terça-feira, 30 de junho de 2015


Eficacia de un programa intensivo y continuado de fisioterapia para la mejoría clínica en pacientes con enfermedad de Parkinson

Efficacy of an intensive and continued program of physiotherapy for the clinical improvement in patients with Parkinson's disease

J. Seco Calvo a, I. Gago Fernández a, 

a Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud, Campus de Ponferrada, Universidad de León, León, España

Palabras Clave

Rehabilitación. Enfermedad de Parkinson. Unified Parkinson's Disease Rating Escala. Fisioterapia.

Keywords

Rehabilitation. Parkinson's disease. Unified Parkinson's Disease Rating Scale. Physiotherapy.

Resumen

ObjetivoDemostrar el efecto beneficioso a largo plazo de la fisioterapia en pacientes de Parkinson.

DiseñoEstudio prospectivo, controlado, doble ciego.

LugarAsociación Enfermos de Parkinson, Astorga (España).

Participantes26 pacientes (69,50±10,34 años) fueron evaluados aplicando la escala Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS).

IntervenciónGrupo control (n=9, terapia farmacológica), grupo experimental (n=17, fisioterapia y tratamiento farmacológico).

Medidas realizadasAnálisis de los resultados obtenidos del examen motor en la escala UPDRS.

Resultados y discusiónSon presentados usando el software SPSS® 16.0. Las medidas de tendencia central en la puntuación global registradas en la estadios pre y postintervención fueron: fase on, la media pasó de 64,22±16,383 antes de la intervención fisioterapéutica a 50,89±19,499 después de la intervención; fase off, el valor de la media pasó de 85,78±12,549 a 75,78±17,745, respectivamente. Si incrementamos el rango a 7–12 sesiones los resultados en el examen motor son más altos, lo cual indica que la rigidez, postura, equilibrio y marcha mejoran y que esta mejoría es más prolongada en el tiempo.

ConclusiónLa relevancia clínica de los programas de rehabilitación para paciente con enfermedad de Parkinson (EP) es estimada como suficiente si los siguientes criterios están presentes: efectividad, importancia en la vida diaria, efecto a largo plazo, frecuencia y seguimiento de la terapia, duración de las sesiones, cambios en la calidad de vida, intervalo entre el cuestionario y la medicación; lo relevante nuestro trabajo es haber demostrado la eficiencia a largo plazo de un programa de fisioterapia en EP.

Abstract

ObjectiveTo demonstrate the long-term beneficial effect of physiotherapy in patients with Parkinson's Disease.
DesignA prospective, controlled, double-blind study.
SettingAssociation of Parkinson disease Patients. Astorga (Spain).
Participants26 patients (69.50±10.34 years of age) were evaluated applying the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS).
InterventionControl group (n=9, drug treatment), experimental group (n=18, physiotherapy and drug treatment).
Main outcome measuresAnalysis of the results obtained from the motor examination on the UPDRS scale.

ResultsThey are presented by means of the SPSS® 16.0 software. The central trend measurements in the global score recorded for the pre- and post-intervention stages were: phase on, the mean went from 64.22±16.383 before physiotherapy intervention to 50.89±19.499 after intervention; phase off, the value of the mean changed from 85.78±12.549 to 75.78±17,745, respectively. If we increase the range to 7–12 sessions, the scores for the motor examination are higher. This indicates that the rigidity, posture, postural stability and gait improve, and that such improvement is longer lasting.
ConclusionThe clinical relevance of rehabilitation programs for PD patients is estimated to be sufficient if the following criteria are present: efficacy, everyday life relevance, long-term effect, therapy frequency and follow-up, duration of therapy sessions, quality of life, intervals between the questionnaire and medication. The relevance of our work is that it has demonstrated the long-term efficacy of a physiotherapy program in PD patients.

Artículo

Introducción
La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad degenerativa1,2,3,4,5 caracterizada por alteraciones del movimiento6,7,8,9,10 que consisten en bradicinesia, hipocinesia, temblor, rigidez y alteraciones de la marcha y de la postura11,12,13,14.
El tratamiento fisioterapéutico de esta enfermedad ha conseguido resultados efectivos15 aunque en varios estudios esta evidencia ha sido cuestionada.
El objetivo de este estudio es demostrar la eficiencia a largo plazo de un programa de fisioterapia en pacientes con EP, cuantificado en términos de mejoría en la puntuación de la subescala motor de la escala Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS).

