Efectividad de las ondas de choque extracorpóreas basada en la evidencia

Effectiveness of extracorporeal shock waves based on evidence

JA Mirallas Martínez <sup>a

a</sup> Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital General de Castellón.

Palabras Clave

Medicina basada en la evidencia. Tratamiento por ondas de choque extracorpóreas. Dolor musculosquelético.

Keywords

Evidence based medicine. Extracorporeal shock waves therapy. Musculoskeletal pain.

Resumen

Objetivo. Los procesos inflamatorios y calcificantes de las partes blandas podían ser tratados con fármacos y medicina física, ante cuyo fracaso la cirugía era la última posibilidad terapéutica existente. En los últimos años, la aplicación de las ondas de choque extracorpóreas (OCE), de modo semejante a la utilizada en urología para el tratamiento de la litiasis renal, está siendo empleada en estos procesos. El objetivo de esta revisión es identificar la evidencia de efectividad de esta técnica de tratamiento, verificar su capacidad para disminuir el dolor y definir las reglas de aplicación. Material y método. La revisión bibliográfica sistemática ha incluido las bases de datos: Medline, Cinhal, Embase, Scisearch, Cochrane Controlled Trials Registrar and Cochrane Musculoskeletal Rewiew Group Specialised Trials Database, y la búsqueda manual de la revista Rehabilitación (Madr). Resultados. Se incluyeron 957 artículos de tratamiento de dolor musculosquelético y con tratamiento mediante OCE: fascitis plantar, 17 (efectividad, 12; no, 4; dudosa, 1); epicondilitis humeral, 10 (efectividad, 7; no, 1; dudosa, 2); epitrocleitis humeral, 2 (efectividad, 1; dudosa, 1); tendinitis calcificada del hombro, 9 (efectividad 9); tendinitis del hombro no calcificada, 4 (efectividad, 1; dudosa, 3); miogelosis de maseteros, 1 (efectividad); retraso de consolidación o no unión de fracturas, 2 (efectividad, 2). Conclusiones. Dado que los médicos reciben resultados contradictorios, es complicado obtener evidencia. Actualmente hay pruebas de efectividad en el tratamiento con OCE en: tendinitis calcificada de hombro, epicondilitis humeral, epitrocleitis humeral, fascitis plantar, miogelosis de masetero y retraso en la consolidación de fracturas o no unión.

Abstract

Objective. Inflamatory and calcifying diseases of the soft tisues can be treated with medical therapeutic and physical therapy, and if these fail, surgery to be the last existing therapeutic step. In recent years, the application of extracorporeal shockwaves, used in a similar way to that done in urology to treat renal lithiasis, is being used to treat them. The objective of this review is to identify the evidence for effectiveness of treatments and to verify the capacity of this therapeutic technique to dimisnish pain and to define its application rules. Material and method. The systematic review and bibliographic search has included: Medline, Cinhal, Embase, Scisearch, Cochrane Controlled Trials Regisstrar and Cochrane Musculoskeletal Review Group Specialised Trials Database, and handsearch of Rehabilitación (Madr). Results. Were included 957 articles of musculoskeletal pain treatment and with ESWT: plantar fasciitis 17 (effectiveness 12, not 4 and doubt 1); radial epicondylitis 10 (effectiveness 7, not 1 and doubt 2); ulnar epicondylitis 2 (effectiveness 2); calcifying tendinitis of shoulder 9 (effectiveness 9); not calcifying tendinitis of shoulder 4 (effectiveness 1, doubt 3); miogelosis of masseter 1 (effectiveness); non-union or delayed 2 (effectiveness 2). Conclusions. Obtainig evidence is often complicated, so that the physician often receives contradictory results. At present there is evidence for the effectiveness of ESWT in: plantar fasciitis, radial epicondylitis, ulnar epicondylitis, calcifying tendinitis of shoulder, miogelosis of masseter, and non-union or delayed fractures.

