Crecimiento, madurez y pronóstico de la escoliosis. Métodos de valoración de la madurez

Growth, Maturity and Prognosis of Scoliosis. Maturity Evaluation Methods

F. Escalada ^a, E. Marco ^a, A. Aguirrezabal ^a, R. Boza <sup>a

a</sup> Servicio de Rehabilitación. Hospital del Mar. IMAS. Barcelona. España.

Palabras Clave

escoliosis idiopática, historia natural, crecimiento, pico de velocidad máxima

Keywords

idiopathic scoliosis, natural history, growth, maximum speed peak.

Resumen

Objetivos. Actualizar los conocimientos existentes respecto a la relación entre el crecimiento y la evolución de la escoliosis idiopática del adolescente (EIA). Determinar la utilidad de los diferentes métodos de valoración del final del crecimiento.
Estrategia de búsqueda. Se hicieron búsquedas en el Cochrane Controlled Trials Register, MEDLINE (2000 hasta marzo 2009), Trip Database y en las listas de referencias de los artículos. También se consultó a expertos.
Selección de estudios. Estudios de revisión y pronósticos sobre la historia natural y pronóstico de las EIA, así como estudios diagnósticos sobre métodos de evaluación de la madurez ósea en las EIA.
Síntesis de resultados y conclusiones. Las curvas torácicas, un ángulo de Cobb mayor de 25° en el momento del diagnóstico y la velocidad de progresión de la curva son los factores que han demostrado tener más utilidad en el pronóstico de las EIA. A pesar de que existen métodos de mayor fiabilidad para la estimación de la madurez ósea, en la práctica clínica, el signo de Risser y la menarquia siguen siendo los parámetros más utilizados para valorar el estado puberal de las pacientes con EIA.

Abstract

Objectives. Update the existing knowledge regarding the relationship between growth and evolution of adolescent idiopathic scoliosis (AIS). Determine the utility of the different evaluation methods at the end of the growth.
Search strategy. Searches were made in the Cochrane Controlled Trials Register, MEDLINE (2000 up to March 2009), Trip Database and in the list of references of the articles. Experts were also consulted.
Screening of studies. Review studies and prognosis on natural history and prognosis of AIS and diagnostic studies on bone maturity evaluation methods.
Synthesis of results and conclusions. Thoracic curves, Cobb angle greater than 25° at the time of the diagnosis and progression rate of the curve are the factors that have been shown to have the most utility in the prognosis of AIS. Even though there are methods having greater reliability to estimate bone maturity, in the clinical practice, the Risser sign and menarche continue to be the parameters used most to evaluate the pubertal status of patients with AIS.

