Papel del recto anterior del cuádriceps en el dolor femoropatelar

Role of anterior angle of the quadriceps in patellofemoral pain

M. PONS-CABRAFIGA ^a, A. PASARÍN-MARTÍNEZ <sup>b

a</sup> Servicio de Cirugía Ortopédica.
^b Servicio de Rehabilitación. Hospital Sant Rafael. Barcelona. España. 

Palabras Clave

recto anterior, dolor femoropatelar.

Keywords

quadriceps, patellofemoral pain.

Resumen

ObjetivoEstudio prospectivo y transversal para evaluar la retracción del recto anterior del cuádriceps en pacientes con dolor femoropatelar y la efectividad del tratamiento mediante estiramientos del mismo.
Material y métodoEstudio de 218 pacientes (318 rodillas) entre los años 2003 y 2007, en el que se incluyeron pacientes diagnosticados de dolor femoropatelar por los servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT) y Rehabilitación (RHB). Se distribuyeron en dos grupos según la presencia o ausencia de anomalías en el estudio radiológico o la tomografía computarizada. Se trató de 50 varones y 168 mujeres, con una edad media de 28 años. Se evaluó la retracción del recto anterior del cuádriceps según el método descrito por Cosgarea y Grelsamer (distancia talón-nalga en decúbito prono igual a 0 en condiciones normales) y el dolor con la escala visual analógica (EVA). Se evaluó la efectividad del tratamiento de 9-12 sesiones de rehabilitación con estiramientos del recto anterior valorando la elongación o no del mismo y el resultado dolor.
ResultadosCon un seguimiento medio de 36 meses (12-48) se ha diagnosticado retracción del recto anterior en el 100 % de los casos. Con tratamiento, 96 de 123 pacientes sin alteraciones radiológicas y 36 de 95 con alteraciones consiguieron una distancia talón-nalga igual a 0. El dolor mejoró en el 84 % de los casos del primer grupo y en el 20 % del segundo.
ConclusionesLa retracción del recto anterior es un signo constante en pacientes con dolor femoropatelar y las técnicas de elongación del mismo son muy efectivas, en especial en pacientes sin alteraciones radiológicas objetivables.

Abstract

ObjectiveA prospective and randomized study was performed to evaluate quadricep tightness in patellofemoral pain and the effectiveness of stretching techniques for it.
Material and methodA study of 218 patients (318 knees) was performed between 2003 and 2007 that included patients with diagnosis of patellofemoral pain by the Department of Orthopedics,Traumatology and Rehabilitation departments.The patients were distributed into two groups according to the presence or absence of abnormalities in X-ray or CT scan studies. Fifty men and 168 women with average age of 28 years old were included.We evaluated quadricep tightness as described by Grelsamer and Cosgarea: heel-buttocks distance in lying position equal to 0.We evaluated effectiveness of quadricep stretching during 9-12 sessions.
ResultsWith a mean follow-up of 36 months (range 12-48) we found quadricep tightness in 100 % of the patients.With treatment, 96/123 patients without abnormalities in the X-ray or CT scan and in 36/95 with abnormalities achieved a heel-buttocks distance equal to 0. Pain improved in 84 % of those in the first group and in 20 % in the second group.
ConclusionsQuadricep tightness is a constant sign in patients with patellofemoral pain and stretching techniques are highly effective for it, especially in patients with no observable radiological abnormalities.

