Rehabilitating treatment of painful shoulder
El hombro doloroso
I Ferreiro Marzoa a, M Veiga Suárez b, JL Guerra Peña b, S Rey Veiga b, J Paz Esquete b, A Tobío Iglesias b
a Fundación Pública Hospital de Verín. Orense.
b Complexo Hospitalario de Pontevedra (CHOPO).
a Fundación Pública Hospital de Verín. Orense.
b Complexo Hospitalario de Pontevedra (CHOPO).
Palabras Clave
Hombro doloroso. Impingement. Manguito de los rotadores.Keywords
Shoulder pain. Shoulder impingement. Rotator cuff.Resumen
Introducción. El objetivo de este estudio es conocer las características de los pacientes que consultan por hombro doloroso en nuestra área y evaluar los resultados del protocolo de tratamiento rehabilitador utilizado en nuestro servicio. Material y métodos. Se han seleccionado pacientes con hombro doloroso secundario a uno de estos cuatro diagnósticos: síndrome subacromial/tendinitis no calcificada de manguito de los rotadores o bicipital; rotura parcial o total del manguito de los rotadores; tendinitis calcificada del manguito de los rotadores; capsulitis retráctil. El tratamiento ha sido domiciliario y hospitalario basado en disminuir el dolor, conseguir un balance articular completo y potenciar el manguito de los rotadores y los músculos estabilizadores de la escápula. Se recogieron los siguientes datos: edad, sexo, profesión, antecedente traumático, diagnóstico, confirmación del diagnóstico por técnicas de imagen, tiempo de evolución del dolor, número de sesiones de tratamiento, test de Constant pre y postratamiento y la necesidad de otra consulta por el mismo proceso. Test estadísticos utilizados: test de Wilcoxon, pruebas de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis, x2 de Pearson y el test de correlación de Spearman. Nivel de significación 0,01 y 0,05. Resultados. Muestra de 278 pacientes: 187 mujeres y 91 varones. Edad: 56,01 ± 11,07 años. Diagnóstico más frecuente: síndrome subacromial/tendinitis no calcificada (57,20 %). Sin antecedente traumático: 70,30 %. Confirmación del diagnóstico por imagen: 50,40 %. Tiempo de evolución: 8,28 ± 6,98 meses. Número sesiones: 10,53 ± 5,11. Test de Constant: 57,03 ± 10,52 puntos pre-tratamiento y 70,10 ± 11,94 postratamiento. El 74,80 % no han requerido otra consulta y el 9,50 % han precisado intervención quirúrgica. Conclusiones. Concluimos que nuestro protocolo mejora el tratamiento del hombro doloroso secundario a los diagnósticos anteriormente descritos.
Abstract
Introduction. The aim of this study is to describe the clinical features in patients with shoulder pain referred to our consultation and to assess the results of a physical therapy protocol that we use for shoulder pain. Material and methods. We have selected patients suffering from shoulder pain caused for one of this four diagnoses: subacromial syndrome/rotator cuff tendonitis without calcification; partial-total rotator cuff tear; rotator cuff calcifying tendonitis; adhesive capsulitis. Patients have performed treatment at home and at hospital, based on relieve pain, improve movement and strengthen rotator cuff and scapular muscles. Main outcome measures: age, sex, professión, traumatic injury, diagnosis, to have or not a radiological diagnosis, pain duration, number of treatment sessions, Constant test pre and post-treatment and needing another consultation for the same problem. Stadistics tests used: Wilcoxon test, Mann-Whitney and Kruskal-Wallis Test, Pearson's x2 and Spearman's correlations. Significant at the 0,01 and 0,05 level. Results. Sample of 278 patients: 187 women and 91 men. Age: 56,01 ± 11,07 years. Most comon diagnoses: Subacromial syndrome/rotator cuff tendonitis without calcification: 57,20 %. Not traumatic injury: 70,30 %. Clinical diagnosis was confirmed by radiological diagnosis in 50,40 %. Pain duration: 8,28 ± 6,98 months. Number of rehabilitation sessions: 10,53 ± 5,11. Constant test: 57,03 ± 10,52 points pre-treatment and 70,10 ± 11,94 post-treatment. The 74,80 % of the patients did not need another consultation for shoulder pain. The 9,50 % needed surgery. Conclusions. We consider our treatment protocol to be reliable to treat SP in those patients with the described diagnoses.
