Hombro doloroso rígido: implicación del nervio supraescapular en su etiología y valoración del tratamiento con bloqueos selectivos
Rigid painful shoulder: involvement of suprascapular nerve in its etiology and assessment of treatment with selective blocks
J Rioja Toro a, M Alegre Climent a, MªJ Antón Andrés a, A María Ruiz a, A González Rebollo a, PJ Estévez Poy a
a Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.
a Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.
Palabras Clave
Capsulitis. Compresión nerviosa. Bloqueo nervioso.Keywords
Capsulitis. Nervous compression. Nervous block.Resumen
Objetivo. Valorar el estado del nervio supraescapular en pacientes con hombro doloroso rígido y su evolución tras el bloqueo del nervio supraescapular y el tratamiento convencional. Diseño. Prospectivo, comparativo doble ciego ambos grupos. Pacientes y métodos. 37 pacientes con capsulitis retráctil de mala evolución: 21 del sexo femenino y 16 del masculino; edad media: 51,4 años. Se han realizado valoraciones electromiográficas y bloqueos selectivos del nervio supraescapular, valoraciones del dolor mediante la escala analógica visual y funcional (escala de Constant-Murley). Análisis estadístico. Programa SPSS para Windows, versión 11.5, utilizando la t de Student para el análisis de los datos apareados. Resultados. Presentaban lesión del nervio supraescapular 21 pacientes. Mayor incidencia en pacientes con antecedentes traumáticos (p ≤ 0,01). La intensidad del dolor remitió a la mitad en la escala analógica visual a partir del primer mes y prácticamente desapareció al finalizar (a los 3-6 meses), en ambos grupos. La valoración con escala de Constant fue significativamente mayor (p ≤ 0,05) en pacientes con lesión del nervio supraescapular (inmediata al bloqueo) y no lo fue en valoraciones realizadas al mes y al finalizar el tratamiento. Puntuaciones superiores a 65 puntos se consiguen a partir del primer mes de tratamiento en ambos grupos. El 14 % de los pacientes con lesión del nervio supraescapular precisó tratamiento quirúrgico. Conclusiones. La lesión del nervio supraescapular es frecuente en hombros rígidos dolorosos de mala evolución (56,7 %), máxime si hay traumatismo previo (80 %). Su bloqueo selectivo en la escotadura coracoidea con técnica de aproximación es efectiva, tanto si existe lesión nerviosa asociada como si no y debe considerarse en la programación de los tratamientos.Abstract
Objective. Assess suprascapular nerve condition in patients with rigid painful shoulder and its course after block of suprascapular nerve and conventional treatment. Design. Prospective, comparative, double blind, both groups. Patients and methods. 37 patients with retractile capsulitis of poor evolution. There are 21 females and 16 males. Mean age 51.4 years. Electromyographic assessments and selective block of suprascapular nerve, assessment of pain by VAS and functional scale (Constant-Murley scale). Statistical analysis. SPSS program for Windows, version 11.5, using the Student's T test for the analysis of paired data. Results. 21 patients had suprascapular nerve lesion. Greater incidence in patients with traumatic background (p ≤ 0.01). Pain intensity abated to half on the VAS after the 1st month and practically disappeared at the end (at 3rd-6th month) in both groups. Assessment with the Constant scale was significantly greater (p ≤ 0.05) in patients with suprascapular nerve lesion (immediate assessment after block) and was not in assessments conducted at one month and the end of the treatment. Scores greater than 65 points were achieved after month 1 of treatment in both groups. A total of 14 % of the patients with suprascapular nerve lesion required surgical treatment. Conclusions. Supraescapular nerve lesion is frequent in rigid painful shoulders of poor evolution (56.7 %), especially if there is previous traumatism (80 %). Its selective block in the coracoid notch with approach technique is effective, both if there is an associated nervous lesion or not and should be considered in the programming of the treatments.Artículo
INTRODUCCIONDentro de los procesos patológicos enviados a los Servicios de Rehabilitación que cursan con dolor, el trastorno doloroso del hombro es uno de los más frecuentes. El dolor de hombro, con relativa asiduidad, va asociado a rigidez articular y, cuando el proceso se ha dejado evolucionar y está cronificado, el dolor y la rigidez pueden ser tan importantes que impiden la realización de muchas de las actividades de la vida diaria (AVD). Esta asociación dolor-rigidez articular forma parte de una entidad nosológica que se conoce con los nombres de capsulitis retráctil del hombro, capsulitis adhesiva, periartritis crónica adhesiva y como hombro congelado. Se caracteriza por la existencia de una retracción fibrosa de la cápsula articular y porque, clínicamente, cursa con dolor progresivo referido al hombro y limitación de la movilidad articular en todos los arcos de su recorrido1. Afecta a más del 2 % de la población general2 y se han descrito3 cuatro estadios, en esta enfermedad, que pueden verse en la tabla 1.
Una sintomatología similar de dolor y rigidez del hombro, que puede aparecer también tras traumatismos sobre esta articulación, la produce la patología del nervio supraescapular, cuya lesión provoca dolor en el hombro que aumenta con las movilizaciones pasivas, apareciendo una resistencia a la movilización que puede ser confundida con una rigidez capsular. Es una entidad poco considerada en el diagnóstico diferencial del hombro doloroso y, a menudo, no es diagnosticada hasta que aparece la atrofia de la musculatura supra e infraespinosa7.
