Efecto de la estimulación eléctrica transcutánea del músculo cuádriceps en la sintomatología de la artrosis de rodilla

Effect of transcutaneous electrical quadriceps muscle stimulation in knee osteoarthritis symptomatology

JA Miranda-Filloy ^a, C Barbazán Álvarez ^a, B Monteagudo Sánchez ^b, J Graña Gil ^c, F Galdo Fernández <sup>c

a</sup> Servicio de Reumatología, Complexo Hospitalario Universitario de Vigo.
^b Servicio de Dermatología. Centro Médico POVISA. Vigo.
^c Servicio de Reumatología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña.

Palabras Clave

Artrosis de rodilla. Rehabilitación. Potenciación muscular. Estimulación eléctrica muscular (EMS).

Keywords

Knee osteoarthritis. Rehabilitation. Muscle potentiation. Electrical muscle stimulation (EMS).

Resumen

Objetivo. Determinar si el tratamiento rehabilitador de la artrosis de rodilla evolucionada a través de la estimulación eléctrica muscular (EMS) del cuádriceps, produciría una mejoría en la sintomatología de la artrosis de rodilla. Métodos. Veinte pacientes (> 40 años) con artrosis de rodilla sintomática, confirmada radiográficamente, se dividieron en dos grupos. A uno se le aplicó corriente activa (contracción activa del músculo cuádriceps) y al otro una corriente "inactiva" (leve analgesia o endorfínica). El dolor y la función física en los dos grupos se valoraron mediante la Escala Visual Analógica (EVA) del dolor, el Western Ontario and McMasters Universities (WOMAC) Osteoarthritis Index y el Índice de Lequesne, que valoran la gravedad de la artrosis. El análisis de los datos fue realizado usando el programa SPSS versión 11.5, llevando a cabo un análisis descriptivo e inductivo. Resultados. En el grupo de corriente activa que producía contracción del cuádriceps, se producía una mejoría tanto del dolor como de la rigidez y función física del paciente al terminar el tratamiento, manteniéndose la respuesta al menos un mes. Estos resultados se contraponían a los del grupo placebo donde no existía respuesta. Conclusión. En pacientes con artrosis de rodilla evolucionada, el tratamiento rehabilitador debería incluir la potenciación del cuádriceps, que en pacientes con grados muy avanzados de debilidad muscular podría realizarse a través de la electroestimulación.

Abstract

Objective. To determine whether the rehabilitation treatment in advanced knee osteoarthritis (OA) using electrical muscle stimulation (EMS) in muscle quadriceps could produce benefits in knee OA symptomatology. Methods. Twenty patients (> 40 years) with radiographically confirmed symptomatic knee OA, were divided in two groups. In one was applied an active electrical stimulus (active quadriceps contraction) and in the other a "inactive" stimulus (light analgesic or endorphin). Pain and physical function in the two groups were measure using the visual analogic scale (VAS), Western Ontario and McMasters Universities (WOMAC) Osteoarthritis Index and Lequesne Method, which measures the severity of knee OA. Statistical analyses were completed using SPSS version 11.5 performing a descriptive and inductive analysis. Results. Active group, which had quadriceps contraction (EMS), obtained benefits reducing pain and having a better flexibility and physically function scores at the end of treatment. This response was maintained unless for a month. Placebo group does not obtain any kind of benefits. Conclusion. Rehabilitation treatment in advanced knee OA should include quadriceps potentiation, which in patients with muscle quadriceps weakness could be obtained using electrical muscle stimulation (EMS) obtaining good results.