Artículo

ANTECEDENTESUno de los problemas cruciales en el seguimiento y control de las escoliosis idiopáticas del adolescente (EIA) es la dificultad para establecer un pronóstico, es decir, poder prever cuál será la historia natural en cada caso. Esta dificultad viene determinada por conocimientos insuficientes de la etiología y la evolución de las escoliosis idiopáticas ¹.
La dificultad del pronóstico viene condicionada por diferentes factores. Aparte del desconocimiento de la etiología, parece más importante el problema que representa el estudio de la historia natural de la EIA. La literatura dispone de muy pocas series de escoliosis no tratadas y controladas durante un largo período de tiempo, debido a que dejar evolucionar sin tratamiento a los pacientes plantea serios problemas éticos. Los diferentes tipos de curva, la gran variabilidad en su presentación clínica y las diversas opciones terapéuticas son otros factores que limitan las series y las hacen poco homogéneas. Aun así, algunos trabajos intentan aproximarse a la historia natural de la escoliosis y definir factores pronósticos que puedan predecir la evolutividad o no evolutividad de las escoliosis en los diferentes pacientes.
OBJETIVOSActualizar los conocimientos existentes sobre la predicción de evolutividad de la EIA y su relación con el crecimiento. Al mismo tiempo, se revisan diferentes factores que pueden ser útiles para estimar la madurez ósea.
ESTRATEGIA DE BÚSQUEDASe hicieron búsquedas en el Cochrane Controlled Trials Register, Trip Database, MEDLINE (2000 hasta marzo 2009) y en las listas de referencias de los artículos mediante la estrategia que se detalla a continuación. También se consultó a expertos. No se aplicó ninguna restricción de idioma.
Estrategia de búsqueda: IDIOPATHIC SCOLIOSIS, NATURAL HISTORY, HEIGHT VELOCITY, GROWTH, SKELETAL AGE.
SELECCIÓN DE ESTUDIOSSe seleccionaron estudios de revisión y pronósticos sobre historia natural y pronóstico de las EIA. También se seleccionaron estudios diagnósticos sobre métodos de evaluación de la madurez ósea en las EIA.
De las búsquedas, un revisor examinó el título y el resumen de cada informe y se recuperaron las referencias potencialmente relevantes. Después de este cribado inicial, dos revisores seleccionaron de forma independiente los estudios a incluir en esta revisión mediante criterios de inclusión predeterminados. En todos los casos, los desacuerdos sobre la inclusión de estudios se resolvieron por consenso.
SÍNTESIS DE RESULTADOSLos primeros estudios sobre el pronóstico de las escoliosis idiopáticas señalaban como factores de progresión: el tipo de curva (localización torácica), el valor angular y, sobre todo, el potencial de crecimiento expresado con la edad cronológica, el signo de Risser y la menarquia en el momento del diagnóstico ^2-5. Otro estudio⁶ sugirió la existencia de una relación entre el ángulo costovertebral (ángulo de Mehta) de más de 10 grados y la evolutividad de la curva.
En 1995, la Scoliosis Research Society⁷ publica un importante estudio prospectivo sobre factores predictivos de progresión en niñas con EIA de moderada severidad. Según estos autores, un Risser de 0 o 1, una vértebra apical por encima de T12 y un desequilibrio del eje occipitosacro menor de 10 mm en el momento del diagnóstico son variables independientes en el valor pronóstico de progresión de más de 6 grados. Con estas tres variables se construye un modelo pronóstico con un valor predictivo positivo del 82%. También se encuentra una asociación significativa entre el incremento de la talla de más de 3 cm en el primer año del diagnóstico y la progresión de la curva.
Todos estos factores son útiles, pero insuficientes para predecir la evolutividad en cada caso, ya que ninguno tiene una incidencia clara en la toma de decisiones terapéuticas. En todo caso, parece clara la existencia de una relación entre el crecimiento y la posible evolución de las curvas en las EIA.
A las dificultades de estudio y la variabilidad de las escoliosis, se añaden las dificultades propias de un tema tan complejo como es el crecimiento, donde factores como la talla y la edad tienen un valor relativo y vienen condicionadas por muchas otras variables como el sexo, la edad ósea, la velocidad de crecimiento y otros factores poblacionales.
