à frente do corpo, segurando ao apoio do aparelho e com extensão total do(s) joelho(s).b) Fase concêntrica – A partir da posição inicial, realizava-se a flexão até 90º, retornando à posição inicial após o final da flexão.
Análise Estatística
Os resultados tiveram sua normalidade testada pelo teste de Shapiro-Wilk e a homogeneidade da amostra pelo teste de Levene. Foi utilizado o teste t-student para amostras dependentes na comparação do somatório das cargas unilaterais com a carga bilateral, e entre o MO com MNO. Todas as comparações levaram em consideração os dois movimentos analisados (extensão e flexão de joelho). Foi adotado p < 0.05 como nível de significância estatística. Os dados foram analisados no software SPSS, versão 16.0.
RESULTADOS
Verificou-se que os valores encontrados para a o MO são menores em relação ao MNO e que apresentaram uma diferença estatisticamente significativa, tanto no movimento de extensão, como para o de flexão de joelho no teste de 10RM. A tabela 2 mostra a diferença significativa entre o somatório de carga unilateral (SU) que é maior que a carga desenvolvida bilateralmente (CB) em ambos os movimentos.
DISCUSSÃO
O fenômeno do déficit bilateral é referenciado como leve diminuição da ativação neural no recrutamento de unidades motoras, no desenvolvimento de trabalhos bilaterais, quando comparadas com a soma dos trabalhos unilaterais17. Nossos resultados demonstraram que após 12 meses de cirurgia ainda há diferença na carga do MO em relação ao MNO tanto para o movimento de extensão quanto na flexão dos joelhos. Também foi verificado déficit bilateral ao compararmos o SU com a carga obtida bilateralmente para 10RM em ambos os movimentos.
Corroborando nossos achados, Simão et al.11, verificaram um déficit bilateral em membros inferiores na cadeira extensora, ao compararem a carga máxima na extensão de joelho uni e bilateral. No entanto, os autores não observaram déficit de força ao comparar os membros separadamente. Essa diferença entre os estudos pode ser justificada pela seleção da amostra, pois os indivíduos do estudo supracitado diferiam do atual pelo fato de não terem sido submetidos a qualquer tipo de cirurgia e dos voluntários apresentarem experiência em treinamento de força.
No estudo de Chaves et al.18 , foram encontrados resultados similares para o déficit bilateral em relação às cargas máximas para o movimento de extensão de joelhos, porém não foram evidenciados resultados significativos para o surgimento do déficit bilateral no movimento de flexão de joelhos realizado na cadeira flexora. Nossos achados reportaram que os indivíduos que realizaram reconstrução do LCA com autoenxerto dos músculos flexores do joelho, além de apresentarem o déficit bilateral, também possuem uma redução da força máxima no MO.
Vandervoot et al.12 observaram a existência do déficit bilateral em diferentes velocidades angulares, no movimento realizado na cadeira extensora, em indivíduos sem lesão. A influência da velocidade do movimento foi evidenciada pelos mesmos autores em outro estudo13, no qual foi verificada a existência do déficit bilateral na realização do movimento em alta velocidade, ao analisar o exercício supino horizontal em três diferentes situações: trabalho isométrico, de alta e baixa velocidade. Talvez, um fator determinante para o surgimento do déficit bilateral possa ser o controle da velocidade de execução aplicada durante o teste, embora este não tenha sido um ponto de controle no presente estudo, pois os indivíduos não tiveram qualquer tipo de orientação em relação à velocidade de movimento no teste de 10 RM.
Em contraposição, Simão et al.10 estudaram o déficit bilateral na carga máxima e na potência muscular máxima em um teste de 1RM, no movimento de flexão de cotovelo, sendo verificadas diferenças significativas apenas quando comparado o SU com as cargas obtidas bilateralmente relacionados à 1RM, não sendo evidenciadas diferenças significativas na comparação entre os membros. Não foram verificadas diferenças para a potência muscular, demonstrando não ocorrer o déficit bilateral em trabalhos com velocidades elevadas.