Artículo

INTRODUCCION
En los últimos años se ha realizado el tratamiento de determinadas lesiones ortopédicas, mediante una novedosa técnica derivada de las ondas ultrasónicas y que se conoce como ondas de choque extracorpóreas (OCE)¹. Inicialmente las OCE se utilizaron para desintegrar los cálculos renales (litotricia), sin tener que recurrir al tratamiento quirúrgico. En este sentido, la terapia mediante OCE se aplica con resultados efectivos desde 1990².
Actualmente existen en el mercado tres tipos de generadores de OCE (electrohidráulicos, electromagnéticos y piezoeléctricos). Los niveles de energía usados en los tratamientos según la clasificación de Rompe son tres (baja hasta 0,28 mJ/mm²; media de 0,29 mJ a 0,60 mJ/mm²; alta a partir de 0,61 mJ/mm²)³. Hay trabajos que documentan las principales indicaciones y contraindicaciones generales y específicas para cada tipo de proceso que se va a tratar¹.
Estudios prospectivos han demostrado efectos beneficiosos en más del 50 % de los casos en las tendinitis crónicas de epicóndilo humeral, tendinitis calcificada del hombro, fascitis plantar y seudoartrosis⁴. Y se admite que puede ser una buena alternativa a la cirugía⁵.
Aunque existen dificultades para hacer estudios comparativos de tratamientos mediante OCE, porque varían entre ellos: tipo de generador, densidad de flujo de energía, frecuencia, número de disparos, número de sesiones, intervalo entre ellas, técnica de aplicación, uso o no de enfoque por imagen ecográfica o radiológica, utilización o no de anestesia, período de seguimiento, método, momento de valoración y, en resumen, la metodología del estudio⁶.
La medicina basada en la evidencia (MBE) se ha desarrollado durante la última década e intenta integrar la experiencia clínica y las circunstancias individuales del paciente con la mejor evidencia científica existente⁷ y, junto a la experiencia y los conocimientos clínicos, podía mejorar, racionalizar, estimular la práctica de la medicina y unificar intereses colectivos e individuales⁸.
Siguiendo criterios de MBE (en función de un problema clínico formular una pregunta, buscar la evidencia y realizar la valoración crítica y aplicación práctica), el objetivo de este estudio ha sido analizar, a partir de la revisión de los artículos publicados, las indicaciones de las OCE que cumplen requisitos de MBE, y determinar su efectividad y seguridad en el tratamiento.
MATERIAL Y MÉTODO
Dentro de la estrategia de búsqueda bibliográfica, se han utilizado las bases de datos Medline (1966 a septiembre de 2003), Cinhal, Embase (1988 a septiembre de 2003), Scisearch, Cochrane Clinical Trails Registrar (Musculoskeletal Review Group's specialist database, Cochrane Central Register of Musculoskeletal Injuries) 2003, y búsqueda manual en la revista Rehabilitación (Madr) .
Se valoraron todos los estudios que inicialmente cumplían los criterios de inclusión: estudios aleatorizados y seudoaleatorizados, comparando el uso de OCE como estrategia de tratamiento. Los datos valorados de interés incluían las herramientas utilizadas para la valoración de los parámetros (dolor, función, discapacidad, calidad de vida, fuerza y efectos adversos).
RESULTADOS
Se han obtenido 957 artículos sobre "tratamiento musculosquelético", de los que se han seleccionado los que versaban sobre "tratamiento con OCE", siendo por proceso los 44 siguientes: fascitis plantar, 17; epicondilitis, 10; epitrocleítis, 2; tendinitis calcificada de hombro, 9; tendinitis no calcificada de hombro, 3; trastornos de la articulación temporomandibular con miogelosis de los maseteros, 1, y retraso de consolidación de fractura, 2. De ellos, 7 son estudios aleatorizados doble ciego (ADC); 27 aleatorizados ciego (AC), y 10 ensayos clínicos (EC) (tablas 1-3).

