Las pruebas funcionales urodinámicas en el diagnóstico de la vejiga neurógena
Urodynamic functional tests in diagnosis of neurogenic bladder
S Arlandis Guzmán a, JL Ruiz Cerdá a, E Martínez Agulló a
a Servicio de Neurourología y Urodinámica. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
a Servicio de Neurourología y Urodinámica. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Palabras Clave
Incontinencia urinaria. Estudios urodinámicos. Vejiga neurógena. Cistomanometría.Keywords
Urinary incontinence. Urodynamic studies. Neurogenic bladder. Cystomanometry.Resumen
Las pruebas urodinámicas son un conjunto de técnicas de exploración funcional del tracto urinario inferior que tienen como objeto caracterizar la disfunción vesicoesfinteriana que padece el paciente. Incluyen la flujometría, cistomanometría, estudio de presión y flujo, perfil de presión uretral y los distintos estudios combinados (cistomanometría con electromiografía y estudios videourodinámicos). Con estos estudios podremos caracterizar las alteraciones del detrusor (hiperactivo, hipoactivo o acontráctil) y de la uretra (obstructiva o incompetente), definiendo con precisión qué mecanismo funcional explica la incontinencia urinaria o la disfunción de vaciado que padece el paciente. Un estudio urodinámico no debe interpretarse de forma aislada, sino que es muy importante valorarlo de forma conjunta con la clínica que presenta el paciente, sus antecedentes personales y los hallazgos de la exploración física dirigida. Este artículo pretende revisar las distintas pruebas funcionales urodinámicas, sus resultados e interpretación como herramienta fundamental para caracterizar el funcionamiento vesicouretral.
Abstract
Urodynamic tests are a combination of functional examination techniques of the lower urinary tract whose objective is to characterize vesical-sphincter dysfunction suffered by the patient. They include uroflowmetry, cystometry, pressure and flow study, urethral pressure profile and different combined studies (cystomanometer with electromyography and videourodynamic studies). With these studies, we could characterize the alterations of the detrusor (hyperactive, hypoactive or acontractile) and the urethra (obstructive or incompetent), accurately defining what functional mechanism explains urinary incontinence or emptying dysfunction suffered by the patient. A urodynamic study should not be interpreted alone. It is very important to assess it together with the symptoms presented by the patient, his/her personal background, and the findings of the directed physical examination. This article aims to review the different urodynamic functional tests, their results and interpretation as fundamental tool to characterize vesicouretral functioning.
Artículo
INTRODUCCION
El diagnóstico de vejiga neurógena conlleva la evidencia de la etiología neurológica causante de la disfunción miccional, que en muchas ocasiones es difícil de establecer, pues a pesar de las importantes aportaciones de la tomografía computarizada y la resonancia magnética en este campo, aún se nos escapan displasias neuronales localizadas y que sin duda, son causa de vejiga neurógena.
La evaluación de toda vejiga neurógena se inicia con una correcta y amplia anamnesis, continuando con una exploración clínica completa y efectuando posteriormente los estudios complementarios oportunos analíticos, radiológicos y urodinámicos. Actualmente, los avances en los métodos diagnósticos hacen olvidar con frecuencia que la semiología clásica y su inteligente valoración sigue conservando todo su valor en la medicina moderna. Esta circunstancia es especialmente verdadera en el estudio de la incontinencia urinaria.
Un estudio urodinámico no debe interpretarse de forma aislada, sino que es muy importante evaluarlo de forma conjunta con la clínica que presenta el paciente, sus antecedentes personales y los hallazgos de la exploración física dirigida. En este artículo vamos a centrarnos en revisar el estudio urodinámico como herramienta fundamental para conocer el funcionamiento del tracto urinario inferior.
EXPLORACION CLINICA
Deberá ser lo más exhaustiva posible con el fin de descubrir patologías locales, sistémicas y neurológicas responsables de la disfunción miccional. Incluirá:
Exploración física
1. Exploración general. Aspecto general, obesidad, marcha (patología neurológica), edemas (insuficiencia cardíaca que explique nicturia).
2. Exploración abdominal. Masas pélvicas, globo vesical (descartar micción por rebosamiento).
3. Exploración ginecológica. Introito y tacto vaginal en búsqueda de vaginitis, atrofia de mucosas, celes y prolapsos. Q-tip test (en la IU de esfuerzo introducimos un bastoncillo en la uretra y observamos si existe basculación superior a los 30° con el esfuerzo abdominal, lo que sugiere hipermovilidad uretral).
4. Exploración rectal. Tacto rectal que nos informa sobre la mucosa rectal, el tono esfinteriano y su control voluntario, reflejo bulbocavernoso. En el varón efectuaremos palpación de próstata y vesículas seminales.
5. Pruebas de esfuerzo. En bipedestación y con vejiga llena, constatamos si se produce escape con los esfuerzos abdominales (Valsalva, tos). Prueba de Bonney.
6. Exploración neurológica. Estado cognitivo, exploración neurológica básica, exploración del sistema nervioso vegetativo y exploración neurourológica específica (sensibilidad perineal, tono anal y control, reflejo bulbocavernoso, reflejo de la tos, reflejo cremastérico, reflejo plantar y aquíleo, prueba del agua helada).
7. Medición del residuo posmiccional. mediante sondaje vesical si se sospecha retención urinaria.
Dada la importancia que tiene la exploración neurourológica en pacientes con sospecha de disfunción vesicoesfinteriana de causa neurógena, la describiremos con mayor detalle.
Exploración neurológica metamérica 1,2
Semiología sensitiva
Es orientador explorar la sensibilidad superficial, básicamente la dolorosa, de los dermatomos cutáneos. Nos interesan aquellos que corresponden a las metámeras medulares donde se sitúan los diferentes centros miccionales.
