Efectividad de la diatermia UHF 434MHz en el tratamiento tras movilización bajo anestesia de la artrofibrosis glenohumeral
Effectiveness of hyperthermia at 434MHz after manipulation under anesthesia in the treatment of frozen shoulder
F. Valera Garrido a, 
, F. Minaya Muñoz a, X. Veiga Monasterioguren a, A. Melián Ortiz a, C. Ortega Orejón a, P. Saavedra Hernández a, A. Benito Domingo a
a Servicio de Fisioterapia, Hospital Fremap, Majadahonda, Madrid, España
, F. Minaya Muñoz a, X. Veiga Monasterioguren a, A. Melián Ortiz a, C. Ortega Orejón a, P. Saavedra Hernández a, A. Benito Domingo aa Servicio de Fisioterapia, Hospital Fremap, Majadahonda, Madrid, España
Palabras Clave
Artrofibrosis. Hipertermia. Fisioterapia.Keywords
Arthrofibrosis. Hyperthermia. Physiotherapy.Resumen
IntroducciónLa UHF (434MHz) es una modalidad de diatermia profunda que tiene una gran profundidad de acción (6–8cm) con un importante efecto antiinflamatorio y reparador del tejido. El objetivo es analizar la efectividad de la diatermia profunda por UHF en el tratamiento tras movilización bajo anestesia (MBA) de la artrofibrosis glenohumeral.Material y métodoEstudio prospectivo y aleatorizado durante el periodo de 1 año (marzo 2007–2008) en pacientes diagnosticados de artrofibrosis en la articulación glenohumeral que requirieron MBA y un programa de fisioterapia posterior. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo control o al grupo UHF. Se evaluó el dolor, la movilidad y las actividades de la vida diaria (AVD) mediante el test de Constant-Murley en condiciones basales, 1, 2 y 3 semanas tras la MBA y al alta.
ResultadosSe incluyeron 65 pacientes que fueron aleatorizados (34 grupo UHF, 31 grupo control). Sus características clínicas previas a la MBA fueron similares. Los resultados indican que tanto el protocolo convencional como el que incluye diatermia UHF mejoran de forma estadísticamente significativa (p<0,05) los parámetros de dolor, AVD y rango de movilidad. Cuando el análisis se realiza comparando las mismas variables entre los grupos, el grupo con UHF es superior al convencional al alta, con un mayor porcentaje de recuperación total y con diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en los parámetros de movilidad y AVD.
ConclusionesLa diatermia por UHF mejora los resultados obtenidos con los protocolos convencionales de fisioterapia tras la MBA de la articulación glenohumeral.
Abstract
IntroductionUHF (434MHz) is a deep modality of diathermy having great depth of action, that is 6–8cm, with important antiinflammatory and tissue repairing effect. Our study has aimed to analyze the effectiveness of hyperthermia at 434MHz in treating post-manipulation under anesthesia for arthrofibrosis of the glenohumeral capsule.Material and methodA randomized prospective trial conducted during the period of one year (March 2007–2008) in patients diagnosed with arthrofibrosis in glenohumeral joint requiring manipulation under anesthesia and a subsequent physiotherapy program. The patients were randomly assigned to the control or UHF groups. Outcome measures were the Constant-Murley Test and measurements of pain, mobility and activities of daily living (ADL). Measurements were taken at baseline and 1, 2 and 3 weeks after manipulation under anesthesia.
ResultsSixty-five patients were included, randomizing 34 to the UHF group and 31 to the control group. No significant pre-treatment baseline differences were found between the two treatment groups. The results indicate that both the conventional protocol and that with associated UHF diathermy significantly (p<0.05) improve the pain, ADL and mobility range parameters. When the analysis was made comparing the same variables between the groups, the UHF group was superior to the conventional one on discharge, with higher percentage of total recovery and statistically significant differences (p<0.05) in the mobility and ADL parameters.
ConclusionsWe conclude that diathermy with UHF improves the results obtained with the conventional protocols of physiotherapy after manipulation under anesthesia for fibrosis of the glenohumeral capsule.
Artículo
IntroducciónLa diatermia es el calentamiento de los tejidos con fines terapéuticos utilizando ondas de alta frecuencia, consiguiendo una hipertermia profunda. Diferentes estudios han comparado las diversas aplicaciones de calor1,2 en el organismo midiendo la temperatura desde la piel hasta 4–5cm de profundidad. Sus resultados mostraron que:- Los hot packs incrementan la temperatura sólo en la piel.
- Los infrarrojos producen calor superficial.
- La onda corta (27,13MHz) no produce calor en la piel e incrementa la temperatura a una profundidad máxima de 1,6cm.
- La microonda (2.450MHz) alcanza valores terapéuticos a 1,85cm, con un incremento de temperatura en la piel alrededor de 45°C.
- Las microondas (915MHz con superficie de refrigeración, un prototipo de los modernos equipos de diatermia) logran valores terapéuticos de 1–4°C por debajo de la superficie de la piel, manteniendo la temperatura de la piel a menos de 36°C.
En un intento por buscar la onda que lograra una mayor profundidad de acción calorífica y uniformidad de reparto en las diferentes capas del tejido, surgen los aparatos de UHF, producto de la colaboración entre médicos e ingenieros. El aparato de UHF tiene una frecuencia de emisión que corresponde a los 433,92MHz, y en el mercado se los conoce por aparatos de ondas decimétricas en UHF.
