Enfermedad de Emery-Dreifuss

Emery-Dreifuss disease

M Álvarez-Molinero ^a, JJ Aguilar-Naranjo <sup>a

a</sup> Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Universitario Joan XXIII. Universidad Rovira i Virgili. Tarragona. España.

Palabras Clave

Emery-Dreifuss, emerina, rigidez articular, rehabilitación.

Keywords

Emery-Dreifuss, emerin, rehabilitation.

Resumen

La enfermedad de Emery-Dreifuss (EMD) es una distrofia neuromuscular ligada al cromosoma X, causada por un defecto en el gen STA del Xq28 que codifica la proteína nuclear llamada emerina. Se presenta, normalmente, en la adolescencia y se caracteriza por debilidad escapuloperoneal y rigidez articular de codos, tobillos, columna cervical y lumbar. Asimismo, puede presentar afectación cardíaca. Se presentan dos hermanos, de 12 y 9 años, que llegaron al servicio de Rehabilitación aquejando debilidad escapuloperoneal y flexión irreductible de codos. Las pruebas complementarias muestran una elevación de la CPK y LDH en la analítica de sangre, y un patrón de afectación miopático en el electromiograma (EMG). Ambos pacientes presentan la misma enfermedad neuromuscular, la EMD.

Abstract

Emery-Dreifuss muscular dystrophy is an X-linked neuromuscular disorder caused by defects in the STA gene on Xq28, which codes for a nuclear protein named emerin. This disease usually shows up during early adolescence and is characterized by scapulo-peroneal muscle weakness and wasting. The patients also display contractures of elbows, the tendo-Achilles and paraspinal muscles, which cause spine rigidity. Additionally, the patients can also present cardíac affectation. We present the case of two brothers, 12 and 9 years old. They arrived to the Rehabilitation Department with elbows in flexion and proximal weakness. The complementary tests show an increase in serum creatine kinase or LDH and EMG shows myophatic affectation. We conclude that both brothers present the same disease, the Emery-Dreifuss muscular dystrophy.

Artículo

INTRODUCCIÓN
La EMD es una enfermedad neuromuscular ligada al cromosoma X, causada por un defecto en el gen STA del Xq28 que codifica la proteína nuclear llamada emerina^1-3.
La EMD tiene dos defectos genéticos y dos patrones de herencia distintos. La enfermedad se puede heredar ligada al cromosoma X recesivo (EMD1) por una alteración en el gen, que codifica la proteína llamada, emerina. O se puede transmitir de forma autosómica dominante (EMD2) debido a defectos en el gen que codifica las proteínas llamadas, laminina A y C (LMNA).
La emerina se localiza en el interior de la membrana nuclear y está presente en casi todas las células. No obstante, se encuentra, predominantemente, en el músculo esquelético y cardíaco.
Se desconoce cómo se produce la mutación en ambos genes (EMD y LMNA) causantes de la EMD.

CASO CLÍNICO
El médico de cabecera remite a la consulta de Rehabilitación a dos hermanos con debilidad escapuloperoneal y rigidez articular en codos, tobillos, columna cervical y lumbar de un mes de evolución.
No se conocen alergias medicamentosas, ni antecedentes médicoquirúrgicos de interés. Ambos siguen una correcta escolarización y son independientes para las actividades de la vida diaria (AVD).
En los antecedentes familiares, la madre falleció a los 33 años, padecía amiloidosis y una neuropatía periférica de extremidades superiores no filiada.
El hermano mayor está más afectado. La exploración de columna vertebral muestra una limitación de la movilidad para la flexión cervical y lumbar, hiperlordosis lumbar y la distancia dedo-suelo (DDS) es de 35 cm. El balance articular, flexión de codos de 140° bilateral y una extensión de -25°. Los tobillos tienen una flexión dorsal de 0° y una flexión plantar de 50°. Las caderas y las rodillas están libres. En el balance muscular destacan ambos bíceps y tríceps a 3; deltoides a 4; tibiales anteriores y posteriores a 4; y peroneos a 3. El resto de músculos están a 5/5.
Los reflejos osteotendinosos, cutáneo abdominales y cutáneo plantares están presentes y son simétricos.
En el análisis de sangre destaca una elevación de los parámetros de inflamación, CPK 1162U/l y LDH 973 U/l.
El electrocardiograma, el estudio metabólico y la resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral y medular son normales. El EMG demuestra un patrón de afectación miopático de los músculos analizados. Finalmente, el estudio genético pone nombre y apellidos a la enfermedad.
El hermano menor presenta una leve limitación de la flexión cervical con amplitud articular lumbar normal y DDS de 9 cm. Destaca un déficit de extensión del codo derecho de 10°. El resto de la exploración es normal.
Actualmente, ambos pacientes siguen un programa de rehabilitación que consiste en sesiones de cinesiterapia individual y ultrasonidos. Se realizan movilizaciones pasivas de la musculatura flexora de codo para evitar la rigidez articular, ejercicios de estiramiento de la musculatura paracervical e isquiotibial y tonificación suave, sin causar fatiga, de la musculatura escapular y peroneal. Los ultrasonidos se realizan de forma continua a dosis de 2W/cm2, durante 8 min, en tendón bicipital distal bilateral, porque es la zona más retraída y dolorosa.