La exploración de dermatomos toracolumbares aporta información en lesiones situadas en centros simpáticos (Th11-L2), pero son las metámeras sacras las que se explorarán de un modo sistemático:
1. S1. Abarca la cara lateroexterna del quinto dedo, borde externo y planta del pie.
2. S2. Está representada básicamente en la cara posterior de la pantorrilla y muslos, alcanzando hasta los glúteos.
3. S3. Se entremezcla con S2 a la altura del muslo, alcanzando también los glúteos en una zona más interna que S2.
En el hombre es muy selectiva la representación de S3 en el glande y surco balanoprepucial, mientras que en la mujer los labios y el clítoris corresponden a S2. Los dermatomos correspondientes a S3, S4 y S5 se encuentran representados en círculos concéntricos alrededor de los márgenes del ano.
Semiología motriz
La exploración de la motilidad está basada en el equilibrio de aquellos músculos cuya inervación es fundamentalmente sacra.
La exploración de los músculos perineales y esfinterianos con inervación dependiente del segmento espinal S2-S3-S4 ofrece una respuesta más específica que todos los grupos musculares de los miembros inferiores. Para su exploración introducimos un dedo enguantado en el orificio anal del paciente, y le indicamos que cierre el esfínter; notaremos el aumento de la presión de éste sobre el dedo explorador si hay integridad del núcleo y nervio pudendo, incluido el circuito IV de Bradley.
Reflejos
Exploramos aquéllos cuyos centros medulares coinciden con áreas en las que se ubican los centros miccionales.
1. Reflejos superficiales o cutáneos
a) Abdominal inferior. Se explora en ambos lados. Consiste en el tensado de los músculos abdominales o la frotación del área cutánea suprayacente. Usualmente se hace que el ombligo se mueva en dirección al área estimulada. Sus aferencias y eferencias discurren por las raíces D10-D12.
b) Cremastérico. Produce la elevación del testículo homolateral al frotar la cara interna del muslo. La aferencia y eferencia viajan por el nervio crural y su metámera es la L1.
c) Plantar. Se consigue una flexión plantar de los dedos del pie al frotar el borde externo de la planta. Su aferencia discurre por el nervio tibial, y el centro medular está situado en S1-S2.
d) Anal. Produce la contracción del esfínter anal al frotar el área perineal o al insertar un dedo en el recto; sus aferencias y eferencias discurren a través de los nervios pudendos, y el centro medular se encuentra en S3-S4.
2. Reflejos profundos
a) Aquíleo. Consiste en la flexión plantar del pie al percutir con un martillo en el tendón de Aquiles. Sus vías aferentes y eferentes caminan por el nervio tibial, y el centro se sitúa en S1-S2.
3. Reflejos viscerales
a) Bulbo-cavernoso. Realizando la compresión del glande, pinzamiento del clítoris o tracción mediante una sonda de Foley, se nota una contracción espástica tactable del esfínter anal. Las aferencias y eferencias son conducidas por los nervios pudendos a su centro somático sacro en S3-S4, por lo que su positividad indicará integridad de dicho nervio y dicho centro.
Este reflejo se objetiva gráficamente recogiendo la respuesta electromiográfica del esfínter externo uretral. También se observa un incremento de las presiones en el perfil de presión uretral utilizando los mismos estímulos.
Aprovecharemos la realización de este reflejo para explorar el tono del esfínter anal y su contracción voluntaria. Su integridad confirma el control voluntario del esfínter externo de la uretra y la capacidad para interrumpir la micción.
b) Reflejo de la tos. Se introduce un dedo en el ano, se hace toser al paciente y la contracción del esfínter anal, sincronizada con la tos, indica indemnidad medular D6-D12, aceptando que el centro sacro se encuentra intacto.
4. Test del agua helada. Se introduce en la vejiga 50 ml de agua a 5 °C mediante una embolada a través de una sonda vesical; se retira la sonda y, antes de un minuto, se produce la micción del líquido introducido, y se indica su positividad. La prueba se valora gráficamente dejando la sonda alojada en la vejiga y conectándola a un cistomanómetro. El test del agua helada positivo es siempre patológico, y es negativo en un sujeto normal en el que sólo da origen a una sensación de frialdad suprapúbica. En la mayoría de pacientes con lesión medular suprasacra, con vejiga neurógena hiperrefléxica, el reflejo es positivo, mientras que será negativo en vejigas inestables de origen no neurogénico. Por tanto, la utilidad clínica del test está en el diagnóstico diferencial entre la inestabilidad vesical y la vejiga neurógena hiperrefléxica.
Las vías aferentes y eferentes de este reflejo discurren a través de los nervios pélvicos, y el centro reflexógeno se encuentra en S2-S3-S4. La positividad del test indica integridad del arco reflejo sacro y desconexión de éste de la influencia inhibitoria supramedular. En las personas mayores de 65 años con incontinencia urinaria, el test del agua helada es positivo en más del 60 % de los casos.
Este mismo test, pero utilizando contraste yodado (test de Rovira Rosell), proporciona al mismo tiempo una cistouretrografía miccional, difícil de conseguir de otra forma en las vejigas neurógenas hiperactivas.
Exploración neurourológica específica 1
Sensibilidad uretrovesical
Una adecuada anamnesis informa sobre su situación. Así, valoraremos:
1. Deseo miccional. Se origina en las terminaciones propioceptivas del detrusor, cuando la presión intravesical ha sobrepasado el umbral de reposo, o ha sido incrementada por la iniciación voluntaria de la micción. Los impulsos llegan a la médula y centros superiores a través de los nervios pélvicos e hipogástricos, ya que en denervaciones bilaterales de una sola de estas vías no se suprime el deseo miccional. La sensación cesa durante la contracción vesical.
2. Sensación de micción inminente. Está probablemente originada por la estimulación de los propioceptores del suelo pélvico, que se transmite hasta la médula por los nervios pudendos, y que posteriormente alcanza a través de los cordones posteriores el tálamo y la corteza sensitiva. También deriva de las contracciones involuntarias transmitidas por los nervios pélvicos.
3. Sensación de paso de orina por la uretra. El aumento de presión en la uretra posterior o el contacto de las primeras gotas de orina con la mucosa uretral posterior, junto con la sensación térmica, es registrado por los receptores uretrales, que vía nervio pudendo, transmiten la sensación al centro sacro de la micción a la vez que informan a los centros superiores.