Los ensayos realizados han demostrado que la energía de ondas de alta frecuencia aplicada al organismo varía en profundidad calórica según el número de vibraciones o longitud de onda3,4,5. Si se analiza la evolución histórica de la diatermia, las aplicaciones de microonda han sido paulatinamente reemplazadas por las irradiaciones de onda corta con sus aplicaciones bipolares, con discos de metal actuando como condensadores o con sus electrodos unipolares en forma de inducción. La mayor ventaja de este tipo de aplicaciones es su mayor temperatura de acción y su facilidad de aplicación al operarse con un solo electrodo o irradiador. Sin embargo, el mayor inconveniente es la propia frecuencia a la que emiten, ya que impide una acción más profunda. Esta es la ventaja esencial de la UHF respecto a los demás modelos de alta frecuencia: su gran profundidad de acción, de 6–8cm6.
Con los equipos de microonda clásicos, la temperatura cutánea siempre era mayor que la que se conseguía en el interior, por lo que en ocasiones se generaban molestias en la superficie de la piel sin conseguir el aumento de temperatura interna deseable. Con los modelos de UHF esto no sucede, ya que la temperatura alcanzada en el interior puede ser superior a la alcanzada en la piel o las capas epidérmicas7,8. Precisamente donde la onda de 69cm alcanza su mayor temperatura es a los 4–5cm de profundidad. De este modo, dichos aparatos de UHF constituyen un sistema de gran efectividad como antiinflamatorio en las zonas más profundas del tejido.
Los resultados experimentales con UHF observados a nivel orgánico de los tejidos y de las moléculas han conducido a la aplicación de esta técnica al ser humano9,10,11,12,13. La diatermia UHF se caracteriza por el gran poder de vasodilatación, lo cual es útil en numerosas aplicaciones. En el tratamiento del dolor con el fin de acelerar el proceso de recuperación de los problemas traumáticos, cabe destacar la acción biológica de la hipertermia, que consiste en la vasodilatación citada anteriormente, la cual puede ser arterial, con aumento de flujo de los metabolitos aptos para favorecer la reparación de los tejidos, o venosa, con aumento de drenaje de los líquidos intersticiales y edemas en los tejidos. La acción biológica de la hipertermia también se extiende al aumento del metabolismo celular con relación al efecto de la temperatura en la velocidad de las reacciones químicas. En este caso, se activa una acción antiinflamatoria que reduce los edemas y las infiltraciones inflamatorias hasta hacerlos desaparecer, con claro efecto analgésico en las terminaciones nerviosas y relajación de la musculatura esquelética.
Por esta razón, estas acciones biológicas fundamentales permiten mejorar también las patologías articulares y extra articulares que hayan evolucionado en fibrosis o calcificaciones. Recientes estudios11,12,13 han analizado la efectividad de la diatermia UHF (434MHz) en este tipo de procesos.
El objetivo del presente estudio es analizar la efectividad de la diatermia por UHF en el tratamiento tras movilización bajo anestesia (MBA) de la articulación glenohumeral comparado con el protocolo convencional.
Material y métodoSe ha realizado un estudio prospectivo y aleatorizado simple ciego durante el periodo de 1 año (marzo de 2007 a marzo de 2008), en el que han participado 65 pacientes diagnosticados de síndrome subacromial en el hospital Fremap (Majadahonda, Madrid) que desarrollaron un patrón capsular (secundario a artrofibrosis) en la articulación glenohumeral tras la intervención quirúrgica de descompresión subacromial con o sin sutura del manguito rotador.
La artrofibrosis en la articulación glenohumeral fue tratada con fisioterapia, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) e infiltraciones con corticoides con escaso resultado, por lo que se optó por una MBA. Tras ella todos los pacientes fueron derivados al servicio de fisioterapia para el inicio del programa de fisioterapia.
Criterios de inclusión y exclusiónSe seleccionó a los pacientes que cumplían los siguientes criterios: pacientes con diagnóstico médico de síndrome subacromial intervenidos quirúrgicamente con descompresión subacromial sola o combinada con reparación del manguito rotador en los que se hubiese desarrollado un patrón capsular (secundario a artrofibrosis) en la articulación glenohumeral tras la intervención quirúrgica que tuviera su origen en un accidente de trabajo, en situación laboral de baja y con edades entre 30 y 55 años. Se excluyó a los pacientes con lesiones nerviosas o fracturas asociadas (p. ej., lesión del nervio axilar o fractura de troquíter) a los que se hubiese realizado una MBA previa en ese mismo hombro por el mismo proceso y los pacientes con predisposición a este tipo de patrones, tales como diabetes mellitus14,15,16, trastornos tiroideos14,15,16 o hemiplejía17,18.
AleatorizaciónLos pacientes que cumplían los criterios de inclusión fueron aleatorizados al grupo control (protocolo de fisioterapia convencional) o al experimental (protocolo de fisioterapia con diatermia por UHF) siguiendo una asignación aleatoria simple.
La selección de pacientes se realizó a partir del parte quirúrgico semanal. Se consideró candidatos para el estudio a los pacientes en cuya orden quirúrgica constaba MBA de hombro.
Protocolo quirúrgico (MBA)El procedimiento de MBA fue descrito por Copelan19: con el paciente en decúbito supino y anestesia general con bloqueo regional, el cirujano realiza en cuatro etapas: a) máxima abducción para liberar la parte inferior de la cápsula; b) máxima rotación externa al límite del arco de abducción para liberar la parte anterior de la cápsula; c) aducción forzada, y d) máxima rotación interna para liberar la parte posterior de la cápsula.