La literatura es abundante pero, como pasa en la mayoría de los temas relacionados con la escoliosis, poco concluyente. El primer estudio ⁸ sobre escoliosis y crecimiento describía una correlación lineal entre la angulación y el crecimiento en 500 pacientes con escoliosis poliomielíticas (Ley de Duval-Beaupère). Esta teoría explica que las escoliosis evolucionan desde el nacimiento y se agravan a una velocidad constante hasta el inicio de la pubertad. Contempla dos períodos de crecimiento-evolutividad: un período inicial (P1) desde el nacimiento hasta el inicio de algún carácter sexual, y un segundo período (P2) que finaliza al alcanzar el Risser 3. Esta correlación lineal difícilmente se aplica a las EIA ⁹. Además, la evolución parece ser diferente entre los dos sexos, ya que el período de máximo crecimiento suele producirse entre los 11 y los 13 años en niñas y entre los 13 y 15 en niños^10,11.
Estudios iniciales ¹² sugerían una relación entre la evolución de la curva y la talla, dado que los pacientes con escolisis, aunque sólo fuera por el efecto de la decifosis en el plano sagital, eran más altos que la población general. No obstante, estudios más recientes^13-15 describen un brote de crecimiento más precoz y a una velocidad de crecimiento más alta en la población escoliótica, pero sin diferencias significativas a largo plazo, por lo que respecta a la talla. Además, el inicio de la pubertad no está definido de una forma exacta y objetiva, y no se relaciona de forma fija con una edad cronológica determinada.
Una revisión¹⁶ reciente sobre la historia natural de la EIA considera como variables de resultado: la magnitud de la curva, el deterioro de la salud, la calidad de vida y la mortalidad en series de pacientes no tratadas de Suecia y Estados Unidos. Las curvas torácicas y de una magnitud superior a 30° en el momento del diagnóstico se continúan considerando los predictores más relevantes de evolutividad de la curva. Algunos trabajos han señalado un incremento en la prevalencia de síntomas respiratorios, hipertensión y déficits neurológicos, aunque de poca magnitud y relevancia clínica. Los estudios de calidad de vida no muestran diferencias en la función (medida con escalas de discapacidad), aunque el tiempo de seguimiento de las series no permite establecer conclusiones definitivas. Parece existir, en cambio, una mayor prevalencia de dolor lumbar, pero no se ha alcanzado un consenso respecto a la intensidad y la duración. Sí que parece existir una peor percepción en la autoimagen de las niñas con EIA, aunque al estudiar la calidad de vida en relación a la salud mental, los resultados no son concordantes. Finalmente, no existe un incremento en la mortalidad de las muestras estudiadas.
Un estudio reciente¹⁷ muestra una asociación significativa entre la asimetría en la actividad electromiográfica de los músculos paravertebrales con un incremento del ángulo de Cobb, así como cifosis de menor magnitud.
Investigaciones actuales señalan que el análisis de las regiones cromosómicas presentes en el ADN obtenido de la saliva de los adolescentes con escoliosis idiopática podría determinar la evolución de las curvas, lo que evitaría radiaciones innecesarias y/o el uso indiscriminado de corsés. Por tanto, la identificación de estos marcadores genéticos abre unas nuevas posibilidades en el manejo de las EIA¹⁸.
No obstante, trabajos de series de 205¹⁹ y de 132 pacientes²⁰, respectivamente, siguen señalando como factores pronósticos más útiles en el manejo clínico el tipo de curva (curvas torácicas), al ángulo de Cobb al inicio de la pubertad y la velocidad de progresión de la curva.
Métodos de utilidad en la estimación de la madurezMenarquiaLa menarquia es un dato objetivo que puede ser útil a la hora de establecer unos criterios de comparación respecto a la etapa puberal y al crecimiento. Su principal limitación es que la edad de la menarquia no es la misma en todas las poblaciones y las diferencias pueden tener un origen más genético que geográfico o ambiental. Sin embargo, a diferencia de la velocidad de máximo crecimiento, es un dato que suele ser conocido con exactitud en la mayoría de los casos.
Signo de RisserSe define como la cantidad de osificación presente en la apófisis ilíaca, midiendo su osificación progresiva de ántero-lateral a póstero-medial. Un grado de Risser de 0 informa de la ausencia de osificación de la apófisis ilíaca, el grado 1 indica más de un 25% de osificación, siguiendo con los grados 2, 3 y 4 que indican una osificación del 25-50 %, 50-75 % y 75-100 %, respectivamente. Finalmente, un valor de Risser 5 indica que la apófisis ilíaca se ha fusionado con la cresta ilíaca tras completar el 100 % de la osificación. La osificación evolutiva de la epífisis de la cresta ilíaca representa un indicador útil de la madurez ósea y, por tanto, indirectamente de la edad ósea, siendo una variable con valor predictivo de evolutividad de las curvas²¹. A pesar de no tener la fiabilidad de una edad ósea obtenida por la radiografía de la mano y la muñeca, el signo de Risser tiene la gran ventaja de su fácil obtención y lectura a partir de radiografías posteroanteriores del raquis practicadas normalmente para el seguimiento de las escoliosis.
