Capsulitis adhesiva del hombro: una revisión sistemática
Adhesive capsulitis of the shoulder: A systematic review
M. Ortiz-Lucas a, S. Hijazo-Larrosa a, E. Estébanez-De Miguel a, 
a Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España
a Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España
Palabras Clave
Hombro congelado. Manipulación ortopédica. Masaje transverso profundo. Ejercicio terapéutico.Keywords
Frozen shoulder. Orthopedic manipulation. Deep friction massage. Exercise therapy.Resumen
ObjetivoEvaluar la efectividad de la fisioterapia en terapia manual y/o ejercicio en el tratamiento del hombro congelado.Estrategia de búsquedaConsulta bibliográfica: Pubmed, Cochrane, IME, Dialnet, Lillacs, CUIDEN Plus, ENFISPO hasta noviembre de 2008.
Selección de estudios y datosSe seleccionaron 6 artículos, su calidad metodológica fue evaluada empleando la escala PEDro.
Síntesis de los resultadosSe emplearon 2 técnicas manuales en el tratamiento: movilizaciones (movilización de alto grado, movilización de bajo grado y/o movilización con movimiento) y masaje profundo (según Cyriax y según Niel-Asher); y el ejercicio como coadyuvante en algún estudio. Todas las técnicas de movilización mejoraron el rango de movimiento, necesitando menos sesiones el grupo de movilización de alto grado que el de movilización de bajo grado. El ejercicio fue mejor acompañado de Cyriax e indiferente combinado con la movilización de Maitland. Todas las técnicas disminuyeron el dolor.
ConclusionesHarían falta más investigaciones que avalaran los hallazgos positivos encontrados.
Abstract
ObjectiveTo determine the efficacy of manual therapy and/or physical exercise for patients with frozen shoulder.Search strategyMEDLINE, Cochrane, IME, Dialnet, Lillacs, CUIDEN Plus and ENFISPO were searched up to November 2008.
Selection of studies and data6 studies were selected, their methodological quality was assessed using the PEDro scale.
Synthesis of the resultsTwo manual therapy techniques were used in the frozen shoulder treatment: mobilization (high-grade and low-grade mobilization (HGM and LGM) and/or mobilization with movement) and deep friction massage according to Cyriax and Niel-Asher technique. The therapeutic exercise was used like co-adjuvant treatment in some study. All mobilization techniques improved the range of movement, with a number of treatment sessions less for the HGM than for LGM group. The therapeutic exercise was better with Cyriax massage and it didn’t produce effects when combined with Maitland mobilization. All the techniques decreased pain.
ConclusionsMore studies are necessary to confirm the results of this review.
Artículo
Introducción
La capsulitis retráctil se define por una limitación de las amplitudes articulares pasivas. Corresponde al cuadro clínico tradicional de «hombro congelado». Se trata de una retracción de la cápsula con desecación articular, inflamación y dolores. Puede ser primaria y presentarse progresivamente en algunas semanas sin ninguna causa aparente o suceder a un traumatismo, incluso mínimo, un dolor del hombro del tipo de la tendinopatía calcificante, una patología del manguito o una intervención quirúrgica. También puede integrarse en un contexto general como el infarto de miocardio, la enfermedad de Parkinson, la diabetes, los trastornos tiroideos y la toma de medicamentos del tipo de los barbitúricos u otros1.
Se diferencian 2 tipologías diferenciadas de hombro congelado:
- 1. Hombro congelado primario. En aquellos pacientes en los que no se encuentra ningún factor que incite la aparición de la patología y que no haya ninguna anormalidad en la observación.
- 2. Hombro congelado secundario. Incluye casos de rigidez postraumática, hombro congelado asociado con DM, dolor por infarto postmiocardial, y desórdenes inflamatorios entre otros.
El hombro congelado afecta normalmente a mujeres en la sexta década de vida y aparece de forma bilateral en el 34% de los pacientes. Tradicionalmente se ha considerado como una condición limitante, de una duración de 1–42 meses y sin secuelas significativas a largo plazo. Sin embargo, en estudios de larga duración se ha descrito que tomando como media 7 años desde la aparición de la patología, el 50% de pacientes todavía tiene dolor o rigidez en el hombro, a pesar de que solo un 11% padece limitación funcional. La aparición de los síntomas es espontánea en la mayoría de las ocasiones2,3,4.
Como la causa no está clara, el tratamiento se dirige directamente a aliviar el dolor y mejorar la función5. Se han propuesto numerosos tratamientos para la capsulitis adhesiva: anestesia2,6,7, inyecciones de hialurato de sodio8, esteroides intraarticulares9,10,11.