4. Sensación de dolor. Es captada por los aferentes de ambas cadenas vegetativas; asciende por los tractos de conexión intersegmentaria medular y los haces espinotalámicos hacia la esfera consciente.
ESTUDIO URODINAMICO
La urodinamia comprende una serie de técnicas con una metodología cuyos conceptos, parámetros y términos están definidos y homologados. La urodinamia estudia la actividad funcional del tracto urinario inferior en sus dos fases: fase de llenado y fase de vaciado.
Es fundamental que durante la exploración reproduzcamos los síntomas referidos por el enfermo. Cuando no podemos reproducirlos, la urodinámica pierde valor debido a que los datos obtenidos no son representativos.
Se debe analizar cuidadosa e individualmente la realización de este tipo de estudio, ya que no se trata de una exploración rutinaria y, aunque no es agresiva, sí es mínimamente invasiva.
Existen dos métodos principales de investigaciones urodinámicas 3,4:
1. Estudios urodinámicos convencionales que se realizan normalmente en el laboratorio de urodinámica y usualmente incluyen un llenado vesical artificial (llenado de la vejiga a través de un catéter con un líquido específico a un ritmo específico).
2. Estudios urodinámicos ambulatorios, que son aquellas pruebas funcionales del tracto urinario inferior que utilizan un llenado natural (por la propia diuresis), mientras el sujeto realiza sus actividades habituales.
Los estudios urodinámicos requieren las siguientes mediciones 2,5:
1. Presión intravesical. Es la presión en el interior de la vejiga. Se obtiene tras la colocación de un catéter en el interior de la vejiga por vía uretral o suprapúbica.
2. Presión abdominal. Se refiere a la presión alrededor de la vejiga. En la práctica se determina colocando una sonda en recto, vagina alta o menos frecuentemente por la presión extraperitoneal o de un estoma intestinal. La medición simultánea de la presión abdominal es esencial para la interpretación de la curva de presión intravesical.
3. Presión del detrusor. Es el componente de la presión intravesical generado por las fuerzas de la pared vesical (pasivas y activas). Se estima sustrayendo la presión abdominal de la intravesical. Hay que tener en cuenta que las contracciones intrínsecas del recto producen artefactos sobre el trazado del detrusor.
En la figura 1 se describen los componentes principales de un sistema de urodinamia.
Fig. 1.--Esquema de un sistema de urodinamia.
Las técnicas desarrolladas en un laboratorio de urodinámica son:
1. Flujometría.
2. Cistomanometría.
3. Perfil de presión uretral.
4. Pruebas de esfuerzo (VLPP).
5. Estudios combinados (presión-flujo, estudios con electromiografía).
6. Videourodinámica.
Flujometría
La flujometría es la medida del volumen de orina expulsado por la uretra por unidad de tiempo expresado en mililitros por segundo (ml/s). Aunque su fiabilidad diagnóstica es discutida, estadísticamente su validez aumenta si se establece la relación entre el índice de flujo y el volumen miccional. Es la exploración urodinámica de más simple realización. Sin embargo, su interpretación no está exenta de problemas, que surgen en su mayoría por inhibición o precipitación por parte del paciente.
El flujo miccional es la resultante de la presión con que la orina es impulsada desde la vejiga a través de la uretra. En él incidirán directamente la presión intravesical y la resistencia que la uretra oponga a su paso. La flujometría se expresa gráficamente por una curva que nos da la continuidad de los flujos instantáneos sucesivos 6 (fig. 2).
Fig. 2.--Parámetros que se determinan en la flujometría. Volumen vaciado: volumen total expelido por la uretra. Flujo máximo: es el máximo valor de flujo alcanzado tras la corrección de artefactos. Flujo medio: es el volumen vaciado dividido entre el tiempo de flujo; debe interpretarse con cuidado si el flujo es interrumpido o si hay goteo miccional. Tiempo de flujo: es el tiempo durante el cual se puede medir el flujo. Tiempo al flujo máximo: tiempo transcurrido desde el inicio del flujo al momento del flujo máximo. Orina residual: es el volumen de orina que queda en la vejiga inmediatamente después de una micción completa.
Tipos de curva de flujo
La flujometría no sirve para determinar si la disminución del flujo es debida a un proceso obstructivo (aumento de la resistencia uretral) o a una disminución de la contractilidad del detrusor (disminución de la presión intravesical). Sin embargo, podemos asegurar que si el flujo máximo alcanzado es superior a 15 ml/s es poco probable que exista un proceso obstructivo subyacente. Ciertos tipos de curva pueden orientar en determinadas patologías de base, aunque no podemos establecer un diagnóstico de certeza únicamente con esta exploración. Así podemos observar los siguientes tipos de curvas:
1. Curva normal. Presenta un rápido incremento del flujo y alcanza el valor máximo al tercio del tiempo de flujo. El 45 % del volumen se vacía antes de alcanzar el flujo máximo (en menos del tiempo de vaciado).
2. Curva de superflujo. Valores superiores a 40 ml/s en un corto espacio de tiempo, debido a una disminución de la resistencia de salida; se asocia con incompetencia esfinteriana o hiperactividad vesical neurógena 7.
3. Curva obstructiva. Se caracteriza por una disminución del flujo máximo y media, alargamiento del tiempo al flujo máximo y del tiempo total de vaciado (fig. 3).
Fig. 3.--Flujometría obstructiva.
4. Curva interrumpida. El flujo muestra interrupciones en el tiempo, con picos de flujo variable y tiempo de vaciado alargado. Puede ser consecuencia de prensa abdominal en situaciones de detrusor acontráctil o hipocontráctil, o por hiperactividad uretral (en cuadros de disinergia vesicoesfinteriana).
La utilización de nomogramas permite relacionar el volumen miccional con el flujo máximo y medio, facilitando su interpretación. Los más utilizados son los de Siroky y Haylen (Liverpool).
La flujometría es una exploración urodinámica fundamental en el diagnóstico de las disfunciones vesicoesfinterianas neurógenas, pero no siempre es posible efectuarla en estos pacientes por las dificultades de movilización y falta de control miccional que padecen.