Artículo
INTRODUCCION
El hombro doloroso es uno de los problemas más importantes en una consulta de Rehabilitación, no sólo por su prevalencia en la población general, representando del 7 al 36 % según diversos estudios1, sino también por la elevada repercusión funcional que implica.
Existen múltiples causas extrínsecas e intrínsecas que pueden producir un hombro doloroso2. Como causas extrínsecas se encuentran, por un lado, aquellos procesos regionales que causan dolor por proximidad (patología del codo, de la columna cervical, del desfiladero torácico, etc.), y por otro lado, procesos viscerales que causan dolor de hombro por un mecanismo de dolor referido (patología mediastínica, coronariopatías, procesos frénicos, etc.). Como causas intrínsecas están las patologías que asientan en el propio hombro, tanto articulares como periarticulares (artritis, bursitis, tendinopatías, capsulitis, artropatías degenerativas, etc.).
Sin duda la causa más frecuente de hombro doloroso (65 %) son las tendinopatías del manguito de los rotadores y del bíceps, que pueden presentarse de forma aguda o crónica3. Independientemente de la causa, los tres síntomas clave que pueden manifestarse en la patología del hombro son el dolor, la limitación de la movilidad y/o la disminución de fuerza4-6.
Para su tratamiento existen distintas armas terapéuticas conservadoras y quirúrgicas. El tratamiento conservador representa la primera línea de actuación, siendo el tratamiento rehabilitador un pilar fundamental, que ha cobrado especial relevancia en los últimos años1,5,7. Por este motivo creemos interesante someter a estudio el programa de tratamiento rehabilitador utilizado en nuestro Servicio para determinadas patologías de hombro.
Como escala de valoración funcional del hombro, se ha utilizado la prueba de Constant, que es la única validada en Europa4,8. No existe uniformidad en la literatura médica en los instrumentos de valoración utilizados9, aunque la mayor parte de los estudios utilizan escalas que miden cuatro parámetros: dolor, función, movilidad y fuerza. En este sentido, Boussagol et al10, en un estudio comparativo entre cuatro escalas, concluyeron que existía una correlación estadísticamente significativa entre las cuatro en el valor global. En cuanto a los resultados por apartados, encontraron correlación entre las subcategorías de dolor y movilidad, pero no siempre hubo correlación en lo que se refiere a la fuerza y a la función. Con respecto a la escala de Constant, un estudio realizado recientemente sobre pacientes sanos revela la necesidad de adaptarlo a la edad y al sexo11.
Los objetivos de este estudio han sido analizar los resultados obtenidos en el tratamiento del hombro doloroso mediante la aplicación de un protocolo específico de tratamiento, y realizar un estudio descriptivo de los pacientes con hombro doloroso en nuestra área sanitaria.
MATERIAL Y MÉTODO
Hemos realizado una revisión de todos los pacientes que consultan por hombro doloroso en la consulta de Rehabilitación de nuestra área, incluidos en nuestra base de datos entre enero de 1999 y diciembre del 2001. Se seleccionaron un total de 278 historias clínicas para nuestro estudio de entre las 453 revisadas. Se descartaron 175 por no cumplir los criterios exigidos para formar parte de la muestra.
Se consideraron los siguientes criterios de inclusión: a) presentar uno de estos cuatro diagnósticos: síndrome subacromial/tendinitis no calcificada del manguito de los rotadores o bicipital; rotura parcial o total del manguito de los rotadores; tendinitis calcificada del manguito de los rotadores o bicipital; capsulitis retráctil; b) ser susceptibles de tratamiento; c) ser evaluados antes y después de tratamiento por un único médico rehabilitador en todos los casos12; d) ser tratados según el protocolo, y e) ser tratados por un único fisioterapeuta en todos los casos12.