DISCUSIÓN
La EMD presenta una tríada de signos y síntomas característicos: a) debilidad muscular escapuloperoneal progresiva, b) rigidez articular de codos, tobillos, columna cervical y lumbar y c) defectos cardíacos, como bloqueo de conducción, miocardiopatía o muerte súbita⁴.
La EMD tiene una prevalencia de 1-2 casos por 100.000 personas en Europa.
En la EMD1, herencia ligada al cromosoma X, las contracturas articulares y la debilidad muscular se pueden presentar desde el período neonatal hasta la tercera década de la vida, aunque lo habitual es que aparezcan en la preadolescencia, como en estos pacientes. Las rigideces articulares aparecen antes que la debilidad muscular. La enfermedad progresa lentamente en las primeras décadas y, después, lo hace de forma más rápida.
Aunque las mujeres sólo son portadoras de la enfermedad, alrededor de un 10-20 % pueden presentar defectos de conducción cardíaca, debilidad muscular y fallecer de muerte súbita cardíaca.
Los síntomas cardíacos aparecen, aproximadamente, a los 40 años de edad, en forma de síncope, bradicardia, arritmias atriales (como fibrilación auricular y flutter ) o defectos de la conducción auriculoventricular. A menudo, se requiere el uso de un marcapasos a los 30 años ya que se puede producir muerte súbita cardíaca. Estos pacientes y las mujeres portadoras de la enfermedad deben seguir, por este motivo, revisiones cardíacas anuales⁵.
El diagnóstico de la EMD1 se basa en los hallazgos clínicos y las pruebas complementarias. La analítica de sangre puede mostrar valores de CK normales o elevados, sobretodo, al inicio de la enfermedad. El EMG detecta patrones de afectación miopática con estudios de conducción nerviosa normal, aunque en algunas ocasiones se han descrito patrones neuropáticos. La TAC muscular muestra patrones difusos de afectación de bíceps, sóleo, peroneos, vasto externo, glúteos y músculos paravertebrales. La histología muscular detecta cambios miopáticos o distróficos, incluyendo variación de la longitud de la fibra, incremento del tejido conectivo y fibras necróticas. La detección inmunológica de emerina, mediante inmunofluorescencia y Western Blot, demuestra la ausencia de emerina en la membrana nuclear.
Una prueba de anticuerpos precoz puede ayudar a evitar la muerte súbita si se coloca un marcapasos.
En algunos pacientes, la RMN cerebral puede mostrar signos de hipomielinización de la sustancia blanca periventricular⁶.
La EMD2 es clínicamente indistinguible de la ligada al cromosoma X (EMD1). No obstante, los síntomas aparecen un poco más tarde y afecta por igual a ambos sexos. Predomina la debilidad muscular que se presenta antes que la rigidez articular y la cardiomiopatía es más severa. La emerina está presente en cantidad normal en estos individuos.
No existe tratamiento etiológico. El tratamiento consiste en prevenir y retrasar la discapacidad mediante la rehabilitación. En el caso de que sea necesario, se debe colocar un marcapasos y/o utilizar antiarrítmicos.
El objetivo de la rehabilitación es retrasar las complicaciones que se producen durante la evolución, mantener el mejor nivel funcional posible y mejorar la calidad de vida⁷.
El tratamiento consiste en realizar ejercicios resistidos de baja intensidad y poco número de repeticiones, estiramientos y movilizaciones pasivas de gemelos, sóleos, abductores, tensor de la fascia lata y cintilla iliotibial. Se debe evitar la evolución de la escoliosis, mantener la marcha y valorar el uso de ayudas técnicas en el entorno y en el domicilio^8,9.
La vida media de estos pacientes es de aproximadamente 30 años.
El diagnóstico prenatal es posible en mujeres embarazadas que son portadoras de la mutación o si la mutación ha sido identificada en un miembro de la familia. La prueba de detección de riesgo en familiares se recomienda en aquéllos que son de primer grado, por la probabilidad de sufrir complicaciones cardíacas. Por tanto, el consejo genético es importante.
El diagnóstico diferencial se debe establecer con otras enfermedades neuromusculares. La distrofia muscular (DM) de Duchenne aparece antes de los 7-8 años. Lo habitual es que comience a existir dificultad para subir escaleras, torpeza al caminar, caídas frecuentes y marcha con balance pélvico. La capacidad de marcha se pierde a los 12 años. Las complicaciones respiratorias surgen a los 20 o 30 años y la afectación cardíaca es tardía¹⁰. La DM de Becker puede aparecer desde la niñez hasta la edad adulta. Cursa con debilidad progresiva de los músculos de la cintura escapular, pero la insuficiencia respiratoria se da a partir del cuarto decenio de la vida. La DM congénita aparece al nacer, progresa lentamente; los pacientes tienen una vida media corta. Y la distrofia facioescapulohumeral es una miopatía que se inicia en la adolescencia. Afecta, preferentemente, a la musculatura facial y proximal, y tiene una expresión fenotípica muy variable¹¹.