Fascitis plantar
Sobre un total de 17 artículos predominan los que demuestran la efectividad del tratamiento mediante OCE sobre el dolor (12), dos dudan, dos le atribuyen efecto placebo y uno niega dicha efectividad. En este sentido, se encuentran diferencias significativas en dolor y función entre los grupos de pacientes tratados con OCE respecto a placebo^10,11; con mejoría significativa en el dolor a la presión local y al caminar y con aumento de la capacidad de caminar sin dolor que pasa de 10 min pretratamiento a 2-3 h de media postratamiento¹². A partir de 11 estudios aleatorizados (5 ciegos) y 456 pacientes se evidencia mejoría significativa en dos estudios no ciegos¹³. Se observa que la presencia de edema medular del calcáneo puesta de manifiesto mediante estudio de imagen con resonancia magnética (RM), predice el resultado positivo del tratamiento con OCE¹⁴. En los pacientes del grupo tratado mediante OCE mejoran significativamente los síntomas, la entesofitosis y el edema inflamatorio respecto a los tratados con placebo¹⁵. Se aprecia un 56 % más de mejoría en el grupo tratado con OCE respecto a los tratados con placebo¹⁶. Un metaanálisis sobre 840 pacientes tratados mediante OCE, y con seguimiento evolutivo mínimo de 1 año pone de manifiesto una mejoría en el 88 %¹⁷. El tratamiento es efectivo y puede ayudar a evitar el tratamiento quirúrgico³. Sus efectos son tiempo dependientes del tiempo¹⁸, con resultados similares a los conseguidos con la fasciotomía¹⁹. Las inyecciones de corticoide previas pueden tener un efecto negativo en el tratamiento con OCE²⁰.
Algún estudio no evidencia efecto beneficioso del tratamiento con OCE sobre dolor, función y calidad de vida, y atribuye la mejoría al efecto placebo²¹, o con un buen nivel de evidencia no observa mejoría en dolor y función²², otros observan que disminuye el dolor y se incrementa el tiempo de marcha significativamente²³, o insisten en que el tratamiento mediante OCE no es efectivo en el 75 % de los pacientes, que la mejoría es independiente del tratamiento y que existe un efecto placebo²⁴.
Epicondilitis humeral
Sobre un total de diez artículos se evidencia efectividad en el tratamiento mediante OCE en nueve y efecto placebo en uno. La mejoría es significativa en la intensidad del dolor, con una ganancia funcional buena o excelente en el 56 % de los pacientes tratados con OCE²⁵. Hay diferencias significativas entre los pacientes de los grupos tratamiento y placebo en dolor y función y se concluye que el tratamiento mediante OCE es una alternativa prequirúrgica²⁶. La mejoría en el dolor y la función es buena o excelente en el 48 % y aceptable en el 42 %, con diferencia significativa a favor de los pacientes del grupo tratado respecto a los del grupo placebo²⁷. La mejoría del dolor y la función es buena o excelente en el 52 % de los tratados frente al 6 % de los del grupo placebo²⁸. El tratamiento es efectivo en ganancia de fuerza y en el grado de satisfacción del paciente. El tratamiento adicional mediante técnicas de manipulación cervical no parece incrementar los efectos beneficiosos²⁹. Se ha observado una mejoría significativa en los pacientes y se cuestiona el valor añadido de las técnicas de manipulación cervical en C4 a C6³⁰. Es exigible una metodología adecuada y un seguimiento de al menos 2,5 años para poder valorar la eficiencia terapéutica³¹. Ambos grupos (tratamiento y placebo) mejoran sin diferencias significativas entre ellos, por efecto placebo³². Hay mejoría significativa en dolor y función en los pacientes del grupo tratado³³. A medio plazo, la infiltración de esteroide es más satisfactoria y diez veces más económica que las OCE³⁴.
Epitrocleitis humeral
A partir de los dos artículos seleccionados se observa efectividad dudosa en uno de ellos, con resultados buenos a muy buenos en el 23,3 % tras un año de evolución, y con peores resultados que en la epicondilitis³⁵. Y efectividad en el otro, con resultados buenos a muy buenos en el 66 % de los pacientes tratados con OCE³⁶.