Las lesiones compresivas del nervio supraescapular cursan con estos signos clínicos: dolor neurálgico, impotencia funcional y atrofia muscular (tabla 2) y aunque habitualmente no existen alteraciones sensitivas cutáneas, en algunos individuos sí se ha descrito su existencia8,9.
Desde hace años se está utilizando el bloqueo del nervio supraescapular como técnica efectiva en el tratamiento, tanto del hombro congelado como de la neuropatía compresiva del nervio supraescapular, e incluso se utiliza para aliviar el dolor postoperatorio de la cirugía artroscópica del hombro11, al ser este nervio responsable del 70 % de la inervación sensitiva de las articulaciones que están involucradas en su movilidad12. El bloqueo selectivo del nervio permite que las movilizaciones pasivas, en la rigidez dolorosa del hombro, sean menos molestas y sirve para confirmar el diagnóstico de lesión del nervio supraescapular, al cesar de forma espectacular la sintomatología del paciente tras el bloqueo. Igualmente produce una disminución del dolor en los pacientes con síndrome regional complejo, al ser este nervio portador de fibras nerviosas simpáticas que dan inervación a la articulación glenohumeral13.
Los objetivos de este trabajo han sido: conocer la prevalencia de lesión del nervio supraescapular en un grupo de pacientes con hombro rígido doloroso y la mala respuesta al tratamiento habitual, en el Servicio de Rehabilitación; averiguar las diferencias entre el grupo con lesión del nervio supraescapular, frente a otro grupo con la misma sintomatología sin lesión de dicho nervio; valorar la evolución de ambos grupos tras el bloqueo del nervio supraescapular con anestésico local y corticoide.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se ha realizado un estudio prospectivo consecutivo, comparativo doble ciego de 2 años de duración en 37 pacientes, con rigidez dolorosa del hombro, que estaban diagnosticados de capsulitis retráctil, y cuya evolución era muy poco satisfactoria, tras 3 meses o más con el tratamiento conservador habitual (termoterapia, cinesiterapia activa y pasiva y electroterapia analgésica). La distribución por sexos fue 21 mujeres y 16 varones, con una edad media de 51,4 ± 11,35 años.
Se formaron tres unidades operativas compuestas por dos médicos, cada una con los siguientes cometidos:
1. Unidad A. Encargada de la selección de los pacientes y su valoración para la inclusión en el grupo de estudio aplicando los criterios de inclusión.
2. Unidad B. Su cometido fue la realización de los estudios y seguimientos electromiográficos, así como de los bloqueos selectivos del nervio supraescapular.
3. Unidad C. Encargada de realizar la valoración de los pacientes con las escalas visual analógica (EVA) y de Constant-Murley, excepto en el posbloqueo inmediato que se realizó por la unidad B.
La Unidad A realizó también la valoración final de los datos aportados.
Los criterios de inclusión fueron: dolor y rigidez de hombro de más de 3 meses de evolución, con o sin antecedentes traumáticos, resonancia magnética (RM) y ecografía sin lesión del manguito de los rotadores ni artropatías infecciosas o inflamatorias de hombro. Se excluyeron los hombros infiltrados hace menos de un mes, pacientes con alergia a los anestésicos locales, con trastornos de la coagulación o medicación anticoagulante, cardiópatas, artritis reumáticas e infecciosas, rotura total del manguito de los rotadores, lesiones neurológicas centrales y periféricas que afecten al hombro, excepto las lesiones de nervio supraescapular y las polineuropatías diabéticas.
Se registraron los datos relativos a edad, sexo y lado de la lesión, así como si la causa había sido traumática o no.
Antes de ser enviados para hacerles un estudio de electromiografía (EMG) y bloqueo por aproximación del nervio supraescapular en la escotadura coracoidea, se les hizo, en la unidad A, una exploración clínica completa, se solicitó un análisis sistemático de sangre (perfil de reconocimiento) y una radiología simple del hombro. En todos los pacientes se valoró en la unidad C, la intensidad del dolor con las movilizaciones pasivas mediante EVA y se realizó una valoración funcional con la escala de Constant-Murley (tabla 3).
Una vez finalizada la detección de la actividad espontánea y voluntaria, se estimuló el plexo braquial en el punto motor de ERB y se detectó el potencial motor evocado en los músculos mencionados, valorándose sus características (amplitud y número de fases) y su tiempo de latencia. La detección del potencial motor evocado en los músculos supraespinoso e infraespinoso se llevó a cabo bilateralmente y, al menos, en 2 puntos.
Cuando los datos electromiográficos no eran concluyentes y planteaban dudas diagnósticas (aumento de potenciales de unidad motora de tipo polifásico y/o tiempos de latencia motora distal con valores en el límite normal), la desaparición de la mayor parte de las manifestaciones clínicas, tras el bloqueo del nervio supraescapular, hizo que las incluyéramos como lesiones nerviosas leves.
Por lo tanto, hemos valorado la lesión del nervio supraescapular en tres grados: leve (aumento de polifásicos, latencias motoras distales con tiempos límites y bloqueo del tronco nervioso efectivo); moderada (trazados deficitarios, patrón neurógeno en zonas, latencias motoras distales con tiempos alargados), y grave (actividad espontánea en reposo, trazados muy deficitarios y con patrón voluntario neurógeno y potencial motor muy desincronizado y con tiempo de latencia muy alargado).
