Disminución de la presión arterial en pacientes con arteriopatía periférica mediante el masaje reflejo del tejido conjuntivo

Decrease in blood pressure in patients with peripheral arterial disease by connective tissue reflex massage

A.M. Castro Sánchez ^a, C. Moreno Lorenzo ^b, G.A. Matarán Peñarrocha ^c, J. Anaya Ojeda ^b, N. Sánchez Labraca ^d, F. Zurita Ortega <sup>a

a</sup> Departamento de Enfermería y Fisioterapia, Universidad de Almería, Almería, España.
^b Departamento de Fisioterapia, Universidad de Granada, Granada, España.
^c Medicina y Cirugía, Distrito Sanitario La Vega, Málaga, España.
^d Departamento de Fisioterapia, Universidad de Almería, Almería, España. 

Palabras Clave

Masaje. Presión arterial. Enfermedades vasculares. Arteria braquial.

Keywords

Massage. Blood pressure. Vascular diseases. Brachial artery.

Resumen

ObjetivosEvaluar la eficacia del masaje reflejo del tejido conjuntivo en la presión arterial sistólica y diastólica en pacientes con enfermedad arterial periférica.MetodologíaParticiparon en el estudio 26 pacientes con enfermedad arterial periférica del Distrito Sanitario de Granada durante un período de intervención de 15 semanas. La muestra de estudio se dividió de forma aleatoria en grupo experimental y grupo control. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: insuficiencia arterial periférica en estadios más avanzados, insuficiencia venosa periférica, insuficiencia cardíaca, renal o hepática. La variable independiente considerada ha sido la aplicación del masaje reflejo del tejido conjuntivo según el método de Elizabeth Dicke. Asimismo, la variable dependiente estudiada ha sido la evaluación de la presión arterial sistólica y diastólica en ambas extremidades superiores.ResultadosSe observan diferencias significativas entre la valoración basal y las valoraciones posbasales, entre los dos grupos de estudio, en la presión arterial diastólica derecha (basal, p<0,043; primera valoración, p<0,041; segunda valoración, p<0,047) y la presión arterial sistólica izquierda (basal, p<0,042; primera valoración, p<0,04; segunda valoración, p<0,049).ConclusionesEl masaje reflejo del tejido conjuntivo genera un descenso de la presión arterial en pacientes con enfermedad arterial periférica en estadio I.

Abstract

AimsEvaluate the effectiveness of connective tissue reflex massage on systolic and diastolic blood pressure in patients with peripheral arterial disease.MethodologyTwenty-six patients with peripheral arterial disease from the Health District of Granada participated in the study during a 15-week intervention period. The study sample was randomly divided into an experimental group and a control group. Exclusion criteria were peripheral arterial insufficiency at more advanced stages, peripheral venous insufficiency, cardiac, renal or hepatic insufficiency. Application of the connective tissue reflex massage according to the method of Elizabeth Dicke was regarded as the independent variable. The dependent variable was evaluation of systolic and diastolic blood pressure in both upper limbs.OutcomesSignificant differences could be observed between the baseline and post-baseline evaluations between the two study groups in the right diastolic blood pressure (baseline, p<0.043; 1st evaluation, p<0.041; 2nd evaluation, p<0.047), and left systolic blood pressure (basal, p<0.042; 1st evaluation, p<0.04; 2nd evaluation, p<0.049).ConclusionsConnective tissue reflex massage causes a blood pressure decrease in patients with stage I peripheral arterial disease.