Protocolo de fisioterapia convencional: grupo controlEl protocolo de fisioterapia convencional tras la MBA ha demostrado en un estudio previo que es efectivo por sí solo para mejorar la capacidad funcional del individuo en este tipo de procesos20. El protocolo describe un programa de fisioterapia de inicio precoz (el mismo día de la MBA) basado en la terapia manual articular y miofascial, con movilizaciones pasivas al final del rango de movimiento, con el objetivo de mantener la ganancia articular lograda en quirófano. Antes de la terapia manual se administra al paciente analgesia por vía oral o por catéter. El programa incluye consejos para el paciente, ejercicios pendulares y técnicas de estiramiento de los tejidos periarticulares.
Los pacientes reciben tres sesiones diarias de fisioterapia durante la primera semana tras la MBA, dos sesiones diarias durante la segunda semana y a partir de la tercera una sola sesión diaria.
Tres fisioterapeutas (A, B y C) formaron parte del grupo de estudio control. Todos los fisioterapeutas participantes en el estudio aplicaron el mismo protocolo de tratamiento.
Protocolo de fisioterapia con diatermia UHF: grupo de intervenciónEl protocolo de fisioterapia con diatermia UHF consiste en el protocolo convencional más la aplicación de la diatermia UHF. La diatermia UHF (figura 1) (CESMAR ELECTROMEDICINA S.L., Sant Pere de Ribes, Barcelona) se aplicaba a partir de las 24h tras la MBA. Durante la primera semana, se pautaron dos sesiones de tratamiento de UHF cada día, antes de la primera y la última sesión. La dosis en un inicio era 120W. A partir de la segunda semana se realizaba una única sesión diaria de UHF, aumentando la potencia cada día hasta llegar a 150W en función de la tolerancia.
Figura 1. Equipo de diatermia UHF. Modo de aplicación.
Tres fisioterapeutas (D, E y F) formaron parte del grupo de estudio experimental. Todos los fisioterapeutas participantes en el estudio aplicaron el mismo protocolo de tratamiento.
Variables analizadasSe analizaron las deficiencias y las limitaciones en la actividad que presentaba el individuo empleando el test de Constant-Murley21,22,23,24,25 (tabla 1), que evalúa cuatro parámetros con una puntuación cuya suma total máxima es de 100 puntos: dolor (15 puntos), actividades de la vida diaria (20 puntos), rango de movilidad (40 puntos) y fuerza (25 puntos).
Tabla 1. Test de Constant-Murley
| Actividades de la vida diaria (AVD) | Descripción | Puntuación, puntos | ||
| Actividad laboral | Actividad imposible | 0 | ||
| Molestia importante | 1 | |||
| Molestia media | 2 | |||
| Molestia moderada | 3 | |||
| Ninguna molestia | 4 | |||
| Actividad tiempo libre | Actividad imposible | 0 | ||
| Molestia importante | 1 | |||
| Molestia media | 2 | |||
| Molestia moderada | 3 | |||
| Ninguna molestia | 4 | |||
| Sueño | Dolor impide dormir | 0 | ||
| Molestias moderadas | 1 | |||
| Ninguna molestia | 2 | |||
| Posición libre de las manos para las tareas diarias | Altura de la cintura | 2 | ||
| Altura del xifoides | 4 | |||
| Altura del cuello | 6 | |||
| Altura de la cabeza | 8 | |||
| Encima de la cabeza | 10 | |||
| Parámetro movilidad | ||||
| Arco de movimiento: Flexión (10 puntos) | 0–30° | 0 | ||
| 31–60° | 2 | |||
| 61–90° | 4 | |||
| 91–120° | 6 | |||
| 121–150° | 8 | |||
| 151–180° | 10 | |||
| Arco de movimiento: Abducción (10 puntos) | 0–30° | 0 | ||
| 31–60° | 2 | |||
| 61–90° | 4 | |||
| 91–120° | 6 | |||
| 121–150° | 8 | |||
| 151–180° | 10 | |||
| Arco de movimiento: Rotación externa (10 puntos) | Mano detrás cabeza codo hacia delante | 2 | ||
| Mano detrás cabeza codo hacia atrás | 2 | |||
| Mano sobre cabeza codo hacia delante | 2 | |||
| Mano sobre cabeza codo hacia atrás | 2 | |||
| Elevación completa | 2 | |||
| Arco de movimiento: Rotación interna (10 puntos) | Cara lateral muslo | 0 | ||
| Glúteo | 2 | |||
| Art. SI. | 4 | |||
| Cintura | 6 | |||
| T-12 | 8 | |||
| T-7 | 10 | |||
| Parámetro Fuerza | Dinamómetro, 90° abd, sostener 12 kgs | 15 | ||
El dolor se mide mediante una escala de valoración verbal en la que la ausencia de dolor supone 15 puntos; un dolor suave; 10, un dolor moderado, 5; y un dolor severo; 0.
El parámetro actividades de la vida diaria incluye cuatro apartados y puede alcanzar hasta 20 puntos. Los aspectos valorados son actividad laboral o cotidiana (4 puntos), actividad de tiempo libre o deporte (4 puntos), sueño libre de dolor (2 puntos) y posición libre de las manos para las tareas diarias (10 puntos).
El parámetro movilidad valora el balance articular activo de flexión, abducción y rotación externa e interna. Cada uno de los movimientos tiene diferentes categorías y cada uno de ellos puede alcanzar un máximo de 10 puntos.
Tal como se indica en una revisión reciente23, la valoración de la fuerza es uno de los aspectos no estandarizados del test y el que genera más discrepancias entre los autores. Por ello en nuestro estudio no se ha valorado este aspecto, unido a que la evolución natural de la artrofibrosis del hombro no cursa con pérdida de fuerza20.
