Eficacia de la fisioterapia en la insuficiencia venosa crónica en evolución

Efficacy of physical therapy in chronic venous insufficiency in evolution

M.E. Ramos González ^a, E.M. Aguilar Ferrándiz ^b, S.A. Crespo Rica ^c, M. Paz Gómez Jiménez ^d, J. Anaya Ojeda ^e, I. Martínez Martínez <sup>f

a</sup> Departamento de Fisioterapia, Universidad de Granada, Clínica Traumatológica Doctor García Nieves, Granada, España.
^b Servicio de Fisioterapia, Hospital San Rafael, Granada, España.
^c Investigación, Universidad de Granada, Granada, España.
^d Servicio de Fisioterapia, Centro de Salud, Conil, Cádiz, España.
^e Residencia de Mayores, Unidad de Día y Respiro Familiar Nuestra Señora de las Mercedes, Alcalá La Real, Jaén, España.
^f Clínica de Fisioterapia Linfosur, Granada, España. 

Palabras Clave

Fisioterapia. Insuficiencia venosa. Úlcera.

Keywords

Physical therapy. Venous insufficiency. Ulcer.

Resumen

ObjetivosEstudiar la eficacia de la fisioterapia en la insuficiencia venosa y la úlcera como complicación de ésta.MétodoBúsqueda realizada en PEDro (puntuación mayor de 6), Cochrane, MEDLINE y CEBP.ResultadosEl edema venoso se redujo hasta 2,2ml mediante movilizaciones activas y derivación circulatoria. En la úlcera venosa se comprobó que el ultrasonido no fue eficaz tras la revisión de siete ensayos; en cuatro se comparó con el ultrasonido simulado y en los tres restantes se cotejó con un tratamiento estándar. Otros estudios con ultrasonidos pulsátil de 0,5W/cm2 a 1MHz durante 12 semanas tampoco evidenciaron mejoría. El láser no mostró significación para la úlcera si bien evidenció sus efectos terapéuticos en aplicación combinada con luz infrarroja.ConclusionesLa cinesiterapia de la bomba venomuscular periférica es eficaz en la insuficiencia venosa. Los tratamientos mediante láser y ultrasonidos en forma aislada no modifican la evolución de la úlcera flebostática.

Abstract

ObjectivesTo study the effectiveness of physical therapy in venous insufficiency and ulcer as a complication of it.MethodSearch conducted in PEDro (score greater than 6), Cochrane, MEDLINE and CEBP.ResultsVenous edema was reduced to 2.2 cc by active mobilizations and circulatory shunt. It was found that ultrasound was not effective on the venous ulcer after 7 trials were reviewed. Sham ultrasound was compared in 4 of them and the remaining 3 were collated with the standard treatment. Other studies with ultrasound pulses of 0.5W/cm2 to 1MHz for 12 weeks also showed no improvement. Laser showed no significance for the ulcer although its therapeutic effects were verified when it was combined with infrared light.ConclusionsPump kinesiotherapy is effective in venomuscular peripheral venous insufficiency. Therapeutic laser and ultrasound when used separately do not alter the development of the phlebostatic ulcer.