Dentro de la fisioterapia, se ha propuesto el tratamiento con movilizaciones articulares, ejercicio físico, masaje de Cyriax, técnicas osteopáticas, crioterapia, termoterapia, electroterapia, ultrasonidos para reducir el dolor9,12,13,14,15,16,17,18,19.
El objetivo de esta revisión es evaluar la efectividad de las intervenciones fisioterápicas que incluyen terapia manual y/o ejercicio físico en el tratamiento del hombro congelado idiopático.
La búsqueda bibliográfica se realizó en las bases de datos Pubmed (desde 1966), Cochrane (desde 1966), IME (desde 1971), Dialnet (desde 2001), Lilacs (desde 1982), CUIDEN Plus (desde 1992) y ENFISPO (desde 1970) hasta noviembre de 2008. La estrategia de búsqueda se restringió a aquellos estudios clínicos aleatorios publicados en inglés o español, con los términos: randomized controlled trial, physiotherapy, rehabilitation, musculoskeletal manipulations, physical therapy modalities, physical medicine, adhesive capsulitis, arthrofibrosis check-rein shoulder, periarthritis pericapsulitis, frozen shoulder. Estos términos traducidos fueron utilizados para la búsqueda en las bases de datos en español.
Los estudios fueron incluidos en la revisión si cumplían los siguientes criterios de inclusión: ensayos clínicos aleatorios, comparación de cualquier terapia manual y/o ejercicio físico con otros tratamientos o el placebo en el tratamiento de la capsulitis retráctil de hombro, estudios realizados en poblaciones con capsulitis adhesiva en los que no se relaciona con ninguna otra patología específica, empleo de escalas de medida validadas, artículos en inglés o español. Los estudios fueron excluidos si el tratamiento fisioterápico era posterior al tratamiento quirúrgico de capsulitis adhesiva y estudios en los que se aplicó adicionalmente al tratamiento con terapia manual y/o ejercicio físico una terapia no fisioterápica (por ej.: tratamientos con inyectables, tratamientos anestésicos).
Siguiendo estos criterios de inclusión y exclusión, se seleccionaron los artículos recuperados en la búsqueda bibliográfica. Se obtuvo el texto completo de los artículos si tras leer el título y/o resumen indicaban que podrían cumplir los criterios de selección. Una vez leído el texto completo del artículo, se decidía si se elegía o no para su evaluación final.
Dos revisores independientes (MOL y SHL) realizaron la selección de los estudios empleando un formulario de obtención de datos especialmente diseñado para la revisión y en el que se recogían los datos que se reflejan en las tabla 1, tabla 2. En caso de un desacuerdo entre los revisores, se empleó un método de consenso entre ambos, y en caso de continuar en desacuerdo, se solicitó la valoración de una tercera persona (EEM). Este último paso no fue necesario porque con el método de consenso fue suficiente.
Tabla 1. Puntuación de los criterios PEDro de los artículos seleccionados
| Estudio (año) | Asignación aleatoria | Asignación oculta | Comparabilidad de base | Cegamiento del sujeto | Cegamiento del terapeuta | Cegamiento del evaluador | Seguimiento | Análisis de intención de tratamiento | Análisis entre grupos | Medidas de puntuación y variabilidad | Total |
| Yang et al 2007 | 1 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 (82%) | 1 | 1 | 1 | 7 |
| Guler-Uysal & Kozanoglu 2004 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 (95,24%) | 0 | 1 | 1 | 6 |
| Vermeulen et al 2006 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 (96%) | 1 | 1 | 1 | 7 |
| Wies et al 2003 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 (desconocido) | 0 | 1 | 0 | 3 |
| Van den Hout et al 2005 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 (92%) | 0 | 1 | 1 | 6 |
| Maricar & Chok 1999 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 (desconocido) | 0 | 1 | 1 | 5 |
Tabla 2. Características de los estudios seleccionados
| Estudio (año) | Participantes (n.°, sexo) | Intervención | Medición de resultados | Resultados |
| Yang et al 2007 | Número inicial: 28 Abandonos: 5 |