Tendinitis del hombro calcificada
Se evidencia efectividad del tratamiento en los nueve artículos seleccionados. De 20 pacientes tratados con OCE, hay mejoría en 14, desaparece la calcificación en siete, y se desintegra parcialmente en cinco³⁷. Hay diferencia significativa en los pacientes del grupo tratado respecto a los del grupo placebo, en desintegración de la calcificación, puntuación en el test de Constant, y en los resultados (bueno o excelente y en la no mejoría)³⁸. En los pacientes tratados mediante OCE el efecto es superior al de los tratados mediante una inyección (de Xylonest al 2 %, 10 ml), el hombro congelado se presenta con mayor frecuencia postinyección y se apunta que la disolución del depósito mediada por células parece ser más factible que el efecto directo de las OCE³⁹. La mejoría es dependiente de la dosis, con alivio de dolor en el 58 % de los pacientes (tratados con dos sesiones de OCE de alta energía) en la puntuación del test de Constant y en la desintegración de la calcificación, por lo que aconsejan este tratamiento cuando la tendinitis calcificada dolorosa es resistente a los tratamientos conservadores habituales⁴⁰. El tratamiento con OCE es efectivo en pacientes tratados con distinta densidad de flujo ( < 0,12 y > 0,12 mJ), en ambos grupos con mejoría en la puntuación del test de Constant, y la escala analógica visual del dolor (EAV) e imagen radiológica final con resorción parcial o total equivalente de la calcificación⁴¹. Se observa que el resultado se correlaciona con la resorción cálcica, siendo el efecto obtenido semejante con una sesión de alta energía que con varias de baja energía, si el total de energía aplicada es el mismo⁴². En la mejoría de los pacientes tratados quirúrgicamente respecto a los tratados con OCE no hay diferencias clínicas significativas, aunque se observa mejor resultado de la cirugía si las calcificaciones son homogéneas; y semejante en las heterogéneas. En este último caso es mejor utilizar OCE que cirugía⁴³. El resultado mediante el test de Constant, el de Murley y la EAV del dolor, es significativamente mejor si el tratamiento con OCE se centra en la calcificación, que si se enfoca a la inserción del tendón^44,45.
Tendinitis del hombro no calcificada
A partir de los tres artículos seleccionados, en el primero se evidencia efecto placebo con mejoría en la puntuación del test de Constant y de la EAV tanto en los pacientes tratados con OCE como en los tratados con placebo, sin diferencia significativa entre los dos grupos, por lo que no se recomienda el tratamiento con OCE⁴⁶. En el segundo artículo se evidencia efectividad, con mejoría significativa en ambos grupos (tratados con OCE frente a cobalto), en el test de Constant y no existe diferencia significativas entre ellos, con la ventaja de que el tratamiento con OCE evita la irradiación de los pacientes y del personal⁴⁷. Por último, en el tercer artículo no se evidencia efectividad, al no apreciarse mejoría significativa⁴⁸.
Miogelosis de los maseteros
En el grupo de pacientes tratado con OCE mejoran el 64 % de los pacientes, con alivio del dolor y de la miogelosis del masetero (palpación y ecografía), que se mantiene a las 2 semanas, aunque es necesario tratar de nuevo para mantener el efecto⁴⁹.
Retraso de consolidación o no unión
El tratamiento mediante OCE es una técnica de primera elección en el tratamiento de la seudoartrosis⁵⁰. Y en el retraso de consolidación de las fracturas, tal y como se desprende a partir de su aplicación a 43 fracturas con una densidad de flujo de 0,6 mJ/mm² y 3.000 disparos⁵¹.
DISCUSION
Metodología
