Disfunción sacroilíaca y dolor lumbar relacionado con el embarazo

Disfunción sacroilíaca y dolor lumbar relacionado con el embarazo: ¿son efectivas las terapias médico-manuales?

Sacroiliac malfunction and lumbar pain related with pregnancy: Are medical manual therapies effective?

M. Bujanda Miguel ^a, M.J. Álvarez Pérez ^b, , R. Maestro de la Rosa <sup>c

a</sup> Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España
^b Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Valle del Nalón, Langreo, España
^c Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital General Río Carrión, Palencia, España

Palabras Clave

Embarazo. Dolor de espalda. Articulación sacroilíaca. Terapia manual. Manipulación.

Keywords

Pregnancy. Low back pain. Sacroiliac joint. Manual therapy. Manipulation.

Resumen

IntroducciónEl dolor de espalda durante el embarazo es una entidad de indudable relevancia, y la disfunción sacroilíaca (DASI) una de sus causas más frecuentes. El objetivo del estudio es presentar una serie de casos con DASI y su evolución tras el tratamiento médico-manual.
Material y métodosSerie de 15 pacientes embarazadas, diagnosticadas de DASI mediante la prueba de flexión de cadera en bipedestación (Kirkaldy-Gillet) y prueba en sedestación (Piedallu), que se trataron con una técnica adaptada de medicina manual. Para su seguimiento se aplicaron el test de discapacidad en dolor lumbar de Oswestry y la escala visual analógica (EVA).
ResultadosSe observó una mejoría de 2 puntos en la escala EVA y un descenso de 10 puntos en el test de Oswestry. A los 40 días posparto ninguna de las pacientes refería persistencia de los síntomas.
ConclusionesLa DASI es una entidad importante en la embarazada con dolor lumbar irradiado, y su manejo difiere de la clásica lumbalgia inespecífica. Las técnicas de medicina manual han demostrado beneficios en esta enfermedad en términos de dolor y discapacidad, pero son necesarios más ensayos clínicos que avalen su eficacia.

Abstract

IntroductionBack pain during pregnancy is a condition having unquestionable importance, sacroiliac malfunction being one of the most common causes. This study has aimed to analyze the efficiency of medical manual treatment for pregnant women with irradiated lumbar pain and symptoms consistent with sacroiliac malfunction.
Material and methodsA study was conducted on 15 pregnant women with sacroiliac malfunction, diagnosed with the standing hip flexion test (Kirkaldy-Gillet) and the sitting test (Piedallu), who were treated with a technique adapted from manual medicine. For monitoring results, lumbar pain disability Oswestry test and visual analog numerical scale (VAS) were used.
ResultsA 2-point improvement was observed on the VAS scale and a decrease of 10 points on the Oswestry test. At 40 days after giving birth, none of the women reported sacroliac malfunction symptoms.
ConclusionsSacroiliac malfunction is an important condition in pregnant women with irradiated lumbar pain, and its treatment differs from the classic unspecific lower back pain. Medical manual techniques have demonstrated significant benefits in this condition in terms of pain and disability. However, further clinical trials are required to support its efficiency.

Artículo

IntroducciónDurante el embarazo y después de este, la mujer puede experimentar dolor en el área pélvica y/o en la espalda. Existen diferentes teorías para tratar de explicar este fenómeno¹, la mayoría de las cuales no han podido ser demostradas: se trata de un fenómeno complejo en el que participan diferentes factores. El impacto en la calidad de vida y los gastos que supone a la sociedad han hecho que el interés por su estudio haya ido en aumento.
En multitud de referencias bibliográficas, los términos dolor de espalda y dolor pélvico relacionado con el embarazo se han usado para describir el dolor durante la gestación, y a menudo se confunden. El dolor lumbar clásico se localiza en la región lumbar, pudiendo acompañarse o no de irradiación a miembro inferior. Sin embargo, el dolor pélvico relacionado con el embarazo (DPRE)^1, 2 es el dolor en la región pélvica, con o sin irradiación, que comienza durante el embarazo o dentro de las 3 primeras semanas tras el alumbramiento, y para el cual no hay mecanismos claros que puedan explicar los síntomas. Dentro de este se distingue el DPRE posterior, localizado entre la cresta ilíaca posterior y el fondo glúteo, sobre todo a nivel sacroilíaco, con potencial irradiación a la cara posterior de la pierna². En términos de medicina manual, se define la disfunción sacroilíaca (DASI) como una alteración patomecánica caracterizada por la falta o exceso de movilidad de la articulación sacroilíaca, sin antecedente traumático severo, lo que origina dolor y/o impotencia funcional.
Aproximadamente el 50% de las mujeres presentan algún tipo de dolor pélvico/de espalda durante el embarazo³ (una de cada 5 refieren dolor pélvico^2, 4). Existen pocos estudios epidemiológicos observacionales que se dediquen a los factores de riesgo para el desarrollo de DPRE. La mayoría de información procede de estudios cuyo propósito no era epidemiológico⁴; hay 4 estudios prospectivos que proponen los factores de riesgo⁴ recogidos en la Tabla 1. El DPRE es un síndrome complejo en el que factores biológicos, psicológicos y sociales pueden tener un papel importante.

