Medición de la flexión dorsal del tobillo en bipedestación y carga

J García Campos ^a, E Ortega Díaz ^b, L Cantó Núñez ^c, D Martos Medina <sup>d

a</sup> Facultad de Medicina. Universidad Miguel Hernández. San Juan de Alicante. Alicante. España.
^b Unidad de Salud Mental. Hospital General Universitario de Elche. Alicante. España.
^c Servicios Médicos. Centro de Tecnificación Deportiva. Alicante. España.
^d Práctica Privada. Beas de Segura. Jaén. España.

Señor Director:
Durante la marcha humana normal se estima una media de 10,2° de flexión dorsal en la articulación de tobillo¹; la flexión dorsal máxima se produce al 70 % de la fase de apoyo¹. Un adecuado rango de flexión dorsal en la articulación de tobillo es necesario para permitir la realización de actividades como caminar, correr, subir y bajar escaleras y otras tareas, así como adsorber las fuerzas de impacto durante la realización de actividades balísticas, como por ejemplo el salto^2-4. Asimismo, la limitación de la flexión dorsal del tobillo puede ser un factor de riesgo, o estar asociada a numerosas patologías musculoesqueléticas como dolor de antepié, fascitis plantar, fracturas de estrés de escafoides, tendinopatía aquílea y rotuliana, esguinces de tobillo y lesiones de sobreuso en jugadores de fútbol². Por ello, las técnicas de medición clínicas que valoren la flexión dorsal del tobillo deben ser fiables y válidas.
Tradicionalmente las medidas de flexión dorsal del tobillo se han realizado con el paciente en descarga², aunque la fiabilidad de estas técnicas de medida, evaluadas con el coeficiente de correlación intraclase (CCI), es cuestionable (fiabilidad intraobservador con un CCI de 0,64 a 0,99, y fiabilidad interobservador con un CCI de 0,29 a 0,81). Un CCI mayor de 0,70 es considerado como un nivel aceptable de fiabilidad inter- e intraobservador cuando se aplica a mediciones clínicas⁵. Calvo-Guisado⁶ et al, recientemente estudiaron la fiabilidad inter- e intraobservador de tres técnicas de medición de la flexión dorsal del tobillo en descarga (estimación visual, goniómetro e inclinómetro), y concluyeron que el inclinómetro fue el instrumento que mejores resultados de correlación intraobservador (CCI de 0,51 a 0,676) e interobservador (CCI de 0,52 a 0,592) obtuvo, aunque en grado discreto.
Por otro lado, las mediciones clínicas realizadas en bipedestación y carga del paciente parecen ser más representativas del rango requerido para la realización de las actividades funcionales en carga^3,4. Dentro de este tipo de mediciones se encuentran la prueba de medición de flexión dorsal de tobillo en bipedestación en carga ( weight-bearing lunge test ), con rodilla flexionada³ y la prueba de medición de flexión dorsal de tobillo en bipedestación en carga con rodilla extendida².
Este tipo de mediciones utiliza un inclinómetro para la medición de los grados de movimiento disponibles, el cual únicamente necesita un punto de aplicación, en lugar del clásico goniómet ro, lo que minimiza la introducción de errores por la localización del eje de movimiento y la posición en que han de colocarse los dos brazos del goniómetro^3,4. Asimismo, presenta también las ventajas de requerir un mínimo equipo, se puede realizar en bipedestación y durante su ejecución se realiza un momento de fuerza en la articulación del tobillo el cual es mayor que el aplicado en otras mediciones en descarga, similar al realizado durante las actividades en carga³. Por el contrario, no puede realizarse en pacientes que tienen contraindicada la bipedestación³.
La prueba de medición de flexión dorsal de tobillo en bipedestación en carga, con rodilla flexionada³, presenta una fiabilidad interobservador de 0,97 y una fiabilidad intraobsevador de 0,98 en población sana. Las diferencias en el nivel de habilidades y experiencia de los examinadores parecen no influir en la fiabilidad de la prueba³. Jones et al⁴, estudiaron esta misma prueba tanto en población sana como enferma, y concluyeron que presenta una buena fiabilidad en ambas poblaciones.
Sin embargo, la prueba de flexión dorsal de tobillo con rodilla flexionada es incapaz de determinar si la tensión del músculo gastrocnemio es un factor que contribuye a limitar la flexión dorsal del tobillo², por lo que una forma de superar esta limitación sería realizar esta medición con extensión de rodilla². Así, la prueba de medición de flexión dorsal de tobillo en bipedestación en carga con rodilla extendida tiene en cuenta la acción del músculo gastrocnemio en la flexión dorsal del tobillo, y es una medida fiable tanto cuando la realiza el mismo examinador (CCI: 0,88) como cuando lo hacen otros diferentes (CCI: 0,95), sin que la experiencia de los examinadores² influya.
Como limitaciones de esta medida, encontramos que probablemente la flexión dorsal de tobillo en carga es un movimiento funcional que acumula los movimientos disponibles en la articulación tibioperonea-astragalina, subastragalina y tarsales^2-4; no obstante, debido precisamente a este movimiento acumulativo, esta medición puede ser más indicativa del rango del que se dispone para la realización de las distintas actividades funcionales de los sujetos³. Además, pese a presentar una buena fiabilidad no se pueden extrapolar los resultados a pacientes con patología en la extremidad inferior, o fuera del rango de edad 18 a 42 años².
Aun con sus limitaciones, ambas mediciones en carga parecen ser una forma más fiable de medir la flexión dorsal de tobillo que las mediciones realizadas en descarga.

Bibliografía

1.Sammarco GJ, Hockenbury RT. Biomecánica del pie y el tobillo. En: Nordin M, Frank el VH, editores. Biomecánica básica del sistema musculoesquelético. Madrid: McGraw-Hill-Interamericana; 2004. p. 228-64.
2.Munteanu SE, Strawhorn AB, Landorf KB, Bird AR, Murley GS. A weightbearing technique for the measurement of ankle joint dorsiflexion with the knee extended is reliable. J Sci Med Sport. 2007; Sep 19.
3.Bennel K, Talbot R, Wajswelner H, Techovanich W, Kelly D. Intra-rater and inter-rater reliability of a weight-bearing lunge measure of ankle dorsiflexion. Aust J Physioter. 1989;10:99-103.
4.Jones R, Carter J, Moore P, Wills A. A study to determine the reliability of an ankle dorsiflexion weight-bearing device. Physiotherapy. 2005;91:242-9.
5.Martin RL, McPoil TG. Reliability of ankle goniometric measurements. A literature review. J Am Podiatr Med Assoc. 2005;95(6):564-72.
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