Los diagnósticos de síndrome subacromial/tendinitis no calcificada y capsulitis se basaron en la anamnesis y la exploración física y no siempre existía confirmación radiológica. Los diagnósticos de rotura del manguito de los rotadores y tendinitis calcificada están confirmados con técnicas de imagen.
Se excluyeron los siguientes casos de hombro doloroso: los secundarios a fracturas, luxaciones, inestabilidades, neuropatías y todos aquellos sometidos previamente a intervención quirúrgica; los evaluados o incluidos en tratamiento por otro médico rehabilitador; los que no siguieron el protocolo; los que fueron tratados por otro fisioterapeuta; los que no requirieron tratamiento rehabilitador; y aquellos pacientes cuyos resultados no se han podido evaluar (abandono del tratamiento, pérdida de la historia clínica, no acudir a revisión, etc.).
Queremos destacar el hecho de que todos los pacientes fueron tratados por el mismo fisioterapeuta y evaluados por el mismo médico rehabilitador, con lo cual se eliminó la variabilidad interobservador. En contrapartida, el terapeuta en sí mismo podría ser un factor más, positivo o negativo, en los resultados de la aplicación de un protocolo de tratamiento. En este sentido no se han encontrado referencias en la literatura médica revisada.
Se recogieron los siguientes datos3,4:
1. Datos de filiación. Nombre y apellidos, número de historia clínica, edad y sexo.
2. Profesión. Dado el carácter retrospectivo de este trabajo no fue posible obtener este dato en todos los pacientes, puesto que no siempre estaba recogido en la historia. Dada la heterogeneidad, se clasificaron en cinco subgrupos para facilitar el manejo: jubilados; profesiones sedentarias (conductores, funcionarios, dependientes); profesiones con actividad física moderada para miembro superior (sus labores, cerrajeros, zapateros, enfermeras, auxiliares de enfermería, cocineros, conserveros, hosteleros, modistas), profesiones con actividad física intensa para miembro superior (agrarios, trabajadores de la construcción, carniceros, peluqueros, carpinteros, marineros, mariscadores, planchadores, limpiadoras); profesión desconocida.
3. Diagnóstico. El diagnóstico se basó en la sintomatología y exploración física y se agrupó en cuatro trastornos: síndrome subacromial/tendinitis no calcificada del manguito de los rotadores o bicipital, rotura parcial o total del manguito, tendinitis del manguito de los rotadores o bicipital calcificada, capsulitis retráctil. Se ha recogido, además, la existencia o ausencia de prueba de imagen que confirme el diagnóstico clínico (radiografía, ecografía, resonancia magnética [RM]).
4. Antecedente traumático. No se consideraron antecedentes traumáticos los microtraumatismos de repetición, sólo los de alta energía.
5. Tiempo de evolución del dolor en el momento de la consulta, medido en meses. Se estableció un mínimo de 1 mes y un máximo de 24 meses.
6. Número de sesiones de tratamiento rehabilitador hospitalario.
7. Necesidad de otra consulta por el mismo proceso hasta la fecha. Se recogieron tres ítems: no necesita otra consulta, necesitan otra consulta en el Servicio de Rehabilitación y/o Traumatología y necesitan intervención quirúrgica.
8. Escala de Constant 13 pre y postratamiento. Los ítems de movilidad recogidos en la historia clínica se correspondían con valores de balance articular activo. Las mediciones fueron realizadas por el mismo explorador en todos los casos partiendo de la posición de sedestación y utilizando el goniómetro universal. Se utilizó un dinamómetro para la valoración de la fuerza.
Todos los pacientes seleccionados siguieron el protocolo de tratamiento a estudio, basado fundamentalmente en los trabajos de Kelley y Leggin13, en los que el tratamiento domiciliario cobra una gran importancia. El protocolo consta de tres fases fundamentales:
1. Fase 1. Disminuir el dolor y la inflamación y ganar balance articular.
2. Fase 2. Conseguir balance articular completo y mejorar la fuerza y el control neuromuscular.
3. Fase 3. Mejorar la resistencia muscular, el control neuromuscular y el retorno a actividades funcionales (tabla 1).
En atletas y deportistas de competición se añadiría una cuarta fase, de retorno a las actividades deportivas.