Artículo

IntroducciónLa sangre venosa es transportada por un sistema de baja presión formado por una red de conductos pasivos convergentes; éstos actúan como importante reservorio de sangre a la vez que, de forma continua, hacen llegar a la aurícula derecha sangre relativamente desoxigenada. El drenaje venoso de las extremidades inferiores se efectúa mediante sendos colectores superficial y profundo separados por una aponeurosis; dichos colectores se encuentran relacionados entre sí por vasos perforantes. En síntesis las extremidades inferiores presentan una red venosa compuesta por venas profundas, venas superficiales o safenas (interna y externa) y un sistema anastomótico (constituido por venas perforantes y comunicantes).
Dada la dinámica morfoevolutiva humana, así como los efectos de interacción social y profesional, son cada vez más frecuentes las alteraciones circulatorias del retorno venoso en la población actual debido a etiología diversa. Podemos resaltar que, además de los indicadores de riesgo, como la edad, el sexo y la herencia, pueden influir también de forma importante en los mencionados trastornos circulatorios factores de riesgo como la obesidad, la profesión y el modo de vida, así como procesos adyuvantes relacionados con alteraciones ortopédicas y degenerativas. Asimismo, situaciones transitorias como el embarazo y la ingesta de algunos fármacos, como los esteroides anticonceptivos, pueden influir negativamente en la evolución del proceso.
En general, los desequilibrios en el retorno venoso pueden conducir a insuficiencia venosa. En la evolución del proceso las venas aumentan su capacidad al almacenar mayor cantidad de sangre y transmitir el aumento de presión a las venas y estructuras microcirculatorias; el exceso de sangre acumulada produce una apertura constante del sistema valvular, lo que desencadena una incompetencia del sistema venoso profundo con inoperancia de las perforantes. A escala microscópica de intersticio, se produce un aumento de la capacidad filtrativa y la insuficiencia venosa se cronifica y se orienta hacia estadios más evolucionados y de peor pronóstico, como las úlceras. En consecuencia, ésta constituye la complicación más frecuente, tardía y común de la insuficiencia venosa crónica¹.
Las úlceras se definen como lesiones con pérdida de sustancia que asientan sobre una piel dañada por una dermatitis secundaria a una hipertensión venosa. Normalmente aparecen en la región supramaleolar interna, aunque también pueden aparecer en la zona externa o situarse ligeramente hacia arriba a la altura de media pantorrilla. Su tamaño es variable, y se caracterizan por la falta de dolor, excepto cuando están infectadas. La piel que rodea la úlcera normalmente muestra todos los signos de la dermatosis de la insuficiencia venosa, con pigmentación ocre, liposclerosis, cianosis, induración y, en ocasiones, hasta osificación. Frecuentemente, se halla alrededor de la úlcera una vena insuficiente, con marcado reflujo^2–7.
Una vez que se desencadenan, tienden, como todas las úlceras crónicas, a tener una evolución insidiosa, con dificultad para cicatrizar, gran afectación de la piel circundante y frecuentes recidivas.
Actualmente, las teorías más aceptadas sobre el origen de la úlcera venosa la relacionan con el desencadenamiento de un proceso isquémico sobre una base preulcerosa. Así, con la evolución de la hipertensión venosa, se produciría una exudación hacia el exterior de los vasos de proteínas de alto peso molecular, acompañando la extravasación de hematíes o siguiendo a pequeñas hemorragias locales. Estas proteínas se organizarían, como en el caso del fibrinógeno que se convierte en fibrina, o neutralizarían a otras proteínas, como sucede con la alfa-2-macroglobulina que inhibe los factores de crecimiento. También la hipertensión venosa produciría un acúmulo de leucocitos y fenómenos de trombosis local de las vénulas. Todo ello resultaría en una zona alrededor de los vasos de bajo contenido en factores de crecimiento, cuya carencia causaría la falta de regeneración de los tejidos una vez se pierde la capacidad protectora de la epidermis. Así, la reepitelización y la formación de nueva dermis se verían alteradas por el efecto de este estado cuando se produce una rotura de la piel⁷.

EpidemiologíaSe considera que más del 25% de la población tiene insuficiencia venosa, si bien su distribución geográfica no es uniforme ya que presenta mayor prevalencia en Europa y América del Norte que en Asia y África, si bien las cifras varían según se trate de estadísticas nacionales de salud pública española (0,5–4%), hospitalarias (10–25%) o estudios epidemiológicos bien controlados (30–40%)¹.
En otros aspectos afecta más a la raza blanca y dentro de ésta a los nórdicos respecto a los mediterráneos, y es privativa de los países más civilizados. En cuanto al sexo, aunque algunos autores afirman que la relación varón/mujer es 3/1, hay controversia ya que al parecer la mujer consulta más al especialista por motivos estéticos fundamentalmente, por lo que en general se piensa que la prevalencia en ambos sexos es similar.
En relación con la edad, la mayoría de los estudios coinciden en que la progresión de los trastornos del retorno venosos comienza a partir de los 20 años, con un vértice en los 50–60 años y un descenso a partir de los 70 años^8–11; si bien son elementos interactivos el tipo de actividad desarrollada en relación con la movilidad y la postura. En este sentido, se ha observado una prevalencia de varices en el 33,7% de las mujeres que trabajaban sentadas frente al 63,1% de las que lo hacían de pie^8–11.
Es de destacar, según la clasificación clásica de Cubria⁹ y ratificada por otras más recientes como la de CEAP, entre otras, que la etapa evolutiva más tardía de la insuficiencia venosa crónica es la úlcera venosa; ésta representa el 80–90% del total de las úlceras vasculares y el 69% de las úlceras de piernas en España¹². Se considera que están afectadas por este problema unas 250.000 a 300.0000 personas. Asimismo, un estudio¹³ realizado en centros de salud por médicos de atención primaria ha permitido constatar que el 2,5% de los pacientes que consultan en este entorno presentan úlceras por hipertensión venosa, que la incidencia se eleva a partir de los 65 años, con un 5,6% de la población y supremacía femenina, con una relación varón/mujer de 1:3.