| FASTRAK motion analysis system | Mejoría en movilidad y capacidad funcional en los dos grupos a las 12 semanas |
| Grupo ABAC: 13 mujeres, 1 hombre. Edad media: 53,3±6,5 | FLEX-SF (Flexi-Level Scale of Shoulder Function) | B y C más efectivos que A en incremento de movilidad y capacidad funcional | ||
| Grupo ACAB: 11 mujeres, 3 hombres. Edad media: 58±10,1 | El ritmo escapulohumeral mejoró después de 3 semanas en C | |||
| Guler-Uysal & Kozanoglu 2004 | Número inicial: 42 Abandonos: 2 |
| El tratamiento se para cuando se consigue un 80% de aumento en el rango de movimiento (ROM) | En ambos grupos disminuyó el dolor |
| Mujeres: 28; hombres: 12 | VAS | Para alcanzar el resultado esperado, el grupo de Cyriax necesita 3±1,5 sesiones El grupo de Fisioterapia, 8,2±2,3. Estas diferencias son estadísticamente significativas | ||
| Edades grupo Cyriax: 53,6±6,9 | Goniometría | |||
| Edades grupo Fisioterapia: 58,4±9,7 | Ambos grupos: Estiramiento activo, ejercicios de péndulo y programa de ejercicio en casa estandarizado | |||
| Vermeulen et al 2006 | Número inicial: 100 Abandonos: 4 |
| SRQ (Shoulder Rating Questionaire) | Ambas técnicas tuvieron resultados positivos clínicamente significativos |
| Alto grado: 49. 32 mujeres y 17 hombres. Edad media: 51,6 (7,6) | Ambas, sesiones de 30min, 2 veces por semana durante 12 semanas como máximo Mínimo, 6 semanas | SDQ (Shoulder Disability Questionaire) | HGMT significativamente major que LGMT en abducción y rotación externa activas y pasivas a los 12 meses. La mejoría fue mayor al acabar el tratamiento que a los 6–12 meses de acabar el tratamiento | |
| Bajo grado: 51. 34 mujeres y 17 hombres. Edad media: 51,7 (8,6) | VAS | HGMT significativamente major que LGMT en abducción pasiva a los 3 meses | ||
| SF-36 | No hubo diferencias estadísticamente significativas en el grado de dolor, ni en el de salud mental | |||
| Goniometría | ||||
| Wies et al 2003 | Número: 30 |
| SPADI (Shoulder pain and disabilty index) | No se encuentran diferencias estadísticamente significativas |
| Fueron efectuadas durante 9 semanas | Goniometría | |||
| Van den Hout et al 2005 | Número inicial: 100 Abandonos: 8 |
| QUALYs (Quality adjusted life year) | Diferencia estadísticamente significativa en el número de sesiones a favor de HGMT |
| Alto grado: 44. 29 mujeres y 15 hombres. Edad media: 51 | Ambas, sesiones de 30min, 2 veces por semana durante 12 semanas como máximo Mínimo, 6 semanas | SF-6d (Short form 6D utility index) | ||
| Bajo grado: 48. 33 mujeres y 15 hombres. Edad media: 51 | Cuestionario de costes trimestrales | |||
| Maricar & Chok 1999 | Número inicial: 32 |
| Goniometría | Ambos grupos mejoraron su rango de movimiento significativamente |
| Mujeres: 13; hombres: 19 | Medida centimétrica | No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos | ||
| Grupo A. Mujeres: 7; hombres: 9. Edad media: 57,9±9,5 | ||||
| Grupo B. Mujeres: 6; hombres 10. Edad media: 54,9±5,4 |
La calidad metodológica de los estudios seleccionados fue evaluada empleando la escala PEDro, porque se ha demostrado previamente su validez20. Esta escala se basa en 11 ítems que tienen en cuenta el rigor científico: criterios de selección, asignación aleatoria, asignación oculta, comparabilidad de base, cegamiento del sujeto, cegamiento del terapeuta, cegamiento del evaluador, seguimiento, análisis de intención de tratamiento, análisis entre grupos y medias de puntuación y variabilidad. Todos, excepto un ítem (criterios de selección) se emplearon para calcular la puntuación final (máximo 10 puntos). Este ítem se excluyó porque afecta a la validez externa, pero no a la validez interna o estadística. La escala PEDro, no indica específicamente cómo clasificar los estudios de acuerdo a la puntuación obtenida. Sin embargo otros autores han empleado el siguiente criterio de calidad: un estudio es de alta calidad si la puntuación es mayor de 5, de calidad moderada cuando la puntuación es 4 o 5, y de baja calidad cuando es menor de 421,22. Este es el criterio por el que se ha regido este estudio.