Los principios del tratamiento implican evitar el dolor, utilizar el plano de la escápula, el paso progresivo de posiciones no provocativas a posiciones provocativas y de contracciones submáximas a máximas. El trabajo de los músculos escapulotorácicos es fundamental12,14,15. Así mismo, la terapia es siempre individualizada, por lo que se necesitan evaluaciones repetidas del paciente para adaptarse a las necesidades.
Durante el tratamiento pueden asociarse técnicas electroterápicas y de termoterapia adyuvantes (calor inicial, crioterapia final, ultrasonidos, etc.).
Los pacientes realizaron un tratamiento combinado, hospitalario y en domicilio: acudieron dos o tres veces por semana al hospital y los días restantes de la semana realizaron el tratamiento en el domicilio. El número de sesiones varió en cada caso particular.
Análisis estadístico
Con los datos obtenidos se ha realizado un análisis estadístico para el estudio descriptivo de la muestra y para valorar los resultados del tratamiento (se ha utilizado la escala de Constant y la necesidad de una nueva consulta como medidores de eficacia).
Estudio descriptivo: las variables cualitativas se expresan mediante frecuencias absolutas y porcentajes. Las variables cuantitativas se indican con la media y el rango intercuartílico.
Análisis: se obtuvieron los resultados de la escala de Constant antes y después del tratamiento. Para la comparación de los mismos se empleó la prueba de Wilcoxon. En el caso de variables continuas no apareadas se utilizaron las pruebas de Mann-Whitney y de Kruskal-Wallis (esta última para comparaciones múltiples). La asociación de variables cualitativas se estimó mediante la prueba de x 2de Pearson. Se determinaron las correlaciones entre las variables cuantitativas mediante la prueba de correlación de Spearman. Nivel de significación de 0,01 y 0,05.
El paquete estadístico utilizado es el SPSS versión 10.0.
RESULTADOS
Estudio descriptivo de la muestra
1. La distribución por sexos fue de 187 mujeres (67,3 %) y 91 varones (32,7 %), con una edad media de 56,01 ± 11,07 años.
2. Profesión. Desconocida, 95 (34,2 %); jubilados, 43 (15,5 %); profesiones sedentarias, 27(9,7 %); profesiones con actividad física moderada para miembro superior, 54 (19,4 %); profesiones con actividad física intensa para miembro superior, 59 (21,2 %).
3. Diagnóstico. Presentaron síntomas compatibles con síndrome subacromial/tendinitis del manguito de los rotadores o bicipital no calcificada 159 pacientes (57,2 %). Se diagnosticó rotura total/parcial del manguito de los rotadores en 64 pacientes (23 %). En 31 pacientes (11,2 %) se diagnóstico tendinitis del manguito de los rotadores o bicipital calcificada y en 24 pacientes (8,6 %) capsulitis de hombro (fig. 1). El diagnóstico clínico se confirmó mediante pruebas de imagen en 140 (50,4 %) pacientes.
Fig. 1.--Diagnósticos de la muestra.
4. Antecedente traumático. En 194 pacientes (70,3 %) no hubo antecedente traumático mencionado, frente a 82 pacientes (29,7 %) que sí lo presentaron. En 2 casos este dato no estaba recogido en la historia.
5. Tiempo de evolución. El tiempo medio de evolución de la clínica en el momento de la primera consulta de Rehabilitación fue de 8,28 ± 6,98 meses; P75, 12 meses. En 13 casos este dato no estaba recogido en la historia.
6. Número de sesiones. Los pacientes realizaron una media de 10,53 ± 5,11 sesiones de tratamiento rehabilitador hospitalario (R: 3-39); P75, 11 sesiones.
7. Otra consulta. Un total de 205 pacientes (74,8 %) no han requerido otra consulta por el mismo proceso. Necesitaron otra consulta por la misma sintomatología 43 pacientes (15,7 %), bien en el Servicio de Rehabilitación, bien en Traumatología. Precisaron cirugía 26 pacientes (9,5 %). En 4 pacientes no se pudieron recoger estos datos.
