Pruebas de evaluación
Assessment tests in feminine urinary incontinence
J Rioja Toro a, A González Rebollo a, P Estévez Poy a
a Servicio de Rehabilitación. Hospital Río Hortega. Valladolid.
a Servicio de Rehabilitación. Hospital Río Hortega. Valladolid.
Palabras Clave
Incontinencia urinaria. Retroalimentación. Manometría de presión. Calidad de vida. Estimulación eléctrica.Keywords
Urinary incontinence. Biofeedback. Pressure manometry. Quality of life. Electrical stimulation.Resumen
En este trabajo se hace una exposición detallada de las pruebas de valoración de la función del esfínter de la uretra y de los músculos del suelo pélvico así como de las escalas de valoración de la calidad de vida en estas pacientes. En las pruebas de valoración de la función del esfínter se exponen las mediciones cuantitativas y cualitativas de la incontinencia, medición del equilibrio muscular perineal mediante evaluación digital y/o manometría de presión y valoración electromiográfica de los músculos del suelo pélvico y del esfínter anal con electrodos de superficie o de aguja. Dentro de esta técnica se expone la utilización de la señal electromiográfica como medio para los tratamientos mediante retroalimentación asociada o no a estimulación neuromuscular. Se completa con el estudio con las pruebas de estimulación-detección para el estudio de los nervios pudendo y perineal inferior, del reflejo sacro y de las vías sensitivas vegetativas. Las valoraciones con las escalas de calidad de vida permiten conocer y comparar las alteraciones que la incontinencia puede ocasionar en la esfera familiar, sociolaboral, deportiva, sexual o psicológica. Se exponen la mayor parte de las utilizadas incidiendo fundamentalmente en las dos más utilizadas: la I-QOL y la KHQ.
Abstract
This study presents a detailed explanation of assessment tests on urethra sphincter function and pelvic floor muscles and on the assessment scales of quality of life in these patients. Quantitative and qualitative measurements of incontinence, measurement of perineal muscular balance by digital assessment and/or pressure manometry and electromyographic assessment of pelvic floor muscles and sphincter with surface electrodes or needle are displayed in the assessment tests of sphincter function. Within this technique, use of electromyographic signal is explained as a means for treatment by feedback that is associated or not to neuromuscular stimulation. The study is completed with stimulation-detection tests for the study of pudendal and lower perineal nerves, of sacral reflex and of the sensitive vegetative pathways. Assessment with quality of life scales allows us to know and compare alterations that incontinence may cause in the family, sociolaboral, sports, sexual or psychological setting. Most of those used are explained, fundamentally emphasizing the two used most: I-QOL and KHQ.
Artículo
INTRODUCCION
A partir de los embarazos y del posparto, aparecen en la mujer una serie de alteraciones de la estática de la columna vertebral y de los músculos del suelo pélvico que va aumentando con el paso de los años hasta llegar a su máxima expresión, en el período de la perimenopausia y posmenopausia, momento en que estas manifestaciones pueden provocar serios problemas higiénicos, sociolaborales y familiares, lo que las obliga a recurrir al médico para su tratamiento 1. Estas alteraciones pueden manifestarse como incontinencia urinaria (la más frecuente), como incontinencias mixtas (urinarias y fecales) o como síndromes dolorosos de la región pelviperineal (menos frecuente).
Nosotros vamos a exponer, únicamente, los métodos de evaluación de la incontinencia urinaria en la mujer y de su repercusión en la calidad de vida. Estos métodos permiten conocer el grado de incontinencia, la situación real de la musculatura del suelo pélvico, su capacidad para contraerse, relajarse, fatigarse, si existe causa neurógena asociada 2-7 y la repercusión que estas alteraciones tienen en el ámbito familiar, sociolaboral, deportivo, sexual o psicológico.
PRUEBAS DE VALORACION DE LA FUNCION DEL ESFINTER
Dentro de estas pruebas están:
Mediciones cuantitativas
Permiten analizar el grado de incontinencia midiendo la cantidad de las pérdidas o el esfuerzo necesario para que se produzcan. Existen dos clasificaciones:
Clasificación de Mouristen
Evalúa la cantidad de orina perdida en 24 h. Para ello se pesan las compresas utilizadas en las 24 h y se le resta su peso en seco, antes de ser utilizadas. Esta diferencia de peso permite la siguiente clasificación:
Continencia hasta 5 g.
Incontinencia leve hasta 40 g.
Incontinencia moderada hasta 80 g.
Incontinencia severa hasta 200 g.
Incontinencia muy severa a partir de 200 g.
Clasificación de Obrink
Valora la intensidad de los esfuerzos para producir la incontinencia:
Grado I: incontinencia a esfuerzos severos.
Grado II: incontinencia a esfuerzos moderados.
Grado III: incontinencia a esfuerzos mínimos.
Mediciones cualitativas
Se basan en la valoración de los hallazgos radiológicos y urodinámicos obtenidos. Hay varias clasificaciones dependiendo de los autores. Una de las más simples es la de Raz, que las clasifica en:
Tipo 1 o incontinencia anatómica. Se debe a fallos de los mecanismos de sostén. Permanece íntegro el sistema esfinteriano.
Tipo 2 o disfunción intrínseca del esfínter. Se produce por incompetencia del esfínter interno con o sin hipermotilidad.
La incontinencia urinaria más frecuente es la asociada a esfuerzos.
Equilibrio muscular perineal
Es imprescindible hacer una evaluación del estado de los músculos del periné antes del tratamiento para, con los datos obtenidos, confeccionar un programa de ejercicios que realizar e indicar su intensidad y duración. Este análisis servirá, también, para el estudio comparativo posterior, tras la realización del tratamiento.
El equilibrio muscular perineal puede hacerse de dos formas, manual (valoración más subjetiva) o instrumental (valoración más objetiva).