Material y métodosMuestra
Un total de 26 sujetos con EP idiopática participaron en el estudio (figura 1), 16 mujeres y 10 hombres miembros de la Asociación de EP de Astorga y su comarca (España), de 69,50±10,34 años —con un rango de edad 55 a 80— y con una media de evolución de la enfermedad de 11,39±1,614, en un rango de 10 a 15 años de evolución.


Diseño del estudio y diagrama de flujo de los participantes en cada fase del estudio.
Figura 1. Diseño del estudio y diagrama de flujo de los participantes en cada fase del estudio.

El procedimiento seguido ha sido aprobado por el comité de ética correspondiente (en concordancia con los estándares éticos de experimentos con humanos y la Declaración de Helsinki de 1975, y su revisión en 1983).
Los pacientes firmaron el consentimiento informado así como la autorización para que este manuscrito pueda ser publicado.
Todos los pacientes cumplen los siguientes criterios de inclusión:
  • a) Reacción estable a la medicación anti-Parkinson.
  • b) Estadío Hoehn-Yahr I, II o III.
  • c) No tener déficits cognitivos severos, definidos por la Escala Mini-Mental, puntuación ≥24.
  • d) No tener otros desórdenes severos neurológicos, cardiopulmonares u ortopédicos.
  • e) No haber participado en ningún programa de fisioterapia o rehabilitador los 4 meses previos.
Dividimos a los sujetos en 2 grupos: grupo control (n=9, recibieron únicamente tratamiento farmacológico) y el grupo experimental (n=17, recibieron fisioterapia y tratamiento farmacológico) realizando una aleatorización simple.

Diseño del estudio
  • • Estudio descriptivo que consiste en el análisis —dentro del contexto particular de la asociación de EP— de la relación entre el tratamiento fisioterapéutico y el resultado obtenido en la subescala motora de la UPDRS16 y
  • • estudio transversal, mediante 2 mediciones realizadas en 2 períodos particulares de tiempo (inicio y fin del tratamiento fisioterapéutico).

Método
  • • Cualitativo: medidas en una población reducida (n=26), analizando la estrategia fisioterapéutica y
  • • cuantitativo: análisis de los resultados obtenidos en el examen motor de la escala UPDRS.


Proceso de recolección de datos
Se entrevista a cada sujeto en presencia de un familiar, al que previamente se le había informado detalladamente del proyecto. Durante las siguientes semanas se procede a la recolección de los datos de las variables de estudio que componen el examen motor de la escala UPDRS17,18,19 con cada paciente en la fase on y off. El fisioterapeuta encargado de la recogida de los datos de la escala UPDRS no está involucrado en la aplicación de la intervención fisioterapéutica y desconoce que sujetos pertenecen al grupo control y que sujetos pertenecen al grupo experimental.
Todos los sujetos fueron aleccionados para tomar su medicación a la misma hora del día para todos los días en los que se realizó la recogida del cuestionario. Todos los sujetos toman: L-dopa, dopamina —agonistas y amantadine20.
Debemos señalar que durante el transcurso del estudio decidimos realizar una mayor incidencia del trabajo fisioterapéutico enfocado a estudiar las siguientes variables: rigidez de cuello, postura, equilibrio y marcha de cada paciente; como consecuencia de esto, analizamos —además del resultado global en el examen motor de la escala UPDRS— los resultados relativos a estas 4 variables.