SeguimientoLos pacientes fueron evaluados por un mismo examinador (fisioterapeuta G) antes de la cirugía (situación basal; el día del ingreso en planta hospitalaria de forma previa a la cirugía, se realizaba la primera evaluación), 1, 2 y 3 semanas tras ella y al finalizar el tratamiento.
La recogida de datos se realizó mediante la revisión de las historias clínicas de los pacientes y el propio test de Constant-Murley.
Análisis estadísticoLa introducción, la gestión y el análisis de los datos se ha realizado utilizando el programa estadístico SPSS 15.0 para Windows y se eligió un valor de p<0,05 como umbral de significación estadística. La comparación de las características demográficas y clínicas basales se llevó a cabo mediante la prueba de la χ2 o el test exacto de Fisher y el de la t de Student. La prueba de la t para muestras relacionadas se ha utilizado para comparar las medias de dos variables de un solo grupo (UHF o control) y la de la t para muestras independientes, para comparar las medias de dos grupos de casos (UHF y control).
ResultadosSe incluyó en el estudio a 65 pacientes que fueron aleatorizados (34 grupo UHF, 31 grupo control) (tabla 2). Ninguno de los sujetos abandonó el tratamiento durante el periodo de estudio. Los 34 sujetos del grupo UHF recibieron una media de 25 sesiones de diatermia. En ningún caso aparecieron complicaciones ni reacciones adversas durante la aplicación de la diatermia por UHF ni después.
Tabla 2. Características demográficas y clínicas de los grupos de estudio y control en el momento de inclusión en el estudio (condiciones basales)
| Características | Grupo A (UHF) | Grupo B (control) | p | |||
| Sexo | ||||||
| Varones | 18 (52,9) | 17 (54,8) | 0,78 | |||
| Mujeres | 16 (47,1) | 14 (45,2) | ||||
| Edad | 44,8±6,4 | 46,1±6,1 | 0,37 | |||
| Sutura manguito rotador | 24 (70,6) | 21 (67,7) | 0,8 | |||
| Dolor | 0,77 | |||||
| Severo | – | – | ||||
| Moderado | 12 (35,3) | 19 (61,3) | ||||
| Leve | 22 (64,7) | 12 (38,7) | 0,47 | |||
| Sin dolor | – | – | ||||
| Arco de movimiento (°): flexión | 0,61 | |||||
| 0–30 | – | – | ||||
| 31–60 | – | – | ||||
| 61–90 | 19 (55,9) | 20 (64,5) | ||||
| 91–120 | 15 (44,1) | 11 (35,5) | ||||
| 121–150 | – | – | ||||
| 151–180 | – | – | ||||
| Arco de movimiento (°): abducción | 0,61 | |||||
| 0–30 | – | – | ||||
| 31–60 | – | – | ||||
| 61–90 | 28 (82,4) | 24 (77,4) | ||||
| 91–120 | 6 (17,6) | 7 (22,6) | ||||
| 121–150 | – | – | ||||
| 151–180 | – | – | ||||
| Arco de movimiento: rotación externa | 0,71 | |||||
| Mano detrás de la cabeza, codo hacia delante | 18 (52,9) | 15 (48,4) | ||||
| Mano detrás de la cabeza, codo hacia atrás | 16 (47,1) | 16 (51,6) | ||||
| Arco de movimiento: rotación interna | 0,75 | |||||
| Mano sobre la cabeza, codo hacia delante | – | – | ||||
| Mano sobre la cabeza, codo hacia atrás | – | – | ||||
| Elevación completa | – | – | ||||
| Cara lateral del muslo | – | – | ||||
| Glúteo | 20 (58,8) | 17 (54,8) | ||||
| Art. SI. | 14 (41,2) | 14 (45,2) | ||||
| Cintura | – | – | ||||
| T-12 | – | – | ||||
| T-7 | – | – | ||||
| Actividad laboral imposible | 34 (100) | 31 (100) | 1 | |||
| Actividad deportiva imposible | 34 (100) | 31 (100) | 1 | |||
| Sueño | 0,79 | |||||
| No puede dormir | 1 (2,9) | 2 (6,5) | ||||
| Le despierta el dolor | 22 (64,7) | 19 (61,3) | ||||
| No le afecta | 11 (32,4) | 10 (32,3) | ||||
Según la puntuación del test de Constant-Murley, los movimientos que tenían peor puntuación, por lo tanto con peor situación de inicio, eran la rotación interna (UHF; 2,82±0,99, control; 2,9±1,01 sobre 10 puntos), la rotación externa, la abducción y la flexión (UHF; 4,88±1, control; 4,71±0,97 sobre 10 puntos) (tabla 5). a pesar de registrar los mejores datos de inicio, los valores de la flexión estaban más de un 50% por debajo de la normalidad en ambos grupos.
La totalidad de los sujetos manifestaron imposibilidad para realizar actividades laborales (su situación era de baja) o actividades deportivas. Más del 60% de los casos en ambos grupos manifestaban que el dolor los despertaba durante la noche.
A la semanaTras la primera semana de tratamiento, lo más relevante fue el incremento significativo del dolor tras la MBA en ambos grupos. El 85,3% de los casos en el grupo UHF y el 83,9% en el control indicaban que el dolor era moderado y severo en el 14,7 y el 16,1%, respectivamente (tabla 3), sin que existan diferencias significativas entre los grupos (tabla 4). Esta circunstancia queda justificada por el propio gesto quirúrgico, con la rotura de las adherencias capsulares. El 100% de los sujetos de ambos grupos manifestó que el dolor les alteraba el sueño durante algún momento de la noche.