Cistomanometría
Mediante la cistomanometría se evalúa la conducta del detrusor cuantificando y expresando gráficamente la relación entre las variaciones de presión intravesical y el volumen de llenado. Para ello se utiliza un catéter uretral, que permite el llenado progresivo de la vejiga con un líquido y al mismo tiempo el registro de la presión intravesical y un catéter rectal para registrar la presión abdominal. De la sustracción entre la presión intravesical e intraabdominal resulta la presión del detrusor, que refleja la presión producida tanto por las propiedades activas como las pasivas de la pared vesical. A continuación, se exponen los datos que se registran durante el estudio cistomanométrico y los parámetros que se utilizan para la interpretación de la función vesical durante la fase de llenado: actividad del detrusor, acomodación vesical, sensación y capacidad vesical.
Definiciones 3,4
1. Primer deseo miccional. Sensación durante el llenado que hace decidir al paciente ir a orinar tan pronto como sea posible, aunque puede ser demorada si es necesario. Habitualmente aparece entre los 150 y los 250 ml.
2. Deseo miccional normal. Se define como el volumen de llenado al cual el paciente desea orinar, aunque la micción puede retrasarse si es necesario.
3. Fuerte deseo miccional. Es el deseo persistente de orinar sin que exista miedo o temor a fuga de orina.
4. Urgencia. Súbito e irresistible deseo de orinar.
5. Dolor. Su localización y tipos deben ser especificados. El dolor durante el llenado vesical o durante la micción es siempre anormal.
6. Capacidad cistomanométrica máxima. Es el volumen de llenado al cual el paciente siente que no puede retrasar más la micción, en pacientes con sensación normal. En aquellos que no tienen sensación, la capacidad cistomanométrica máxima es el volumen al cual el investigador decide terminar el llenado. Si existe incompetencia esfinteriana, la capacidad cistomanométrica máxima se puede incrementar significativamente ocluyendo el cuello vesical con un catéter de Foley.
7. Capacidad vesical funcional o volumen de orina vaciado. Es más importante, y puede ser determinada con la hoja de frecuencia/volumen.
8. Capacidad vesical máxima (anestésica). Es el volumen medido después de llenar la vejiga con el paciente bajo anestesia general o espinal, especificando la temperatura del fluido de llenado, la velocidad y la presión de llenado.
9. Acomodación. Indica los cambios de volumen de llenado con relación a los cambios de presión. Se calcula dividiendo el cambio de volumen (V) entre el cambio de presión del detrusor (Pdet) en cualquier momento del llenado vesical (A = V/Pdet). La acomodación se expresa en ml por cm de agua. En una cistometría normal, en la que no hay contracciones involuntarias ni otros cambios de presión, se calcula dividiendo la máxima capacidad vesical entre la presión del detrusor en el momento de la máxima capacidad vesical. Nos informa acerca de la distensibilidad vesical.
Interpretación
La función vesical durante la fase de llenado se valora a través de los siguientes parámetros:
1. Sensación vesical. Puede estar aumentada, disminuida o ausente; puede aparecer precozmente (con poco volumen de llenado vesical) o estar retrasada; se puede percibir acompañada de miedo al escape (urgencia) o como sensación dolorosa. En pacientes con vejiga neurógena existen frecuentes cambios en la sensibilidad vesical, a menudo está disminuida o incluso ausente; a veces la sensibilidad es inespecífica, en las que el paciente es consciente de su llenado vesical a través de otras sensaciones, como la plenitud abdominal o los síntomas vegetativos 8.
2. Capacidad vesical. Fácilmente medible.
3. Acomodación. Cambia durante la cistomanometría y su variabilidad depende de la velocidad de llenado, de la parte de la curva empleada para calcularla y del volumen al que se calcula, de la geometría o forma de la vejiga, del espesor de la pared vesical y sus propiedades mecánicas y de la capacidad contráctil y de relajación del detrusor. La acomodación normal se define cuando durante el llenado de la vejiga no ocurren cambios significativos de presión; se consideran normales cifras superiores a los 30-40 ml/cm de agua. Por debajo de 15-20 cm de agua hablamos de hipoacomodación (fig. 4). No existe el concepto de hiperacomodación. Por otra parte, en la práctica puede ser difícil diferenciar la hipoacomodación de la hiperactividad tónica del detrusor 9.
Fig. 4.--Hipoacomodación vesical.
4. Actividad del detrusor. Se interpreta por la medida de la presión del detrusor en la cistomanometría. Durante la fase de llenado el detrusor puede ser normoactivo o hiperactivo, mientras que durante la fase de vaciado puede comportarse como normoactivo, hiperactivo o hipoactivo.
Función uretral durante el llenado
Durante el llenado debe mantenerse activo el mecanismo uretral de cierre ante los aumentos de presión intravesical. La presencia de escapes de orina en el caso de incrementos de presión abdominal denotan incontinencia de esfuerzo por fallo del mecanismo de cierre uretral. Las lesiones de las metámeras sacras pueden ocasionar hipoactividad o incompetencia del esfínter externo por lesión del pudendo. Un parámetro urodinámico importante en los pacientes con vejiga neurógena es la presión de escape del detrusor. Se define como la menor presión del detrusor que produce escape de orina en ausencia de contracción del mismo y aumento de la presión abdominal. Se ha usado muy frecuentemente para predecir los problemas del tracto urinario superior en pacientes neurológicos con acomodación vesical disminuida, estableciendo como punto de corte los 40 cm de agua para establecer el concepto de vejiga de riesgo . La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) la ha definido como "en ausencia de contracción del detrusor", aunque otros la han medido durante las contracciones involuntarias del detrusor 8,10.
Atendiendo a estos parámetros, una cistomanometría de llenado normal presenta una capacidad vesical entre 300 y 500 ml, una presión del detrusor que se mantiene baja con el llenado (por debajo de 20 cm de agua para la máxima capacidad), una acomodación entre 30-55 ml/cm de agua, una sensación de llenado presente y ausencia de contracciones involuntarias durante la fase de llenado vesical. Además, el paciente debe ser capaz de producir una contracción voluntaria del detrusor, cortar el chorro miccional e inhibir la contracción del detrusor una vez iniciada durante la fase de vaciado (fig. 5).