Se recuperaron 53 artículos de Pubmed, y 52 de Cochrane. No se recuperaron artículos en las otras bases de datos. De los artículos recuperados, hubo 28 que coincidieron en ambas bases de datos. Luego el número total de artículos recuperados fue 77. De estos 77 se seleccionaron para obtener el texto completo, 17. Al final de la revisión de los textos completos quedaron 6 artículos12,14,15,17,18,19.
La tabla 1 muestra la puntuación de los criterios PEDro de los artículos seleccionados. La calidad media de los estudios fue de 5,7 sobre 10, con un rango de puntuación de 3–7. De los estudios seleccionados, 4 fueron clasificados de alta calidad, 1 de calidad moderada y 1 de baja calidad. Los ítems que no obtuvieron puntuación en ningún estudio fueron, el cegamiento del sujeto, y el cegamiento del terapeuta. La asignación oculta y el análisis de la intención de tratamiento, solo se puntuaron en 1 y 2 estudios respectivamente12,14.
Las principales características de los estudios seleccionados se muestran en la tabla 2. El número total de participantes incluidos en el estudio, una vez eliminados los abandonos, fue de 246. Los estudios de Van den Hout y Vermeulen se realizaron con diferentes escalas de medición, pero con la misma población base y en el mismo momento. Es por esto que solo se ha incluido en la población final el número de pacientes del estudio de Vermeulen (96), que incluye la población total del estudio de Van den Hout (92)14,18. De estos 246 pacientes, 138 fueron mujeres, 78 hombres y de 30, los pacientes del estudio de Wies, no se especifica el sexo de los pacientes17.
En el tratamiento del hombro congelado con terapias manuales se emplearon 2 técnicas: movilizaciones12,14,18,19 y masaje profundo15,17. Dentro de las movilizaciones, se empleó la Movilización de Alto Grado (MAG), la Movilización de Bajo Grado (MBG) y/o la Movilización con Movimiento (MM), según las técnicas de Maitland, Kaltenborn y Mulligan. MAG también es conocida como Movilización de Fin de Rango, y MBG también es conocida como Movilización de Medio Rango18. El masaje profundo se realizó según las técnicas de Cyriax15 y de Niel-Asher17. El ejercicio físico no se utilizó como tratamiento principal en ningún estudio. El estudio de Guler-Uysal y Maricar lo emplearon en los 2 grupos de tratamiento15,19, y el estudio de Wies lo utilizó de forma terapéutica en uno de sus grupos, combinado con fisioterapia17.
Para la medición del rango de movimiento se utilizaron FASTRAK12, FLEX-SF (Flexi-level Scale of Shoulder Function)12, medidas goniométricas14,15,17,19 y/o medidas centimétricas19. En la determinación del dolor se utilizó la Escala Visual Analógica (VAS)14,15, y el índice Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)17. En la medición de otros aspectos relacionados con la patología como las actividades de la vida diaria, discapacidades, actividad física, etc., se emplearon los cuestionarios Shoulder Rating Questionnaire (SRQ)14, Shoulder Disability Questionnaire (SDQ)14, Short Form-36 Health Survey (SF-36)14, y/o SPADI17. Van den Hout emplea Quality adjusted life year (QUALY), Short form 6D utility index (SF-6d) y un cuestionario de costes trimestrales para el análisis del coste de los tratamientos18.
Rango de movimientoTécnicas de movilización
MAG, MBG y MM mejoraron el rango de movimiento (ROM) con respecto a la situación inicial12,14,19. MAG y MM mejoraron la movilidad y capacidad funcional más que MBG12,14. En el estudio de Vermeulen se especifica que MAG fue significativamente mejor que MBG en abducción y rotación externa activa y pasiva a los 12 meses14. El ritmo escapulohumeral mejoró después de 3 semanas en el tratamiento de MM12. Maricar no obtiene diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de ejercicio y el grupo de ejercicio combinado con terapia manual grado III+, IV de Maitland19.
Masaje profundo
En el masaje profundo, tanto la técnica de Niel-Asher como Cyriax consiguieron aumentar el ROM15,17. En el estudio sobre Cyriax la ganancia de ROM se obtuvo antes que con el grupo de fisioterapia, determinándose una diferencia estadísticamente significativa entre ambos tratamientos15. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la abducción entre la técnica osteopática de Niel-Asher (46°), grupo de fisioterapia y ejercicio físico (39,6°) y el grupo placebo (0,8°) (p=0,008 Kruskal-Wallis Test)17.