Finalizado el estudio electromiográfico, se realizó el bloqueo anestésico del nervio supraescapular con la técnica de aproximación. Dependiendo de la evolución de los pacientes tras el bloqueo del tronco nervioso (fundamentalmente del dolor y de la rigidez articular), en las revisiones realizadas cada 3 o 4 semanas en la unidad C, se decidió la necesidad o no de realizar un nuevo bloqueo o la posibilidad de ser dado de alta.
Bloqueo anestésico del nervio supraescapular con la técnica de aproximación
Se marcó la punta del acromion y el final de la espina en el borde interno de la escápula. Se trazó una línea entre estos dos puntos hallándose así el punto medio, que se marca sobre la espina del omóplato (fig. 1). Aproximadamente a 1 cm por encima de este punto y sobre la fosa supraespinosa se introdujo la aguja de estimulación-inyección, con una inclinación de unos 45°. Profundizamos unos centímetros (de 3-5 cm) dependiendo de las características del paciente (musculatura, panículo adiposo, etc.) y estimulamos. Obtendremos en el músculo infraespinoso, en el que previamente hemos colocado un electrodo de detección, una respuesta motora. Bajamos la intensidad hasta obtener una respuesta umbral. Movemos la aguja en profundidad y lateralmente hasta conseguir la mayor respuesta con la mínima de intensidad, lo que garantizará que estamos muy próximos al nervio. Colocamos en una jeringa 5-8 ml de mepivacaína al 2 % sin adrenalina y 2 ml de corticoide (6 mg de betametasona fosfato sódico y 6 mg de betametasona acetato). Aspiramos para asegurarnos de no haber perforado el paquete vascular que acompaña al nervio e infiltramos la zona. Para tener la seguridad de que el bloqueo ha sido completo volvemos a estimular el nervio pasados 8-10 min, y éste no debe ser excitable con estímulos supramáximos. Una vez confirmado el bloqueo completo del nervio retiramos todos los electrodos y hacemos una nueva valoración del dolor, de la rigidez articular y de la escala de Constant-Murley.
Fig. 1.--Localización de la escotadura coracoidea.
Tras comprobar la existencia o no de lesión nerviosa del supraescapular y hecho el bloqueo del tronco nervioso, en todos ellos se continuó con el tratamiento que ya habían iniciado, a base de termoterapia y cinesiterapia pasiva y activa del hombro y electroterapia analgésica.Cada mes los pacientes fueron revisados y valorados mediante EVA y escala de Constant hasta finalizar el tratamiento (entre el tercer y sexto mes de iniciado el mismo).
La valoración final de los resultados se hizo en la unidad A con los datos aportados por las otras unidades.
Análisis estadístico
La valoración estadística de los datos se hizo con el programa SPSS para Windows versión 11.5, utilizando la t de Student-Fisher para datos apareados. Se estudió la distribución por sexos, edad, causa, lateralidad, tiempo de evolución, relación causal con EMG, valoración y evolución de la EVA y de la escala de Constant-Murley pretratamiento, posbloqueo, al primer mes y al finalizar el tratamiento, tanto en el grupo con lesión nerviosa como en el que no la presentaba. También se valoró el número de bloqueos realizados en ambos grupos. Se consideraron las diferencias estadísticas como significativas, para valores de p ≤ 0,05.
RESULTADOS
En 21 pacientes (56,7 %), el estudio EMG fue compatible con lesión del nervio supraescapular, mostrando una incidencia, estadísticamente significativa (p ≤ 0,01) en el grupo de pacientes con antecedentes traumáticos (80 %, 12 de 15 de los pacientes). La relación entre EMG positivo, edad y sexo no mostró diferencias significativas.
El tiempo medio transcurrido, desde el inicio de la lesión hasta la realización del bloqueo selectivo del nervio supraescapular, fue de 15,87 ± 6,4 meses, siendo este tiempo significativamente mayor (p # 0,05) en los pacientes que presentaban lesión del nervio supraescapular (tiempo medio de 20,44 meses) respecto de los pacientes con EMG negativo (9,23 meses). El valor medio del número de bloqueos realizados fue de 2,67 ± 0,86.
Dentro de la totalidad de pacientes existen dos grupos claramente definidos: los que presentan lesión del nervio supraescapular (21 pacientes; 56,7 %), y los que no tenían lesión del nervio (16 pacientes; 43,3 %). De los 37 pacientes, 15 presentaban una causa traumática previa (en dos de ellos había una diabetes asociada) y en 22 no había referencias de traumatismos importantes (en tres de ellos existía una diabetes asociada).
Los valores medios de la EVA pretratamiento, al mes y al finalizar el tratamiento pueden verse en la figura 2. Estos valores no muestran diferencias significativas entre los grupos con lesión o sin lesión nerviosa; sin embargo, el valor de la EVA diferencia (EVA máximo-EVA mínimo) muestra una diferencia significativa (p ≤ 0,01) en el grupo con lesión del nervio supraescapular.
Fig. 2.--Evolución de los valores medios de la EVA.