Fig. 5.Cistomanometría normal.
Función hiperactiva del detrusor
Se caracteriza por contracciones involuntarias durante la fase de llenado, espontáneas o provocadas, que el paciente no puede impedir (fig. 6). Las contracciones involuntarias del detrusor pueden ser provocadas por el llenado rápido, cambios posturales, tos, maniobra de Valsalva, saltos y otros procedimientos precipitadores. Las contracciones involuntarias son generalmente de tipo fásico; la mayoría de los autores consideran la cifra de 15 cm de agua de elevación de la presión del detrusor como el límite para considerar una contracción involuntaria, aunque ocasionalmente se observan contracciones entre 10 y 15 cm de agua que se denominan pequeñas contracciones, coincidiendo en la mayoría de los casos con contracciones de mayor magnitud 11. Un incremento gradual de la presión del detrusor sin el consiguiente descenso es mejor considerado como una disminución de la acomodación (considerado por algunos autores como hiperactividad tónica).
Fig. 6.--Contracción involuntaria (fásica).
La hiperactividad del detrusor se califica según la causa subyacente (siempre que sea posible):
1. Hiperactividad del detrusor idiopática. Cuando no hay una causa definida. Este término reemplaza la inestabilidad del detrusor.
2. Hiperactividad del detrusor neurogénica. Este término se prefiere al de hiperreflexia del detrusor, y se define como hiperactividad por alteración de los mecanismos de control neurológico. Este término se emplea solamente cuando hay un trastorno neurológico evidente (fig. 7). El uso de términos conceptuales indefinidos tales como hipertónico, sistólico, no inhibido, espástico y automático deben ser evitados.
Fig. 7.--Hiperactividad del detrusor neurogénica. Registro cistomanométrico de un paciente con enfermedad de Parkinson e incontinencia urinaria de urgencia. Contracciones involuntarias de alto rango.
En la práctica clínica y de la investigación, la amplitud de las investigaciones varía. Así, es probable que la proporción de hiperactividad del detrusor neurogénica/idiopática aumente si se realizan estudios neurológicos más exhaustivos.
Un detrusor hiperactivo durante la fase de llenado no tiene por qué comportarse como hiperactivo durante el vaciado, sino que puede ocurrir que sea hiperactivo durante el llenado e hipoactivo durante el vaciado al no poder desarrollar una contracción de suficiente magnitud y duración. Hasta el 9 % de nuestros pacientes con vejiga neurógena secundaria a esclerosis múltiple padecen este trastorno funcional de hiperactividad/hipoactividad 12.
Cuando ante la sospecha clínica de inestabilidad vesical reproducimos los síntomas durante la exploración urodinámica sin evidenciar contracciones del detrusor, hablaremos de urgencia sensorial , caracterizada por el hallazgo de una vejiga estable, de capacidad reducida, con acomodación normal, con un primer deseo miccional precoz y un vaciado vesical normal que el sujeto realiza voluntariamente para evitar el dolor.
Función del detrusor durante el vaciado
La función del detrusor durante el vaciado puede ser normal, hipoactiva o acontráctil:
1. Contractilidad normal del detrusor. El vaciamiento normal se logra por medio de una contracción del detrusor iniciada voluntariamente, sostenida y suprimida voluntariamente. Una contracción normal del detrusor tendrá el efecto de vaciar completamente la vejiga si no existe obstrucción.
2. Detrusor hipoactivo. Es aquél cuyas contracciones son de inadecuada magnitud y/o duración para efectuar el vaciamiento vesical en una extensión de tiempo normal.
3. Detrusor acontráctil. Es aquel que no se contrae durante el estudio urodinámico. El detrusor arrefléxico es el acontráctil por anormalidad del sistema nervioso y denota ausencia completa de contracción centralmente coordinada (fig. 8). En la arreflexia del detrusor por lesión del cono medular o de la salida de los nervios sacros, el detrusor se denomina descentralizado o no denervado, ya que la neurona periférica persiste. Estas vejigas presentan fluctuaciones de presión de baja amplitud autónomas. El uso de términos tales como atonía, hipotonía, autonómico o flácido debe ser evitado.
Fig. 8.--Arreflexia del detrusor. Cistomanometría correspondiente a un paciente con lesión de la cola de caballo por fractura de L5.
La alteración de la contractilidad de origen neurogénico tiene su origen tanto en la alteración de las vías sensitivas como en las vías motrices. En la actualidad definimos la situación de las vejigas neurógenas por la contractilidad de su detrusor durante el llenado y el vaciado, la conducta de la región de salida y su sensibilidad.
La influencia supraespinal facilita o inhibe el umbral de contracción. Las lesiones medulares de nivel superior a las metámeras sacras facilitan la contracción a un bajo umbral de excitación, mientras que las de nivel sacro bajo la abolen.
Con frecuencia, en las cistomanometrías normales no aparecen contracciones del detrusor en la fase de vaciado. Cuando esto ocurre habrá que diferenciar si se trata de una acontractilidad por inhibición psíquica (relativamente frecuente) o neurológica (arreflexia). Se ha demostrado que sólo el 60 % de las mujeres y el 95 % de los hombres normales presentan una contracción del detrusor en el estudio urodinámico. Antes de terminar la exploración, si pensamos que es un detrusor arrefléxico, intentaremos que el paciente se relaje y se desinhiba, o facilitaremos que se desencadene la micción con maniobras que incrementen la presión abdominal. También se sugiere cambiar de posición al paciente (algunos pacientes sólo desencadenan el reflejo detrusoriano de pie) o hacer el test del betanecol y del agua helada. Una maniobra sencilla pero efectiva para desencadenar la contracción del detrusor es la distensión uretral.