Escala de Constant
El resultado global de la escala de Constant previo al tratamiento fue de 57,03 ± 10,52 puntos. El 25 % de los pacientes presentaron valores mayores de 65 (resultado bueno o excelente) en la escala de Constant inicial. La puntuación media de la escala de Constant después del tratamiento fue de 70,10 ± 11,94 puntos. El 75 % de los pacientes obtuvieron valores mayores de 64 puntos. La diferencia de la escala de Constant pre y postratamiento fue de 13,07 puntos (p < 0,01), pasando de un resultado medio a uno bueno, según la escala de resultados del test de Constant.
1. Dolor. Varió desde puntuación de 5,93 ± 2,11 (dolor moderado) pretratamiento a 9,73 ± 3,50 (dolor ligero) postratamiento, lo cual significó una mejoría del dolor estadísticamente significativa (p < 0,01). El valor inicial más frecuente fue de 5 (dolor moderado), pasando a 10 (dolor ligero) después del tratamiento.
2. Movilidad funcional (actividades de la vida diaria [AVD]). La puntuación media de movilidad funcional pretratamiento fue de 10,76 ± 2,60. La referida al posttratamiento fue de 14,68 ± 3,43 puntos (p < 0,01).
3. Balance articular. En la tabla 2 se han detallado los valores medios obtenidos antes y después del tratamiento en lo que se refiere al balance articular. Las diferencias halladas entre los resultados pretratamiento y postratamiento han sido estadísticamente significativas (p < 0,01).
4. Fuerza. La fuerza media fue de 8,75 ± 2,56 y la final de 10,97 ± 2,88 (p < 0,01).
Otros resultados
Se obtuvo una correlación estadísticamente significativa (p < 0,05) entre la escala de Constant pretratamiento y la escala postratamiento, de forma que a mayor edad, menor puntuación en la escala de Constant pretratamiento y postratamiento.
Se ha buscado la existencia de una correlación entre la edad del paciente y la diferencia de AVD (postratamiento menos pretratamiento); pero no se ha encontrado ninguna correlación estadísticamente significativa.
El número medio de sesiones para las capsulitis fue de 18,54 ± 9,94 y para los otros diagnósticos de 9,77 ± 3,60. La diferencia es estadísticamente significativa (p < 0,05).
La media del valor de la escala de Constant postratamiento de las capsulitis fue de 62,75 ± 13,71 puntos, mientras que la media global del resto de los diagnósticos fue de 72,29 ± 10,42 puntos, valores estadísticamente significativos (p < 0,05). En cuanto a la diferencia de la escala de Constant (postratamiento menos pretratamiento) encontrada, la media para las capsulitis fue de 11,58 ± 10,40 puntos y para el resto de diagnósticos de 13,52 ± 10,47 puntos, sin diferencias estadísticamente significativas.
DISCUSION
Como ya se ha mencionado anteriormente, la patología de hombro supone un problema relevante en el panorama de la rehabilitación actual, tanto por su prevalencia como por las repercusiones funcionales y sociolaborales que conlleva.
Si hacemos una revisión de la literatura científica en las principales bases de datos médicas, nos encontramos con numerosas publicaciones sobre el hombro doloroso, fundamentalmente referidas a patología del manguito rotador y que analizan diversos aspectos como el manejo y comparación de distintas técnicas médico-farmacológicas, estudios descriptivos, eficacia de la cirugía, etc. Sin embargo, son muy pocos los trabajos que versan sobre el tratamiento rehabilitador en este trastorno, y que analizan su eficacia como una opción terapéutica más.
Brox et al16 publicaron en 1993 un estudio que comparaba la artroscopia con un programa supervisado de fisioterapia para patología del manguito rotador en estadio 2; concluían que ambas opciones mejoraban de modo significativo tanto la sintomatología como el balance articular frente a placebo (se usó la Overall Neer Scale).
