Arthroplasty of the wrist and hand

Artroplastia de muñeca y mano

Arthroplasty of the wrist and hand

I Herraiz-Gastesi ^a, A Peña-Giménez ^a, EL García y García ^a, G Martínez-Villén ^b, F Aguilar-Franco <sup>a

a</sup> Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
^b Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Palabras Clave

artroplastia, prótesis, mano, muñeca, rehabilitación.

Keywords

arthroplasty, prosthesis, hand, wrist, rehabilitation.

Resumen

Las manos son el principal órgano para la manipulación física del medio y la principal fuente de información táctil sobre el entorno. La especialización de los hemisferios cerebrales ha determinado que en el ser humano se produzca la dominancia de una mano para actividades de destreza, habilidad y/o fuerza sobre la otra. La cirugía de la mano es una de las ramas de la cirugía que con mayor rapidez se ha desarrollado desde la Segunda Guerra Mundial, como tantos otros conocimientos médicos y quirúrgicos. La historia de las artroplastias está ligada al tratamiento del dolor y al intento de recuperar la funcionalidad de las articulaciones y, en el caso de las manos, a las graves deformaciones, secundarias a enfermedades inflamatorias crónicas invalidantes, como la artritis reumatoide (AR), o secuelas traumáticas. La indicación de artroplastia en la mano (interfalángica proximal, interfalángica distal, metacarpofalángica y trapecio-metacarpiana) y la muñeca entraña una gran complejidad, por la estrecha relación funcional existente entre las articulaciones. La función de una articulación depende de las demás, y por lo tanto cualquier procedimiento practicado en una articulación incide en la actividad de las otras, y además la delicadeza de los tejidos blandos (tendones, ligamentos, etc.) complica notablemente las probabilidades de una rehabilitación adecuada. La rehabilitación y los cuidados postoperatorios desempeñan un papel muy importante en el éxito de la artroplastia. El objetivo fundamental es conseguir una movilidad precoz protegida. En función de la articulación y del tipo de artroplastia practicada se indican distintos procedimientos terapéuticos.

Abstract

The hands are the main organ for physical manipulation of the setting and primary source of tactile information on the surroundings. The specialization of the cerebral hemisphere has determined that there is dominance of one hand for activities of skills, aptitudes and/or force over the other hand in the human being. Hand surgery is one of the branches of surgery with the fastest development since the Second World War, as other medical and surgical knowledge. The history of arthroplasties is linked to treatment of pain and attempt to recover functionality of the joints and in the case of the hands, to the serious deformations, secondary to chronic, invalidating inflammatory diseases such as rheumatoid arthritis or traumatic sequels. The indication of arthroplasty in the hand (IPJ, PIP, MCP, TMJ) and wrist, entails great complexity due to the close functional relationship existing between the joints. The function of a joint depends on the others and thus any procedure performed in a joint affects the activity of the others and also the delicacy of the soft tissues (tendons, ligaments, etc.) significantly complicates the likelihoods of adequate rehabilitation. Rehabilitation and post-operative cares play a very important role in the success of the arthroplasty. The fundamental purpose is to achieve early protected mobility. Based on the joint and type of arthroplasty performed, different therapeutic procedures are indicated.