La acontractilidad del detrusor es el resultado de la interrupción de las vías motoras o sensitivas, de una miopatía vesical, del fallo de transmisión neuromuscular o por uso de determinados fármacos. La etiología neurógena podremos diagnosticarla con diversos métodos neurofisiológicos (electromiografía [EMG], potenciales evocados), de neuroimagen (tomografía computarizada [TC], resonancia magnética [RM]), etc.
Perfil de presión uretral
La presión uretral y la presión uretral de cierre son conceptos que representan la capacidad de este conducto para mantener la continencia e impedir el escape de orina.
La presión intraluminal se mide en reposo (perfil de presión uretral estático), durante el ejercicio (tos, maniobra de Valsalva; perfil de presión uretral dinámico) y durante la fase de vaciado. La presión se recoge en un punto concreto de la uretra durante un período de tiempo o bien en varios puntos a lo largo de la misma y se obtiene un perfil de presiones uretrales (PPU) 13.
El perfil uretral del individuo normal revela un ligero aumento de la presión al pasar a la uretra posterior, cerca del cuello vesical, correspondiendo a la zona del esfínter liso, seguido (conforme el catéter se va retirando) de un aumento progresivo de la presión uretral. El punto en el que se alcanza la presión máxima es en la uretra membranosa en los varones (1-2 cm de la unión uretrovesical en las mujeres), con presiones que oscilan entre 60 y 116 cm de agua y que corresponde a la zona del esfínter estriado. Al sobrepasar este punto hay una caída de presión que coincide con la salida de infusión hacia el meato uretral. En el perfil dinámico, cuando la presión abdominal aumenta, se elevan también la presión intravesical y la de la uretra proximal en unos valores equiparables, por pura transmisión mecánica de la presión abdominal sobre la vejiga y uretra.
Durante el vaciado la presión intrauretral es mucho más baja que la intravesical. Al final del mismo, el detrusor se relaja y la presión intravesical decae; simultáneamente, hay una rápida subida de la presión intrauretral. Esta elevación es mucho más marcada en el esfínter externo.
Electromiografía
El objetivo de esta exploración es la determinación de la actividad del esfínter externo uretral, así como su coordinación con respecto a la conducta del detrusor 14.
Estudiaremos:
1. Actividad esfinteriana en reposo.
2. Actividad esfinteriana durante el llenado vesical.
3. Actividad esfinteriana durante el vaciado vesical.
4. Actividad esfinteriana como respuesta al reflejo bulbocavernoso.
La actividad eléctrica del esfínter anal generalmente es paralela a la del esfínter externo uretral. En circunstancias normales, la musculatura estriada del suelo pélvico, incluyendo el esfínter externo y el anal, se relaja (disminuye su actividad motora) de forma coordinada al contraerse el detrusor. Por tanto, durante el vaciado vesical obtendremos un electromiograma de silencio o de una lenta y débil actividad, de muy pocas unidades motoras. Al contrario, la actividad electromiográfica aumenta con las maniobras de Valsalva o con el reflejo bulbocavernoso. La progresiva distensión durante el llenado vesical conlleva un aumento progresivo en el número y actividad de las unidades motoras hasta que se alcanza la máxima capacidad vesical, momento en el que el esfínter tiene su máxima actividad (es el llamado reflejo guardián ). Con el vaciado se produce un cese inmediato de actividad electromiográfica.
La EMG alcanza su máxima utilidad en el diagnóstico de las disinergias . En estos casos la obstrucción por hiperactividad uretral ocurre cuando el mecanismo de cierre uretral se contrae ante una contracción del detrusor, o no se abre en el momento de iniciar la micción (fig. 9). Debe diferenciarse la localización y el tipo de músculo (liso o estriado) que están implicados.
Fig. 9.--Disinergia vesicoesfinteriana.
1. Disinergia detrusor-esfínter externo o disinergia detrusor-esfinteriana. Describe una contracción del detrusor coincidente con una contracción involuntaria de la uretra o de los músculos periuretrales.
2. Disinergia detrusor-cuello vesical. Supone una contracción del detrusor que ocurre simultáneamente con un fallo en la apertura del cuello vesical objetivamente demostrado.
La hiperactividad del esfínter estriado en ausencia de contracción del detrusor impide el vaciado, pero no es una disinergia detrusor-esfínter. A este trastorno, en ausencia de patología neurológica, se le denomina vaciamiento disfuncional .
Estudios combinados
La tecnología actual permite diagnosticar con gran precisión la causa de la disfunción vesicoesfinteriana efectuando estudios simultáneos de la vejiga y de la región de salida (cuello vesical, esfínter externo y uretra funcional comprendida entre ambos). Las técnicas diagnósticas por imagen (fluoroscopia y ecografía) combinadas con los estudios urodinámicos aportan información funcional y orgánica del tracto urinario inferior.
Estudios de presión/flujo (instantánea miccional)
Estudia la fase de vaciado del ciclo miccional. Aprovechando el estudio cistomanométrico y sin retirar el catéter intravesical, se invita al paciente a iniciar una micción espontánea, efectuando un registro flujométrico simultáneo. Mide la presión del detrusor durante la micción con relación al flujo miccional producido. Se estudia con esta prueba la capacidad contráctil del detrusor (normal, disminuida o ausente), así como la existencia de obstrucción infravesical (determinada por flujos bajos con altas presiones del detrusor). La presencia de flujos bajos con bajas presiones de vaciado del detrusor orientan hacia una insuficiencia contráctil de la vejiga (detrusor hipoactivo) (fig. 10). Diversos nomogramas son utilizados para determinar el grado de obstrucción infravesical (ICS, Schäffer).
Fig. 10.--Obstrucción infravesical. Estudio de presión/flujo (P/Q) que demuestra altas presiones del detrusor en el vaciado con cifras de flujo máximo bajas. El número de Abrams y Griffiths es superior a 40, denotando obstrucción infravesical.
En los pacientes con vejiga neurógena a veces es imposible efectuar estos estudios debido a la falta de control voluntario miccional y a los problemas de movilidad que padecen con frecuencia, que impiden realizar un registro flujométrico simultáneo en condiciones de calidad.
Flujo-EMG
Es una exploración combinada, no invasiva, de gran utilidad para el diagnóstico de la disinergia del esfínter estriado uretral.