La manual se hace a través del tacto vaginal o rectal 8. Para ello se coloca a la paciente en decúbito supino, con las piernas flexionadas y con abducción de caderas. Si el tacto es vaginal, se introducen los dedos índice y corazón profundamente en la cavidad vaginal con la palma de la mano mirando hacia la mesa. Si el tacto es rectal se introduce sólo el dedo índice con la palma de la mano mirando, igualmente, hacia la mesa. En esta posición se solicita a la paciente que realice el gesto de retener las heces o cortar la emisión de orina (contracción de los elevadores del ano), sin que se acompañe de contracción abdominal o de los músculos aductores y glúteos. La contracción debe mantenerla durante 5 s y debe ser repetida cinco veces para estudiar la resistencia del músculo a la fatiga. La valoración se hace de 0 a 5 como en cualquier otro test muscular. La relación entre la valoración manual y por perineometría puede verse en la tabla 1.
Estas valoraciones son muy subjetivas y difícilmente sirven para hacer estudios comparativos posteriores que permitan conocer, no sólo la fuerza, sino la mayor o menor facilidad de activación y la mayor o menor resistencia a la fatiga. Por este motivo se idearon instrumentos que permiten una medición más exacta y cuantificada. Entre ellos está el perineómetro de Kegel.
Manometría de presión
La utilización del perineómetro vaginal o anal, similar al diseñado por Kegel, tiene una doble finalidad. Por una parte, permite evaluar la intensidad de las contracciones de la musculatura del suelo pélvico y su resistencia a la fatiga tras contracciones sucesivas 9 y, por otra parte, es un instrumento que permite enseñar a la paciente a contraer correctamente esta musculatura.
Un perineómetro consta de una cámara de resistencia vaginal o anal, unida a un medidor que registra el aumento de presión, cuando se contraen los músculos adecuados (figs. 1 y 2). Esta cámara es un dispositivo cilíndrico cuyas paredes son de goma elástica, con un extremo romo para facilitar su introducción en la vagina y un núcleo (parte interior) de aire. Esta estructura es capaz de distenderse, al introducir aire en su interior, lo que permite una adaptación a los diferentes tamaños vaginales. La presión ejercida sobre ella, al contraerse los músculos del suelo pélvico, se refleja en un manómetro, al cual está conectada. Durante su realización, hay que asegurarse de que la paciente no utiliza sinergias compensatorias, tales como la contracción de los músculos abdominales, glúteos o aductores del muslo.
Fig. 1.--Electrodos de perineometría y de retroalimentación-EMG vaginales.
Fig. 2.--Electrodos de perineometría y retroalimentación-EMG anales.
Técnicamente, la prueba de perineometría se realiza de la siguiente manera: se coloca a la paciente en decúbito supino con las caderas en abducción y las rodillas sobre un rodillo de 20 cm de diámetro. Esto permite que las extremidades inferiores estén en flexión tanto de caderas como de rodillas, consiguiendo la relajación de las mismas. Una vez colocada y relajada la paciente, se introduce el electrodo de perineometría en la cavidad vaginal o anal (figs. 3 y 4), previa lubricación de su extremo romo para facilitar su introducción, y se conecta al medidor de presiones mediante un tubo. A través de este tubo, se introduce aire, para asegurar que las paredes del perineómetro están bien adaptadas a las paredes de la vagina. El aire introducido produce un aumento de presión en el perineometro, que se verá reflejada en el medidor del aparato y vendrá expresada o bien en cm de agua, en mmHg o en hPa (lo más frecuente es cm de agua o en hPa). La relación entre ellas es la siguiente: 1 mmHg es igual a 1,3 hPa y 1 cm de agua equivale a 1 hPa, aproximadamente.
Fig. 3.--Introducción de electrodo vaginal de perineometría.
Fig. 4.--Introducción de electrodo anal de perineometría.
Para poder medir realmente la presión ejercida durante la contracción de los músculos del suelo pélvico hay que poner previamente el manómetro a cero y, a partir de este momento, hacer la valoración.
Si es la primera vez que estudiamos a la paciente, es muy probable que no sepa contraer correctamente los músculos del suelo pélvico, por lo que debemos emplear algunos minutos en enseñarla. Puede suceder que la paciente sea incapaz de contraerlos y que, cuando le ordenamos hacerlo, lo que haga es aumentar la presión abdominal y expulsar el electrodo intravaginal. En estos casos, habrá que realizar una serie de sesiones de tratamiento dirigidas a enseñarle cómo contraerlos correctamente; resulta útil la utilización de retroalimentación-EMG (electromiografía) asociada a estimulación neuromuscular. Cuando sepa contraer los músculos del suelo pélvico deberemos hacer dos tipos de valoraciones:
Valoración de las presiones máximas ejercidas durante un determinado tiempo sin que se aprecie fatiga
Para ello, una vez introducido el electrodo de perineometría, se solicita de la paciente que realice una contracción máxima de los músculos del suelo pélvico y que la mantenga hasta que se le diga que se relaje. La paciente realizará la contracción y la mantendrá, mientras se vea que la presión no disminuye por debajo de los dos tercios del valor máximo de presión. Si esto ocurre, se le indicará que se relaje (si se obtiene un pico máximo de presión de 20 hPa, se mandará relajar a la paciente cuando éste tenga un valor de 13 hPa aproximadamente). El aparato permite medir la presión media ejercida y el tiempo durante el cual se ha mantenido. Imaginemos que es de 15 hPa durante 6 s, con estos valores se pasa a realizar la otra evaluación.
Valoración del comportamiento de los músculos del suelo pélvico a las contracciones repetidas
Con esta prueba, se evalúa la capacidad de resistencia a la fatiga que tienen los músculos del suelo pélvico, tras repetidas contracciones. Servirá después, para programar el tratamiento con ejercicios de suelo pélvico (fig. 5).
Fig. 5.--Registro manométrico vaginal de 5 repeticiones máximas de 6 s de duración y 30 s de reposo.
Cuando a una paciente se le indica que haga contracciones máximas de la musculatura del suelo pélvico, se debe conocer previamente el tiempo que estos músculos tardan en fatigarse, ya que cuando aparece la fatiga muscular, la paciente intenta compensar la pérdida de fuerza aumentando la presión abdominal y contrayendo los músculos glúteos y/o aductores. El aumento de la presión intraabdominal provocará un descenso del cuello vesical y favorecerá la incontinencia. Por este motivo, se partirá de los valores recogidos en la prueba anterior. Es decir, que si la paciente es capaz de mantener una presión intravaginal media de 15 hPa durante 6 s, no se puede sobrepasar estos valores, e incluso deben hacerse las contracciones por debajo de ellos. Así, se le pedirá hacer contracciones máximas durante 5 s y de 5 a 10 repeticiones espaciadas por un tiempo de intervalo tres veces superior al tiempo de contracción (15 s en esta paciente). Si entre las 5 y 10 contracciones se ve que se produce fatiga muscular, se hacen series de ejercicios de 5 a 10 repeticiones con 15 s de intervalo y espaciados con tiempo suficiente como para permitir la recuperación muscular.