Artículo

IntroducciónLa hipertensión arterial genera engrosamiento de la capa íntima e hipertrofia de la capa media. Es el principal factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular, y la aterosclerosis es la causa de la mayoría de sus complicaciones. Según datos epidemiológicos del Framigham Heart Study¹, los valores de presión arterial mayores de 140–90 mmHg se correlacionan con un aumento del riesgo relativo para desarrollar la enfermedad arterial periférica de 5,7 en el varón y 4 en la mujer hasta los 64 años de edad, y de 2 en el varón y 2,6 en la mujer a partir de los 64 años². La presión arterial aumenta hasta la sexta-séptima década de la vida, en que se estabiliza e incluso puede descender³.
Los estudios de Edimburgo⁴ y Basilea⁵ mostraron que la hipertensión arterial conlleva un riesgo de desarrollar claudicación intermitente (2,5 veces en varones y 3,9 en mujeres). Por el contrario, se han encontrado estudios en los que no se halla ninguna relación^6–8. La hipertensión arterial es probablemente efecto de la aterosclerosis. El término aterosclerosis fue creado por Lobstein en 1929 para definir el endurecimiento o esclerosis de las arterias⁹. En este sentido, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define la aterosclerosis como una combinación de cambios en las capas íntima y media de la pared arterial debido al acúmulo local de lípidos, carbohidratos complejos, componentes sanguíneos, calcio y adipocitos¹⁰.
Actualmente la aterosclerosis y sus complicaciones constituyen la causa más importante de defunciones en América del Norte y en Europa occidental. Su incidencia aumenta con la edad, es prácticamente nula antes de la pubertad, pero moderada cuando los individuos alcanzan los 70 años de edad. En los varones, la ateromatosis se inicia más precozmente que en las mujeres. Las mujeres, durante su período fértil, son menos susceptibles que los varones en el mismo período de edad. Pero en ambos sexos, las enfermedades como la diabetes y las hiperlipemias hereditarias aumentan la probabilidad de desarrollar aterosclerosis. En el plasma están presentes cuatro tipos de lipoproteínas: los quilomicrones, las lipoproteínas alfa, las lipoproteínas beta y los complejos de albúmina-ácido graso no esterificado. De estos cuatro tipos de lipoproteínas, únicamente las lipoproteínas beta parecen tener relación con la incidencia de la formación de placas de ateroma en humanos y animales. La cifra total de colesterol en el suero constituye un índice bastante bueno de la concentración de lipoproteínas beta, ya que más de 2/3 partes del colesterol plasmático se halla en esta forma de lipoproteína^10,11.
Histológicamente, la lesión aterosclerótica consiste en un engrosamiento local de la íntima, con diversos grados de deposición subendotelial de lípidos, deformación y fragmentación de la membrana elástica interna. En el desarrollo de un ateroma, primero se produce el proceso de deposición subendotelial del lípido, seguido por una proliferación de tejido endotelial. Sin embargo, algunos autores consideran que la degradación de la membrana basal es lo que desencadena el proceso aterosclerótico¹². Según esos autores, en la capa íntima las células «basurero» e histiocitos dan lugar a que la lesión adquiera un aspecto de granuloma crónico, cuya vascularización procede de la adventicia. Además, cantidades variables de fibrina depositadas durante el desarrollo del ateroma contribuyen de forma adicional en la proliferación del tejido endotelial. En definitiva, la aterosclerosis es una enfermedad de etiología múltiple, en la que coexisten los consiguientes factores relacionados con el huésped y su medio ambiente^12–14.
Sobre la base de la bibliografía consultada, en los últimos años se están produciendo importantes avances en el abordaje multidisciplinario de la placa de ateroma. De acuerdo con este planteamiento, el objetivo principal de este artículo ha sido analizar los efectos del masaje reflejo del tejido conjuntivo en la presión arterial en pacientes con enfermedad arterial periférica en estadio I de Leriche-Fontaine.


MetodologíaEl presente trabajo se enmarca en un estudio experimental, mediante diseño de ensayo clínico. Las comparaciones se establecieron intragrupo (grupo experimental y grupo control) e intergrupo, en sujetos diabéticos tipo 2 con enfermedad arterial periférica en estadios iniciales. La variable independiente de estudio fue el masaje reflejo del tejido conjuntivo (bindegewebsmassage), para lo cual se contó con un período experimental comprendido entre el 30 de noviembre de 2006 y el 25 de marzo de 2007. Los sujetos de estudio han sido todos los pacientes accesibles, diagnosticados de diabetes tipo 2 (con terapéutica protocolizada), que presentaban historia clínica informatizada en el distrito Sanitario de Granada (España). La muestra estuvo integrada por 50 pacientes diabéticos tipo 2. Tras la aplicación de los criterios de selección y obtención del consentimiento informado, la muestra final fue de 26 sujetos. La muestra de estudio se seleccionó según los siguientes criterios de inclusión: presentar diabetes tipo 2 diagnosticada, obtener un índice de Yao tras esfuerzo de 0,6–0,9 (estadios I y IIa correspondientes a la clasificación de Leriche-Fontaine), tener una glucohemoglobina de 7–10%, tener un índice de masa corporal de 27-35.
Previamente a la aplicación de la variable independiente, los sujetos se sometieron a una primera valoración de la presión arterial. Seguidamente se inició el tratamiento con masaje reflejo del tejido conjuntivo. El protocolo aplicado estuvo basado en las directrices de Elizabeth Dicke. Este masaje consistió en la realización de unos trazos reflejos en la piel, los cuales se iniciaron a nivel lumbosacro y pelviano, y luego en ambos lados del eje espinal y extremidades inferiores^15,16:

• • Cinco movimientos curvos de pequeño recorrido, desde 1/3 proximal intercostal al eje dorsal hasta las apófisis espinosas.
• • Siete movimientos suaves en los espacios intercostales, cada uno de ellos se efectúa en un espacio superior al precedente. En el lado izquierdo se inician en la línea axilar anterior y se extienden hasta las apófisis espinosas de D_XII a D_VII. A continuación se realizan otros siete movimientos en el lado derecho, en sentido contrario al anterior. Los trazos se inician en la columna vertebral y terminan con una pequeña elevación en la línea axilar anterior.
• • Con el paciente en decúbito prono, se realizan tres trazos iniciados en la inserción de los músculos isquiotibiales, los cuales se extienden por la zona media posterior del muslo entre los músculos semimembranoso-semitendinoso y el bíceps femoral hasta dividirse hacia cada lateral del hueco poplíteo.
• • Tres trazos cortos realizados a ambos lados del músculo tensor de la fascia lata.
• • Un trazo lateral, el cual se extiende desde la parte distal del tracto iliotibial hasta la cara lateral de la rodilla.
• • En la zona del tríceps sural, se aplican trazos largos dirigidos hacia el hueco poplíteo, en cada una de las caras laterales. Además, se realiza un trazo corto sobre el músculo sóleo.
• • En el pie, se realizan tres trazos largos desde los bordes laterales de los gemelos hasta el borde inferior del maléolo.
• • En decúbito supino se realizan tres trazos cortos desde los bordes laterales del vasto externo e interno, en sentido ascendente, siguiendo la dirección de las fibras musculares.
• • Dos trazos laterales ascendentes, en la cara lateral externa del vasto externo y en la cara lateral interna del vasto interno.
• • Cuatros trazos cortos aplicados en dirección hacia la rótula. Se realizan tanto en el borde superior como en el inferior de la rodilla.
• • Tres trazos transversales realizados en sentido lateral a ambos lados desde la cresta tibial.
• • Un trazo largo descendente desde la cara lateral externa de la rodilla hasta el maléolo peroneo (fig. 1).
• 
  

Figura 1. Representación de trazos reflejos en las piernas.

La segunda determinación de las variables dependientes se efectuó inmediatamente después de finalizada la última sesión del protocolo. Asimismo, una tercera determinación de esta variable se realizó transcurridas 48 h de la segunda valoración. En el grupo control, las valoraciones se llevaron a cabo en el mismo intervalo que en el grupo experimental.
Los datos obtenidos en el desarrollo de este proyecto fueron almacenados en una base de datos, construida con el paquete estadístico SPSS para Windows, versión 13.0. Para cada variable de estudio se determinaron sus características descriptivas básicas. La distribución normal de las variables se determinó mediante el test de Kolmogorov-Smirnov, para las variables cuantitativas, y mediante el test de bondad de ajuste de la χ², para las variables cualitativas.
En la comparación de las variables registradas entre grupos, se ha aplicado un análisis de la variancia unifactorial (ANOVA de un factor), donde el factor es la terapéutica aplicada con tres niveles representados por cada una de las modalidades de intervención desarrolladas en los grupos de estudio.


ResultadosUn total de 26 pacientes, 15 mujeres y 11 varones, de edades comprendidas en 35–65 años participaron en el estudio.
Los resultados de presión arterial registrados, entre los grupos de estudio, son los siguientes:

• • En el momento basal, para la presión arterial sistólica en el brazo derecho, no se obtienen diferencias significativas (F=35,781; p<0,072). Sin embargo, en la primera valoración posterapéutica hay diferencias significativas entre los dos grupos (primera: F=6,369; p<0,044; segunda: F=33,221; p<0,07).
• • En el momento basal, para la presión arterial sistólica en el brazo izquierdo, se hallan diferencias significativas (F=16,781; p<0,043). También, en la primera y la segunda valoraciones posterapéuticas se encuentran diferencias significativas entre los dos grupos (primera: F=9.959; p<0,041; segunda: F=12,541; p<0,047).
• • En el momento basal, para la presión arterial diastólica en el brazo derecho, se encuentran diferencias significativas (F=14,743; p<0,042). Además, en la primera y la segunda valoraciones posterapéuticas, se hallan diferencias significativas entre los dos grupos (primera: F=4,229; p<0,04; segunda: F=14,881; p<0,049).
• • En el momento basal, para la presión arterial diastólica en el brazo izquierdo, no se obtienen diferencias significativas (F=32,981; p<0,075). Sin embargo, en la primera valoración posterapéutica hay diferencias significativas entre los dos grupos (primera: F=5,128; p<0,042; segunda: F=24,765, p<0,063) (tabla 1).