En la práctica clínica, el signo de Risser y la menarquia son los dos parámetros más utilizados para valorar el estado puberal de las pacientes con EIA, aunque su aparición relativamente tardía dificulta el establecimiento de un pronóstico evolutivo²².
Pico de velocidad de la tallaEl pico de velocidad de la talla es un marcador clínico fiable para predecir el crecimiento potencial y el riesgo de progresión de las curvas en las EIA ^23,24. La mayor progresión de las curvas se produce durante el periodo de máxima velocidad de la talla y suele producirse un año antes de la menarquia, por lo que identificar el pico de máximo crecimiento de la talla tiene un importante valor predictivo de evolutividad, de manera que las curvas mayores de 30° en el momento del pico tienen un alto riesgo de progresar hasta magnitudes de 45 o más grados.
Edad esqueléticaSe han descrito múltiples métodos para la estimación de la edad esquelética que pueden clasificarse según la zona anatómica estudiada. Aunque existen atlas para la rodilla, el codo y el pie, los métodos de Greulich-Pyle y de Tanner-Whitehouse son los más conocidos y utilizados por su fácil accesibilidad y escasa radiación.
El método de Greulich-Pyle²⁵ compara la mano y la muñeca izquierdas con estándares poblacionales. Hay dos sistemas de utilización: el primero valora la mano en general y el segundo compara cada hueso con las imágenes del atlas, obteniendo una edad ósea media correspondiente a cada núcleo de osificación. Hay que tener en cuenta que la maduración ósea está influenciada por diferentes factores, genéticos, ambientales, socioeconómicos, etc., por lo que se recomienda la adaptación del atlas para cada población.
El método de Tanner-Whitehouse-III RUS (del inglés, radius, ulna, small bones of the hand) utiliza las epífisis distales de radio y cúbito, así como las epífisis metacarpianas y falángicas del primer, tercer y quinto dedos para determinar la edad esquelética ²⁶. A cada hueso se le asigna una puntuación específica de madurez y posteriormente de su suma resulta una puntuación RUS final. Se ha demostrado que, de todos los centros de crecimiento del RUS, las epífisis de radio y cúbito son las que presentan una menor correlación con la evolución de la curva. Por tanto, eliminando estas puntuaciones se obtiene la edad esquelética digital (DSA) que se correlaciona muy bien con el tiempo de mayor velocidad de crecimiento.
El método de Sauvegrain^27,28 se ha utilizado para valorar la edad esquelética a partir de radiografías del codo (4 localizaciones anatómicas: epicóndilo, tróclea, olécranon y epífisis proximal del radio) y ha demostrado tener una buena fiabilidad para identificar el pe riodo de máxima velocidad de crecimiento. La osificación completa del codo se relaciona con la velocidad de crecimiento pico, y marca el principio de la fase de desaceleración. Existe una variante simplificada de este método²⁹ que relaciona el desarrollo del olécranon durante la fase de máxima velocidad de crecimiento.
Fosfatasas alcalinasLa cifra de fosfatasas alcalinas en sangre también se ha propuesto como un parámetro útil de madurez puberal³⁰, pero no ha obtenido una aceptación general en la práctica diaria, por la menor facilidad de obtención de una forma regular y su menor fiabilidad y facilidad de interpretación.
CONCLUSIONESHasta el momento, la magnitud inicial de la curva en el momento del diagnóstico es el mejor factor predictivo de progresión de las EIA. Otros factores pronósticos de utilidad son el tipo de curva (curvas torácicas) y la velocidad de progresión de la curva cuyo pico se produce un año antes de la menarquia. La identificación de marcadores genéticos abre posibilidades muy prometedoras en el pronóstico de las EIA. Aunque existen diferentes métodos para estimar la madurez ósea, en la práctica clínica, el signo de Risser y la menarquia siguen siendo los dos parámetros más utilizados para valorar el estado puberal de las pacientes con EIA, aunque su aparición relativamente tardía dificulta el establecimiento de un pronóstico evolutivo.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

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