Los valores medios de la escala de Constant pueden verse también en la figura 3, así como las variaciones en pacientes con y sin lesión nerviosa, encontrándose diferencias significativas en los valores de la escala de Constant posbloqueo y en los pacientes con lesión nerviosa (p ≤ 0,05). Sin embargo, en las valoraciones hechas al primer mes y al finalizar el tratamiento, no se han visto diferencias estadísticamente significativas, entre ambos grupos.
Fig. 3.--Valores de la escala de Constant.
DISCUSIONEntendemos por hombro congelado, capsulitis retráctil o periartritis crónica adhesiva, aquella lesión caracterizada anatómicamente, por una retracción de la cápsula articular y clínicamente, por dolor y limitación de todos los movimientos de esta articulación1. Desde el punto de vista fisiopatológico se trata de una sinovitis inflamatoria difusa con posterior adherencia de la cápsula, pérdida del receso axilar normal y del volumen articular que da lugar a una pérdida significativa del movimiento14. Aunque la fibrosis de la cápsula articular es constante, sin embargo no se han encontrado adherencias intraarticulares, al menos, en los estadios iniciales15.
Cuando el tratamiento conservador habitual no consigue los resultados deseables hay que recurrir a técnicas más agresivas como el desbridamiento artroscópico16, dilatación y manipulación capsular17u otro tipo de técnicas quirúrgicas. Dentro de las técnicas poco agresivas está el bloqueo del nervio supraescapular, capaz de conseguir una mejor resolución del dolor y de la movilidad articular que la inyección intraarticular de esteroides18. Ahora bien, si la causa es una fibrosis de la cápsula articular, el bloqueo anestésico del nervio aliviará el dolor producido por la distensión capsular tras la manipulación pasiva, pero no tiene por qué mejorar el recorrido articular, al menos de forma evidente. Sin embargo, en algunos pacientes, tras el bloqueo anestésico, la movilidad articular se recupera en una gran proporción y desaparece la sensación de rigidez que antes existía, lo que induce a pensar que el nervio supraescapular puede estar afectado.
Si además tenemos en consideración que la incidencia de lesión del nervio supraescapular es mayor a partir de los 40 años19 y los traumatismos previos son la causa más frecuente, debemos establecer el diagnóstico mediante estudio EMG. Ahora bien, el estudio EMG, cuando es positivo (actividad espontánea en reposo, trazados deficitarios con patrón voluntario neurógeno, tiempo de latencia alargado y potencial motor evocado desincronizado), tiene todo el valor diagnóstico, pero su normalidad no excluye la existencia de enfermedad. Hay que tener en cuenta que es un nervio mixto, en el que no se puede realizar el estudio sensitivo y que suelen ser los axones sensitivos los primeros en lesionarse en los procesos compresivos y que estas lesiones, con poca afectación motora, provocan ya dolor referido al hombro, contractura muscular refleja antiálgica y limitación del recorrido articular. Por ello, y basándonos en criterios de otros autores10 con los que estamos de acuerdo, hemos considerado en este estudio lesiones del nervio supraescapular las de aquellos pacientes que con EMG dudoso (aumento de potenciales de unidad motora de tipo polifásico y valores de la latencia motora distal límite) mejoraban su movilidad muy ostensiblemente tras el bloqueo del nervio.
Desde el punto de vista fisiopatológico la lesión compresiva del nervio es la más habitual, ya que se ha considerado que la causa lesional más frecuente es la hipertrofia de los ligamentos transversos de la escápula que cierran las dos escotaduras por las que transcurre el nervio20, al menos en la escotadura coracoidea, ya que hay autores21, que no han observado hipertrofia en el ligamento espinoglenoideo capaz de provocar compresión nerviosa de la rama motora del infraespinoso. Sin embargo, en el momento actual se están considerando otras causas tales como el estrechamiento anatómico de las escotaduras, traumatismos, tumores14,22-25, gangliones quísticos, de apariencia similar a los quistes meniscales de rodilla y que, a menudo, producen lesiones aisladas de las ramas del infraespinoso26-29 o los mecanismos de tracción del nervio como sucede en los casos de luxación del hombro y, con más frecuencia, en los síndromes de sobreuso debido a ciertas actividades, comúnmente deportivas como natación, lanzamiento, tenis (servicio), voleibol, etc., y en fracturas de escápula5,26,30,31.
También estudios anatómicos realizados en cadáveres32 han demostrado que hay pacientes cuya configuración y tamaño de la escotadura coracoidea predispone a la neuropatía compresiva del nervio supraescapular. Pero además en el 60 % de los cadáveres estudiados se ha encontrado un ligamento atípico no referido por otros investigadores situado en la cara anterior de la escotadura coracoidea, siendo en el 41 % bilateral33.
Otras causas que pueden facilitar las lesiones del nervio supraescapular son las debidas a una anómala orientación de las fibras superiores del músculo subescapular que, al cubrir la superficie anterior de la escotadura, disminuye el espacio para el paso del nervio; la calcificación superior del ligamento34; anomalías vasculares arteriales35 o anomalías venosas36, cuya distensión puede causar compresión del nervio supraescapular.
Por todos estos motivos se considera la causa compresiva como la más importante, al menos en la escotadura coracoidea, ya que estudios anatómicos realizados en el ligamento espinoglenoideo han demostrado que puede estar ausente en el 50 % de las mujeres y en el 13 % de los varones, lo que justificaría que la lesión aislada de la rama del infraespinoso sea menos frecuente28,37. Nosotros sólo la hemos encontrado en un paciente cuyo estudio de resonancia magnética (RM) mostraba un ganglión quístico de la articulación glenohumeral y que fue enviado a cirugía sin haber sido considerado en este estudio.