Protocolo de intervención
Para la aplicación del estudio, seguimos un programa de tratamiento fisioterapéutico específico según protocolo21,22,23 para la EP, en el cual cada paciente recibe sesiones de fisioterapia grupales específicas.
Las sesiones de grupo tienen una duración de 90min. Todas las sesiones del tratamiento fueron realizadas a la misma hora del día durante el transcurso del estudio. El fisioterapeuta encargado de realizar las sesiones no está involucrado en la aplicación de la escala UPDRS.
El tratamiento consistió en actividades cardiovasculares (5min), ejercicios de estiramientos (15min), ejercicios de fuerza en un contexto funcional (15min), entrenamiento funcional (15min), entrenamiento de la marcha bajo señales auditivas (15min), entrenamiento del equilibrio y juegos (15min), y ejercicios de relajación (10min).
De acuerdo a la frecuencia de asistencia a las sesiones, dividimos nuestro grupo experimental (n=17) en 4 diferentes subgrupos: Subgrupo1 (de 1 a 3 sesiones mensuales), Subgrupo 2 (de 4 a 6 sesiones mensuales), Subgrupo 3 (de 7 a 9 sesiones mensuales) y Subgrupo 4 (de 10 a 12 sesiones mensuales); cada subgrupo obtiene diferentes puntuaciones en el examen motor, hecho que queda demostrado en el análisis de los resultados.
Se realiza una revisión del programa transcurridos 32 semanas, en la cual el fisioterapeuta realiza nuevamente (en idénticas condiciones a las del inicio del estudio) la escala UPDRS con cada sujeto del estudio tanto en la fase on como en la fase off (a la misma hora y en 2 entrevistas).


Análisis estadístico
El diseño del estudio es prospectivo, placebo-controlado, doble ciego.
Para el análisis de los datos utilizamos software SPSS® en su versión 16.0.
Calculamos las medidas de tendencia central (media±desviación estándar); utilizamos el test t-Student para analizar la relación entre las 4 variables. El nivel de significación se estableció en p<0,01, con un intervalo del 99%, respectivamente.
La correlación de Pearson es utilizada para encontrar la correlación entre las variables (grupo experimental) de estudio. El análisis de la varianza (ANOVA) es utilizado para analizar la relación entre la variable dependiente (sesiones mensuales) y la variable independiente (rigidez, postura, equilibrio y marcha). Para analizar la relación existente entre los subgrupos, los resultados son presentados por las medias de regresión lineal.

ResultadosA. Grupo experimental

Calculando las medidas de tendencia central en la sección del examen motor de la UPDRS registradas en la etapa pre y postintervención, obtenemos en la fase on que el valor de la media pasa de 64,22±16,383 antes de la intervención fisioterapéutica a 50,89±19,499 después de la intervención; en la fase off el valor de la media pasa de 85,78±12,549 a 75,78±17,745.
Respecto a las 4 variables de estudio en la fase de estudio sus medidas de tendencia central experimentaron un descenso notable, siendo el más marcado el correspondiente a la variable rigidez.
En función de la asistencia a las sesiones grupales, obtenemos diferentes resultados en las 4 variables de estudio (tabla 1).


Tabla 1. Grupo experimental: análisis de la varianza experimental
Anova a
ModeloSuma de cuadradosgl *Media cuadráticaFSig.
Fase on
1Regresión19,34044,83517,4390,000 b
Residual3,604130,277
Total22,94417
Fase off
1Regresión15,34843,8376,5670,004 b
Residual7,596130,584
Total22,94417
* Grados de libertad.
a Variable dependiente: sesiones mensuales.
b Variables independientes: rigidez cuello postintervención; postura postintervención; equilibrio postintervención y marcha postintervención.

Los resultados obtenidos aplicando la t-Student con un nivel de significación p<0,01 fueron:
  • • Subgrupos 1, 2 y 3: la diferencia entre las 4 variables tanto en el estadio on como en el off de la etapa preintervención y postintervención no es estadísticamente significativa (p>0,01);


  • • Subgrupo 4: la diferencia entre las 4 variables en el estadio on y en el off de la etapa preintervención y postintervención es estadísticamente significativa (tabla 2 y figura 2).
    Tabla 2. Grupo experimental prueba t- Student subgrupo 4 en las fases on y off entre las etapas de preintervención y postintervención con un intervalo de confianza del 99%
    MediaDesviación típicaError típico de la mediaIntervalo de confianza 99%tglSignificación (bilateral)
    MínimoMáximo
    Fase on
    Rigidez de cuello preintervención_Rigidez de cuello postintervención1,8750,3540,1251,4382,31215,00070,000
    Postura preintervención_postura postintervención1,2500,4630,1640,6771,8237,63870,000
    Test retropulsión preintervención_test retropulsión postintervención1,3750,5180,1830,7352,0157,51470,000
    Marcha preintervención_marcha postintervención0,8750,3540,1250,4381,3127,00070,000
    Fase off
    Rigidez de cuello preintervención_Rigidez de cuello postintervención1,3750,7440,2630,4542,2965,22770,001
    Postura preintervención_postura postintervención1,0000,5350,1890,3391,6615,29270,001
    Test retropulsión preintervención_test retropulsión postintervención1,5000,5350,1890,8392,1617,93770,000
    Marcha preintervención_marcha postintervención1,0000,5350,1890,3391,6615,29270,001
    gl: grados de libertad de la t-Student; significación (bilateral): nivel crítico; t: resultado estadístico de constante.
    Grupo experimental, Subgrupo 4: valores de la media de las variables de estudio (intervalo de confianza del 99%).
    Figura 2. Grupo experimental, Subgrupo 4: valores de la media de las variables de estudio (intervalo de confianza del 99%).