Tabla 3. Resultados principales obtenidos en el test de Constant-Murley
| Test de Constant | Semana 1 | Semana 2 | Semana 3 | Alta | ||||||||||||
| UHF | Control | UHF | Control | UHF | Control | UHF | Control | |||||||||
| Dolor | ||||||||||||||||
| Severo | 5 (14,7) | 5 (16,1) | – | – | – | – | – | – | ||||||||
| Moderado | 29 (85,3) | 26 (83,9) | 21 (61,8) | 19 (61,3) | 5 (14,7) | 9 (29) | – | 1 (3,2) | ||||||||
| Leve | – | – | 13 (38,2) | 12 (38,7) | 29 (85,3) | 22 (71) | 4 (11,8) | 8 (25,8) | ||||||||
| Sin dolor | – | – | – | – | – | – | 30 (88,2) | 22 (71) | ||||||||
| Arco de movimiento (°): flexión | ||||||||||||||||
| 0–30 | – | – | – | – | – | – | ||||||||||
| 31–60 | – | – | – | – | – | – | – | – | ||||||||
| 61–90 | 31 (91,2) | 29 (93,5) | 3 (8,8) | 7 (22,6) | 2 (5,9) | 4 (12,9) | – | – | ||||||||
| 91–120 | 3 (8,8) | 2 (6,5) | 31 (91,2) | 24 (77,4) | 24 (70,6) | 24 (77,4) | – | 2 (6,5) | ||||||||
| 121–150 | – | – | – | – | 8 (23,5) | 3 (9,7) | 17 (50) | 23 (74,2) | ||||||||
| 151–180 | – | – | – | – | – | – | 17 (50) | 6 (19,4) | ||||||||
| Arco de movimiento (°): abducción | ||||||||||||||||
| 0–30 | – | – | – | – | – | – | – | – | ||||||||
| 31–60 | – | – | – | – | – | – | – | – | ||||||||
| 61–90 | 31 (91,2) | 29 (93,5) | 5 (14,7) | 8 (25,8) | 2 (5,9) | 2 (6,5) | – | – | ||||||||
| 91–120 | 3 (8,8) | 2 (6,5) | 29 (85,3) | 23 (74,2) | 32 (94,1) | 29 (93,5) | – | 2 (6,5) | ||||||||
| 121–150 | – | – | – | – | – | – | 22 (64,7) | 26 (83,9) | ||||||||
| 151–180 | – | – | – | – | – | – | 12 (35,3) | 3 (9,7) | ||||||||
| Arco de movimiento: rotación externa | ||||||||||||||||
| Mano detrás de la cabeza, codo hacia delante | 26 (75,6) | 21 (67,7) | – | – | – | – | – | – | ||||||||
| Mano detrás de la cabeza, codo hacia atrás | 8 (23,5) | 10 (32,3) | 29 (85,3) | 27 (87,1) | 7 (20,6) | 8 (25,8) | – | 1 (3,2) | ||||||||
| Mano sobre la cabeza, codo hacia delante | – | – | 5 (14,7) | 4 (12,9) | 27 (79,4) | 23 (74,2) | – | 5 (16,1) | ||||||||
| Mano sobre la cabeza, codo hacia atrás | – | – | – | – | – | – | 22 (64,7) | 19 (61,3) | ||||||||
| Elevación completa | – | – | – | – | – | – | 12 (35,3) | 6 (19,4) | ||||||||
| Arco de movimiento: rotación interna | ||||||||||||||||
| Cara lateral del muslo | – | – | – | – | – | – | – | – | ||||||||
| Glúteo | 22 (64,7) | 20 (64,5) | 1 (2,9) | 6 (19,4) | – | 2 (6,5) | – | – | ||||||||
| Articulación sacroilíaca | 12 (35,3) | 11 (35,5) | 26 (76,5) | 24 (77,4) | 25 (73,5) | 27 (87,1) | – | – | ||||||||
| Cintura | – | – | 7 (20,6) | 1 (3,2) | 9 (26,5) | 2 (6,5) | 1 (2,9) | 4 (12,9) | ||||||||
| T-12 | – | – | – | – | – | – | 21 (61,8) | 23 (74,2) | ||||||||
| T-7 | – | – | – | – | – | – | 12 (35,3) | 4 (12,9) | ||||||||
Tabla 4. Diferencias entre los grupos A (n=34) y B (n=31). Resultados principales
| Características | p * | |
| Dolor | ||
| Basal | <0,77 | |
| Semana 1 | <0,87 | |
| Semana 2 | <0,96 | |
| Semana 3 | <0,16 | |
| Alta | <0,18 | |
| Arco de movimiento: flexión | ||
| Basal | <0,47 | |
| Semana 1 | <0,72 | |
| Semana 2 | <0,13 | |
| Semana 3 | <0,24 | |
| Alta | <0,01 * | |
| Arco de movimiento: abducción | ||
| Basal | <0,61 | |
| Semana 1 | <0,72 | |
| Semana 2 | <0,26 | |
| Semana 3 | <0,92 | |
| Alta | <0,02 * | |
| Arco de movimiento: rotación externa | ||
| Basal | <0,71 | |
| Semana 1 | <0,43 | |
| Semana 2 | <0,83 | |
| Semana 3 | <0,62 | |
| Alta | <0,04 * | |
| Arco de movimiento: rotación interna | ||
| Basal | <0,75 | |
| Semana 1 | <0,98 | |
| Semana 2 | <0,01 * | |
| Semana 3 | <0,04 * | |
| Alta | <0,05 * | |
* Significación estadística, grupo UHF frente a grupo control; prueba de la χ2.