Artículo

INTRODUCCION
La artrosis de rodilla engloba un grupo de patologías con manifestaciones clínicas similares y cambios patológicos y radiológicos comunes. El dolor es el síntoma más frecuente, localizándose este en la articulación afectada. El estudio EPISER, realizado en España, muestra que la prevalencia de la artrosis de rodilla sintomática en la población mayor de 20 años es del 10,2 % ¹. En este estudio se estima que la prevalencia de la artrosis de rodilla en la población adulta oscila entre el 0,4 y el 9,8 %, y alcanza al 33,7 % en personas de más de 70 años. La artrosis de rodilla es más frecuente en mujeres que en hombres (14,0 y 5,7 %, respectivamente).
Los pacientes con gonartrosis presentan un déficit en la fuerza del cuádriceps comparados con controles apareados para su misma edad y sexo ^2-5. Se cree que la debilidad en el músculo cuádriceps reduce su capacidad para proteger la rodilla, predisponiendo a la misma a un mayor estrés y quizás a un daño estructural ⁵. La debilidad del cuádriceps se asocia con empeoramiento en la autopercepción de disfunción ³. Slemenda et al ⁶ han proporcionado evidencia de que algunos pacientes con artrosis de rodilla muestran una debilidad del cuádriceps incluso en ausencia de dolor o atrofia. Este hallazgo sugiere, que la presencia de dolor y atrofia difusa por sí solos, podrían no explicar la debilidad asociada del cuádriceps en la gonartrosis y que podrían existir otros mecanismos implicados que contribuyan a esta debilidad ⁷.
Un electroestimulador, es un generador de corriente que produce estímulos eléctricos que contraen los músculos seleccionados. La estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS) es un método no invasivo usado comúnmente para el tratamiento del dolor agudo y crónico. En la última actualización de la Cochrane sobre el uso de la TENS en la artrosis de rodilla se analizaron siete estudios, cuatro de los cuales eran controlados aleatorios, demostrando una mejoría significativa del dolor y de la rigidez de la artrosis de rodilla ⁸. Otra posibilidad que ofrecen los modernos electroestimuladores es la de realizar una recuperación de grupos musculares que han disminuido de volumen después de un traumatismo que ha exigido inmovilización o acompañando lesiones articulares degenerativas ⁹.
El objetivo de este trabajo es demostrar si la potenciación ejercida a través de un electroestimulador, con una determinada frecuencia y duración, sobre el músculo cuádriceps, produciría un alivio del dolor y una mejoría de la funcionalidad de la articulación de la rodilla en nuestra serie, constituida por pacientes de nuestra área geográfica (noroeste de España).
PACIENTES Y MÉTODO
Se realizó para ello un ensayo clínico aleatorio en pacientes con artrosis de rodilla sintomática.
Se incluyeron un total de 20 individuos (16 mujeres y 4 hombres) que habían sido diagnosticados por un reumatólogo de gonartrosis (tibiofemoral o patelofemoral). Para ello se entrevistaron un total de 34 pacientes seleccionados en las consultas externas de Reumatología del complejo hospitalario Juan Canalejo de La Coruña. Todos ellos fueron debidamente informados y firmaron un consentimiento informado. En nuestro medio la población es de raza caucásica, oriundos del noroeste peninsular. Todos eran mayores de 40 años, tenían un grado III-IV en la escala de Kellgren ¹⁰ en las radiografías, y el Western Ontario and McMasters Universities (WOMAC) Osteoarthritis Index para el dolor mayor o igual a 150 mm. Los sujetos eran excluidos del estudio si eran portadores de marcapasos, tenían antecedentes de epilepsia o habían sufrido traumatismo o intervención quirúrgica reciente (menos de 6 meses antes).
Se estableció un grupo placebo (control) y un grupo activo para lo cual los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos de 10 miembros por medio de una tabla estadística. Se utilizaron variables aceptadas internacionalmente, estandarizadas y empleadas anteriormente en otros ensayos clínicos. Estas fueron el dolor, medido en la Escala Visual Analógica (EVA) y en el WOMAC ^11-13 en sus subescalas de intensidad del dolor (5 ítems), función física (17 ítems) y rigidez articular (2 ítems). La validez del WOMAC ha sido bien establecida ¹³. La EVA es una escala lineal con dos extremos en donde en uno de ellos se situaba el parámetro sin dolor/sin rigidez/sin dificultad y en el otro extremo dolor muy intenso/rigidez muy intensa/dificultad muy intensa, debiendo el enfermo señalar su situación personal entre ambos, en cada uno de los momentos temporales establecidos en cada una de las preguntas. Se utilizó también el índice de Lequesne ¹⁴ que valora a través de preguntas la gravedad de la artrosis. Mayores puntuaciones en cada una de estas escalas se relacionan con mayores limitaciones en la función.
A los pacientes incluidos tras el proceso de selección se les pasó un cuestionario con las variables anteriormente mencionadas; en este se hacía referencia también a la medicación que estaban tomando en este momento antes de iniciar la terapia. Este mismo cuestionario se volvía a pasar una vez terminado el tratamiento y un mes postratamiento para ver si existía una persistencia del posible efecto obtenido.
Existían dos tipos de corriente, una activa (contracción del cuádriceps) y otra "inactiva" (leve analgesia o endorfínica). Los pacientes recibieron tres sesiones semanales de 20 min cada una de ellas durante 2 meses. El estimulador muscular utilizado fue de la marca Compex® (Sport 400). Este aparato presenta una gran polivalencia, con seis categorías de trabajo. En el grupo activo (contracción del cuádriceps por medio de electroestimulación funcional) se utilizó el programa rehabilitación-amiotrofia (empleado para la recuperación de volumen muscular). En este programa la frecuencia es de 35 Hz con un tiempo de contracción de 6 s y un tiempo de reposo de 7 s, siendo la anchura del impulso de 400 μ s. En el segundo, el programa endorfínico (sin contracción muscular), se utilizó una frecuencia de 5 Hz, siendo la amplitud del impulso de 200 μ s. El tiempo de cada una de las sesiones en ambos grupos fue de 20 min. La intensidad se regulaba en función de la tolerancia de los pacientes, sin superar los 60 mA. Los pacientes sometidos a la corriente activa no coincidían en la misma sala donde se realizaba la sesión con aquellos que recibían el otro tipo de corriente (para no verse influidos por el hecho de que en el primero de los grupos existía una contracción del cuádriceps y en el segundo no).
Los datos obtenidos se analizaron estadísticamente a través del programa SPSS versión 11.5. Se realizó un análisis descriptivo e inductivo, intentando valorar posibles significaciones estadísticas. Se hizo el cálculo de la media del dolor (EVA), del WOMAC intensidad del dolor-rigidez-función física y Lequesne, al inicio, final del tratamiento y un mes postratamiento en cada uno de los dos grupos. Se realizó también el cálculo de la diferencia de los valores medios de estas variables en cada uno de los dos grupos entre el valor al inicio y el encontrado al final del tratamiento y un mes postratamiento (persistencia del efecto, de existir este). Los datos se analizaron mediante la t de Student para datos independientes. El nivel de significación que se estableció era una p ≤ 0,05. Para una mejor visualización, los gráficos obtenidos en SPSS fueron transportados a otro sistema de gráficos.
RESULTADOS
Como se comentó sucintamente en el apartado anterior, se compararon las variables anteriormente mencionadas, tanto en el grupo de corriente activa como en el grupo placebo (control-corriente endorfínica), al inicio del tratamiento, al finalizar el tratamiento (fueron tratados durante 2 meses) y un mes postratamiento (para valorar la persistencia en el tiempo de la respuesta).
Observamos al analizar los datos que en el grupo de corriente activa existía mejoría en el WOMAC del dolor, la rigidez y la función física (estadísticamente significativa en estas dos últimas, con p < 0,05), que se mantenía en el tiempo. Sin embargo, al utilizar otra variable para medir el dolor, como la EVA, no persistía la mejoría.
Utilizando el de Lequesne, también se apreció una mejoría al terminar el tratamiento respecto a su situación inicial, mejoría que también persistía en el tiempo y que era también estadísticamente significativa (p ≤ 0,05) (fig. 1).