Las valoraciones progresivas permitirán variar los tiempos de mantenimiento de las contracciones, el número de contracciones y de series que realizar (una serie supone un máximo de 10 contracciones), así como el número total de series (hasta 10 series, lo que supone un máximo de 100 contracciones).
No se realizarán más de dos sesiones diarias.
La relación entre la perineometría y la valoración manual puede verse en la tabla 1.
Retroalimentación-EMG asociada o no a estimulación neuromuscular
Permite el registro de la actividad eléctrica de los músculos del suelo pélvico mediante electrodos de superficie, a través de las cavidades vaginal y/o anal (fig. 6). Su efectividad ha sido suficientemente demostrada 10-12. La actividad recogida se transforma en una señal acústica y visual que sirve de audio para que el paciente aprenda a contraer y relajar correctamente su musculatura 13,14. Aunque se han diseñado diferentes tipos de electrodos y se han colocado en diferentes posiciones, no se han encontrado diferencias significativas 15.
Fig. 6.--Registro de la actividad electromiográfica en la cavidad vaginal.
Técnicamente, consiste en la introducción de un dispositivo rígido de forma cilíndrica con el extremo romo que sirve de soporte a unos electrodos metálicos, en las cavidades vaginal o anal. En ellos se recoge la actividad electromiográfica, lo que permite medir la actividad intravaginal de las contracciones de los músculos del suelo pélvico 10 o la del esfínter anal (figs. 7 y 8). Además, permite emitir unos impulsos eléctricos previamente programados, que van a provocar una contracción neuromuscular eléctricamente inducida 16. Este dispositivo se lubrica en su extremo y, en los electrodos metálicos, se extiende gel conductor para la correcta transmisión de las señales eléctricas, que vienen expresadas en microvoltios. Una vez introducido en la cavidad vaginal, se solicita a la paciente que contraiga una vez los músculos del suelo pélvico para evaluar la actividad electromiográfica obtenida durante un tiempo determinado (en esta paciente, durante 6 s), sin que se produzca fatiga muscular. Imaginemos que en esta paciente el valor medio es de 10 microvoltios. Haremos las repeticiones de las contracciones poniendo un umbral por superar de 8-9 microvoltios. Si como sucede en esta paciente, la intensidad de la contracción de los músculos del suelo pélvico es baja, o tiene dificultad para contraer la musculatura del suelo pélvico (pérdida de las sensaciones propioceptivas), añadiremos, a la retroalimentación-EMG impulsos eléctricos capaces de provocar contracciones neuromusculares (generalmente, corriente bifásica simétrica o interferencial bipolar). Los parámetros de estimulación habitualmente utilizados son: frecuencia 50 Hz en la incontinencia de esfuerzo y 10 Hz en la de urgencia, duración de los impulsos de 0,3 ms e intensidad máxima tolerable. Una vez programado el estimulador, cada vez que la paciente contraiga los músculos del suelo pélvico y sobrepase el umbral electromiográfico, se dispara la señal eléctrica, provocando una contracción eléctricamente inducida añadida a la contracción voluntaria (fig. 9), que ayudará a mejorar la función muscular y a reforzar las sensaciones propioceptivas 12. Según vaya mejorando la fuerza muscular se va sustituyendo esta técnica por las contracciones musculares voluntarias.
Fig. 7.--Introducción de electrodo vaginal de retroalimentación.
Fig. 8.--Introducción de electrodo anal de retroalimentación.
Fig. 9.--Retroalimentación-EMG asociada a estimulación eléctrica neuromuscular.
En condiciones normales, se ha demostrado que la contracción de los músculos del suelo pélvico precede a los aumentos de la presión intraabdominal, tanto si es por contracción de los músculos abdominales como si está provocada por la tos o el estornudo. En los pacientes incontinentes, el aumento de la presión intraabdominal precede a la contracción de los músculos del suelo pélvico, y se provoca incontinencia. Otras veces, lo que ocurre es que la paciente tiene una inversión del orden perineal y cuando le mandamos contraer los músculos del suelo pélvico, lo que realiza es una contracción de los músculos abdominales. En ambos casos, la técnica de retroalimentación-EMG es útil para corregir estas deficiencias. Si la paciente tiene una inversión del orden perineal, se colocan electrodos de detección electromiográfica en los músculos abdominales y en los del suelo pélvico y debe contraerlos sin que aparezca actividad electromiográfica en los músculos abdominales (anticipación perineal a la contracción abdominal).
Con posterioridad, se le enseña a mantener la contracción de los músculos del periné y a ir aumentando la presión intraabdominal. Por último, se le enseña a mantener la contracción de los músculos del suelo pélvico y a toser fuerte, manteniendo la continencia (bloqueo del periné al esfuerzo).
Exploración electromiográfica
Los estudios electromiográficos del suelo pélvico se han incorporado, en estos últimos años, en la sistemática de exploración de los problemas de incontinencia urinaria y fecal, debido a que, cada vez con mayor frecuencia, se están observando lesiones neurógenas en las pacientes con incontinencia de esfuerzo 18. Sin embargo, no existe un consenso generalizado sobre la elección de las pruebas que realizar, ni sobre los detalles técnicos de los métodos individuales 19. Se precisan, por lo tanto, estudios multicéntricos estandarizados que validen la sistemática de exploración y los resultados obtenidos.
No obstante, el estudio electroneuromiográfico sigue siendo válido, en general, para el estudio y seguimiento de la patología del suelo pélvico, ya que permite realizar una valoración del sistema neuromuscular periférico desde la motoneurona hasta las fibras musculares por ella inervadas. Esta exploración se realiza en diferentes fases: detección de la actividad muscular, estimulación-detección de los nervios periféricos y obtención de los reflejos medulares.