La fisioterapia en la insuficiencia venosaEl papel de la fisioterapia en la insuficiencia venosa ha sido justificado por diversos autores durante los últimos años. Las técnicas fisioterapéuticas que se utilizan más frecuentemente hoy en día son las de effleurage superficial y profundo, el drenaje linfático manual en el territorio de las safenas para facilitar la derivación del flujo venoso por las perforantes al sistema venosos profundo, fisioterapia respiratoria (técnicas de ventilación abdominodiafragmática y costal inferior) y técnicas de kinesioterapia (isométrica, activa y específica de la bomba músculo-venosa de la pantorrilla) e hidroterapia, además de los cuidados posturales y técnicas de adaptación ortopédica. Para completar el tratamiento podemos incluir medios de contención elástica, presoterapia mercurial, corrientes excitomotoras y laserterapia^8–11.
En cuanto al tratamiento de las úlceras venosas, comúnmente no se realiza una reparación quirúrgica de las venas y el tratamiento principal, utilizado durante miles de años, ha sido la aplicación de una prenda de compresión firme (venda o media) en la parte inferior de la pierna para ayudar a que la sangre vuelva a circular por ella¹.
El objetivo del presente trabajo es estudiar la eficacia de las distintas técnicas fisioterapéuticas en el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica y su evolución a úlcera venosa. Dada la amplia oferta terapéutica, consideramos fundamental y necesario evidenciar la eficacia que plantea la fisioterapia en dichas enfermedades, así como los protocolos terapéuticos que no suponen una mejoría en estas enfermedades tan frecuentes en la población actual.


MetodologíaSe realizó una búsqueda, en las bases de datos de PEDro, Cochrane, MEDLINE y Centre of Evidence Based Physiotherapy (CEBP), de publicaciones científicas en lengua española, inglesa y francesa. Los criterios de selección establecidos en la base de datos PEDro fueron tener una puntuación ≥ 6 sobre 10. En general, para el proceso de búsqueda se utilizaron combinaciones de los términos «venous return», «problems», «physical therapy», «venous insufficiency» y «ulcers», en los idiomas citados.