Ecovideocistomanometría
La cistomanometría efectuada con perfusión de soluciones coloidales permite la identificación ecográfica simultánea no sólo de vejiga, cuello vesical y uretra, sino también del flujo, gracias a que las soluciones coloidales dan señal ecográfica. En esta exploración se suma la incomodidad de la citomanometría a la de la ecografía transrectal. Por eso es importante la colaboración del paciente y el poder de convicción del explorador. Nuestra experiencia personal demuestra que se tolera bien y permite, además de la valoración funcional del tracto urinario inferior, obtener imágenes que acercan a la comprensión de la disfunción.
Videourodinámica
En esta exploración el medio de infusión de la cistomanometría está contrastado para su visualización fluoroscópica. Aporta imágenes del tracto urinario inferior con mayor nitidez, y puede objetivar reflujos vesicoureterales. El inconveniente es la irradiación, así como el mayor coste material y estructural.
Es especialmente útil en el diagnóstico de disinergias detrusor-cuello vesical.
Hallazgos urodinámicos en las disfunciones vesicoesfinterianas neurogénicas
La alteración de la micción secundaria a un daño neurológico dependerá del tipo de éste, de su localización y extensión, así como de su momento evolutivo. En cada una de las posibles disfunciones vesicoesfinterianas encontraremos unos parámetros urodinámicos determinados, que junto con los datos obtenidos de la exploración neurourológica, orientarán en el diagnóstico definitivo 15-21.
En un sujeto sano la exploración neurourológica y urodinámica muestra:
1. Sensibilidad perineal intacta.
2. Primer deseo miccional a los 150-250 ml.
3. Deseo miccional inminente entre 350 y 500 ml.
4. Presión intravesical no modificada hasta alcanzar la máxima capacidad vesical.
5. Ausencia de contracciones involuntarias durante el llenado.
6. Inicio e interrupción de la micción cuando es requerida, voluntariamente.
7. Continencia durante el sueño.
8. Ausencia de residuo posmiccional.
9. Esfínter anal normotónico.
10. Reflejo bulbocavernoso positivo.
11. Test del agua helada negativo.
12. Contracción voluntaria del esfínter anal positiva.
13. Fase de llenado: presión intrauretral elevada, presión detrusor baja, actividad electromiográfica de la musculatura periuretral.
14. Fase de vaciado: caída de la presión intrauretral, elevación de la presión del detrusor, silencio electromiográfico, flujo normal.
La disfunción vesicoesfinteriana neurógena se definirá según la conducta del detrusor y la uretra, así como por la preservación o no de la sensibilidad.
Conducta del detrusor
El detrusor podrá ser: hiperactivo (hiperreflexia), acontráctil (arreflexia) o hipoactivo.
Hiperreflexia
Se caracteriza por la presencia de contracciones fásicas del detrusor durante el llenado, que provocan incrementos de la presión vesical superiores a 10-15 cm de agua. Se asocia con diferentes patologías neurológicas, localizadas en el encéfalo y entre la formación reticular mesencefálica y las metámeras sacras S2-S3-S4. Como el núcleo pontino mesencefálico se encarga de coordinar la actividad detrusor-uretra, las lesiones situadas entre el núcleo pontino y el sacro causarán no sólo hiperreflexia del detrusor, sino también falta de coordinación de detrusor y uretra, ofreciendo patrones de disinergia detrusor-esfínter y disinergia detrusor-cuello en el estudio urodinámico.
En los pacientes en los que el nivel de lesión cause un daño completo a las vías aferentes y eferentes de la micción, entre el núcleo pontino sacro y los centros sacros parasimpático y somático, encontraremos:
1. Ausencia de control voluntario de la micción.
2. Pérdida de la sensibilidad propioceptiva vesical.
3. Pérdida de la sensibilidad de los dermatomas sacros.
4. Esfínter anal normotónico o hipertónico.
5. Reflejo anal positivo.
6. Reflejo bulbocavernoso positivo.
7. Test del agua helada positivo.
8. Vaciado vesical reflejo.
9. Capacidad vesical habitualmente disminuida.
10. Hiperactividad del detrusor.
11. Acomodación disminuida.
12. Hiperactividad por espasticidad del esfínter externo.
13. Disinergia en la mayoría de los casos.
Arreflexia
Se define como la ausencia de actividad contráctil del detrusor, a altos volúmenes de llenado. Se presenta en aquellos casos en que el reflejo metamérico queda interrumpido: lesiones del nervio pélvico (por el que viajan las aferencias y eferencias del detrusor) y lesiones medulares en las metámeras sacras S2-S3-S4.
Los pacientes presentarán:
1. Dificultad de inicio de la micción.
2. Flujo miccional alterado.
3. Vaciado por compresión y prensa abdominal.
4. Incontinencia de esfuerzo e incontinencia por rebosamiento.
5. Test de agua helada negativo.
6. En lesiones completas: reflejo bulbocavernoso negativo, esfínter anal hipotónico con ausencia de control voluntario, ausencia de sensibilidad propioceptiva vesical (aunque sí pueden notar sensación de plenitud abdominal).
7. Ausencia de actividad contráctil del detrusor.
Detrusor hipoactivo
Detrusor que, siendo capaz de contraerse, la magnitud o duración de su contracción es insuficiente para conseguir un vaciado vesical efectivo. Implica la objetivación de residuo posmiccional, así como parámetros flujométricos alterados y presiones bajas del detrusor en la fase de vaciado, lo que implica un deterioro de la contractilidad.
Se da con frecuencia en pacientes con mielomeningocele, esclerosis múltiple y lesiones medulares incompletas que afectan parcialmente al parasimpático sacro.
Función uretral
Puede ser:
1. Incompetente: de tipo pasivo (incontinencia de esfuerzo), o de tipo activo (por relajación inapropiada).
2. Hiperactiva: condicionará un vaciamiento obstructivo.
El esfínter estriado uretral durante la fase de shock de las lesiones suprasacras permanece hipoactivo o arrefléxico durante un tiempo, aunque normalmente la actividad se restaura antes que en el detrusor.