Detección de la actividad muscular
Puede realizarse con electrodos de superficie, de mayor comodidad para la paciente, o con electrodos de aguja que se insertan en el músculo. Este último método, aunque más molesto y doloroso para el enfermo, se considera de mayor interés y garantía 17. Los electrodos de aguja más frecuentes son los coaxiales de Bronck. Se trata de una aguja o cánula muy fina de acero en la que va alojado, debidamente aislado, un hilo de platino (fig. 10). Recoge la diferencia de potencial entre el electrodo de platino y la superficie de la aguja, que actúa como electrodo indiferente. Con estos electrodos, se registra la actividad eléctrica de las fibras situadas en un radio de 0,5 mm de la punta de la aguja. Los potenciales obtenidos oscilan entre pocos microvoltios y algunos milivoltios de amplitud. Los electrodos de aguja pueden esterilizarse, aunque la tendencia actual es a la utilización de agujas de un solo uso.
Fig. 10.--Electrodo de EMG de aguja.
Los electrodos de superficie consisten en unos pequeños discos circulares o unos conos de plata en forma de copa que se acoplan y colocan sobre la piel después de haberla limpiado previamente. Entre el electrodo y la piel se coloca un gel conductor. También hay electrodos intracavitarios. Son dos anillos soportados por un dispositivo en forma cilíndrica, para su emplazamiento en la vagina, o en forma de diábolo que facilita su colocación en los márgenes del esfínter anal. Permiten el estudio de la actividad global de los músculos del suelo pélvico o del esfínter anal, pero no permiten el estudio diferencial entre el lado derecho y el lado izquierdo.
Aunque la EMG de superficie no es capaz, por el momento, de sustituir a la de aguja, en el diagnóstico de las enfermedades neuromusculares, se están diseñando nuevos equipos capaces de proporcionar datos similares, aunque aún necesitan ser validados 20.
Con el electrodo de aguja y, tras su inserción en un determinado músculo, estudiamos la existencia de actividad espontánea en reposo y la actividad del músculo tras la contracción voluntaria. Se realiza habitualmente en el esfínter anal, aunque también puede realizarse en el esfínter uretral. Estudios recientes han demostrado que en la incontinencia anal y vesical, la lesión de los nervios pudendos afecta a los músculos del suelo pélvico especialmente al puborrectal y esfínter estriado del ano. Es importante, por este motivo, conocer muy bien la técnica de exploración, ya que presenta diferencias fundamentales respecto del resto de los sistemas neuromusculares explorados. Conocer el grado de lesión y la tasa de denervación/reinervación mediante el estudio de fibra única puede ser fundamental. Estudios electromiográficos de fibra única del esfínter 21 han demostrado que en los casos de denervación severa, está poco indicada la intervención quirúrgica por los pobres resultados que se obtienen.
Es preciso conocer bien la anatomía del esfínter anal debido a que la localización de las fibras musculares es algo compleja. La paciente se coloca en posición ginecológica o en decúbito lateral izquierdo. Para conocer el estado de las diferentes partes del esfínter, insertaremos la aguja en diferentes zonas, que haremos coincidir con señales horarias (fig. 11). Exploraremos la actividad electromiográfica a la 1, 3, 5, 7, 9 y 11 h. De esta forma, conoceremos la actividad global del esfínter, si hay alteraciones de esta actividad y en qué parte del esfínter se producen. Tengamos en cuenta que la fibrosis cicatrizal de una zona del esfínter puede producir incontinencia, aunque la inervación y, el resto de la masa muscular, sea normal. Si repasamos la anatomía del esfínter anal externo, recordaremos que existen tres porciones: la subcutánea, la superficial y la profunda. Las dos últimas forman un envoltorio con el esfínter anal interno (músculo liso) y juntos forman el muro muscular del canal anal. La porción profunda se mezcla con las fibras del músculo puborrectal. Sólo las porciones superficial y profunda tienen función de esfínter, al contrario que la porción subcutánea. Respecto de la inervación, el nervio pudendo inerva todas las porciones del esfínter anal externo a través del nervio recto inferior y de una rama recurrente del nervio perineal. Para Marani et al 22 el nervio pudendo está formado por los ramos ventrales de los nervios espinales sacros 2.º y 3.º y, frecuentemente del 1.º, sin la participación, habitualmente, del 4.º ramo. El estudio de las porciones superficial y profunda es importante, ya que, en los casos de disfunción del esfínter, la alteración es mayor en la porción profunda. Para la localización de estas porciones deben utilizarse electrodos de aguja 17 y seguir los siguientes criterios 23:
Fig. 11.--Inserción de electrodo EMG de aguja en esfínter anal externo.
Paciente en posición ginecológica.
Inserción a 1 cm por fuera del orificio anal y en el nivel de la señal horaria deseada (fig. 11).
Si se inserta la aguja con una inclinación de 50° respecto del eje del orificio anal y se profundiza 3-6 mm, estaremos en la porción superficial (fig. 12).
Si se inserta la aguja con un ángulo de 30° y se profundiza 15-25 mm, estaremos en la porción profunda (fig. 12).
Fig. 12.--Posición de la aguja para su inserción en las porciones superficial y profunda del esfínter anal.
La inserción superficial con un ángulo de 50° consigue trazados con actividad más nítida y menos artefactos. La exploración se complementa con la estimulación del nervio pudendo y la evaluación de los tiempos de latencia motora.
La detección del músculo del esfínter de la uretra se hace igualmente con electrodo de aguja. Se inserta ésta a 2 mm por encima del meato urinario con dirección de la aguja hacia el ombligo y en una profundidad de 0,8 a 1,2 cm; para estar seguros de su correcto emplazamiento se hace un seguimiento mediante ecografía. Los registros se hacen en reposo, al orinar, al retener la orina y con la tos.
Hay una segunda vía, la transvaginal, en la que la aguja se inserta en la cara anterior de la vagina, en el interior de los labios menores, a 2-4 cm en el interior de la cavidad vaginal y con un ángulo de 45° hacia arriba y hacia atrás. Este método es menos doloroso debido a la débil inervación sensitiva de la vagina, pero es más difícil de localizar el esfínter estriado de la uretra, especialmente si existe un prolapso uterino. Para orientarnos sobre la posición de la aguja (si está en la masa muscular del esfínter), pedimos a la paciente que haga el gesto de retener la orina o de toser y si el electrodo está bien situado recogeremos la actividad muscular. Otra posibilidad es el estudio mediante electrodos de contacto. Consiste en un electrodo en forma de anillo que se monta sobre una sonda uretral y se coloca en el esfínter estriado.