ResultadosLa revisión de los artículos seleccionados nos ha permitido confirmar la importancia del edema en la insuficiencia venosa. Distintas publicaciones ^14–26 con abordaje fisioterapéutico similar ponen en evidencia cambios posterapéuticos en el edema, con mejora media de 2,2 ml. Las modificaciones fueron registradas valorando el porcentaje de agua antes y después del tratamiento y se tomó como grupo control la pierna opuesta. Aquel consistía en una sesión de fisioterapia protocolizada de 20 min, en la que se aplicaba cinesiterapia específica para disminuir el edema, masaje de derivación circulatoria ¹⁹, movilizaciones activas promovidas por comando verbal y táctil a 45° y 90° de inclinación sobre el plano horizontal; realizadas tanto en la pierna edematosa como en la sana (control) ¹⁴. También se observó que el cambio era mayor conforme mayor era el edema previo, si bien no se pudo relacionar la mejoría del edema con el sexo y la edad de los pacientes. Otros autores, apoyando lo anteriormente expuesto, han concluido que la supervisión de un programa de ejercicios puede mejorar la fuerza de la musculatura de la pantorrilla, así como la hemodinámica venosa en pacientes con insuficiencia venosa crónica ²⁷. Los autores seleccionaron la muestra con un grupo control de 13 pacientes y otro experimental de 18. Todos recibieron una ortesis elástica de compresión a 30–40 mmHg (clase II) y el grupo experimental además, una serie protocolizada de ejercicios para la bomba venomuscular. Tras un período de intervención de 6 meses nuevamente, se midió y se comparó ambos grupos, así como el grado de fuerza adquirido, y sus cambios se objetivaron mediante un dinamómetro. Los resultados que se obtuvieron calculando la fracción de volumen residual fue de −8,75±4,6 frente a −3,4±2,9 en el grupo control. También se midió la fracción de eyección que fue creciente en el grupo experimental, con valores de 3,48±2,7 contra −1,4–2,1 en el grupo control.
Estudios más recientes, sobre mujeres embarazadas con trastornos del sistema circulatorio, afirman que la reflexología reduce significativamente los síntomas relacionados con el edema venoso. Si bien aunque este tratamiento parece ayudar a mejorar los síntomas en estas mujeres con edemas de las piernas, el estudio se apoya en una muestra pequeña de 43 mujeres. Opciones adyuvantes, como las medias elásticas de compresión, no parecen tener ventajas en la reducción del edema²⁸.
En relación con la úlcera venosa, tras la realización de siete ensayos clínicos, de los que en cuatro se comparó el ultrasonido terapéutico con el ultrasonido simulado y en los tres restantes se cotejó el ultrasonido terapéutico con el tratamiento estándar, se concluyó que ninguno de los ensayos aportó una diferencia en las tasas de cicatrización producidas por sendas terapias, aunque cabe destacar que el efecto clínico del tratamiento estuvo sistemáticamente a favor del ultrasonido, si bien esta mejoría no alcanzó significación estadística²⁹. Otros autores también manifiestan en sus conclusiones que los ultrasonidos no intervienen, o al menos no de forma clara, en la evolución curativa de las úlceras venosas ^29–38.
Otro grupo de investigadores concluyó que el ultrasonido pulsátil no mejora la curación y cicatrización de las úlceras venosas ^30–38. Para ello, se reclutó a 44 pacientes, sin diferencias significativas de edad, con úlceras venosas informadas por el departamento de medicina interna de centros de atención primaria. La muestra se distribuyó aleatoriamente en dos grupos. El grupo control recibió un tratamiento estandarizado y se le administró ultrasonido en forma de placebo. El grupo experimental recibió el mismo protocolo estándar más ultrasonido pulsátil. El tratamiento estándar consistió en limpiar la zona ulcerada, vendaje y asesoramiento sobre una serie de ejercicios. Las características del ultrasonido pulsátil fue de 0,5 W/cm ² a 1 MHz, con modelo de Enraf-Nonius, gel acuoso de ultrasonido como medio de contacto y tiempo de aplicación de 10 min/sesión. Todos los pacientes recibieron un protocolo de 3 aplicaciones/semana durante 4 semanas; posteriormente 2 aplicaciones/semana durante 4 semanas y, por último, 1 aplicación/semana durante las últimas 4 semanas, salvo que la úlcera curara antes. Tras las 12 semanas de tratamiento, los resultados fueron analizados por programas informáticos gráficos para calcular las áreas de cada úlcera. Los autores de ese estudio concluyeron, tras comparar sendos grupos, que no había una diferencia significativa en la cantidad de casos remitidos.
Por último, tras revisar los trabajos sobre la efectividad del láser de baja potencia en el tratamiento de las úlceras venosas de la pierna, se comprobó que el láser por sí solo no mejoró ni consiguió la cicatrización de las úlceras, sin beneficios significativos evidentes. Los estudios realizados probaron que la cicatrización completa de las úlceras fue mucho mayor en los grupos de pacientes que recibieron una combinación de láser y luz infrarroja que en los grupos tratados con luz roja no coherente, no polarizada³⁹.


Discusión y conclusionesTras la revisión realizada, se observa que es más eficaz para la enfermedad en estudio un completo y protocolizado programa de cinesiterapia que además de contener técnicas de drenaje del edema, con muy eficaces y óptimos resultados para la disminución de éste, se combine con trabajo y fortalecimiento de la bomba venomuscular periférica, elemento muy importante en la vis a tergo,fundamental para el retorno venoso ^14–26. Los estudios que demostraron esta afirmación ya evidenciaron resultados en una sola sesión (que era el objetivo de su trabajo), por lo que este aspecto debe considerarse clínicamente importante.
Hay cierta controversia entre los autores que apoyan el uso de medias de compresión o vendajes externos para ayudar al reflujo venoso¹⁴ y los que no han encontrado una evidencia clara de que este tratamiento ayude en la ya mencionada insuficiencia³⁸.
Estudios muy actuales han buscado tratar este tipo de insuficiencia mediante la ampliación del campo de tratamiento y la inclusión de la reflexología, pero aún no hay nada claro ni evidentemente efectivo en relación con esta técnica terapéutica²⁸.
En relación con las úlceras venosas, no hemos encontrado ningún estudio en el que la utilización del ultrasonido resulte óptima para la curación de éstas ^29–38. De igual forma, el láser parece no intervenir en la recuperación de la úlcera venosa, o al menos por sí solo, ya que se han revisado trabajos en los que se aprecia cierta mejoría en combinación con luz infrarroja ³⁹.
Por último, consideramos que en el campo de la fisioterapia aún queda mucho por indagar y contrastar desde el ámbito de la investigación, para poder de esta forma hacer frente a la necesidad incipiente de estudio en los distintos ámbitos de esta disciplina.
Autor para correspondencia.
M.E. Ramos González

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