Artículo

INTRODUCCIÓNEl síndrome de dolor patelofemoral (SDPF), o disfunción femoropatelar, es un problema frecuente en los adolescentes y adultos jóvenes y se caracteriza por unas molestias en cara anterior de la rodilla, detrás de la rótula o peripatelar^1-7. Desgraciadamente, una comprensión clara de su fisiopatología sigue oculta por el uso de vocablos imprecisos y pobremente definidos como dolor femoropatelar, dolor anterior de rodilla, malalineación o desalineación rotuliana, disfunción femoropatelar, condropatía o condromalacia rotuliana, etc.
Se han descrito muchos síntomas y signos en la exploración de estos pacientes y se han venido utilizando diversas pruebas complementarias como radiología (Rx), tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) para descubrir y cuantificar las lesiones de alineación femoropatelar y del cartílago rotuliano. A pesar de ello, en muchos casos la causa del dolor sigue siendo oscura.
El tratamiento conservador suele tener un buen resultado y se basa en diversos ejercicios de fisioterapia que, en la gran mayoría de estudios, van encaminados a la potenciación o fortalecimiento del cuádriceps, con especial énfasis en el fortalecimiento del vasto interno del mismo y el estiramiento de los isquiotibiales^1,3-6,8,9.
La exploración clínica de estos pacientes está ampliamente expuesta en diversos trabajos ^4-6 y en los mismos se describen una gran cantidad de signos clínicos, sin que ninguno de ellos pueda considerarse como característico del SDPF por su sensibilidad o especificidad. La valoración de la existencia o no de la retracción del recto anterior del cuádriceps (RRAC) no es un signo clínico de gran difusión y lo hemos encontrado expuesto sólo en un pequeño número de trabajos en comparación con el resto de los mismos ^3,4.
Este motivo, junto al hecho de utilizarlo ya desde hacía unos años, nos llevó a realizar este estudio para valorar la existencia de la retracción en el dolor femoropatelar, la utilidad de tratar con fisioterapia la elongación sólo de esta porción del cuádriceps y su relación con el dolor.
En este trabajo recogemos los resultados de un estudio prospectivo realizado en nuestro hospital comparando la presencia de RRAC en pacientes con SDPF frente a una población normal como posible indicador de disfunción femoropatelar como origen de las molestias, y valoramos los resultados que se obtienen con el tratamiento mediante ejercicios de elongación cuadricipital en pacientes con SDPF con pruebas complementarias normales o anómalas.
MATERIAL Y MÉTODOSe realizó un estudio prospectivo sobre 218 pacientes remitidos a los servicios de Rehabilitación y Cirugía Ortopédica del hospital entre los años 2003 y 2007 con la orientación diagnóstica de “patología, disfunción, desalineación... femoropatelar” o “dolor anterior de rodilla” que siguieron el tratamiento rehabilitador indicado y acudieron a los controles evolutivos siguientes.
La muestra estaba formada por 50 varones y 168 mujeres con una edad media de 28 años. El total de rodillas fue de 318 ya que 100 pacientes presentaban sintomatología bilateral.
Los pacientes fueron divididos en dos grupos dependiendo de si existían alteraciones femoropatelares objetivadas en la Rx y/o TC en forma de displasia, desalineación o alteraciones de los distintos ángulos y distancias entre ambas estructuras. La distribución por grupos fue la siguiente: grupo A (Rx y TC normal): 123 casos; grupo B (Rx y/o TC anómala): 95 casos.
La edad media del grupo A era de 29 años, mientras que la del grupo B era de 35 años.
En los pacientes del grupo A se habían efectuado 21 artroscopias previas y 38 en los pacientes del grupo
B. En ambos grupos la intervención había objetivado algún grado de afectación del cartílago femoropatelar según consta en las hojas operatorias.
La medición de la RRAC la efectuó siempre el mismo médico del Servicio de Rehabilitación, tanto en la visita inicial como en los controles, y se cuantificó según el método descrito por Grelsamer ⁴ y Cosgarea ³ midiendo en centímetros la distancia talón-nalga en máxima flexión de rodilla con el paciente situado en decúbito prono (fig. 1). Esta medición se realizó en la primera visita, al alta o fin del tratamiento de fisioterapia y en los controles sucesivos.

Fig. 1. Sistema de medición de la distancia talón-nalga.