Pero no sólo los movimientos de las articulaciones del hombro influyen en la patología del nervio supraescapular, también las contracciones del músculo supraespinoso actúan sobre la rama motora del nervio supraescapular y producen un aumento de la tensión de este en la escotadura20,38. Estas lesiones por tracción que se originan en la escotadura supraescapular, antes de dar la rama de inervación del músculo supraespinoso, provocan lesión en ambos músculos, supra e infraespinoso. Las lesiones más distales sólo afectan al músculo infraespinoso.
Estudios realizados sobre la frecuencia de las lesiones del nervio supraescapular39-41 en el trastorno del hombro doloroso la calculan en el 0,4 %. Sin embargo, hay situaciones que aumentan esta frecuencia, llegando al 48 % en las fracturas proximales del húmero42 (aumentando ésta si la fractura está desplazada), al 12 % en los jugadores de voleibol43 o al 29 % en las luxaciones de hombro de individuos mayores de 40 años44,45.
Nosotros, en este estudio, hemos obtenido una prevalencia del 80 %, en los hombros que tenían antecedentes traumáticos (12 de 15 hombros) y del 36,3 % de los no traumáticos (8 de 22 hombros). Esta diferencia es atribuible a que en nuestro estudio los pacientes tratados han sido aquellos cuya evolución, con el tratamiento conservador, no era satisfactoria y no se había tenido en consideración la posibilidad de la lesión nerviosa.
Al igual que la mayor parte de los autores, estamos de acuerdo en que el diagnóstico definitivo es electromiográfico14 y que va a permitir establecer el diagnóstico topográfico y la importancia de la lesión aunque el grado de afectación no tenga relación con la respuesta al tratamiento46. En los pacientes con afectación grave y que respondían mal al bloqueo del tronco nervioso (3 pacientes) o que presentaban un ganglión (1 paciente), se aconsejó la descompresión quirúrgica del nervio en la revisión realizada al primer mes (3 pacientes) o al realizarse el estudio de RM (1 paciente). En el resto de los pacientes, con afectación leve y moderada, no se apreciaron diferencias estadísticamente significativas en lo referente a su evolución.
Khalili47 fue el primero en demostrar el aumento de los tiempos de latencia distal en el atrapamiento del nervio supraescapular. Los valores considerados normales son: para el músculo supraespinoso, 2,8 ± 0,3 ms y para el músculo infraespinoso, 3,5 ± 0,4 ms10,47. Como el estudio debe ser bilateral, debe tenerse en cuenta que diferencias de hasta 0,4 ms no son significativas.
Por otra parte, existe un 3 % de individuos48 en los que la rama del nervio supraescapular, que da inervación al músculo supraespinoso, no pasa por la escotadura coracoidea, con lo cual podemos tener los síntomas sensitivos de compresión del nervio sin tener las alteraciones motoras ni electromiográficas del nervio supraespinoso. Pero, además, el nervio se divide en dos o tres diferentes ramos en las fosas supra e infraespinosa y pueden no ser coincidentes con el lado contralateral, con lo cual los estudios comparativos de los tiempos de latencia pierden valor. Por este motivo, se aconseja49 hacer la detección en varios puntos en cada uno de estos dos músculos para mayor seguridad.
Por lo tanto, pueden coincidir fácilmente lesiones del nervio supraescapular con estudios electromiográficos normales, en cuyo caso se puede recurrir a la RM50 como método diagnóstico basándose en la detección del edema y de la atrofia muscular como signos de neuropatía. Sin embargo, es más fácil, rápido y barato, realizar el bloqueo del tronco nervioso, ya que este hace desaparecer la sintomatología dolorosa y recuperar la movilidad articular. Esta recuperación de la movilidad articular es el mejor exponente de la existencia de una lesión nerviosa, puesto que en el hombro congelado no se obtienen diferencias significativas en la recuperación de la movilidad, cuando se realiza el bloqueo del nervio supraescapular con anestésico o con placebo51. La asociación de dolor y disfunción del hombro con lesiones del nervio supraescapular se cifra en el 20 %52.
Nosotros, al igual que otros autores53, consideramos el bloqueo del tronco nervioso del supraescapular con anestésico y corticoide, como una técnica muy efectiva en el tratamiento del dolor crónico del hombro, ya que el valor de la EVA que se mantenía, durante el tratamiento conservador habitual, con un valor medio de 5,7, pasó al mes del bloqueo a un valor medio de 2,4 y al finalizar el tratamiento (3-6 meses) de 0,9. Pero, además, la puntuación de la escala de Constant-Murley pasó de un valor inicial prebloqueo de 42 a 71,5 tras el primer bloqueo y a 80 al finalizar el tratamiento (3-6 meses). Si la valoración se lleva a cabo teniendo en cuenta la existencia o no de alteración nerviosa, se aprecia una diferencia significativa en los valores postbloqueo, pero después se iguala en las valoraciones hechas a partir del primer mes, lo que corrobora la mayor eficacia inmediata del bloqueo del nervio en las lesiones compresivas del supraescapular.