Artículo

INTRODUCCIÓNLas puntas de los dedos contienen algunas de las zonas con más terminaciones nerviosas del cuerpo humano y son la principal fuente de información táctil sobre el entorno. Por ello, cuando hablamos del sentido del tacto lo asociamos inmediatamente con las manos.
Como en los otros órganos pares (ojos, oídos, piernas), cada mano está controlada por el hemisferio del lado contrario del cuerpo. La especialización de los hemisferios cerebrales ha determinado que en el ser humano se produzca la dominancia de una mano para actividades de destreza y habilidad y/o de fuerza sobre la otra, lo cual permitirá la manipulación de objetos y herramientas (praxias) y grafomotrices (escritura y dibujo). De esta manera diremos que un individuo es zurdo si la predominancia de la mano es la izquierda (5 %) o diestro si es la derecha (98 %)¹.
La función de la mano se caracteriza por una movilidad que está libre de dolor; una buena sensibilidad táctil, propioceptiva y cinestésica, así como una estabilidad articular, con un gran rango de movilidad y fuerza prensil. Cualquier enfermedad o traumatismo que afecte a una mano (especialmente si es la dominante), o a ambas, y que conlleve deformidades y trastornos funcionales será discapacitante para las actividades de la vida diaria, tanto desde el punto de vista personal como profesional, laboral y social.
La cirugía de la mano es una de las ramas de la cirugía que con mayor rapidez se ha desarrollado desde la Segunda Guerra Mundial. Los cirujanos generales del ejército norteamericano desarrollaron técnicas específicas en el tratamiento de heridas y traumatismos en la mano. La historia de las artroplastias está ligada al tratamiento del dolor y al intento de recuperar la funcionalidad de las articulaciones, y en el caso de las manos, a las graves deformaciones secundarias a enfermedades inflamatorias crónicas invalidantes, como la artritis reumatoide (AR), o secuelas traumáticas². Las artroplastias de sustitución comenzaron con Robert Judet, en 1946, al sustituir parcialmente una articulación, en este caso, el componente cefálico del extremo superior del fémur. A partir de ahí se hicieron muchos intentos en la búsqueda de la artroplastia ideal, que debería ser “indolora, móvil, estable, durable y fácilmente cambiable en caso de complicaciones”. Swanson, en 1962, diseñó la prótesis de silastic, constituida por un elastómero de silicona, que es un material fuerte y flexible. Los resultados de las artroplastias con implantes de silicona han sido descritos por muchos autores³. En 1985 Swanson publicó su propia serie de 424 implantes con un mínimo de un año de seguimiento. Alrededor de dos tercios de los dedos habían conseguido más de 40° de movilidad. Los mejores resultados se consiguieron en dedos con una deformidad mínima, y los peores en dedos con deformidad en cuello de cisne por la AR⁴. El principio básico para la utilización de las prótesis desilastic de Swanson consistía en la resección del hueso más el implante y más la encapsulación, dando lugar a la nueva articulación. El implante de silastic actúa como un distanciador dinámico del espacio articular, manteniendo el alineamiento articular correcto y sujetando el nuevo sistema cápsulo-ligamentoso que se desarrolla alrededor de él. Por lo tanto, la articulación se reconstruye mediante el proceso de encapsulación, cuya estabilidad está ligada a la consecución del alargamiento del período de inmovilización. Las prótesis de silastic se diseñan en una sola pieza de goma siliconada. Inicialmente, fueron creadas para el tratamiento de las deformidades incapacitantes de la mano en la AR; más adelante se fue ampliando su campo de aplicación y se han construido diversas prótesis para sustituir huesos completos, como en el caso de los huesos del carpo, así como para sustituir partes de huesos como el extremo inferior del cúbito y el extremo superior del radio. Los pacientes seleccionados para este tipo de implante deben estar saludables, tener en buen estado la piel, buena circulación de tejidos y piel, buena sensibilidad del miembro, buena función músculo-tendinosa para mover la articulación, así como buena cantidad de hueso, con la calidad requerida para recibir la prótesis³. En caso de un depósito de hueso de buena calidad, la articulación puede ser sustituida con trasplante de pericondrocitos. La artroplastia pericondral fue descrita por Engkvist, Jackson, Sully, Losen, y Skoog en Europa del Este, durante los años setenta, como una alternativa a la artroplastia de implante en adultos jóvenes con artrosis graves, pero los resultados han sido decepcionantes³. Kessler diseñó un delgado disco de silicona para ser interpuesto entre el trapecio y el metacarpo, pero la sinovitis y la inestabilidad surgieron en la mayoría de los casos; así que los implantes de silicona fueron abandonados. Swanson desarrolló una hemiartroplastia de titanio para la articulación trapecio-metacarpiana (TMC) en 1985. Los resultados a largo plazo se desconocen. La primera artroplastia de resección de las articulaciones de los dedos fue publicada en 1954, cuando Taber describió el método de Carroll de artroplastia de resección para la interfalángica proximal (IFP)⁵. Los implantes de carbono fueron introducidos en el año 1979. Las propiedades mecánicas del carbono pirolítico han demostrado un modelo de elasticidad similar al de la cortical del hueso. No hay evidencia de bridas ni de reacción inflamatoria, pero sí de una excelente incorporación del implante en el hueso. Resultados a corto plazo han demostrado una mejora en el rango de movimiento, alivio del dolor y fijación biológica adecuada y menos complicaciones. Las propiedades del carbono pirolítico lo convierten en una alternativa atractiva para la artroplastia de sustitución en un paciente con una artritis traumática o degenerativa de la articulación metacarpofalángica (MCF)⁴. La prótesis de Caffinier, introducida en el año 1971, ha sido la más utilizada en el reemplazo de la articulación, pero se han usado otros diseños. El uso de los implantes de artroplastia para la artritis del pulgar comenzó en los años sesenta⁵.
TIPOS DE ARTROPLASTIASSegún la técnica quirúrgica aplicada podemos clasificar las artroplastias en⁶:

Artroplastias por resección: como su nombre indica, una de las epífisis óseas se reseca de forma parcial o total, de tal manera que las dos superficies articulares ya no estarán más en contacto; como procedimiento único puede afectar a la función, más o menos, según la articulación de la que se trate. En la mano, de manera ocasional se realiza artroplastia por resección en el dedo meñique.

Artroplastias por interposición: se reseca una superficie articular y en el defecto creado se coloca una estructura que llenará el espacio del hueso retirado, y será a través de esta estructura que los dos huesos hagan contacto. Como resulta obvio, éste puede ser un segundo paso en una artroplastia por resección, pero no necesariamente la sigue. Un ejemplo típico es la artroplastia TMC, tan frecuentemente requerida en la AR, en la cual se reseca el trapecio y en su lugar se coloca un injerto de tendón enrollado, que funcionará como un “colchón” para el apoyo del primer metacarpiano. Aunque ha sido descrita la artroplastia de interposición de tejidos blandos usando porciones de tendón flexor o extensor, recientemente los espaciadores elastómeros de silicona son más usados para la artroplastia de interposición de los dedos.

Artroplastia de sustitución o reemplazo articular: se trata de una prótesis diseñada especialmente para ser colocada en el lugar de las superficies articulares. La ventaja de las artroplastias de sustitución es que incluyen la reconstrucción de una articulación anatómica con un centro de rotación virtual, más que un eje fijo. El centro de rotación virtual permite una combinación de movimientos de giro y deslizamiento hasta los extremos de movimiento, que permite a los músculos agonistas un mejor trabajo mecánico. La intención es recrear la geometría normal de la articulación pre-mór-bida. El diseño permite una estabilidad lateral en flexión y el radio de curvatura de las superficies articulares de los componentes distal y proximal posibilita una potencia de un arco de movimiento normal. Actualmente, los componentes están diseñados para ser cementados, pero los diseños en el futuro no serán implantes cementados. El extremo proximal se compone de cromo y cobalto y el distal de polietileno. Las indicaciones son las mismas que las de los implantes de silicona, incluyendo la importancia de que los tejidos blandos estén intactos para cubrir el implante y la necesidad de que funcionen los tendones flexor y extensor. La necesidad de que funcionen los ligamentos colaterales es prácticamente imprescindible al diseñar la artroplastia de sus-titución^4,5.

INDICACIONES Y RESULTADOSLa indicación de artroplastias en la mano entraña una gran complejidad, por la estrecha relación funcional existente entre las articulaciones. La función de una articulación depende de las demás, y por lo tanto cualquier procedimiento practicado en una articulación incide en la actividad de las otras y, además, la delicadeza de los tejidos blandos (tendones, ligamentos, etc.) complica notablemente las probabilidades de una rehabilitación adecuada⁶.
Es necesario tener siempre en cuenta que un paciente con sus manos gravemente deformadas, con un compromiso articular serio desde el punto de vista radiológico, puede ser funcional y es necesario analizar las probabilidades de mejoría funcional con la cirugía, por lo que:

En las interfalángicas distales (IFD) el procedimiento de elección es la artrodesis, aunque puede haber algo de discusión en la posición elegida para la fusión (flexión o extensión). El uso de implantes de silicona para reemplazar la articulación IFD en daños postraumáticos o degenerativos ha demostrado un buen rango de movimiento, pero una mayor incidencia de fallos en el implante comparado con el reemplazo de las articulaciones reumatoides. Las ventajas de las artroplastias de sustitución pueden eventualmente relegar a los implantes de elastómeros de silicona en las enfermedades reumatoides, sin embargo son necesarias más investigaciones que comparen las artroplastias de sustitución con los implantes de silicona en artritis postraumáticas y degenerativas. La articulación IFD es la más frecuentemente afectada por la artritis degenerativa. Afortunadamente el dolor en esta articulación aparece con el tiempo, las deformidades suelen ser de leves a moderadas y la función de la mano está mínimamente comprometida. La principal indicación para una artroplastia en esta localización es el dolor. De todas formas, en la mayoría de los casos, la artrodesis es el método preferido.