Todos los pacientes se trataron con estiramiento del recto anterior asistido por el fisioterapeuta. Este estiramiento se practicó con el paciente en decúbito pro-no sobre camilla con la cadera a 0 grados de flexo-extensión. Antes de realizar dicho tratamiento el paciente recibía diatermia profunda con microonda continua (Radarmed, Bosch, Berlín, Germany) con una dosis de 120 w durante 8 minutos.
Se efectuó una media de 11 sesiones de tratamiento, con un mínimo de 9 y un máximo de 12.Todos los tratamientos se efectuaron a días alternos, tres por semana.
Para la valoración del dolor se utilizó la escala visual analógica (EVA) considerando el 0 como ausencia de dolor y cualquier puntuación superior como existencia de dolor. Esta valoración se realizó en la primera visita y en el último control evolutivo.
Finalizado el tratamiento en el gimnasio, se instruía al paciente para continuar con autoestiramientos en su domicilio cada día durante un mínimo de 15 minutos. No se prohibió en ningún caso la actividad física de cualquier tipo si ya se realizaba con anterioridad al inicio del tratamiento, y se incentivó la práctica de deporte, incluida la bicicleta.
Los pacientes se han controlado durante 36 meses de promedio (mínimo 12 y máximo 48) desde el alta del tratamiento.
Para el análisis estadístico de los resultados se ha utilizado el programa Statgraphics 4.0, buscando la distribución normal de las muestras y la igualdad de las varianzas para aplicar la “t” de Student.
RESULTADOSEn todos los pacientes de la muestra en la primera visita se pudo objetivar una RRAC (distancia talón-nalga) > 0 (fig. 2), presentando una distribución normal (dada la alabanza que existe de la valoración estadística de resultados en todos nuestros trabajos, creo que es necesario concretar que una distribución de valores de una muestra es normal o no, ya que este hecho te define qué pruebas puedes aplicar para valorar la significación de las diferencias; esto es aplicable en valores paramétricos o no paramétricos). No se registró ningún caso de distancia talón-nalga = 0. En los pacientes del grupo A la media de la distancia que presentaban era menor (9,1 cm) que en los del grupo B (11 cm); es decir, que los pacientes con alguna alteración objetivada en la Rx o TC presentaban una mayor RRAC en el momento de inicio.

Fig. 2. Distancia talón-nalga (en centímetros).

Esta valoración se consiguió normalizar con el tratamiento en 96 pacientes (78,04 %) del grupo A y en 36 pacientes (37,89 %) del grupo B (fig. 3). La diferencia entre ambas muestras de RRAC fue significativa, con una p = 2,82062E-5. Las medias de la distancia talón-nalga fueron de 1,5 cm en el primer grupo y de 4,2 cm en el segundo grupo.