Outros estudos12,19,20, abordando o déficit bilateral reportaram resultados controversos, provavelmente devido às distintas formas de medir o fenômeno em questão. Uma das causas prováveis dessas diferenças seria a forma de avaliação através da eletromiografia, devido à sua baixa sensibilidade de avaliação em certos grupamentos em função do volume das massas musculares21. Outro ponto relevante seria o método de avaliação da força através dos testes de repetição máxima. Alguns estudos que investigaram o comportamento do déficit bilateral foram conduzidos por testes de 1RM, ainda que se admita a importância desses testes em diversos contextos, em analogia às situações habituais de treinamento, o trabalho de força geralmente é realizado com um maior número de repetições. Nesse caso, uma faixa compreendendo de 8 a 12 repetições, normalmente, é utilizada tanto para indivíduos saudáveis quanto com problemas de saúde, o que justificaria de forma mais apropriada à realização do teste de 10RM19,22.
A proposta deste estudo difere da maioria dos experimentos supracitados, devido ao fato de apresentar dados referentes à comparação do déficit bilateral em indivíduos que realizaram cirurgia de reconstrução de LCA e que não realizavam atividades físicas específicas de fortalecimento das musculaturas extensora e flexora, relatando abandono precoce do programa de reabilitação. Esse fato pode ter contribuído para as diferenças de força entre os membros encontradas nesse estudo. Dessa forma, a amostra selecionada pode ser uma das variáveis que justifica o déficit bilateral encontrado no movimento de flexão de joelhos e a diferença de força entre os membros, fato não reportado em estudos anteriores, realizados com indivíduos não operados18.
O déficit de força bilateral também pode estar relacionado ao nível de condicionamento do indivíduo. Monteiro e Simão23 realizaram um estudo com teste 10RM em sujeitos fisicamente ativos e não verificaram déficit bilateral, da mesma forma, McCurdy et al.24 também não verificaram déficit bilateral ao realizarem maior número de repetições quando submeteram dois grupos a oito semanas de treinamento, utilizando os exercícios de agachamento bilateral e unilateral, em séries de força e potência, quatro vezes por semana. Estes resultados indicaram que o treinamento sistematizado pode equilibrar a força de um membro em relação ao outro e os somatórios dos dois membros aos movimentos bilaterais, ou seja, a presença de déficit bilateral pode indicar ausência de sistematização do treinamento de força, sendo mais um elemento de controle da recuperação para indivíduos em situação pós-cirurgia e também, para verificação do equilíbrio da força muscular em indivíduos treinados.
Outros fatores como a capacidade de ativação neural, difusão dos impulsos entre os hemisférios cerebrais, estabilização postural, aprendizagem na coordenação, modulação aferente, redução da atividade do antagonista, motivação24,25, grupos musculares avaliados, velocidade e os ângulos de movimento, número de repetições realizadas e diferentes métodos utilizados como forma de avaliação do fenômeno devem ser levados em consideração.
Um fator limitante que deve ser considerado para futuras análises é a captação dos sujeitos. No presente estudo, o protocolo estimava indivíduos com no mínimo 12 meses pós-cirúrgico, pois o contato com os sujeitos dependia muito do aval médico para a liberação do banco de dados clínicos, e o número de sujeitos ficou reduzido.
CONCLUSÃO
Como recomendação para reabilitação pós-cirurgia de reconstrução do LCA, sugerimos que o treinamento de força seja realizado de forma unilateral, visto que há déficit funcional do MO em relação ao MNO. Em termos práticos de prescrição do treinamento de força para indivíduos que não apresentam lesão, deve-se optar por uma estratégia bilateral, se este for realizado com cargas máximas e baixas velocidades, no entanto, atletas de potência podem ser beneficiados pelo trabalho unilateral, assim como indivíduos não operados que apresentem o fenômeno. Embora atividades bilaterais reduzam o déficit de força, o desempenho em exercícios unilaterais pode constituir-se em uma estratégia importante, no sentido de aumentar e equilibrar a força, especialmente, em situações de assimetria importante.
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