Tabla 1. Resultados del ANOVA de un factor entre los grupos de estudio

Presión arterial	Basal, p	Primera valoración, p	Segunda valoración, p
Presión arterial sistólica derecha	<0,072	<0,044	<0,07
Presión arterial diastólica derecha	<0,043	<0,041	<0,047
Presión arterial sistólica izquierda	<0,042	<0,04	<0,049
Presión arterial distólica izquierda	<0,075	<0,042	<0,063

DiscusiónEn relación con este parámetro, los hallazgos de nuestro estudio fueron los siguientes: a) antes del tratamiento no hay diferencias estadísticas entre los grupos de estudio; b) en la primera valoración posterapéutica se encuentran diferencias estadísticas entre los grupos experimentales con respecto al grupo control, y c) en la segunda determinación posterapéutica, se encuentran diferencias significativas, únicamente en los valores de presión diastólica derecha y presión sistólica izquierda, entre el grupo experimental y el grupo control.
Los resultados obtenidos en nuestro estudio están en consonancia con los de Arroyo¹⁷ en 2006, quien tras la aplicación del masaje halla un descenso significativo tanto en la presión arterial sistólica como en la diastólica en la valoración tras ejercicio, sin diferencias estadísticas en los valores de presión diastólica durante el proceso de recuperación tras estrés físico inducido. En esta misma línea, el estudio realizado por Hayes et al¹⁸ en 1999 informa de un descenso de la presión sanguínea, después de 68 sesiones de masaje con una duración de 5 min, en 25 pacientes de la unidad de cuidados críticos. Los autores observan que, tras la aplicación de las sesiones de masaje, se produce una reducción del estrés y la ansiedad, y se induce la relajación, con gran relevancia en el bienestar psicológico de estos pacientes. Asimismo, el estudio realizado por Izquierdo-Porrera et al¹⁹, en 2000, destaca un descenso de la presión sistólica en el brazo al finalizar un programa de ejercicios desarrollado durante 6 meses por 48 sujetos con enfermedad arterial periférica y claudicación intermitente. Sin embargo, los autores informan que hay cierta controversia en la relación entre la presión sanguínea y la intensidad del ejercicio, debido a que las mejoras en la presión sistólica y diastólica se obtienen cuando los sujetos trabajan al menos a un 40% de su frecuencia cardíaca máxima. En nuestra investigación, el trabajo se ha realizado a una intensidad entre el 45 y el 60% de la frecuencia cardíaca máxima teórica, según los criterios de la American College of Sport Medicine²⁰, esto justificaría el descenso obtenido en la presión arterial. También, el estudio realizado por Luyckx²¹, en 1988, establece que, como consecuencia de un programa de contracciones isométricas e isotónicas en la extremidad inferior, se produce un acúmulo de metabolitos creado por la contracción muscular, el cual genera una vasodilatación en la pierna, y se producse un descenso en el índice de presión sistólica en el tobillo. En nuestro estudio, al igual que en los trabajos que acabamos de citar, el descenso de la presión arterial que se produce tras la aplicación de un protocolo de masaje o ejercicio se debe fundamentalmente a la reducción de las resistencias vasculares periféricas. Este descenso en las resistencias vasculares está producido por productos derivados del metabolismo muscular.
Raine et al²², en 2001, en un trabajo sobre los efectos de la postura de recuperación en la hipotensión tras ejercicio en sujetos normotensos, destacan que, tras la realización de un ejercicio máximo (en bicicleta estática), se produce un descenso en la presión arterial media postejercicio. Este descenso perdura 60 min después de finalizar el ejercicio, sin diferencias significativas entre los valores hallados en la postura de recuperación supina o sedente. En nuestro trabajo, como hemos indicado con anterioridad, la postura de recuperación y de valoración ha sido el decúbito supino, debido a que las determinaciones vasculares realizadas pueden alterarse en posición sedente.