La EMG periuretral se utiliza para evaluar el estado funcional de la inervación pudenda del tracto urinario inferior. Permite distinguir entre tres tipos de patrones: patrón normal, patrón de denervación y patrón de reinervación. Además, permite determinar el nivel de lesión del nervio pudendo y se puede diferenciar entre:
1. Lesión por encima del núcleo pudendo motor de Onuf (S2-S4). Lesión de la motoneurona superior pudenda. En este caso persisten, electromiográficamente, los reflejos uretrales (tos, Valsalva y bulbocavernoso).
2. Lesión a nivel o por debajo del núcleo motor de Onuf (S2-S4). Lesión de la neurona motora inferior pudenda. Se caracteriza por la pérdida de los reflejos uretrales y del control voluntario del esfínter.
La disinergia detrusor-esfinteriana periuretral se debe a una interrupción de las vías neurológicas que comunican los centros sacros motores pudendo y parasimpático, con el centro coordinador de la micción, situado en el mesencéfalo. La exploración electromiográfica del esfínter puede poner en evidencia una relación entre el tipo de lesión pudenda y la presencia de disinergia. Así, existe una asociación entre la lesión pudenda superior y la presencia de disinergia y entre la lesión pudenda inferior completa y la ausencia de disinergia.
Estudios electromiográficos en mujeres sanas han demostrado que cuando a éstas se les ordena contraer los músculos del suelo pélvico, también contraen las fibras estriadas del esfínter uretral.
Estimulación-detección
En el estudio de la actividad del esfínter anal, en los casos de incontinencia, necesitamos:
1. Estimular los nervios pudendos . Debido a que no son accesibles desde el exterior, ha sido necesario idear un estimulador para conseguirlo. Su diseño pertenece al laboratorio de neurofisiología del Hospital St Mark's y consiste en un dedal de caucho que lleva instalado en su punta dos electrodos de superficie, ánodo y cátodo, ambos de plata. El ánodo (dispersivo) tiene un diámetro de 1 cm y el cátodo (activo), de 3 mm y separados entre ambos 1 cm. En la base del dedal, a 4 cm del cátodo y separados entre sí 2,5 cm, hay dos electrodos de plata ideados para la detección de la señal evocada, en el esfínter anal externo. Son electrodos circulares, de 1 cm de diámetro y están adheridos al dedal mediante una base de silicona (fig. 13).
Fig. 13.--Estimulador del nervio pudendo.
Para efectuar la estimulación se coloca a la paciente en decúbito lateral izquierdo, con la toma a tierra en la cara posterior del sacro. El dedal se coloca en el dedo índice del electromiografista, previamente conectados los electrodos al preamplificador y a la unidad de estimulación respectivamente. El dedo índice se introduce suavemente en el recto y con la punta del dedal palpamos la cara posterolateral izquierda, en la espina ciática. La base del dedal estará a la altura del esfínter anal externo. En esta posición, se comienza a estimular el nervio pudendo izquierdo con ondas cuadradas de 0,1 ms de duración e intensidad no superior habitualmente a los 100 voltios, con una frecuencia de un estímulo/s. La intensidad dada será la necesaria para obtener un estímulo supramáximo. Para asegurar la localización del nervio, movemos el dedal y lo dejamos en el lugar en el que, con la misma intensidad, se consiga la mayor respuesta evocada. Dicha respuesta queda almacenada en la memoria del ordenador o registrada en papel. Terminada la exploración, se repite la técnica en el lado opuesto. Los parámetros que debemos analizar son:
a) Tiempo de latencia motora del nervio pudendo. Consiste en medir el tiempo que pasa desde que se inicia el estímulo eléctrico sobre el nervio hasta el inicio del potencial motor evocado. Se expresa en milisegundos y el cálculo lo realiza el electromiógrafo de forma automática. El tiempo de latencia normal está comprendido entre 5,5 ± 1,9 ms en hombres y de 6,2 ± 1,9 ms en mujeres 24, aunque puede tener variaciones en relación con la edad de la paciente 25. También se ha observado que este tiempo de latencia puede aumentar en los pacientes con estreñimiento, al realizar defecaciones forzadas 26.
b) Amplitud de la respuesta evocada. Se calcula desde la línea isoeléctrica del osciloscopio hasta el pico negativo de la respuesta y se expresa en microvoltios. La medición la realiza automáticamente el aparato. Su amplitud es directamente proporcional al número de axones útiles del nervio y oscila, en individuos normales, entre los 650 y 900 microvoltios.
2. Estimular el nervio perineal inferior. Este nervio es una rama del pudendo, que inerva al esfínter estriado de la uretra. Su estimulación se realiza con un electrodo especial, que puede adquirirse en el mercado. Consiste en dos áreas de platino de 5,7 mm de diámetro externo y una superficie de 20 mm2, montadas sobre un anillo y separadas entre sí 5 mm. Este electrodo, se monta sobre un catéter uretral del tipo Foley de calibre 1,4 a 1,5 cm. La sonda-electrodo se introduce, por cateterismo, en la vejiga urinaria y con el electrodo dedal de estimulación, se estimula el nervio pudendo. La respuesta motora evocada se recogerá a través de los electrodos intrauretrales. Analizaremos el tiempo de latencia motora y la amplitud de la respuesta evocada . En individuos normales, el tiempo de latencia oscila entre 1,85 y 2,02 ms y la amplitud es algo menor a la del esfínter externo del ano.
3. Estudiar el reflejo sacro. Para ello se estimula el nervio dorsal del clítoris y se recoge el potencial en los músculos perineales 27. La estimulación se aplica siempre mediante electrodos de contacto sobre el nervio dorsal del clítoris. Se hace en función de la paciente, y es necesario buscar la intensidad mínima de percepción y aumentarla progresivamente, hasta obtener una intensidad 2 o 3 veces superior a la intensidad mínima. Las latencias son normales si sus valores son inferiores a 39 ms, en el esfínter uretral, e inferiores a 42 ms, en el esfínter anal. Existe una correlación con la edad y el sexo; es menor en mujeres y aumenta con la edad en ambos sexos 29.