En las lesiones completas por encima de las metámeras sacras el esfínter externo tendrá un comportamiento espástico (hiperrespuesta de las motoneuronas de las astas anteriores del núcleo pudendo sacro). Además, el comportamiento será disinérgico con respecto a la contracción del detrusor.
En los pacientes con arreflexia del detrusor por lesión de las metámeras sacras, el esfínter estriado puede estar o no afectado. La hipoactividad o incompetencia del esfínter será debida a la lesión de los núcleos y nervios pudendos. Si la lesión medular es incompleta y afecta sólo al núcleo sacro del detrusor o al nervio pélvico, respetando el núcleo y nervio pudendo, nos encontraremos con un detrusor arrefléxico y un esfínter activo, que puede o no relajarse durante el vaciado. En este caso no hablaremos de disinergia vesicoesfinteriana, ya que no existe contracción del detrusor, sino que esta disfunción la denominaremos como arreflexia sin relajación del esfínter estriado.
En las lesiones medulares agudas (fase de shock medular) se observa, junto con la arreflexia del detrusor y la hipoinactividad del esfínter externo estriado uretral, una resistencia aumentada de la uretra por actividad de la musculatura lisa del cuello vesical.
Las lesiones medulares crónicas por encima de D6 producirán una disinergia detrusor-cuello vesical.
En la tabla 1 se resumen las distintas posibilidades de disfunción vesicoesfinteriana.
Fase de shock medular
Es la supresión de la actividad excitomotora y de las acciones reflejas durante un tiempo variable. Es común a cualquier nivel lesional medular.
Funcional y urodinámicamente se caracteriza por arreflexia del detrusor e hipoactividad del esfínter uretral externo. Es frecuente encontrar una resistencia uretral por actividad de la musculatura lisa del cuello vesical, que condicionará, junto con la falta de actividad detrusoriana, la imposibilidad para la micción y retención urinaria. Existe afectación de la sensibilidad propioceptiva, por lo que para proteger la función renal es necesario instaurar inicialmente sonda vesical permanente. Posteriormente, estableceremos una pauta de cateterismo limpio intermitente que iremos adaptando en función de los residuos, según el patrón funcional que se establezca cuando se supere esta fase.
Hiperreflexia del detrusor con coordinación esfinteriana
Suele darse en lesiones neurológicas suprapontinas, también en lesiones medulares altas incompletas.
El esfínter externo uretral permanece relajado todo el tiempo que el detrusor se contrae. La sensibilidad sacra es normal, el esfínter anal es normotónico, su control volitivo es normal, el reflejo bulbocavernoso es positivo y el test del agua helada es positivo.
La hiperreflexia no suele incidir sobre el tracto urinario superior, ya que el vaciado no es obstructivo (uretra relajada), las infecciones son escasas y el residuo nulo. El problema fundamental es la incontinencia urinaria.
Hiperreflexia con disinergia del esfínter estriado uretral
Es frecuente en las lesiones medulares por encima de las metámeras sacras, en algunas mielitis transversas y esclerosis múltiple avanzadas.
La urodinámica muestra un detrusor hiperactivo con acomodación disminuida. Se produce una ausencia de relajación del esfínter externo durante las contracciones del detrusor (evidenciable con el registro electromiográfico). Esto ocasiona altas presiones intravesicales, responsables del posible deterioro del tracto urinario superior. En la exploración neurourológica encontraremos un esfínter anal hipertónico, reflejo bulbocavernoso positivo, test del agua helada positivo y sensibilidad sacra abolida, sin control voluntario del esfínter anal. Clínicamente existe incontinencia urinaria y obstrucción urinaria funcional (valores flujométricos bajos). El volumen residual suele ser alto. Los pacientes no perciben las contracciones involuntarias del detrusor por afectación de la sensibilidad propioceptiva vesical, aunque a veces las interpretan por síntomas vegetativos acompañantes.
Hiperreflexia del detrusor con disinergia del esfínter liso
En estos pacientes se produce una relajación del esfínter externo simultánea a la contracción del detrusor (evidenciable en la cistomanometría con EMG), pero los registros flujométricos son bajos, ya que existe una obstrucción funcional derivada de la mala apertura del cuello vesical (esfínter liso). Esto sólo es evidenciable si practicamos un estudio ecourodinámico o videourodinámico (cistográfico).
Arreflexia asociada a no relajación del esfínter estriado
Presente en pacientes con daño medular sacro y de nervios periféricos que no afectan al núcleo y nervio pudendo, y por el contrario afectan al núcleo parasimpático sacro del detrusor o al nervio pélvico. En el estudio urodinámico observaremos ausencia de actividad del detrusor durante el llenado, con escaso incremento de la presión del detrusor a máxima capacidad, ausencia de sensibilidad e incremento de la actividad electromiográfica del esfínter externo con el llenado. Los intentos miccionales se producirán a expensas de incremento de la presión abdominal (maniobra de Valsalva). Se produce una obstrucción e imposibilidad de vaciado vesical, con retención urinaria y flujos bajos. La incontinencia, si aparece, será por rebosamiento.
Arreflexia asociada a la falta de relajación del esfínter liso
Urodinámicamente observaremos ausencia de actividad del detrusor, con actividad electromiográfica del esfínter externo normoactiva o hipoactiva. El vaciado será obstructivo, con flujos bajos y residuos altos, a expensas de una mala apertura del cuello vesical evidenciable con estudios videourodinámicos.
¿Cuándo indicamos la repetición del estudio urodinámico?
Siempre repetimos la exploración una vez superada la fase de shock medular, para determinar el patrón disfuncional final establecido. Por otra parte, siempre que observamos cambios clínicos evolutivos significativos, repetimos el estudio para detectar posibles cambios funcionales que puedan determinar escalones terapéuticos superiores a los actualmente adoptados. Aun existiendo estabilidad clínica evolutiva, así como ausencia de complicaciones detectables en las exploraciones complementarias, solemos repetir el estudio urodinámico cada 5 años con el fin de obtener información funcional evolutiva del paciente, e información científica para nuestra unidad.
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