Según una revisión sistemática realizada por Green et al en Australia en 19989 y otra realizada por la Cochrane en el año 200017, existe poca evidencia científica que rechace o apoye la eficacia de los tratamientos conservadores convencionales (antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, infiltraciones locales, fisioterapia) y/o quirúrgicos, lo que traduce la necesidad de realizar más trabajos y estudios sobre este tema. En la última revisión de la Cochrane Library de 2003 sobre hombro doloroso e intervenciones fisioterápicas1, sólo se encuentran 27 estudios que cumplan criterios de inclusión, siendo las muestras generalmente pequeñas. Se concluye que las movilizaciones y el ejercicio son beneficiosos con respecto al placebo en las enfermedades del manguito de los rotadores; que el ultrasonido y las ondas de choque mejoran con respecto al placebo las tendinitis calcificadas y que el láser es más efectivo que el placebo en el caso de las capsulitis. Finalmente concluye que debido a los tamaños muestrales y a la calidad y heterogeneidad metodológica, existe poca evidencia para realizar una guía de tratamiento y hay una necesidad de realizar más estudios sobre el tratamiento rehabilitador.
Presentamos esta revisión sobre hombro doloroso en nuestra consulta, que evalúa los resultados tras la aplicación de un tratamiento rehabilitador específico y protocolizado. Al mismo tiempo permite hacer un estudio descriptivo sobre las características de la población en estudio en nuestra área sanitaria en los últimos años.
A la vista de los resultados, al igual que en la literatura médica predomina el sexo femenino y edades comprendidas entre los 49 y 61 años4,18-20.
La patología más frecuente se corresponde con síndrome subacromial/tendinopatías del manguito de los rotadores, que también concuerda con otras series publicadas recientemente21. A todos los pacientes de la muestra se les ha practicado radiografía simple de hombro, pero no a todos a ecografía y/o RM, estando el diagnóstico confirmado radiológicamente en el 50,4 %. Por lo tanto, podría haber casos incluidos como patología subacromial/tendinopatía, que en realidad sean roturas de manguito no detectadas. Sin embargo, tanto la ecografía como la RM no son técnicas que haya que aplicar de forma habitual a todos los pacientes que consultan por hombro doloroso, siendo suficiente la anamnesis y la exploración física4,22.
Otro dato que inferimos del estudio es que la mayoría de los pacientes con hombro doloroso que acuden a nuestra consulta presentan un dolor subagudo-crónico23. En relación a esto, existe un estudio realizado en Estados Unidos por Morrison et al24, en el que concluyen que el 78 % de los pacientes que acudieron a consulta con menos de 4 semanas de evolución del dolor, obtuvieron resultados satisfactorios, frente al 63 % si la evolución era entre 1 y 6 meses y el 67 % en pacientes con más de 6 meses de evolución del dolor.
En la mayoría de los casos el hombro doloroso no está asociado a traumatismos de alta energía, y la mayoría de los pacientes desempeñan profesiones que implican una actividad física moderada-intensa para el miembro superior. Con respecto a este último dato, hemos de decir que la profesión no estaba recogida en la historia clínica en un porcentaje considerable de la muestra (34,2 %). Estos datos contribuirían a la hipótesis de que los microtraumatismos de repetición de la vida diaria y laboral influyen en el desarrollo de patología dolorosa del hombro6,25. La higiene postural y el conocimiento de los movimientos seguros o menos lesivos para la estructura capsuloligamentosa y tendinosa del hombro (rango de seguridad del balance articular) será fundamental para la prevención de nuevos episodios dolorosos. Algunos estudios recientes, entre ellos el realizado por Feng et al26 sobre 1.120 hombros intervenidos, y tras analizar factores pre, post e intraoperatorios, han encontrado como factores patogénicos de las roturas de manguito, la edad y la tendinopatía intrínseca y no la patología secundaria a impingement o reacción inflamatoria27.