Las IFP: antes de tomar la decisión de colocar una prótesis en los dedos hay que tener en cuenta el dedo afectado, la mano dominante, la ocupación y las aspiraciones del paciente. El paciente realista y las expectativas de la cirugía son prerrequisitos absolutos en la obtención de buenos resultados. Requisitos absolutos para la artroplastia de la IFP son: un buen depósito de hueso para recibir el implante, sensibilidad y circulación adecuadas, un grosor de piel adecuado para el recubrimiento, unos tendones normales y funcionales. La artroplastia debe ser apropiada tanto para aliviar el dolor y redirigir un arco de movimiento, como para mejorar el agarre. En pacientes con deformidades fijas, depósitos pobres de hueso o destrucción de la articulación, la artrodesis sigue siendo la mejor alternativa a la ar

troplastia. El arco de movimiento de la IFP después de la artroplastia es de 40 a 60° en la mayoría de las series. Si el arco de movimiento ya estaba previamente en este rango hay que evitar la cirugía. Los implantes disponibles, hoy día, para las IFP son la artroplastia de sustitución y el implante flexible de una pieza de elastómero de silicona. Las artroplastias de sustitución con carbono pilorítico también están disponibles y son similares a las de las MCF. El extremo proximal se compone de cromo y cobalto y el distal de polietileno. El vástago es rectangular para maximizar la estabilidad en la rotación y son ligeramente curvados para enfrentarse a la curvatura del canal medular. Hay diferentes tamaños. Al igual que ocurre con la MCF, hay hipotéticas ventajas publicadas en lo referente al uso de las artroplastias de sustitución y los implantes de carbono pilorítico, incluyendo la estabilidad lateral, sin embargo son pocos los resultados publicados que permiten al cirujano comparar esos logros con los obtenidos con los elastómeros de silicona. Las indicaciones para el uso de la artroplastia de carbono pilorítico son las mismas que para el implante de silicona: un tejido blando intacto para cubrir el implante, unos tendones flexores y extensores funcionales y unos ligamentos colaterales funcionales. Son articulaciones muy delicadas; además de su tamaño, el balance de los tejidos blandos es complejo y su función es fundamental para la prensión. El compromiso de la superficie articular puede ser tratado con dos procedimientos: reemplazo protésico y artrodesis; ocasionalmente se realiza artroplastia por resección en el meñique. La prótesis más común es la de Swanson, que funciona, en realidad, como una artroplastia por interposición y está constituida por una sola pieza de silicona. La flexo-extensión se realiza por el doblez en la porción central de esta pieza; pueden colocarse unos anillos de acero (grommets) que separan la porción central de la pieza de silicona de las falanges. También hay disponibles prótesis de superficie metálica con componentes cementados; ofrecen la ventaja de una mayor movilidad predecible, pero el aflojamiento de los componentes a corto plazo es aún motivo de preocupación e innovaciones técnicas. La artrodesis puede también estar indicada: en la IFP del índice, por ejemplo, la estabilidad para la pinza con el pulgar puede hacer preferible una fusión a una artroplastia y en los dedos, en los que se practica una artroplastia de la MCF, es preferible realizar una artrodesis en la IFP para mejorar precisamente la rehabilitación de la MCF⁴.