Conviene en este punto reseñar que el valor de la escala de Constant marca unas diferencias no reales entre los valores del pre y posbloqueo debido a que las valoraciones sobre trabajo, deporte y sueño (10 puntos) y potencia muscular (25 puntos) no han podido ser tenidas en consideración ya que hemos provocado una parálisis anestésica transitoria del nervio. Por este motivo, la valoración después del primer mes de producido el bloqueo nervioso es mayor. Conviene también señalar que la valoración del dolor posbloqueo, debido a la analgesia anestésica, es siempre de 10 o 15 puntos que, en parte, compensa la pérdida de puntos antes mencionada.
Otra consideración que debemos hacer a la escala de Constant es que, cuando las valoraciones se hacen en pacientes de una determinada edad, es muy difícil que con el miembro superior sano se puedan realizar elevaciones hasta la horizontal con 12 kg de peso (máxime si es el miembro no predominante), con lo cual el valor máximo de la escala nunca podrá ser de 100 puntos y que, además, son individuos que no suelen realizar prácticas deportivas. Sería conveniente valorar con los 25 puntos el peso máximo que se puede elevar con el miembro superior sano y añadir un factor de corrección para la extremidad superior no predominante.
Los bloqueos del nervio supraescapular sirven tanto como método diagnóstico como terapéutico, si bien los bloqueos selectivos por aproximación son más eficaces que por dispersión54, e incluso hay quien considera que el bloqueo continuo del nervio controla mejor el dolor de hombro que los bloqueos repetidos55, habiéndose diseñado una técnica para el implante de catéteres y así poder realizarlo56.
En lo que respecta al tratamiento, se aconseja el tratamiento conservador57-59, si bien hay diferentes criterios a la hora de decidir cuándo debe intervenirse, en el caso de lesión nerviosa. Hay quien opina que debe operarse sólo cuando falla el tratamiento conservador o cuando existen causas tales como gangliones, lipomas, etc., en las que su eliminación es fundamental para la desaparición de los síntomas58. Otros57 creen que, únicamente, cuando hay una atrofia muscular evidente debe efectuarse la intervención quirúrgica. Hay quien es más intervencionista y lo hace, cuando los valores del EMG indican compresión nerviosa59. Esta diferencia de criterios está basada en que la descompresión quirúrgica elimina los síntomas, pero la recuperación de la funcionalidad del hombro y la atrofia muscular puede ser incompleta cuando la compresión del nervio es intensa debido, probablemente, a que las alteraciones vasculares perineurales y endoneurales no se recuperan tras una compresión prolongada del nervio.
Por este motivo, nosotros hemos seguido el criterio de intervenir en el caso de gangliones quísticos o cuando la lesión nerviosa era evidente y la respuesta al tratamiento no era satisfactoria. De los 3 pacientes incluidos en el estudio que fueron enviados a cirugía, dos fueron intervenidos con resultados satisfactorios. Uno de ellos, con recuperación funcional total y otro, con moderadas limitaciones. El tercer paciente, rechazó la intervención alegando su edad (71 años) y que el hombro afectado era el izquierdo, lo que no le repercutía excesivamente para la realización de las AVD.
Si tenemos en cuenta que los pacientes tardaron en realizar el tratamiento, con bloqueos del nervio supraescapular con técnica de aproximación, una media de 15,87 meses y que previamente habían iniciado tratamiento convencional sin resultados satisfactorios, podemos decir que el tratamiento ha sido muy efectivo, ya que la intensidad media del dolor se redujo a la mitad aproximadamente en el primer mes y entre el tercer y sexto mes prácticamente desapareció. Además, la valoración funcional en ambos grupos, permitía la realización de todas las AVD a partir del tercer mes de tratamiento en el 89 % de los pacientes (se exceptúan los 3 pacientes que fueron intervenidos).
CONCLUSIONES
1. La lesión del nervio supraescapular es un hallazgo frecuente en los hombros rígidos dolorosos de mala evolución (56,7 % de los pacientes seleccionados) sobre todo si tenían antecedentes traumáticos previos (80 %).
2. En el grupo de pacientes con lesión del nervio supraescapular se evidenció una reducción significativa (p # 0,01) de los valores de la EVA.
3. El tratamiento con bloqueos selectivos del nervio supraescapular en la escotadura coracoidea mediante la técnica de aproximación ha sido efectivo en el tratamiento de los hombros rígidos dolorosos, tanto si presentaban lesión nerviosa asociada como si no, consiguiéndose realizar con normalidad las AVD a partir del tercer mes de tratamiento.
AGRADECIMIENTOS
Nuestro agradecimiento al Dr. Manuel González Sagrado, de la Unidad de Investigación, por la ayuda prestada para el diseño y análisis estadístico de las variables aportadas en este trabajo.
Bibliografía
1.Reeves B. The natural history of frozen shoulder syndrome. Scand J Rheumatol. 1975;4:193-6.Medline
2.Bridgman JF. Periarthritis of the shoulder and diabetes mellitus. Ann Rheumatic Dis. 1972;31:69-71.
3.Hannafin JA, Chiaia TA. Adhesive capsulitis: a treatment approach. Clin Orthop. 2000;372:95-109.
Medline
4.Fisher L, Kurtz A, Shipley M. Association between cheimoarthropathy and frozen shoulder in patients with insulin-dependent diabetes mellitus. Br J Rheumatol. 1986;25:141-6.