En el último control evolutivo la distancia talón-nalga normal se mantenía en 92 pacientes del grupo A (74,79 %), que aseguraban realizar con mayor o menor cumplimiento los ejercicios de autoestiramiento en su domicilio, siendo estadísticamente muy significativa, con una p < 0,0001, y en 24 pacientes del grupo B (25,86 %) también fue muy significativa, con una p < 0,0001. La media de la distancia talón-nalga en este control había empeorado ligeramente, siendo de 2,6 cm en los enfermos del grupo A y de 5,4 cm en los del grupo B.
En cuanto a la valoración del síntoma dolor, había 20 pacientes (16,26 %) del grupo A que manifestaban tener alguna forma de dolor con una valoración en la EVA superior a 0; en los pacientes del grupo B se identificaron 76 (80 %) con un valor EVA superior a 0, en al menos alguna de las rodillas.
DISCUSIÓNEl SDPF es un problema muy frecuente en patología del aparato locomotor. Se trata de una patología en la que se emplea una terminología sin una definición universalmente aceptada y en la que se usan de forma intercambiable gran número de términos como síndrome de dolor femoropatelar, disfunción femororrotuliana, dolor anterior de rodilla, desalineación o malalineacion rotuliana, síndrome de hiperpresión rotuliana externa, condropatía o condromalacia de rótula, etc.^1,2,5,6
Su importancia en cuanto a su presentación y al desconocimiento de la misma queda reflejada en el prólogo que hace John N. Insall en el libro “The patella” de Giles N. Scudeti:“Los problemas de la articulación femoropatelar siguen siendo un reto para el cirujano ortopédico; a pesar de los múltiples artículos en revistas científicas, monografías descriptivas y excelentes capítulos de libros, la rótula sigue siendo un enigma en muchos aspectos”¹⁰. Podemos decir, también, que en Rehabilitación sigue siendo un gran reto.
La etiología del SDPF sigue sin estar bien definida. Ficat⁴ ya en el año 1975 insistía en el concepto de desalineación rotuliana como causa del dolor por un mecanismo de sobrecarga en la faceta externa de la rótula en situaciones de hiperpresión rotuliana externa. Otros autores, como Dye ², sugieren que el SDPF se debe a complejos procesos fisiopatológicos que incluyen una sinovitis perirrotuliana, un incremento de la presión intraósea y un aumento de la remodelación intraósea. En nuestro país, Sanchís-Alonso ¹¹ et al han puesto de manifiesto una hiperinervación del retináculo lateral de los pacientes con SDPF, siendo esta la responsable del dolor de forma similar a como ocurre en otras articulaciones; no han logrado, sin embargo, conocer los mecanismos íntimos responsables de esta proliferación neural. Otros autores ^2,3,5,6 sugieren que las molestias y el dolor parecen ser el resultado de un desequilibrio muscular y de factores biomecánicos que alteran la distribución de las fuerzas de compresión y cizallamiento de la articulación femoropatelar durante la actividad normal.
En nuestro estudio hemos valorado la RRAC como describen Grelsamer ⁴ y Cosgarea ³ y hemos podido observar que dicha retracción estaba presente en el 100 % de los casos (ningún paciente presentaba una medición talón-nalga de 0 cm), siendo más marcada en aquellos pacientes en los que se objetivaba alguna alteración anatómica en la articulación femoropatelar (media de 1,5 cm en el grupo A frente a media de 4,2 cm en el grupo B).
La mayoría de los dolores femoropatelares disminuye con el tratamiento conservador. Se han propuesto gran cantidad de terapias, lo que sugiere un escaso consenso en relación al tratamiento óptimo, siendo la potenciación del vasto interno oblicuo uno de los puntales de la rehabilitación según se observa en la mayoría de los trabajos^1-6,8,9. Existe, sin embargo, una importante controversia en el hecho de decidir si dicha potenciación debe realizarse en sistemas de cadena cinética abierta ^1,2,4-6, cerrada^6,8,9 o con una combinación de ambas^3,4.
Arroll et al ¹ realizaron una revisión de los estudios clínicos incluidos en el Medline y publicados hasta 1995 sobre la terapéutica no quirúrgica del SDPF y encontraron sólo 5 estudios aleatorizados y controlados además de otros 50 estudios de seguimiento clínico de diversa calidad en su diseño. Las opciones de tratamiento conservador expuestas en estos trabajos incluían: a) vendajes tipo taping; b) ejercicios de potenciación del vasto interno; c) potenciación del vasto interno mediante electroestimulación; d) manipulaciones rotulianas; e) ortesis de rodilla; f) uso de máquinas interferenciales para iniciar las contracciones del cuádriceps; g) prótesis; h) antiinflamatorios no esteroideos (AINE); i) infiltraciones con corticoides, y j) técnicas de balance muscular. Sus conclusiones fueron que hay poca evidencia en la que basar la terapia de estos pacientes.