Para analizar la relación existente entre los subgrupos, los resultados son presentados como regresión lineal (figura 3), donde los puntos se agrupan razonablemente cerca de la línea de regresión, el coeficiente de correlación es alto (r=≥0,650) y donde el coeficiente de correlación es 1 los puntos caen exactamente sobre la recta de correlación; los resultados de la correlación de Pearson (tabla 3) muestran valores próximos o iguales a 1.


Grupo experimental: gráfico P-P normal de regresión residuo tipificado.
Figura 3. Grupo experimental: gráfico P-P normal de regresión residuo tipificado.


Tabla 3. Grupo experimental: correlación (99% intervalo de confianza)
Rigidez de cuello postintervenciónPostura postintervenciónRetropulsión postintervenciónMarcha postintervención
Fase on
Rigidez de cuello postintervenciónCorrelación de Pearson10,824 *0,693 *0,787 *
Sig. (bilateral)0,0000,0010,000
N18181818
Postura postintervenciónCorrelación de Pearson0,824 *10,698 *0,720 *
Sig. (bilateral)0,0000,0010,001
N18181818
Retropulsión postintervenciónCorrelación de Pearson0,693 *0,698 *10,650 *
Sig. (bilateral)0,0010,0010,003
N18181818
Marcha postintervenciónCorrelación de Pearson0,787 *0,720 *0,650 *1
Sig. (bilateral)0,0000,0010,003
N18181818
Fase off
Rigidez de cuello postintervenciónCorrelación de Pearson10,767 *0,737 *0,688 *
Sig. (bilateral)0,0000,0000,002
N18181818
Postura postintervenciónCorrelación de Pearson0,767 *10,673 *0,731 *
Sig. (bilateral)0,0000,0020,001
N18181818
Retropulsión postintervenciónCorrelación de Pearson0,737 *0,673 *10,730 *
Sig. (bilateral)0,0000,0020,001
N18181818
Marcha postintervenciónCorrelación de Pearson0,688 *0,731 *0,730 *1
Sig. (bilateral)0,0020,0010,001
N18181818
* relación lineal positiva


B. Grupo control

Los resultados obtenidos aplicando la t-Student con un nivel de significación p<0,01 fueron:

  • • Grupo control: la diferencia entre las 4 variables tanto en el estadio on como en el off de la etapa preintervención y postintervención no es estadísticamente significativa (tabla 4).
    Tabla 4. Prueba t-Student grupo control en las fases on y off entre las etapas de preintervención y postintervención con un intervalo de confianza del 99%
    MediaDesviación típicaError típico de la mediaIntervalo de confianza 99%tglSignificación (bilateral)
    MínimoMáximo
    Fase on
    Rigidez de cuello preintervención_Rigidez de cuello postintervención−0,5560,5270,176−1,1450,034−3,16280,013
    Postura preintervención_postura postintervención−0,5560,7260,242−1,3680,257−2,29480,051
    Test retropulsión preintervención_test retropulsión postintervención−0,4440,7260,242−1,2570,368−1,83580,104
    Marcha preintervención_marcha postintervención−0,5560,5270,176−1,1450,034−3,16280,013
    Fase off
    Rigidez de cuello preintervención_Rigidez de cuello postintervención−0,5560,7260,242−1,3680,257−2,29480,051
    Postura preintervención_postura postintervención−0,4440,7260,242−1,2570,368−1,83580,104
    Test retropulsión preintervención_test retropulsión postintervención−0,3330,7070,236−1,1240,458−1,41480,195
    Marcha preintervención_marcha postintervención−0,4440,7260,242−1,2570,368−1,83580,104
    gl: grados de libertad de la t-Student; significación (bilateral): nivel crítico; t: resultado estadístico de constante.