ConclusionesEl masaje reflejo del tejido conjuntivo genera un descenso de la presión arterial en pacientes con enfermedad arterial periférica en estadio I, el cual puede deberse a una disminución de las resistencias vasculares periféricas.
En el tratamiento de la hipertensión, además de tratamientos quirúrgicos y farmacológicos, se debe incluir la intervención de fisioterapia mediante el masaje reflejo del tejido conjuntivo.
Autor para correspondencia.
A.M. Castro Sánchez

Bibliografía

1.Ingaramo R, Bendersky M. Enfermedad arterial obstructiva periférica e hipertensión arterial. Certifac, 2001.
2.Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular disease. The Framigham study. JAMA. 1979;241:2035-2038.
Medline
3.Peterson JC, Adler S, Burkart JM, Greene T, Hebert LA, Hunsicker LG. Blood pressure control, proteinuria, and the progression of renal disease. The Modification of Diet in Renal Disease Study. Ann Intern Med. 1995;123:754-762.
Medline
4.Fowkes FG, Housley E, Riemersma RA, Macintyre CC, Cawood EH, Prescott RJ. Smoking, lipids, glucose intolerance, and blood pressure as risk factors for peripheral atherosclerosis compared with ischemic heart disease in the Edimburgh Artery Study. Am J Epidemiol. 1992;135:331-340.
Medline
5.Fowkes FG, Housley E, Riemersma RA, Macintyre CC, Cawood EH, Prescott RJ. Widmer LK, Da Silva A. Historical perspectives and the Basle study. En: Fowkes FGR, editor. Epidemiology of peripheral vascular disease. London: Springer-Verlag; 1991. p. 69–83.
6.Reunanen A, Takkunen H, Aromaa A. Prevalence of intermittent claudication and its effect on mortality. Acta Med Scand. 1982;211:249-256.
Medline
7.Davey Smith G, Shipley MJ, Rose G. Intermittent claudication, heart disease risk factor and mortality: the Whitehall study. Circulation. 1990;82:1925-1931.
Medline
8.Rial R. Criterios en el tratamiento médico básico de la enfermedad vascular periférica. Su importancia en la prevención secundaria. Cardiovasc Risk Factors. 2004;13:183-193.
9.Tresguerres JAF. Fisiología humana. McGraw Hill-Interamericana, 2006.
10.Tresguerres JAF. Organización Mundial de la Salud (OMS) Report of a study group: classification of atherosclerosis lesions. Tech Report Ser. 1958;67:143.
11.Netter FH. Sistema endocrino y enfermedades metabólicas. Ciba-Geigy, 1993.
12.Eschaefer EJ. Cinical, biochemical and genetic features in familial disorders of high density lipoprotein deficiency. Arteriosclerosis. 1984;4:303-322.
Medline
13.Ros E. Patología vascular. EdikaMed, 1993.
14.Netter FH. Sistema endocrino y enfermedades metabólicas. Ciba-Geigy, 1993.
15.Cloarec M. Apport de la méthode E. Dicke dans le traitement des artériopathies oblitérantes. Ann Kinesithér. 1989;170:21-24.
16.Cloarec M. Vázquez J. Masajes reflejos. En: Vázquez J, editor. El masaje terapéutico y deportivo. 6.a ed. Madrid: MANDALA; 1996. p. 119–32.
17.Cloarec M. Arroyo M. Efectos a corto plazo de la masoterapia como forma de recuperación tras estrés físico inducido [tesis doctoral]. Granada: Universidad de Granada; 2006.
18.Hayes J, Cox C. Immediate effects of a five-minute foot massage on patients in critical care. Intensive Crit Care Nurs. 1999;15:77-82.
Medline
19.Izquierdo-Porrera AM, Gardner AW, Powell CC, Katzel LI. Effects of exercise rehabilitation on cardiovascular risk factors in older patients with peripheral arterial occlusive disease. J Vasc Surg. 2000;31:670-677.
Medline
20.Sutton JR. Exercise in the post coronary patient: unanswered questions. Med Sci Sports Exercise. 1994;26:1-4.
21.Luyckx P. Influence d’un programme de contractions isométriques pendant six semaines sur l’index de la pression systolique au niveau des membres inférieurs chez des patients aux oblitérations artérielles périphériques évalué par Doppler. Kinesither Sci. 1988;268:12-16.
22.Raine NM, Cable NT, George KP, Campbell IG. The influence of recovery posture on post-exercise hypotension in normotensive men. Med Sci Sports Exerc. 2001;33:404-412.
Medline