Bizzini et al² en el año 2003 presentaron una nueva revisión sistemática de la cualidad de los ensayos controlados y aleatorizados para el tratamiento del SDPF publicados. Sus resultados y conclusiones fueron que los tratamientos empleados en los trabajos con un suficiente nivel de calidad que se mostraron efectivos para disminuir el dolor y mejorar la función en pacientes con SDPF fueron la acupuntura, la potenciación del cuádriceps, el empleo de férulas y la combinación de ejercicios contaping rotuliano. Entre sus conclusiones también destaca que el número de ensayos de calidad eran muy escasos y que, por ello, apoyar o rehusar un tratamiento era algo muy prematuro, por lo que debe hacerse con gran reserva.
La última revisión Cochrane encontrada por los autores se debe a Heintjes et al ⁵ en el año 2005. En ella se seleccionaron 12 ensayos de un total de 750 publicaciones que estudiaron la efectividad de los tratamientos para la potenciación cuadricipital. Concluyeron que la eficacia de dichos ejercicios se limitaba a la reducción del dolor sin que se pudiese demostrar una mejoría funcional clara.También afirmaban que existía la evidencia sólida de que los ejercicios de cadena cinética abierta y cerrada eran igualmente efectivos y que eran necesarios más trabajos de mayor calidad metodológica para establecer conclusiones más definitivas.
Los autores han encontrado pocas referencias en relación a la efectividad de los ejercicios de elongación o estiramiento del recto anterior del cuádriceps, y todas las citas se han encontrado dentro de un contexto amplio de realizar estiramientos de la mayoría de los grupos musculares de la extremidad: isquiotibiales, cuádriceps, cintilla iliotibial, complejo gemelos-sóleo y retináculo lateral^4,6,9.
El método de estiramiento con el paciente en decúbito prono se ha establecido partiendo de la base de que se trata de un sistema músculo-tendinoso que cruza las articulaciones de la cadera y la rodilla; esto implica que para lograr el máximo estiramiento de dicho complejo mediante la flexión de la rodilla, la cadera debe estar en posición neutra de flexo-extensión. Pensamos que los sistemas descritos por Shelbourne y Ad-sit⁹ en decúbito lateral o bipedestación realizados por el propio paciente pueden favorecer la flexión de la cadera, con lo que se disminuye el grado de elongación del recto anterior.
En nuestro trabajo el estiramiento del recto anterior se ha mostrado eficaz en cuanto a la mejoría del dolor. Dicha mejora se ha mantenido en el tiempo, en especial en aquellos pacientes en los que no existían alteraciones esqueléticas de la articulación femoropatelar (83,74 % enfermos libres de sintomatología en el grupo A y 20 % en el grupo B).
Los ejercicios de estiramiento asistidos del recto anterior normalizan el equilibrio de la articulación femoropatelar, lográndose en la mayoría de los pacientes sin patología esquelética demostrable con técnicas radiológicas (78,04 %) una recuperación completa del mismo con una distancia talón-nalga de 0 cm. En los pacientes en los que se aprecian lesiones en Rx o TC, la mejoría es menor (37,89 %).
La diferencia de resultados entre los pacientes que presentaban alteraciones anatómicas demostradas por pruebas de imagen y los que no, nos sugiere que en los primeros sólo existe el desequilibrio muscular, mientras que en los segundos el desequilibrio ha sido más intenso, pudiendo llegar a ocasionar o agravar una displasia femoropatelar.
En este trabajo también podemos observar cómo la mejoría de la RRAC se mantiene con el paso del tiempo (74,79 y 25,26 % en los grupos A y B, respectivamente).
Como conclusiones debe remarcarse que pensamos que en toda patología o dolor de la rodilla de tipo traumático u ortopédico, haya sido intervenida o no, debe valorarse la existencia de una RRAC como indicador de disfunción del aparato extensor de la rodilla. Esta retracción debe explorarse en decúbito prono tal y como describen Grelsamer y Cosgarea ^3,4 por tratarse de un músculo biarticular.También pensamos que el tratamiento de esta retracción mediante ejercicios de elongación asistidos es altamente eficaz para normalizar el equilibrio de la articulación femoropatelar cuando no existen alteraciones esqueléticas de la misma; en los casos en los que exista displasia femoropatelar, o bien encontremos signos degenerativos incipientes, el estiramiento del recto anterior mejora la gonalgia o dolor anterior de la rodilla al disminuir la tensión femoropatelar producida por la RRAC.

Bibliografía

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