Medline
5.Arias López M, Alcalá Pérez T, Cayuelas Antón C. Estudio etiológico de la capsulitis retráctil del hombro. Rehabilitación (Madr). 1989;23:238-42.
6.Shaffer B, Tibone JE, Kerlan RK. Frozen shoulder: a long term follow-up. J Bone Joint Surg (Am). 1992;74:738-46.
7.Iborra J, Pagés E, Ticó N, Terré R, Jou N, Cuxart A. Neuropatía del nervio supraescapular. Orientación diagnóstica. Rheuma. 1997;4:46-9.
8.Ajmani ML. The cutaneous branch of the human suprascapular nerve. J Anat. 1994;185:439-42.
Medline
9.Harbaugh KS, Swenson R, Saunders RL. Shoulder numbness in a patient with suprascapular nerve entrapment syndrome: cutaneous branch of the suprascapular nerve: case report. Neurosurgery. 2000;47:1452-6.
Medline
10.Antoniadis G, Richter HP, Rath S, Braun V, Moese G. Suprascapular nerve entrapment: experience with 28 cases. J Neurosurg. 1996;85:1020-5.
Medline
11.Ritchie ED, Tong D, Chung F, Norris AM, Miniaci A, Vairavanathan SD. Suprascapular nerve block for postoperative pain relief in arthroscopic shoulder surgery: a new modality? Anesth Analg. 1997;84:1306-12.
12.Bronw DE, James DC, Roy S. Pain relief by suprascapular nerve block in gleno-humeral arthritis. Scand J Rheumatol. 1988;17:411-5.
Medline
13.Wassef MR. Suprascapular nerve block: a new approach for the management of frozen shoulder. Anestesia. 1992;47:120-4.
14.Martin SD, Thornhill TS. Dolor de hombro. En: Ruddy S, Harris ED Jr, Sledge CB, editores. Kelly's Reumatología. Madrid: Marban Libros; 2003. p. 475-508.
15.Kilian O, Kriegsmann J, Berghauser K, Stahl JP, Horas U, Heerdegen R. The frozen shoulder. Arthroscopy, histolgical findings and transmission electron microscopy imaging. Chirurg. 2001;72:1303-8.
Medline
16.Chen SK, Chien SH, Fu YC, Huang PJ, Chou PH. Idiopathic frozen shoulder treated by arthroscopic brisement. Kaohsiung J Med Sci. 2002;18:289-94.
Medline
17.Vad VB, Sakalkale D, Warren RF. The role of capsular distention in adhesive capsulitis. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84:1290-2.
Medline
18.Jones DS, Chattopadhyay C. Suprascapular nerve block for the treatment of frozen shoulder in primary care: a randomized trial. Br J Gen Pract. 1999;49:39-41.
Medline
19.Zehetgruber H, Noske H, Lang T, Wurning C. Suprascapular nerve entrapment. A meta-analysis. Int Orthop. 2002;26:339-43.
Medline
20.Greiner A, Golser K, Wambacher M, Kralinger F, Sperner G. The course of the suprascapular nerve in the supraspinatus fossa and its vulnerability in muscle advancement. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12:256-9.
Medline
21.Demirkan AF, Sargon MF, Erkula G, Kiter E. The spinoglenoid ligament: an anatomic study. Clin Anat. 2003;16:511-3.
Medline
22.Hazrati Y, Miller S, Moore S, Hausman M, Flatow E. Suprascapular nerve entrapment secondary to a lipoma. Clin Orthop. 2003;411:124-8.
Medline
23.Aktekin M, Demiryurek D, Bayramoglu A, Tuccar E. The significance of neurovascular structures passing through the spinoglenoid notch. Saudi Med J. 2003;24:933-5.
Medline
24.Cohen SB, Dines DM, Moorman CT. Familiar calcification of the superior transverse scapular ligament causing neuropathy. Clin Orthop. 1997;334:131-5.
Medline
25.Biedert RM. Atrophy of the Infraspinatus muscle caused by a suprascapular ganglion. Clin J Sport Med. 1996;6: 262-4.
Medline
26.Black KP, Lombardo JA. Suprascapular nerve injuries with isolated paralisys of infraspinatus. Am J Sport Med. 1990;18:225-8.
27.Glenon TP. Isolated injury of the infraspinatus branch of the suprascapular nerve. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73:201-2.
Medline
28.Kaspi A, Yanai J, Pick CG, Mann G. Entrapment of the distal suprascapular nerve. Int Orthop. 1988;12:273-5.
Medline
29.Spinner RJ, Tiel RL, Kline DG. Predominnant infraspinatus muscle weaknes in suprascapular nerve compression. J Neurosurg. 2000;93:516.
Medline
30.Ochsner F, Bonnard C, Cauplannaz G, Kuntzer T. Scapular pain and suprascapular neuropathy in sports medicine. Neurophysiol Clin. 2000;30:21-6.
Medline
31.Pogliacomi F, Perelli-Ercolini D, Vaienti E, Magnani E. Isolated atrophy of the infraspinatus muscle in baseball players. Acta Biomed Ateneo Parmense. 2000;71:127-34.
Medline
32.Rengachary SS, Neff JP, Singer PA, Brackett CF. Suprascapular nerve block in shoulder pain. J Kans Med Soc. 1969;70:135-6.