Ejercicio terapéutico
Guler-Uysal encuentra diferencias estadísticamente significativas entre la aplicación de una técnica adicional (Cyriax) añadida al ejercicio físico, y la no aplicación de esta técnica15. Sin embargo, Maricar no encuentra esta diferencia cuando se aplica la terapia manual (Maitland grado III+, IV) de forma adicional al ejercicio físico19. Como ya se ha comentado previamente, se observaron diferencias estadísticamente significativas para la abducción entre los 3 grupos de tratamiento del estudio de Wies, uno de los cuales era la combinación de ejercicio físico con fisioterapia17.
En todas las técnicas utilizadas (movilizaciones, masaje profundo, ejercicios terapéuticos, e incluso placebo) se produce una disminución del dolor. Ningún estudio encuentra diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamientos comparados14,15,17.
La reducción en la discapacidad del hombro fue mayor en el grupo de MAG que en el de MBG. En relación a la salud mental, no hubo diferencias entre ambos grupos14. Tampoco hubo diferencias entre los grupos de tratamiento del estudio de Wies en los resultados del índice de SPADI17.
Si al programa de ejercicio terapéutico se le añade la técnica de masaje profundo de Cyriax son necesarias un menor número de sesiones de tratamiento15.
El análisis de costes del estudio de Van den Hout concluye que son necesarias menos sesiones de tratamiento con MAG que con MBG. Basándose en esa premisa y en que las técnicas MAG tienen mejores resultados clínicos, recomiendan el empleo de la MAG en el tratamiento de la capsulitis adhesiva. Los resultados del estudio aconsejan que se realice un tratamiento temprano de la capsulitis adhesiva para mejorar la efectividad tanto en el paciente como en la sociedad18.
El número de estudios seleccionados no es suficiente como para poder sacar resultados concluyentes. De los 6 estudios, 2 muestran los resultados de una misma investigación efectuada14,18. Por lo que la comparabilidad entre los estudios se reduce a 5 proyectos de investigación. Dentro de las terapias físicas manuales, los tratamientos que se han empleado fueron las movilizaciones articulares12,14,18,19 (según las técnicas de Maitland, Kaltenborn y Mulligan), ejercicios terapéuticos15,17,19 (como terapia coadyuvante), y masaje profundo15,17.
Todas las intervenciones fisioterapéuticas realizadas obtuvieron resultados positivos para el tratamiento de la capsulitis adhesiva, tanto en el ROM como en el tratamiento del dolor12,14,15,17,18,19. No obstante, no se observaron diferencias estadísticamente significativas para el tratamiento del dolor entre las terapias aquí descritas. Green dice que no hay prueba de que las intervenciones fisioterápicas solas sean beneficiosas para el tratamiento del dolor en esta patología5.
Como MAG ofrece una mejora en el ROM estadísticamente significativa respecto de MBG en 3 estudios12,14,19, y tiene el mismo coste que MBG18, sería la primera técnica de movilización a recomendar en el tratamiento. En un estudio la MM obtuvo resultados tan positivos como la MAG12. Sin embargo ya que se carece de más estudios que permitan comparar esta técnica y no existen datos sobre la viabilidad económica de la MM, esta sería la segunda técnica de movilización a recomendar. Esto es consistente con las bases de los principios de Kaltenborn en las que las manipulaciones de mayor grado se emplean para ganar amplitud de movimiento23. Otra intervención recomendada sería el masaje transverso profundo de Cyriax15. Aunque únicamente un estudio aplica esta técnica, su calidad metodológica es alta (6 en escala PEDro). No obstante, se necesitarían más estudios dentro de esta línea de investigación que confieran evidencia científica a este tratamiento.
Los ejercicios terapéuticos muestran resultados positivos en el tratamiento de la capsulitis adhesiva, tanto para el dolor como para el ROM15,17,19. Los estudios analizados no describen la metodología del ejercicio a realizar, ni dan importancia al desarrollo de los mismos en la consulta, o en el hogar del paciente. El ejercicio físico es utilizado en estas investigaciones como medio complementario del tratamiento principal.
Harían falta más investigaciones que avalaran los hallazgos de esta revisión. Estas investigaciones deberían contener unos claros criterios que permitan definir la capsulitis adhesiva como patología. Además, las investigaciones deberían describir detalladamente el programa de ejercicio físico que se realice. Sería necesario profundizar mucho más en valorar la efectividad del ejercicio físico como terapia en si misma.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Recibido 14 Enero 2010
Aceptado 29 Marzo 2010
Aceptado 29 Marzo 2010
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