La estimulación electromagnética se puede hacer transcraneal o con aplicaciones en la proximidad de los segmentos medulares S2-S4, es decir, en la proximidad de las apófisis espinosas de D12 a L1 30. La intensidad de estimulación debe aumentarse hasta un umbral que va a provocar un potencial motor. El registro se puede hacer en el músculo del esfínter anal, del esfínter uretral o en el elevador del ano. El tiempo de latencia se registra mediante escopia y se analiza en función de la talla y de la edad de la paciente.
La electromiografía de los cuerpos cavernosos se realiza con electrodo de detección de aguja (también pueden utilizarse electrodos de anillo), que se inserta en los cuerpos cavernosos. En ellos se observa la actividad existente en estado de flacidez y de erección. Se completa la exploración con la estimulación del nervio pudendo interno, a la altura de la espina isquiática, mediante la introducción del dedo índice, provisto del estimulador de guante diseñado en el St. Marck Hospital, por el orificio anal. El valor normal del tiempo de latencia, está comprendido entre 25 y 100 ms.
La EMG del músculo detrusor está aún en vía experimental. Consiste técnicamente en la implantación, mediante cistoscopia, de un electrodo de hilo en el músculo detrusor. Una vez implantado puede estudiarse la actividad de este músculo.
Exploración de las vías sensitivas y vegetativas
Estas técnicas están aún en vías de experimentación, aunque están comenzando a entrar dentro de las exploraciones electromiográficas rutinarias en los estudios de la patología del suelo pélvico. Dentro de estas exploraciones podemos hacer una subdivisión en:
1. Estudio de las vías vegetativas . El estudio del arco reflejo víscero-somático consiste en la estimulación de la mucosa uretral o del cuello vesical. Para ello, se precisa de un electrodo de estimulación de anillo montado en una sonda y un electrodo de detección de diábolo que se coloca en el esfínter anal o en el uretral. La estimulación de la mucosa uretral o vesical despolariza las fibras parasimpáticas (vía aferente) para, después, a través del nervio pudendo (vía eferente refleja), provocar una respuesta en los esfínteres anal o uretral que es recogida por los electrodos allí situados. Normalmente, se precisan entre 100 y 200 estímulos para recoger una respuesta en el promediador de señales electromiográficas. Esta respuesta tiene un tiempo de latencia inferior a 70 ms (50-70 ms) y su aumento nos orienta hacia patología de este reflejo víscero-somático.
El estudio comparativo de este tiempo de latencia, con el obtenido en el estudio del reflejo bulbo-cavernoso (estimulación del nervio pudendo interno), nos guiará en el sentido de una lesión aislada de la vía aferente parasimpática. Es decir, un valor normal del tiempo de latencia del reflejo bulbo-cavernoso, junto con un valor alargado del tiempo de latencia del reflejo víscero-somático, habla a favor de una lesión aislada de la vía aferente vegetativa parasimpática y al contrario.
2. Estudio de las vías sensitivas . El estudio del arco reflejo sacro 27,28 se hace estimulando con electrodos cutáneos las aferencias sensitivas de los nervios clitoridiano o dorsal del pene y haciendo la detección en los músculos perineales con electrodos de superficie o de aguja. De esta manera podremos estudiar los tiempos de latencia del arco reflejo bulbo-cavernoso, bulbo-anal, etc., y podremos valorar la integridad o no del arco reflejo sensitivo-motor del nervio pudendo, cuyas metámeras corresponden a S2-S3-S4.
Técnicamente el reflejo bulbo-cavernoso se realiza:
a) En el hombre, estimulando con electrodos de anillo la raíz del pene y haciendo la detección en los músculos bulbo-cavernosos (habitualmente con electrodos de aguja). El tiempo de latencia de este reflejo es inferior a 44 ms. La abolición de la respuesta o el aumento del tiempo de latencia indica signos de lesión en algún punto.
b) En la mujer, la estimulación se hace con electrodos externos en la región para-clitoridiana y detección, con electrodos de aguja, en los músculos bulbo-cavernosos. En ambos casos el registro es bilateral y el valor del tiempo de latencia inferior a 44 ms.
Como el reflejo bulbo-cavernoso es un reflejo polisináptico, tiene un tiempo de latencia variable, que se va estabilizando progresivamente, según vamos aumentando la intensidad del estímulo hasta hacerle supramáximo. La superposición de las respuestas, con estímulos supramáximos, dará el valor medio. A veces, observamos dos respuestas. La primera R1 corresponde a un reflejo oligosináptico y la segunda R2, de tiempo de latencia más alargado a otro polisináptico. En estos casos, sólo se evalúa la respuesta R1.
Los aumentos del tiempo de latencia superiores a 4 ms, de un lado respecto del contralateral, sugieren una lesión ipsolateral del arco reflejo.
El estudio del reflejo bulbo-anal se realiza mediante la estimulación de las aferencias sensitivas con electrodos externos (nervio clitoridiano y dorsal del pene) y detección de la respuesta, con electrodos de contacto (electrodo de diábolo) en el esfínter anal. La frecuencia de estimulación debe ser baja, para evitar la contracción refleja permanente del esfínter provocada por el dolor, que puede llegar a ocultar el potencial motor evocado. Hay que tener en cuenta, que se precisan entre 50 y 100 estímulos para valorar la respuesta evocada. La latencia media es inferior a 35 ms.
Es importante esta técnica para el diagnóstico de las lesiones ano-rectales secundarias a lesiones proximales (cono terminal, raíces sacras, ramas terminales de troncos nerviosos, etc.).
ESCALAS DE VALORACION DE LA CALIDAD DE VIDA EN LA INCONTINENCIA
La incontinencia urinaria puede ocasionar alteraciones en las relaciones familiares, sociolaborales, deportivas y sexuales, así como las repercusiones psicológicas, que pueden llegar, incluso, a deteriorar la propia estima personal incidiendo decisivamente en lo que se ha quedado en denominar como calidad de vida. Este concepto de calidad de vida según la definición dada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 31 en 1994 "es la percepción que tiene el individuo de su situación en la vida, dentro del contexto cultural y de los valores en los cuales vive, y en relación con sus objetivos, expectativas e intereses". En esta definición subyacen dos elementos esenciales. Por un lado, su carácter subjetivo, enunciado como un sentimiento personal, un juicio o una comparación; por otro, su carácter multidimensional, que abarca aspectos físicos, afectivos, sociales, económicos, etc.