Sólo estudios con metodología adecuada pueden proporcionar la eficiencia terapéutica de las OCE en el tratamiento³⁰. Algunas revisiones de publicaciones sobre la eficacia de las OCE conducen a resultados inconsistentes y suelen apoyarse en una metodología inadecuada^52,53. Muchos estudios son pequeños, probablemente tienen lagunas de sensibilidad interna, metodología muy pobre y los revisores no siempre proporcionan la información completa sobre los tratamientos y los resultados¹³.
Coste
El tratamiento mediante OCE constituye una última alternativa prequirúrgica, aunque el gran coste de los aparatos dificulta su aplicación sistemática⁵⁴. No obstante, la comparación de tratamiento quirúrgico frente al tratamiento con OCE en 60 pacientes con tendinitis del supraespinoso calcificada a los 3 meses postratamiento fue de 2.700 a 4.300 € por paciente para las OCE y de 13.400 a 23.500 € para el tratamiento quirúrgico (5-7 veces mayor según el método de cálculo). Aproximadamente el 65 % del coste por paciente es atribuible a pérdidas de productividad en el lugar de trabajo, ya que el trauma quirúrgico conduce a un período de baja laboral, una pérdida económica y social mayores⁴⁴.
Efectos colaterales
La información obtenida muestra que las OCE tienen efectos analgésicos, de resorción ósea y osteoinductiva, sin efectos colaterales importantes⁵⁴. Lo más frecuente es que no existan complicaciones derivadas del tratamiento mediante OCE, aunque su aplicación puede ser muy dolorosa³³. Se ha comunicado la producción de hematoma transitorio en 14 pacientes de 20 tratados³⁷, sin aclarar si podía tener relación con la infiltración subcutánea de anestesia local pretratamiento⁴⁰.
Es mejor utilizar aparatos dotados de técnicas de imagen que permitan enfocar la calcificación (no la inserción) del tendón⁵⁵.
Los efectos colaterales más frecuentes son: enrojecimiento transitorio de la piel (21 %), dolor (4,8 %), pequeños hematomas (3 %), migraña en 4 pacientes y síncopes en tres⁵⁶.
Densidad de flujo
Aunque la mayoría de autores opinan que la mejoría es dependiente de la dosis respecto a alivio de dolor, mejora en el test de Constant y desintegración de la calcificación⁴⁰, otros muestran un resultado equivalente en las tendinitis calcificadas del manguito de los rotadores con densidad de flujo de baja y alta energía⁴². En los trabajos con tecnología OCE debería especificarse si el aparato es de potencia alta (electrohidráulico) o baja (electromagnético)⁵⁷. No deberían comparase grupo control tratado con OCE con baja energía (placebo) y grupo activo tratado con OCE de baja energía y mayor dosis, sin explicar la capacidad para diferenciar y validar el resultado entre los dos grupos (expuestos al mismo tratamiento)⁶. Tampoco es comparable el uso de diferentes dosis de OCE de baja energía sin anestesia, con la única sesión de alta energía con anestesia local o regional⁵⁸.
Seguimiento
Mientras en algunos estudios el tiempo de evolución de los síntomas es de 6 semanas y sin nivel inicial de dolor medido por escala²¹, otros, para ser aprobados (según criterios de la US Food and Drug Administration), requieren que los síntomas sean al menos de 6 meses de evolución (y con un mínimo nivel de dolor exigible inicialmente medido por escala), ya que por ejemplo la mayoría de los casos de fascitis plantar se autolimitan y resuelven en 6-8 meses⁵⁸.
CONCLUSIONES
Sobre la base de los resultados obtenidos, a partir de los estudios realizados en los últimos años, puede concluirse que para indicaciones específicas, el tratamiento mediante OCE puede ser introducido en la rutina de la práctica clínica diaria, sin abandonar la etapa de ensayo. En espera de próximos estudios de investigación que puedan establecer nuevas indicaciones, las que permanecen admitidas en la actualidad son: tendinitis calcificada de hombro, epicondilitis humeral, epitrocleítis humeral, fascitis plantar, retraso en la consolidación de fracturas o no unión. El grado de efectividad del tratamiento varía según estudios y procesos. Es un tratamiento seguro.

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