En las MCF del índice al meñique, asiento frecuente de lesiones en la AR, la destrucción ósea y la luxación son hallazgos frecuentes. En estas articulaciones se realizan sinovectomías sólo en ausencia de cambios radiológicos o si éstos son muy leves en pacientes con un adecuado control farmacológico; en casos de compromiso óseo severo se apela a la artroplastia, siendo las prótesis de silicona de Swanson las más frecuentemente utilizadas en estos casos. La artrodesis, que ofrece posibilidades funcionales en las IFP, no funciona igual de bien en las MCF y debe evitarse su realización. Este procedimiento no sólo implica el cambio de la superficie articular, pues lleva consigo la reconstrucción del mecanismo extensor. Las indicaciones para el uso de la artroplastia de carbono pilorítico son las mismas que para el implante de silicona: un tejido blando intacto para cubrir el implante, unos tendones flexores y extensores y unos ligamentos colaterales funcionales. En las MCF es tan importante, o más, que la colocación misma de la prótesis.

Artroplastia de la TMC⁵: en el pulgar se utiliza la artroplastia en la TMC con varias técnicas: la suspensionplastia es un término utilizado para denominar un grupo de técnicas con las cuales la base del primer metacarpiano queda suspendida en el defecto creado al resecar el trapecio. Se ha descrito también la colocación de prótesis en esta localización (que funcionan a manera de artroplastia por interposición). También pueden colocarse prótesis de Swanson en la MCF. La artrodesis de la TMC, que se utiliza en pacientes con otras patologías, puede no ser recomendable en casos de AR, pues si llega a ser necesaria la artrodesis MCF e interfalángica (IF) la limitación para el movimiento puede ser mayor, al tener todas las articulaciones del pulgar fusionadas; toda la movilidad se concentraría en la articulación entre el escafoides y el trapecio. Con frecuencia la artrodesis se aplica a articulaciones IF y MCF y, en este caso, puede indicarse la reconstrucción del mecanismo extensor en ausencia de cambios radiológicos o siendo éstos muy leves. El uso de los implantes de artroplastia para la artritis del pulgar comenzó en los años sesenta. Se han desarrollado dos tipos de implantes: el primero consiste en la artroplastia sólo de la articulación TMC. El segundo tipo, que es el más usado habitualmente, consiste en reemplazar el trapecio por completo. La artroplastia de sustitución de silicona o implante de silicona, en la actualidad, es recomendada sólo en pulgares reumatoideos con bajas demandas, e incluso en ese grupo de pacientes otros procedimientos alternativos pueden ser preferibles. Sawnson y Niebaur de forma independiente introdujeron la artroplastia de implantes de silicona después de realizar una trapecectomía completa, como una alternativa para el tratamiento de la artritis de una articulación que es básica. El procedimiento llegó a ser muy popular durante los años setenta porque se conservaba la longitud del pulgar, y los resultados a corto plazo mostraban un alivio del dolor y restauración de la fuerza. La hemiartroplastia de silicona es utilizada para articulaciones básicas, incluyendo únicamente el reemplazo de la articulación TMC. Estos dispositivos están limitados para aquellos casos en los que la degeneración afecta sólo a la articulación y no hay artrosis trapecio-escafoidea. La artroplastia total ha sido también utilizada en el tratamiento de una articulación básica incluyendo sólo a la articulación TMC. Las indicaciones quirúrgicas incluyen: enfermedad reumática, osteoartritis y traumatismo. Los mejores resultados se obtienen cuando se indica por dolor o inestabilidad. Cuando la indicación es por debilidad, los resultados son peores. Se han publicado varias revisiones acerca de la artroplastia total de la TMC. En el año 2003 se concluyó que la artroplastia total no parece ofrecer ninguna ventaja de funcionalidad o durabilidad sobre la escisión del trapecio y la reconstrucción de los ligamentos, y claramente ofrece un rango mayor de complicaciones.

En la muñeca (aunque algunas de las cirugías aludidas se realizan en huesos de la muñeca)⁶ los procedimientos más utilizados son: la sinovectomía articular (que puede ser artroscópica) y de los tendones extensores, la artrodesis de la muñeca (radiocarpiana) y la resección de la cabeza del cúbito (cirugía de Darrach), con o sin procedimientos reconstructivos de los tendones extensores.