El aumento de las enfermedades crónicas, consecuencia de la prolongación de la vida media de las personas, ha generado la aparición de un nuevo concepto, el de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Mediante este concepto, queremos expresar la percepción que tiene el paciente de los efectos de una enfermedad determinada o de la aplicación de su tratamiento en los diversos ámbitos de la vida, especialmente sobre las consecuencias que provoca sobre su bienestar, físico, emocional y social.
Para medir la calidad de vida, es importante disponer de instrumentos adecuados y sensibles que detecten los cambios que se producen en los factores que la determinan y que deben tener las siguientes características:
Deben coincidir con el concepto operativo del grupo de investigación, situado en una cultura determinada.
Deben ser sencillos.
Deben ser aceptables para el paciente y el equipo.
Deben ser válidos.
Deben poder estimar de manera global la percepción que los propios pacientes tienen de su estado de salud 32.
Por estos motivos, las escalas de calidad de vida en la incontinencia son importantes para analizar, tanto las alteraciones que provoca en individuos jóvenes como en pacientes de edad avanzada 33, como la incidencia que los diferentes tratamientos tienen sobre ella. Así, se ha comprobado que la incontinencia de urgencia 34-36 y la nicturia 37 son dos de los factores que más influyen en su deterioro. Hay muchas escalas de calidad de vida en la incontinencia, en su mayor parte validadas en inglés 38 y, algunas de ellas, en español 39. Las más importantes pueden verse en la tabla 2 40-49. De ellas, las más utilizadas son la I-QOL (tabla 3) y la KHQ 50. Ambas escalas no sólo miden los síntomas urinarios, sino que además, incluyen la medición del impacto que la incontinencia urinaria tiene en las áreas física, social y mental. Se ha relacionado la severidad de los síntomas con las escalas de incontinencia urinaria y se han establecido cuatro grupos. Uno de ellos es el recomendado para el manejo del impacto de la incontinencia en la calidad de vida. En este grupo se incluyen la I-QOL y la KQH como unas de las más aconsejadas 51.
Bibliografía
1.Fitzpatrick M, O'Herlihy C. The effects of labour and delivery on the pelvic floor. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2001;15:63-79.
2.Smith AR, Hosker GL, Warrell DW. The role of partial denervation of the pelvic floor in the etiology of genitourinary prolapse and stress incontinence of urine: A neurophysiological study. Br J Obstet Gynecol. 1989;96:24-8.
3.Amarenco G, Denys P, Kerdraon J. Neuropathie d'étirement du nerf honteux interne et incontinence urinaire fémenine. Journal d'Urologie. 1992;98:196-8.
4.Jorge JM, Wexner SD, Ehrenpreis ED, Nogueras JJ, Jagelman DG. Does perineal descent correlate with pudendal neuropathy? Dis Colon Rectum. 1993;36: 475-83.
5.Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN. Pudendal nerve damage during labour: prospective study before and after childbirth. Br J Obst Gynaecol. 1994;101:22-8.
6.Henry MM. The role of pudendal nerve innervation in female pelvic floor function. Curr Opin Obstet Gynecol. 1994;6:324-5.
7.Laurberg S, Swash M, Snooks JJ, Henry MM. Neurologic cause of idiopathic incontinence. Arch Neurol. 1988;45: 1250-3.
8.Brink CA, Sampselle CM, Wells TJ, Diokno AC, Gillis GL. A digital test for pelvic muscle strenght in older women with urinary incontinence. Nursing Res. 1989;38: 196-9.
9.Roig Vila JV, Tomás Ridocci M, Mínguez Pérez M, Ferreres Carceller L, Lledó Matoses S. Utilidad de la perioneometría clínica para la detección del descenso perineal. Cir Esp. 1988;44:923-6.
10.Workman DE, Cassisi JE, Dougherty MC. Validation of surface EMG as a measure of intravaginal and intra-abdominal activity: implications for biofeedback-assisted Kegel exercises. Psychophysiology. 1993;30:120-5.
11.Stein M, Discippio W, Davia M, Taub H. Biofeedback for the treatment of stress and urge incontinence. J Urol. 1995;153:641-3.
12.Berghmans LC.M, Frederiks RA, De Bie EH, Weil EH, Smeets LW, Van Waalwijk van Doorn ES, et al. Efficacy of bio-feedback, when included with pelvic floor muscle exercise treatment, for genuine stress incontinence. Neuro Urodyn. 1996;115:37-52.
13.Cardozo LD, Stanton SL. Biofeedback: a 5-year review. Brit J Urol. 1984;56:220.
14.Cardozo LD. Biofeedback in overactive bladder. Urology. 2000;55:24-8.
15.Paulina A, Jorma P, Paula I, Olavi A. Intravaginal surface EMG probe design test for urinary incontinence patients. Acupunct Electrother Res. 2002;27:37-44.
16.Grosse D, Sengler J, Joly B. Les techniques de stimulation dans la réeducation vésico-sphinctérienne. Journal d'Urologie. 1993;99:229-42.
17.Podnar S. Electrodiagnosis of the anorectum: a review of techniques and clinical applications. Tech Coloproctol. 2003;7:71-6.
18.Dubravica M, Demarin V. Electromyographic study of the anal sphincter in women. Coll Antropol. 2004;28:769-74.
19.Podnar S, Vodusek DB. Protocol for clinical neurophysiologic examination of the pelvic floor. Neurourol Urodyn. 2001;20:669-82.
20.Labarre-Vila A. Surface electromyography procedure. Rev Med Liege. 2004;59:176-83.
21.Dhaenens G, Emblem R, Ganes T. Fibre density in idiopathic ano-rectal incontinence. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1995;35:285-90.