Medline
33.Avery BW, Pilon FM, Barclay JK. Anterior coracoscapular ligament and suprascapular nerve entrapment. Clin Anat. 2002;15:383-6.
Medline
34.Bayramoglu A, Demiryurek D, Tuccar E, Erbil M, Aldur MM, Tetik O, et al. Variations in anatomy at the suprascapular notch possibly causing suprascapular nerve entrapment: an antomical study. Knee Surg Sports Traumatol Athrosc. 2003.
35.Tubbs RS, Smyth MD, Salter G, Oakes WJ. Anomalous traversement of suprascapular artery through the suprascapular notch-an anatomical study. Med Sci Monit. 2003;9:116-9.
36.Carroll KW, Helms CA, Otte MT, Moellken SM, Fritz R. Enlarged spinoglenoid notch veins cusing suprascapular nerve compression. Skeletal radiol. 2003;32:72-7.
Medline
37.Ide J, Maeda S, Takaagi K. Does the inferior transverse scapular ligament case distal suprascapular nerve entrapment? An anatomic and morpholigic study. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12:253-5.
Medline
38.Albritton MJ, Graham RD, Richards RS 2n.d, Basamania CJ. An anatomic study of the effects on the suprascapular nerve due to retraction of the supraspinatus muscle after a rotator cuff tear. Shoulder Elbow Surg. 2003;5:497-500.
39.Post M, Mayer J. Suprascapular nerve entrapment: Diagnosis and treatment. Clin Orthop. 1987;223:126-36.
Medline
40.Post M, Grimblat E. Suprascapular nerve entrapment: Diagnosis and results of treatment. J Shoulder Elbow Surg. 1993;2:190-7.
41.Post M. Diagnosis and treatment of suprascapular nerve entrepment. Clin Orthop Rel Res. 1999;368:92-100.
42.Vad VB, Southern D, Warren RF, Altchek DW, Dines D. Prevalence of peripheral neurologic injuries in rotator cuff tears with atrophy. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12: 333-6.
Medline
43.Ferreti A, Cerullo G, Russo G. Suprascapular neuropathy in volleyball players. J Bone Joint Surg (Am). 1987;69: 260-3.
44.Stayner LR, Cummings J, Andersen J, Jobe CM. Shoulder dislocations in patients older than 40 years of age. Orthop Clin North Am. 2000;31:231-9.
Medline
45.Visser CP, Coene LN, Brand R, Tavy DL. Nerve lesions in proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10:421-7.
Medline
46.Antoniou J, Tae SK, Williams GR, Bird S, Ramsey ML, Iannotti JP. Suprascapular neuropathy. Variability in the diagnosis, treatment, and outcome. Clin Orthop. 2001. p. 131-8.
47.Khalili AA. Neuromuscular electrodiagnostic studies in entrapment neuropathy of the suprascapular nerve. Orthop Rev. 1974;3:27-8.
48.Warner JJ.P, Krhushell RJ, Masquelet A, Gerber C. Anatomy and relationships of the suprascapular nerve: anatomical constraints to mobilization of the supraspinatus and infraspinatus muscles in the management of masive rotator-cuf tears. J Bone Joint Surg (Am). 1992;74:36-45.
49.Casazza BA, Young JL, Press JP, Heinemann AW. Suprascapular nerve conduction: a comparative analysis in normal subjects. Electromyogr Clin Neurophysiol. 1998;38: 153-60.
Medline
50.Ludig T, Walter F, Chapuis D, Mole D, Roland J, Blum A. MR imaging evaluation of suprascapular nerve entrepment. Eur Radiol. 2001;11:2161-9.
Medline
51.Callahan JD, Scully TB, Shapiro SA, et al. Suprascapular nerve entrepment: a series of 27 cases. J Neurosurg. 1991;74:893-6.
Medline
52.Ito J. Nerve conduction studies of suprascapular nerve site-of-lesion diagnosis. Rinsho Byori. 2000;50:600-4.
Medline
53.Shanahan EM, Ahern M, Smith M, Wetherall M, Bresnihan B, Fiz Gerald O. Suprascapular nerve block (using bupivacaine and methylprednisolone acetate) in chronic shoulder pain. Ann Rheum Dis. 2003;62:400-6.
Medline
54.Karatas GK, Meray J. Suprascapular nerve block for pain relief in adhesive capsulitis: comparison of 2 different techniques. Arch Phys Med Rehabil. 2000;83:593-7.
Medline
55.Eckert S, Hornburg M, Frey U, Kersten J, Rathgebert J. Frozen shoulderMRI-verified continous block of suprascapular nerve. Anestesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2001;36:514-7.
56.Meier G, Bauereis C, Maurer H. The modified technique of continous suprascapular nerve block. A safe technique in the treatment of shoulder pain. Anaesthesist. 2002; 51:747-53.
Medline
57.Fansa H, Schneider W. Suprascapular nerve entrapment. Hand Mikrochir Plast Chir. 2003;35:122-6.
58.Romeo AA, Rotenberg DD, Bach BR Jr. Suprascapular neuropathy. J Am Acad Orthop Surg. 1999;7:358-67.
Medline
59.Fabre T, Piton C, Leclouerec G, Gervais-Delion F, Durandeau A. Entrapment of the suprascapular nerve. J Bone Joint Surg (Br). 1999;81:414-9.
Nenhum comentário:
Postar um comentário