COMPLICACIONESLa infección⁷ de una prótesis articular se puede considerar un auténtico desastre; por ejemplo, los pacientes reumatoideos presentan dificultades particulares para la cirugía de reemplazo articular, debido a que el hueso receptor de los componentes con frecuencia se reabsorbe a consecuencia de la enfermedad, las retracciones de los tejidos blandos pueden ser muy intensas y sus condiciones inmunológicas (por la enfermedad y los medicamentos que toman) los hacen más propensos a la infección. En la artroplastia de elastómeros de silicona hay una gran tendencia a la deformidad en los implantes, la cual se debe a la rotación y deformación lateral y depende de la integridad de los tejidos blandos de alrededor para la estabilidad. La fractura del implante es muy común. También se han descrito sinovitis reactivas a las partículas de silicona, pero con menor frecuencia que las descritas en los implantes del carpo.
Una de las primeras complicaciones en aparecer fue la subluxación dorso-radial del implante. Se pensó que era secundaria al diseño del implante y a un error en la técnica.
Aunque se han observado resultados excelentes con el implante de silicona del trapecio, los resultados se pueden deteriorar con el tiempo.
TRATAMIENTO REHABILITADORLa rehabilitación de un paciente tras una operación de mano es frecuentemente un proceso complejo que requiere la combinación de esfuerzos del cirujano y el rehabilitador, una relación simbiótica que significa que el trabajo de uno beneficia al otro. La comunicación debe ser cercana, ya que es esencial estar de acuerdo en los principios generales y en el manejo de las cuestiones específicas individualizando el tratamiento para que el paciente reciba la mejor terapia⁸.
La rehabilitación y los cuidados postoperatorios desempeñan un papel muy importante en el éxito de la artroplastia. El objetivo fundamental es conseguir una movilidad precoz protegida. La articulación MCF es especialmente susceptible de sufrir una subluxación palmar en el postoperatorio inmediato. Un soporte dinámico adecuado es necesario varias semanas durante los ejercicios; tanto las férulas dinámicas como estáticas son utilizadas. Los ejercicios bajo la supervisión del terapeuta ocupacional o el fisioterapeuta son muy importantes. Siempre hay que individualizar el tratamiento⁹.
Es fundamental tener información y seguir guías de práctica clínica, así como conocer ampliamente la anatomía y las influencias mecánicas que predisponen a la inestabilidad¹⁰.
Los fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales deben prevenir el edema y tratar las cicatrices en todos los pacientes e individualizar la ferulización según el tipo de cirugía; para un buen éxito del tratamiento necesitamos la colaboración del paciente, puesto que es muy importante instruirle e informarle sobre el tratamiento, las férulas, las adaptaciones, etc. Además debemos evitar el dolor durante el tratamiento para conseguir mejores resultados y evitar el rechazo del paciente¹¹.
Artroplastia de muñecaDurante la rehabilitación debe haber un balance entre movilidad y estabilidad de la articulación. La duración de la inmovilización dependerá de la estabilidad de la prótesis observada por el cirujano, normalmente 2-4 semanas. Si hay tendencia a la inestabilidad aumenta el período de inmovilización. Durante este tiempo hay que establecer un programa activo de ROM (range of motion o rango de movimiento), ejercicios activos de flexo-extensión y prono-supinación 4 veces al día. Los pasivos están desaconsejados durante las 8 primeras semanas post-cirugía. Tras 8 semanas se añaden ejercicios de fortalecimiento y, si es necesario, movilizaciones pasivas. Aunque no está bien definido, tras dos o tres meses se autoriza el uso de la mano-muñeca evitando actividades de alto impacto o movimientos repetitivos que precisen mucha fuerza^12,13.
La finalidad tras la artroplastia de muñeca es conseguir una recuperación de la flexo-extensión. Se inmoviliza en posición funcional durante dos semanas para permitir la cicatrización de las estructuras ligamentosas. La reeducación debe ser fraccionada (4 o 5 veces al día), comienza al decimoquinto día y entre las sesiones se vuelve a colocar la ortesis, y ésta se mantiene hasta la sexta semana. Posteriormente se puede colocar una ortesis dinámica de flexión o de extensión en función del déficit. La duración mínima de esta reeducación es de 3 a 4 meses¹⁴.