Discusión
Al igual que los resultados obtenidos en nuestro estudio, en el trabajo de Carne et al2, en el que analizaron el efecto a largo plazo de un trabajo multidisciplinar (tratamiento farmacológico, control neurológico, control psiquiátrico, tratamiento enfermero, tratamiento fisioterapéutico, tratamiento logopédico, ejercicios domiciliarios y pruebas funcionales computerizadas) sobre 49 pacientes con EP, obtuvieron como resultado una mejoría en la capacidad motora de los pacientes (cuantificado en el resultado de la puntuación de la subescala motora de la UPDRS). En esta misma dirección, Pellechia et al17 sugirieron que los períodos prolongados de terapia fisioterapéutica son aconsejables para obtener una mejora sostenida en los síntomas de los pacientes EP. Nuestros resultados señalan hacia una mejoría global en la capacidad motora en los pacientes del grupo experimental como se demuestra en el descenso de las puntuaciones medias del examen motor y en las modificaciones significativas de las variables rigidez de cuello, postura, equilibrio y marcha al realizar la ANOVA en detrimento de los sujetos del grupo control.
Entre las recomendaciones de Keus et al21 coincidimos en la sugerencia de animar líneas de tratamiento e investigación para que la fisioterapia puede ser más efectiva en el mejoramiento de déficit de la movilidad como las caídas, las fracturas la inactividad aspectos en los que el tratamiento farmacológicos se ve limitado.
Como señalaron Morris et al22, es necesario evaluar los programas de entrenamiento locomotor tanto en la fase on como en la off del ciclo de la levodopa ya que los efectos de la medicación antiParkinson en el movimiento y en la capacidad funcional no puede ser olvidada.
De acuerdo con Jacobs et al24, es importante para los profesionales disponer de medidas con un alto nivel de exactitud y sensibilidad para poder evaluar el equilibrio en los pacientes con EP idiopática ya que la presencia de un equilibrio anormal constituye una llave neurológica para clasificar a estos pacientes en el estadio I y II de la escala Hoehn-Yahr o en el estadio III.
Coincidimos con Ellis et al19 y De Goede et al25, respecto a la eficacia de los programas de fisioterapia, quienes demuestran los beneficios de un protocolo de fisioterapia complementario al tratamiento médico, sin embargo nosotros hemos observado un incremento significativo en la mejoría de las 4 variables estudiadas en aquellos pacientes pertenecientes al subgrupo 4 del estudio, lo que refuerza nuestra teoría de que los beneficios de los programas de fisioterapia están en relación directa con el número de sesiones que se realicen.
En nuestro trabajo observamos que al incrementar hasta un rango de 7–12 el número de sesiones mensuales (subgrupos 3 y 4), las puntuaciones en la subescala motor son mayores, lo que indica que la rigidez de cuello, la postura, el equilibrio y la marcha mejoran, y esta mejoría es más duradera; hecho que queda demostrado estableciendo en nivel de significación p<0,01, por lo que el subgrupo 4 es el único en obtener mejorías estadísticamente significativas.
En definitiva, concluimos que lo relevante de nuestros hallazgos es haber demostrado que únicamente un programa de fisioterapia continuado durante 80 sesiones (32 semanas con 10–12 sesiones/mensuales) conduce a mejoras estadísticas en la capacidad motora de los EP, frente a un tratamiento farmacológico.
En esta línea, Jöbges et al26, demostraron que la relevancia clínica de los programas de rehabilitación para pacientes con EP es estimada como suficiente si los siguientes 7 criterios están presentes: efectividad, importancia en la vida diaria, efecto a largo plazo, frecuencia y seguimiento de la terapia, duración de las sesiones, cambios en la calidad de vida, intervalo entre el cuestionario y la medicación; los hallazgos de nuestro estudio confirman esta hipótesis27.


Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Los autores quieren agradecer a los miembros de la Asociación de Enfermos de Parkinson y Comarca (España) por su interés y colaboración, a los fisioterapeutas que nos han ayudado en el desarrollo del trabajo de campo con los pacientes.
Recibido 4 Marzo 2010
Aceptado 7 Junio 2010

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