Sobre el máximo de 15 puntos otorgados por el test de Constant-Murley en el apartado sobre el dolor, la puntuación se modifica desde una media de 8,24±2,42 puntos en el grupo UHF y 8,06±2,47 en el grupo control en situación basal a valores de 4,26±1,79 y 4,19±1,86 respectivamente sin diferencias significativas entre los grupos en la primera semana tras la MBA (tabla 5).
Tabla 5. Media±desviación estándar y diferencia entre las medias
| Características | Grupo A (UHF) (n=34) | Grupo B (control) (n=31) | p * | |||
| Dolor | ||||||
| Basal | 8,24±2,42 | 8,06±2,47 | <0,78 | |||
| Semana 1 | 4,26±1,79 | 4,19±1,86 | <0,87 | |||
| Semana 2 | 6,91±2,46 | 6,94±2,47 | <0,96 | |||
| Semana 3 | 9,26±1,79 | 8,55±2,3 | <0,16 | |||
| Alta | 14,41±1,63 | 13,39±2,70 | <0,06 | |||
| Arco de movimiento: flexión | ||||||
| Basal | 4,88±1 | 4,71±0,97 | <0,48 | |||
| Semana 1 | 4,18±0,57 | 4,13±0,49 | <0,72 | |||
| Semana 2 | 5,82±0,57 | 5,55±0,85 | <0,12 | |||
| Semana 3 | 6,35±1,04 | 5,94±0,96 | <0,09 | |||
| Alta | 9,00±1,01 | 8,26±0,99 | <0,004 | |||
| Arco de movimiento: abducción | ||||||
| Basal | 4,35±0,77 | 4,45±0,85 | <0,62 | |||
| Semana 1 | 4,18±0,57 | 4,13±0,49 | <0,72 | |||
| Semana 2 | 5,71±0,71 | 5,48±0,89 | <0,27 | |||
| Semana 3 | 5,88±0,47 | 5,87±0,49 | <0,92 | |||
| Alta | 8,71±0,97 | 8,06±0,81 | <0,006 | |||
| Arco de movimiento: rotación externa | ||||||
| Basal | 2,94±1,01 | 3,03±1,01 | <0,71 | |||
| Semana 1 | 2,47±0,86 | 2,65±0,95 | <0,44 | |||
| Semana 2 | 4,29±0,71 | 4,26±0,68 | <0,83 | |||
| Semana 3 | 5,59±0,82 | 5,48±0,89 | <0,62 | |||
| Alta | 8,71±0,97 | 7,94±1,41 | <0,01 | |||
| Arco de movimiento: rotación interna | ||||||
| Basal | 2,82±0,99 | 2,90±1,01 | <0,75 | |||
| Semana 1 | 2,70±0,97 | 2,71±0,98 | <0,98 | |||
| Semana 2 | 4,35±0,91 | 3,68±0,90 | <0,004 | |||
| Semana 3 | 4,53±0,89 | 4,00±0,73 | <0,01 | |||
| Alta | 8,65±1,07 | 8,00±1,03 | <0,01 | |||
Resultados principales.
* Prueba de la t de Student para muestras independientes.
La situación aguda justifica igualmente el retroceso en los valores alcanzados en la movilidad activa de flexión, abducción y rotaciones interna y externa (tabla 3,tabla 5).A las 2 semanasLo más significativo es la recuperación de la movilidad activa en ambos grupos. El 91,2% de los sujetos en el grupo UHF y el 77,4% en el grupo control alcanzaron valores entre 91° y 120° de flexión, sin diferencias significativas entre los grupos (p<0,13). Esta circunstancia es similar en los movimientos de abducción y rotación externa, con una mejoría proporcionalmente superior en el grupo UHF respecto al control, pero sin llegar a diferencias estadísticamente significativas (tabla 3,tabla 4).
A diferencia de estos movimientos, la rotación interna presenta diferencias estadísticamente significativas desde este momento (p<0,01), circunstancia que se mantuvo hasta el alta en el grupo de UHF.
El análisis por puntuación del test de Constant muestra una mejora en la puntuación alcanzada en ambos grupos: en flexión (5,82±0,57 y 5,55±0,85), abducción y rotaciones externa e interna en los grupos UHF y control, respectivamente (tabla 5).
A las 3 semanasDesde la tercera semana y hasta el alta, el dolor fue de menor intensidad en el grupo UHF que en el control, pero sin diferencias estadísticamente significativas (tabla 3,tabla 5). Respecto a la movilidad activa, el parámetro que experimentó mayor cambio es la rotación externa: se adquiere la capacidad de llevar la mano sobre la cabeza con el codo hacia atrás (el 79,4 y el 74,2% en los grupos UHF y control respectivamente), sin diferencias significativas entre los grupos (p<0,62).
La diferencia significativa entre los grupos UHF y control en la rotación interna también se hizo evidente en este momento (p<0,04).
El análisis del dolor muestra una reducción importante en ambos grupos; en el grupo UHF la puntuación pasó de 6,91±2,46 en la segunda semana a 9,26±1,79 en la tercera, y en el grupo control pasó de 6,94±2,47 a 8,55±2,3 entre la segunda y la tercera semana respectivamente (tabla 5). En el grupo UHF presenta dolor leve el 85,3% de los casos, frente al 71% en el grupo control (tabla 3).
Al altaLa prueba de la t de Student para muestras relacionadas ha permitido comparar las medias de dos variables de un solo grupo (UHF o control) en condición basal y al alta, y los resultados indican que tanto el protocolo convencional como el que combina diatermia UHF mejoran de forma estadísticamente significativa (p<0,05) los parámetros de dolor, actividades de la vida diaria y amplitud de movilidad. Cuando el análisis se realiza comparando las mismas variables entre los grupos (prueba de la t para muestras independientes y χ2), los resultados muestran que el grupo con UHF ha mejorado más que el convencional al alta, con un mayor porcentaje de recuperación total y diferencias estadísticamente significativas (p<0,05) en los parámetros de movilidad y actividades de la vida diaria.