Artroplastia metacarpofalángicaCuando se ha aplicado el SR (self-reinforced) o cuña reabsorbible colocada para reforzar el cartílago de las articulaciones metacarpofalángicas (MCF) se comienza la rehabilitación a los 2-4 días con férula dinámica para los ejercicios, y estática para mantener los dedos en una posición correcta el resto del tiempo (durante 4-6 semanas). Para tener un resultado más óptimo es conveniente una supervisión diaria del tratamiento durante las dos primeras semanas seguido de controles periódicos. Para el implante de carbón pirolítico en el postoperatorio inmediato hay que colocar una férula para mantener la extensión completa y que permita la flexión de las IFP. Entre la primera y tercera semana el paciente es evaluado dos veces al día y se pauta el tratamiento encaminado a controlar el edema y conseguir un ROM de MCF de 45° durante tres semanas. Las ortesis dinámicas tienen que estar diseñadas para mantener a 0° la MCF y permitir el movimiento de la IFP, y una férula de descanso para mantener la MCF en extensión completa y la IFP en moderada flexión. Entre la tercera y cuarta semana se permite la flexión activa hasta 45°. Entre la cuarta y sexta semana se deben evitar desviaciones forzadas. Entre las 6 y 12 semanas hay que graduar las férulas hasta 60° de flexión o más¹⁵.
En general el protocolo de movilización empieza entre el tercer y el séptimo día tras la intervención (implantes de carbón pirolítico en MCF). Los ejercicios deben ser activos de flexo-extensión con férulas dinámicas con correas en extensión para el día y férulas de descanso en extensión para la noche. De 8 a 14 días se pautan actividades manuales suaves. De dos a tres semanas ejercicios de flexo-extensión sin férulas y tratamiento antiedema. De 3 a 4 semanas se pueden añadir anillas en flexión y a partir de la sexta semana podemos añadir ejercicios de fortalecimiento y pautar férulas nocturnas, según necesite el paciente¹⁶.
Es preciso conseguir una flexión de las MCF de 70°, conservando una buena estabilidad lateral y corrigiendo la desviación cubital; si no se alcanza a la cuarta semana es preciso colocar ortesis de enrollamiento digitales.
La artroplastia MCF precisa una fase de movilización antiálgica en posición funcional de 3 a 4 días. La reeducación comienza a partir del quinto día con la protección de una ortesis global que mantenga la muñeca a 15° de extensión, con un retroceso dinámico permanente en extensión de las MCF mediante una tracción elástica durante 4 semanas. La tracción debe ser lateralizada para evitar la tracción cubital¹⁴.
En la artroplastia de MCF en paciente con AR existe el protocolo de Swanson, que consiste en poner una férula dinámica con slings debajo de los segmentos proximales de los dedos, para mantener la extensión de la MCF y una leve extensión radial. La férula se retira para realizar ejercicios de ROM varias veces al día. Si la IFP es flexible se puede inmovilizar en extensión durante los ejercicios para facilitar que la MCF gane flexión. En los pacientes con dificultad para realizar un seguimiento frecuente, o con un retraso significativo en extensión, se puede usar un modelo para mantener la MCF en extensión durante 4-6 semanas; la férula estática es una alternativa^15,17.
La movilización pasiva continua no está indicada normalmente porque no se ha demostrado un aumento del ROM postoperatorio. Se usan férulas estáticas para mantener la correcta posición de la articulación durante al menos tres meses por la noche^18,19.
Artroplastia de interfalángicas proximalesLa rehabilitación comienza a los 3-5 días del postoperatorio inmediato con una ortesis dinámica que permita la flexión activa y la extensión pasiva, y una férula de protección durante al menos 4 semanas. En la férula dinámica el ROM permitido es de 0-30° en la MCF. La reeducación se inicia el mismo día con la ortesis y se efectúa en el mismo sentido de la flexión de la IFP, que está limitada en el sector útil y protegida por la ortesis dinámica de extensión. Es preciso movilizar la articulación IFD. A los 7-8 días, si se ha conseguido una extensión completa de la articulación y no hay ningún retraso, se puede aumentar el ROM a 45° con la férula dinámica. El objetivo es conseguir de 0 a 45° en las primeras 4 semanas del postoperatorio. A partir de la sexta semana se puede retirar la ortesis dinámica de extensión e iniciar una reeducación activa de forma escalonada, con ligeros estiramientos hasta el tercer mes postoperatorio. El ROM debe ser entonces de 0-75°. No deben realizarse movilizaciones laterales^14,15.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

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