Tabla 1. Factores de riesgo para el desarrollo de dolor lumbar relacionado con el embarazo

Factores de riesgo para el desarrollo de DPRE	Berg et al.	Ostgaard et al.	Kristiansson et al.	Larsen et al.
Historia previa de dolor de espalda	×	×	×	×
Trabajo con cargas	×	×
Tabaquismo	×
Multiparidad		×	×
Aumento de peso durante el embarazo			×
Dolor pélvico en embarazos previos				×
No práctica regular de ejercicio				×
Madre o hermana con dolor pélvico en embarazos previos				×

El objetivo del estudio es presentar una serie de pacientes con DASI tratadas con una técnica adaptada de medicina manual.
Material y métodosSerie de casos de mujeres embarazadas con dolor lumbar inespecífico, atendidas en el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), y derivadas posteriormente al Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del HUCA, desde octubre de 2010 hasta julio de 2011.
Los criterios de inclusión para participar en el estudio fueron los siguientes: edad por encima de los 18 años, embarazos de 15 semanas o más de gestación, embarazos no complicados y consentimiento verbal para participar en el estudio.
Los criterios de exclusión del estudio fueron: pacientes con enfermedad vertebral específica previa, enfermedad crónica, limitación funcional que no les posibilitara acudir a la consulta, pacientes a los que no se les pudiera realizar el seguimiento, mujeres que presentaran trastorno cognitivo concomitante y contraindicaciones clásicas de la manipulación.
Las pacientes fueron informadas de las aplicaciones del estudio, indicaciones y contraindicaciones de la manipulación, y de los escalones del tratamiento. Se incluyeron embarazadas con dolor sacroilíaco con o sin dolor lumbar asociado y signos compatibles con disfunción DASI, a las que se les realizó un tratamiento de partes blandas y manipulación.
Se emplearon 2 pruebas diagnósticas⁵ para evaluar la presencia de DASI:

• - Prueba de flexión de cadera en bipedestación (Kirkaldy-Gillet). El clínico se sitúa en bipedestación detrás del paciente, también de pie y con el dedo pulgar localiza las espinas ilíacas posterosuperiores (EIPS). Se indica al paciente que eleve la pierna del mismo lado y flexione la rodilla al máximo en dirección ventral. La EIPS del lado en el que se eleva la pierna se desliza de 0,5 a 2cm en dirección caudal. Si existe un bloqueo de la articulación sacroilíaca, no desciende, incluso puede desplazarse hacia arriba (Figura 1).
  
  
  Figura 1. Prueba de Kirkaldy-Gillet.

• - Prueba de flexión anterior de tronco en sedestación (Piedallu). El paciente se encuentra sentando al borde de la camilla de espaldas al examinador, quien con sus pulgares palpa simultáneamente ambas EIPS. Se indica al paciente que efectúe lentamente una flexión anterior de tronco, observando el movimiento de ambas EIPS. Si no se produce el movimiento de traslación anterior de la articulación sacroilíaca de un lado, en comparación con la contralateral, indica un bloqueo de la articulación sacroilíaca homolateral. La ventaja de esta prueba es que se descartan las posibles asimetrías pélvicas y de la articulación coxofemoral (Figura 2).
  
  
  Figura 2. Prueba de Piedallu.

Para determinar el sentido de la manipulación, siguiendo siempre la «regla del no dolor», se aplicó la prueba de rotación anterior y posterior del ilíaco (Figura 3, Figura 4) para después manipular en el sentido no doloroso (Figuras 5 y 6).

Figura 3. Prueba de rotación anterior.

Figura 4. Prueba de rotación posterior.

Figuras 5 y 6. Manipulación en sentido no doloroso.