Fig. 1.--Grupo corriente activa: evolución de las variables dolor (EVA), WOMAC (dolor, rigidez y función física) e Índice de Lequesne pretratamiento, al finalizar tratamiento y un mes postratamiento. EVA: Escala Visual Analógica; WOMAC: Western Ontario and McMasters Universities Osteoarthritis Index .
En el grupo control inactivo , por el contrario, no existió mejoría, como era de esperar, en ninguna de las variables (EVA dolor, WOMAC dolor-rigidez-función física, Lequesne). Utilizando la EVA se observaba incluso un leve empeoramiento (fig. 2).

Fig. 2.--Grupo corriente no activa: evolución de las variables dolor (EVA), WOMAC (dolor, rigidez y función física) e Índice de Lequesne pretratamiento, al finalizar tratamiento y un mes postratamiento. EVA: Escala Visual Analógica; WOMAC: Western Ontario and McMasters Universities Osteoarthritis Index .
DISCUSION
El papel que desempeña la debilidad del cuádriceps femoral en pacientes con artrosis de rodilla es todavía incierto ^15,16. El dolor y la atrofia resultante de la reducción de la actividad física son las causas que habitualmente se implican como causas de la debilidad del cuádriceps ¹⁷. La estimulación eléctrica muscular (EMS) en la artrosis de rodilla produce, en nuestra serie, una mejoría significativa en la percepción del dolor, según la valoración del paciente medida con el WOMAC. Esta mejoría es estadísticamente significativa en las subescalas de la rigidez y la función física y además esta se mantiene en el tiempo. Es también estadísticamente significativa en la escala Lequesne, tanto la mejoría obtenida tras los 2 meses de potenciación mediante EMS del músculo cuádriceps, como la persistencia de la mejoría en el tiempo (al menos, pasado un mes de la finalización del ensayo).
Llama la atención la discrepancia de los datos obtenidos en la variable dolor medida en la EVA con respecto a las mediciones obtenidas a partir de los cuestionarios WOMAC y Lequesne. Pensamos que esto podría encontrarse relacionado con la mayor complejidad de estas dos últimas escalas, que al estar constituidas por un mayor número de preguntas, aumentaría la precisión y reduciría el componente debido al azar.
Más estudios son, a nuestro entender, necesarios en este interesante y prometedor campo, para conocer el tipo de frecuencia, la amplitud de las corrientes empleadas y la duración del tratamiento más eficaces para este tipo de enfermedades degenerativas. Esta técnica de rehabilitación, inocua, creemos que debería ser objeto de mayores estudios y de una mayor utilización en el ámbito de la terapia física y rehabilitadora, sobre todo en aquellos estadios artrósicos en los que el grado de atrofia del cuádriceps es tan grande debido al proceso basal, que por sí mismos los pacientes son incapaces de realizar ejercicios de potenciación de este músculo de forma activa.

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