Hemos obtenido una mejoría estadísticamente significativa en la escala de Constant, tanto en el valor global como desglosándolo por apartados. Por lo tanto han mejorado tanto parámetros subjetivos (dolor), como otros más objetivos (balance articular). Con respecto al dolor, destacar que se ha pasado de un dolor moderado antes del tratamiento a un dolor ligero postratamiento, de lo cual inferimos que en general los pacientes no quedan asintomáticos, lo cual lo consideramos un handicap .
El porcentaje de pacientes que no han consultado por el mismo proceso en Servicios de Traumatología o Rehabilitación es ligeramente superior a los valores hallados en la literatura médica revisada y el porcentaje de tratamiento quirúrgico inferior al encontrado en otras series19,24,28,29. Entre los que precisaron una nueva consulta existen casos que fueron incluidos en lista de espera quirúrgica pero que por razones que se desconocen no llegaron a someterse a la intervención quirúrgica.
Otro dato interesante es el número de sesiones. Los pacientes realizan tratamiento fisioterápico hospitalario 2 o 3 días a la semana, y el resto de los días lo realizan en el domicilio. Creemos que el aprendizaje progresivo correcto, supervisado e individualizado de los ejercicios por parte del paciente es fundamental para su tratamiento, y una vez que se haya completado en el área hospitalaria, el paciente deberá continuar en el domicilio con los ejercicios que ha aprendido. El número de sesiones debe ser el suficiente para asegurar este aprendizaje, representando la rehabilitación en el domicilio un pilar básico para el éxito del tratamiento. Esto es importante ya que de esta manera, se asegura una más rápida inclusión de los pacientes a tratamiento y la posibilidad de tratar a más pacientes sin aumentar los recursos, lo cual reduce los costes. En este sentido, existen varios estudios que dan gran importancia al tratamiento domiciliario y que demuestran su efectividad en el hombro doloroso23,30,31. Werner et al32 publican un estudio en 2002 en el que comparan los resultados de un autoentrenamiento después del aprendizaje frente a tratamiento convencional de fisioterapia y concluye que no había diferencia significativa entre los dos métodos32. Randlov et al33, en 2003, demuestran que no existen diferencias de resultados al comparar programas intensivos de rehabilitación con otros menos intensivos33. En contraposición a los anteriores trabajos, Bang y Deyle34 concluyen que la terapia física manual combinada con ejercicios supervisados es significativamente mejor que el ejercicio físico aislado34. A la vista de esto y ante la falta de un criterio unificado con respecto al modelo de tratamiento, consideramos una buena alternativa el tratamiento combinado.
Confirmamos que las capsulitis retráctiles necesitan un mayor número de sesiones de tratamiento que la media, algo que ya era previsible debido a la propia naturaleza del cuadro.
A la vista de los resultados de la prueba de Constant y de la necesidad de otra consulta, consideramos que este protocolo puede ser útil en el tratamiento del hombro doloroso, aunque se precisarían nuevos estudios en el que se incluyera un grupo control. El número de sesiones hospitalarias que se precisan, así como la sencillez de aplicación del protocolo, lo hacen idóneo para aplicarlo en este trastorno tan prevalente. De todas maneras, existe un posible factor de confusión ya que algunos de los pacientes han recibido infiltraciones locales con anestésico local y corticoide de forma concomitante al tratamiento rehabilitador, y no se han excluido de la muestra, al considerarlo una terapia adyuvante al igual que el tratamiento farmacológico por vía oral.
CONCLUSIONES
1. El perfil de paciente con hombro doloroso, en nuestra muestra, se corresponde a una mujer, con edad media comprendida entre 45 y 65 años y con diagnóstico de síndrome subacromial/tendinitis del manguito de los rotadores o bicipital.
2. El número medio de sesiones de tratamiento hospitalario que se necesitaron ha sido de once o menos en el 75 % de los casos, aunque las capsulitis precisaron más que la media.
3. En la mayor parte de los casos no se encuentra un antecedente traumático de alta energía como responsable del cuadro.
4. Según los resultados, la prueba de Constant y la necesidad de otra consulta, el protocolo de tratamiento a estudio puede ser útil en el tratamiento del hombro doloroso.
5. A mayor edad del paciente mayor repercusión funcional pre y postratamiento.
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