CONCLUSIONES
Es importante identificar la enfermedad para iniciar controles cardíacos regulares e instaurar un programa específico de rehabilitación ya que el pronóstico de la enfermedad depende del estado cardíaco y del nivel funcional en el que se encuentre el paciente en el momento diagnóstico.
El objetivo del programa de rehabilitación es retrasar las complicaciones, mantener la capacidad funcional y mejorar la calidad de vida.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

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Bibliografía

1.Taylor J, Sewry CA, Dubowitz V, Muntoni F. Early onset, autosomal recessive muscular dystrophy with Emery-Dreifuss phenotype and normal emerin epression. Neurology. 1998;51(4):1116-20.
Medline
2.Mercuri E, Counsell S, Allsop J, Jungbluth H, Kinali M, Bonne G. Selective muscle involvement on magnetic resonance imaging in autosomal dominant Emery-Drei-fuss muscular dystrophy. Neuropediatrics. 2002;33:10-4.
Medline
3.Muntoni F, Lichtarowicz-Krynska EJ, Sewry CA, Manilal S, Recan D, Llense S, et al. Early presentation of X-linked Emery-Dreifuss muscular dystrophy resembling limb-girdle muscular dystrophy. Neuromusc Disord. 1998;8:72-6.
Medline
4.Deymer F, Oge AE, Bayindir C, Kaymaz C, Nisanci Y, Adalet K, et al. Emery-Dreifuss muscular dystrophy with unusual features. Muscle Nerve. 1993;16:1359-65.
Medline
5.Buckley AE, Dean J, Mahy IR. Cardiac involvement in Emery-Dreifuss muscular dystrophy: a case series. Heart. 1999;82:105-8.
Medline
6.Semnic R, Vucurevic G, Kozic D, Koprivsek K, Ostojic J, Sener RN, et al. Emery-Dreiffus Muscular Dystrophy: MR Imagine and Spectroscopy in the Brain and Skeletal Muscle. AJNR Am J Neuroradiol. 2004;25:1840-2.
Medline
7.Lue YJ, Chen SS. Strength and funtional performance of patients with limb-girdle muscular dystrophy. Kaohsiung J Med Sci. 2000;16:83-90.
Medline
8.Moon JH, Na YM, Kang SW, Lee HS. The changes in muscle strength and relaxation time after a comprehensive rehabilitation program for patients with myotonic dystrophy. Yonsei Med J. 1996;37:237-41.
Medline
9.Vignos PJ Jr. Physical models of rehabilitation in neuromuscular disease. Muscle Nerve. 1983;6:323-8.
Medline
10.Calderón-González AM, Baloira-Villar A. Una nueva posibilidad terapéutica en la enfermedad de Duchenne. Rehabilitación. 1994;28(4):279-82.
11.Ibarra Lúzar JI, Pérez-Zorrilla E, Fernández García C, Madruga Carpintero JF. Distrofia facioes capulohumeral. Variedad clínica y visión rehabilitadora de nuestra casuística. Rehabilitación (Madr). 2004;38(5): 235-40.