DiscusiónEl objetivo primario de este estudio fue determinar la efectividad de la diatermia UHF en el tratamiento tras MBA de la articulación glenohumeral respecto al protocolo convencional. El estudio muestra que el grupo con UHF obtiene mejores resultados que el grupo convencional, sobre todo a medio plazo.
Al margen de los estudios de Giombini et al9,10, no existen estudios clínicos de estas características que aporten más evidencias sobre la efectividad de la diatermia UHF y permitan comparar los resultados del presente estudio con otros similares. Probablemente, las diferencias estadísticamente significativas aparecen sobre todo al alta, determinadas por la capacidad de la diatermia UHF para actuar no solamente en el proceso inflamatorio, sino también en el proceso de proliferación del tejido de colágeno a través del incremento de temperatura local. En este sentido, se ha demostrado en un estudio reciente7,8 que la diatermia UHF es capaz de elevar la temperatura local del músculo y la piel. Los resultados mostraron que la temperatura alcanzada en el músculo era superior a la de la piel, alcanzando y manteniendo incrementos en la temperatura local entre 6 y 11°C en el músculo sin lesión del tejido. En general, el incremento terapéutico de calor se sitúa entre 41 y 45°C26. La diatermia UHF, por lo tanto, sería capaz de provocar un efecto en el tejido capsular. Este hecho, unido a la variable tiempo, hace que con la aplicación precoz de la diatermia UHF (al día siguiente a la MBA) se pueda intervenir sobre la proliferación y la síntesis del colágeno. Ésta se inicia a partir de las 24–48h de la fase inflamatoria, tiene su punto máximo el día 14 tras la lesión y a partir del día 21 disminuye progresivamente27,28. La diatermia UHF actuaría, de esta forma, sobre la proliferación del colágeno y tenría un efecto, no inmediato pero sí a medio plazo, que se traduciría en una mayor capacidad funcional del individuo. Por lo tanto, la diatermia UHF actuaría en el momento apropiado y sería capaz de provocar un efecto.
Es precisamente la rotación interna, el parámetro de movilidad más afectado en nuestra serie en condición basal, donde el efecto de la diatermia UHF muestra antes diferencias estadísticamente significativas (2 semanas tras la MBA). Los demás parámetros de movilidad mejoran proporcionalmente con el paso de las semanas hasta diferencias con significación estadística. Además, estos resultados se obtienen sin efectos secundarios relacionados con la aplicación de la diatermia UHF.
No hay que olvidar que el grupo de fisioterapia convencional también obtuvo mejoría funcional estadísticamente significativa, determinada en gran medida por las técnicas de terapia manual que inciden igualmente en la orientación del tejido de colágeno y su reorganización29. El programa precoz, unido a la intensificación del programa de fisioterapia tras MBA, son la clave del éxito, tal como se analizó en un estudio previo20.
La combinación de terapia manual más diatermia UHF, por lo tanto, parece ser la mejor opción terapéutica en este tipo de procesos de artrofibrosis que son tratados con MBA. Los resultados del presente estudio abren la puerta a la aplicación y estudio de la diatermia UHF sobre otras articulaciones que habitualmente sufren artrofibrosis, como es el caso de la rodilla.
Limitaciones del estudioLa principal limitación radica en la utilización de la propia herramienta de medida, el test de Constant-Murley. Al igual que otros test, presenta una falta de estandarización en algunos de sus apartados y no ha sido validado en castellano. En el presente estudio, se ha intentado controlar los inconvenientes del test: la medición la ha realizado siempre un mismo evaluador para mejorar la fiabilidad y se ha estandarizado el test en todos sus apartados omitiendo el apartado de fuerza. Esto, unido a la ventaja que supone emplear un test que es fácilmente interpretable, frecuentemente empleado en la práctica clínica y utilizado por un gran número de autores, decantó su elección como medida de resultado.
También merece análisis el proceso de enmascaramiento del estudio: simple ciego. En fisioterapia, una de las dificultades específicas en el desarrollo de los ensayos clínicos es el enmascaramiento del observador, ya que en las técnicas de terapia manual es difícil enmascarar el tratamiento al fisioterapeuta para permitir el doble ciego. Esta situación es totalmente diferente en los ensayos clínicos con fármacos, en los que es fácil que el observador no tenga conocimiento del tipo de fármaco que está entregando a los grupos control y experimental.
ConclusionesPor todo ello, podemos concluir que la diatermia por UHF mejora los resultados obtenidos con los protocolos convencionales de fisioterapia tras la MBA de la articulación glenohumeral.
Agradecimientos
Los autores agradecen a CESMAR ELECTROMEDICINA S.L. ( http://www.cesmar.es ), especialmente a Joaquim Surós y Antonio García, su colaboración en el estudio al proporcionarnos el equipo y el asesoramiento técnico y profesional. Un reconocimiento especial para los demás fisioterapeutas y auxiliares del Servicio de Fisioterapia del Hospital Fremap de Majadahonda que han participado en el estudio.
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Autor para correspondencia. fermin_valera@fremap.es
Bibliografía
1.De Lateur BJ, Hinderer S.R. . Physiatric therapeutics. Therapeutic heat and cold electrotherapy and therapeutic exercise. Arch Phys Med Rehabil. 1990; 71:S260-3.Medline
2.Lehmann JF, Guy AW, Stonebridge JB, Warren CG, DeLateur B.J. . Temperature distribution produced in models by three microwave applicators at 433.92MHz. Arch Phys Med Rehabil. 1975; 56:145-51.