La prescripción de tratamiento y la recogida de datos fueron llevadas a cabo por 3 personas distintas, con las diferencias interobservador e intermanipulador correspondientes. Para subsanar este inconveniente se creó una plantilla de recogida de datos y en la mayoría de los casos las pacientes fueron vistas a la vez por 2 de los 3 investigadores. Así mismo, se llevó a cabo un período de entrenamiento con el objetivo de realizar todas las técnicas del modo más homogéneo posible.
Se recogieron una serie de variables sociodemográficas y médicas en una hoja de exploración estandarizada. Para valorar los resultados de cada propuesta terapéutica se aplicaron el test de discapacidad en dolor lumbar de Oswestry y la EVA.
Análisis estadísticoLas variables continuas se describen mediante media y desviación estándar, y se dan también los valores mínimo y máximo. Las variables nominales son descritas mediante frecuencias relativas y absolutas.
ResultadosEn la muestra se incluyeron un total de 15 mujeres embarazadas que cumplían los criterios de inclusión.
Las variables sociodemográficas de las 15 pacientes fueron homogéneas en cuanto a edad, carga física laboral, número de embarazos previos, semanas de edad gestacional, antecedentes de dolor de espalda relacionados o no con embarazos previos y aumento de peso durante el embarazo. Ninguna de las pacientes se encontraba de baja en el momento de inclusión en el estudio.
La edad media de las pacientes fue de 32 años (25-41), con una media de 26 semanas de edad gestacional (SEG) (15-38) en el momento de la primera visita. La media de manipulaciones efectuadas fue de 2, precisando solo en 2 casos una tercera manipulación.
Tras el tratamiento y con una media de 3 visitas, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a dolor y discapacidad. La EVA inicial fue de 5,6 con un descenso de 2 puntos tras el tratamiento. La puntuación inicial del test de Oswestry fue de 22,7%, con una mejoría postratamiento de 10 puntos.
Pasados 40 días del parto, se realizó una encuesta telefónica para evaluar la presencia de síntomas. Ninguna de las pacientes refería persistencia de los mismos.
DiscusiónLas pacientes incluidas en el estudio presentaban criterios clínicos y diagnósticos de DASI, y respondieron favorablemente al tratamiento médico manual propuesto. Hay que destacar la importancia de distinguir entre 2 enfermedades diferentes, como son la lumbalgia inespecífica y la DASI, que actualmente no suelen diferenciarse dentro del dolor de espalda relacionado con el embarazo. La paciente tipo con DASI, que se puede definir con esta serie de casos, es una mujer embarazada con una edad media de 32 años, en la semana 25 de edad gestacional, con dolor pélvico posterior de características mecánicas y posible irradiación a la cara posterior del muslo y la rodilla.
El tratamiento manual para este tipo de enfermedad ha sido documentado en otras ocasiones en la literatura científica, y aunque los resultados de la terapia manual en la mujer embarazada son favorables, principalmente en cuanto a funcionalidad y sintomatología a medio plazo, los resultados son inconsistentes. Solo un estudio⁶ compara los resultados entre pacientes de diferentes grupos (tratamiento médico manual, ultrasonidos y cuidados obstétricos convencionales) obteniendo importantes beneficios en cuanto a discapacidad y dolor. Otras revisiones sistemáticas, como la de Stuber y Smith⁷, se centran en el tratamiento quiropráctico; Pennick y Young⁸ analizan también el efecto de otras intervenciones (programas de ejercicios, educación postural, almohadas y acupuntura), y Khorsan et al.⁹ hacen referencia a la medicina manual sin centrarse en una escuela concreta. Lisi¹⁰realiza un estudio de serie de casos retrospectivo que analiza los efectos del tratamiento quiropráctico incluyendo manipulaciones espinales, y Murphy et al.¹¹ analizan los efectos de la terapia manual en un grupo amplio de pacientes en función de unos criterios diagnósticos bien establecidos. La terapia manual en la mujer embarazada incluye habitualmente técnicas de partes blandas, de liberación miofascial, de energía muscular y de movilización articular, añadiendo solo en algunos estudios las técnicas de movilización de baja y alta amplitud. No se han descrito efectos adversos en ninguno de los artículos citados, aunque existen precauciones en la aplicación de técnicas con impulso. Por lo tanto, la DASI ha de tenerse en cuenta dentro del diagnóstico diferencial de la mujer embarazada con dolor de espalda, ya que requiere un manejo terapéutico diferente al dolor lumbar inespecífico.
Conclusiones

• 1. La mujer embarazada con DASI tratada con terapia manual presenta una mejoría en cuanto a dolor y discapacidad.
• 2. Hacen falta ensayos clínicos aleatorizados que aporten una mayor evidencia a la eficacia del tratamiento manual en la embarazada con DASI.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Recibido 3 Abril 2012
Aceptado 23 Julio 2012

Bibliografía

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