22.Marani E, Pijl ME, Kraan MC, Lycklama a Nijeholt GA, Videleer AC. Interconnetions of the upper ventral rami of the human sacral plexus: a reappraisal for dorsal rhizotomy in neurostemulation operations. Neurol Urodyn. 1993;12:585-98.
23.Olsen AL, Rao SS. Clinical neurophysiology and electrodiagnostic testing of the pelvic floor. Gastroenterol Clin North Am. 2001;30:33-54.
24.González-Hidalgo M. Neurophysiological evaluation of the pelvic floor. Rev Neurol. 1998;26:432-8.
25.Pradal-Prat D, Mares P, Peray P, López S, Gagnard-Landra C. Pudendal nerve motor latency correlation by age and sex. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1998;38:491-6.
26.Lubowski DZ, Swash M, Nicholls R J, Henry MM. Increase in pudendal nerve terminal motor latency with defecation straining. Br J Surg. 1988;75:1095-7.
27.Opsomer RJ, Caramia MD, Zarola F, Pesce F, Rossini PM. Neurophysiological evaluation of central-peripheral sensory and motor pudendal fibres. Electroencephalogr Clin Neurophysiol. 1989;74:260-70.
28.Vodusek DB. Electromyogram, evoked sensory and motor potentials in neurourology. Neurophysiol Clin. 1997;27:204-10.
29.Pradal-Prat D, Peray P, Mares P, Costa P. Sacral reflex latency correlated by age and sex. Electromyograph Clin Neurophysiol. 1998;38:367-70.
30.Schmid DM, Curt A, Hauri D, Schurch B. Motor evoked potentials (MEP) and evoked pressure curves (EPC) from the urethral compressive musculature (UCM) by functional magnetic stimulation in healthy volunteers and patients with neurogenic incontinence. Neurourol Urodyn. 2005;24:117-27.
31.Organización Mundial de la Salud. Quality of life assessment: International Perspectives. Berlin: Spinger-Verlag, 1994.
32.Cella DF, Tulsky DS. Measuring quality of life today: methodological aspects. Oncology (Huntingt). 1990;4: 29-38.
33.Dugan E, Cohen SJ, Robinson D, Anderson R, Preisser J, Suggs P, Pearce K, Poehling U, McGann P. The Quality of life of older adults with urinary incontinence: determining generic and condition- specific predictors. Qual Life Res. 1998;7:337-44.
34.Massolt ET, Wooning MM, Stijnen T, Vierhout ME. Prevalence, impact on the quality of life and pathophysiological determinants of nocturia in urinary incontinent women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2004 (abstract).
35.Margalith I, Gillon G, Gordon D. Urinary incontinence in women under 65: quality of life, stress related to incontinence and patterns of seeking health care. Qual Life Res. 2004;13:1381-90.
36.Coyne KS, Payne C, Bhattacharyya SK, Revicki DA, Thompson C, Corey R, et al. The impact of urinary urgency and frequency on health-related quality of life in overactive bladder: results from a national community survey. Value Health. 2004;7:455-63.
37.Matza LS, Zyczynski TM, Bavendam T. A review of quality-of-life questionnaires for urinary incontinence and overactive bladder: which ones to use and why? Curr Urol Rep. 2004;5:336-42.
38.Patrick DL, Martin ML, Bushnell DM, Yalcin I, Wagner TH, Buesching DP. Quality of life of women with urinary incontinence: further development of the incontinence quality of life instrument (I-QOL). Urology. 1999;53:71-6.
39.Patrick DL, Martin ML, Bushnell DM, Marquis P, Andrejasich CM, Buesching DP. Cultural adaptation of a quality-of-life measure for urinary incontinence. Eur Urol. 1999;36:427-35.
40.Lee PS, Reid DW, Saltmarche A, Linton L. Measuring the psychosocial impact of urinary incontinence: The York Incontinence Perceptions Scale (YIPS). J Am Geriatr Soc. 1995;43:1275-8.
41.Nochajski TH, Burs PA, Pranikoff K, Dittmar SS. Dimensions of urine loss among older women with genuine stress incontinence. Neurourol Urodyn. 1993;12:223-33.
42.Amarenco G, Arnould B, Carita P, Haab F, Labat JJ, Richard F. European psychometric validation of the CONTILIFE: a Quality of Life questionnaire for urinary incontinence. Eur Urol. 2003;43:391-404.
43.Kelleher CJ, Cardozo LD, Khullar V, Salvatore S. A new questionnaire to assess the quality of life of urinary incontinent women. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104: 1374-9.
44.Wagner TH, Patrick DL, Bavendam TG, Martin ML, Buesching DP. Quality of life of women with urinary incontinence: development of a new measure. Urology. 1996;47:67-71.
45.DuBeau CE, Kiely DK, Resnick NM. Quality of life impact of urge incontinence in older persons: a new measure and conceptual structure. J Am Geriatr Soc. 1999;47: 989-94.
46.Shumaker SA, Wyman JF, Ubersax JS, McClish DK, Fantl SA. Health-related quality of life measures for women with urinary incontinence: the Incontinence Impact Questionnaire and the Urogenital Distress Inventory. Continence Program in Women (CPW) Research Group. Qual life Res. 1994;3:291-306.
47.Marquis P, Amarenco G, Sapede C, Josserand F, McCarthy C, Zerbib M, et al. Elaboration and validation of a specific quality of life questionnaire for urination urgency in women. Prog Urol. 1997;7:56-63.
48.Lubeck DP, Prebil LA, Peeples P, Brown JS. A health-related quality-of-life measure for use in patients with urge urinary incontinence: a validation study. Qual Life Res. 1999;8:337-44.
49.Coyne K, Revicki D, Hunt T, Corey R, Stewart W, Bentkover J, et al. Psychometric validation of an overactive bladder symptom and health-related quality of life questionnaire: the OAB-q. Qual Life Res. 2002;11:563-74.
50.Badia Llach X, Castro Díaz D, Conejero Sugrañes J. Validez del cuestionario King'Health para la evaluación de la calidad de vida en pacientes con incontinencia urinaria. Med Clin (Barc). 2000;114:647-52.
51.Naughton MJ, Donovan J, Badia X, Corcos J, Gotoh M, Kelleher C, et al. Symptom severity and QOL scales for urinary incontinence. Gastroenterology. 2004;126: S114-23.
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