Medline
3.Giombini A, Giovannini V, Di Cesare A, Pacetti P, Ichinoseki-Sekine N, Shiraishi M, et al. .Hyperthermia induced by microwave diathermy in the management of muscle and tendon injuries. Br Med Bull. 2007; 83:379-96.
Medline
4.Schwan HP, Piersa G.M. . Absorption of electromagnetic energy in body tissues. Am J Phys Med. 1954; 33:371-404.
Medline
5.Sekins KM, Emery AF, Lehmann JF, Mc Dougall J.A. . Determination of perfusion field during local hyperthermia with the aid of finite element thermal models. J Biomed Eng. 1982; 104:272-9.
6.Guy AW, Lehmann JF, Stonebridge J.B. . Therapeutic application of electromagnetic power. Proc IEEE. 1974; 62:65-75.
7.Ichinoseki-Sekine N, Naito H, Saga N, Ogura Y, Shiraishi M, Giombini A, et al. . Changes in muscle temperature induced by 434MHz microwave hyperthermia. Br J Sports Med. 2007; 41:425-9.
Medline
8.Ichinoseki-Sekine N, Naito H, Saga N, Ogura Y, Shiraishi M, Giombini A, et al. . Effects of microwave hyperthermia at two different frequencies (434 and 2450MHz) on human muscle temperature. J Sports Sci Med. 2008; 7:191-3.
9.Giombini A, Casciello G, Di Cesare MC, et al. . A controlled study on the effects of hyperthermia at 434MHz and conventional ultrasound upon muscle injuries in sport. J Sports Med Phys Fitness. 2001; 41:521-7.
Medline
10.Giombini A, Di Cesare A, Casciello G, et al. . Hyperthermia at 434MHz in the treatment of overuse sport tendinopathies: a randomised controlled clinical trial. Int J Sports Med. 2002; 23:207-11.
Medline
11.Surós J. Tratamiento de la artrosis cervical con diatermia de UHF. Barcelona: VIII Jornadas Nacionales de Fisioterapia en Atención Primaria. Ponencias y Comunicaciones; 2004.
12.Surós J. Tratamiento con diatermia UHF de las fibrosis postquirúrgicas. Barcelona: III Jornadas Catalanas de Fisioterapia Postquirúrgica en Traumatología y Ortopedia. Ponencias y Comunicaciones; 2004.
13.Surós J. Tratamiento del latigazo cervical con diatermia UHF. Barcelona: IV Jornadas Catalanas de Fisioterapia Postquirúrgica en Traumatología y Ortopedia. Ponencias y Comunicaciones; 2006.
14.Milgrom C, Novack V, Weil Y, Jaber S, Radeva-Petrova DR, Finestone A. . Risk factors for idiopathic frozen shoulder. Isr Med Assoc J. 2008; 10:361-4.
Medline
15.Thomas SJ, McDougall C, Brown ID, Jaberoo MC, Stearns A, Ashraf R, et al. . Prevalence of symptoms and signs of shoulder problems in people with diabetes mellitus. J Shoulder Elbow Surg. 2007; 16:748-51.
Medline
16.Bridgman J.F. . Periarthritis of the shoulder and diabetes mellitus. Ann Rheum Dis. 1972; 31:69-71.
Medline
17.Hakuno A, Sashika H, Ohkawa T, Itoh R. . Arthrographic findings in hemiplegic shoulders. Arch Phys Med Rehabil. 1984; 65:706-11.
Medline
18.Lo SF, Chen SY, Lin HC, Jim YF, Meng NH, Kao M.J. . Arthrographic and clinical findings in patients with hemiplegic shoulder pain. Arch Phys Med Rehabil. 2003; 84:1786-91.
Medline
19.Copeland S.A. . Manipulation of the shoulder. Operative shoulder surgery. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1995.
20.Valera F. Efectividad de la fisioterapia en la rigidez postraumática. Madrid: Congreso Nacional de Fisioterapia Fremap “Patología de hombro”. Ponencias y Comunicaciones; 2003.
21.Constant C.R. . An evaluation of the Constant-Murley shoulder assessment. J Bone Joint Surg Br. 1997; 79:695-6.
Medline
22.Constant CR, Murley A.H. . A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop. 1987; 214:160-4.
Medline
23.Barra-López M.E. . El test de Constant-Murley. Una revisión de sus características. Rehabilitación. 2007; 41:228-35.
24.Bulgen DY, Binder AI, Hazleman BI, Dutton J, Roberts S. . Frozen shoulder: prospective clinical study with an evaluation of three treatment regimens. Ann Rheum Dis. 1980; 43:353-60.
Medline
25.Conboy VB, Morris RW, Kiss J, Carr A.J. . An evaluation of the Constant-Murley shoulder assessment. J Bone Joint Surg Br. 1996; 78:229-32.
Medline
26.Lehmann JF, De Lateur B.J. . Therapeutic heat. En: Lehmann J.F., editors. Therapeutic heat and cold. 3a ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1982. 404-562.
27.Lehto M, Järvinen M. . Collagen and glycosaminoglycan synthesis of injured gastrocnemius muscle in rat. Eur Surg Res. 1985; 17:179-85.
Medline
28.Smith K, Rennie M.J. . New approaches and recent results concerning human-tissue collagen synthesis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2007; 10:582-90.
Medline
29.Wang JH, Yang G, Li Z, Shen W. . Fibroblast responses to cyclic mechanical stretching depend on cell orientation to the stretching direction. J Biomech. 2004; 37:573-6.
Medline
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