Protocolo de rehabilitacion en el sindrome     subacromial

Autor: Ángel León Valenzuela | Publicado:  26/11/2012 | Rehabilitacion y Fisioterapia , Articulos | |

Protocolo de rehabilitación en el síndrome subacromial 

Ángel León Valenzuela; Rogelio del Pino Algarrada 

UGC de Rehabilitación y Medicina Física del H.U. Puerto Real y distrito sanitario Bahía de Cádiz-La Janda 



ÍNDICE 

INTRODUCCIÓN
CONCEPTO
DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS
EXPLORACIÓN FÍSICA
CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA
Principales signos en la exploración del síndrome subacromial.
ESCALAS DE VALORACIÓN:
EVIDENCIA ACTUAL 
A) TRATAMIENTO CONSERVADOR 
1-. Medicación oral 
2-. Infiltraciones locales 
3-. Intervenciones con electroterapia. 
4-. Programa de ejercicios 
5-. Acupuntura 

B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 

PROTOCOLO 
CRITERIOS DE DERIVACIÓN POR ATENCIÓN PRIMARIA: 
PRIMERA CONSULTA: 
CONSULTAS DE REVISIÓN: 
OBJETIVOS GENERALES: 
PROTOCOLO DE INFILTRACIÓN: 
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO GRUPAL: 
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL: 
CRITERIOS OBJETIVOS DE ALTA: 

ANEXOS: 

ANEXO 1: FLUJOGRAMA 
ANEXO 2: HOJA DE EXPLORACIÓN 
SIGNOS CLÍNICOS 
ANEXO 3: CHECKLIST PARA INFILTRACIONES 
ANEXO 4: TABLA DE EJERCICIOS (vía SERMEF) 
BIBLIOGRAFÍA 

INTRODUCCIÓN

CONCEPTO 

El conocido como síndrome de pinzamiento subacromial (shoulder impingement syndrome) fue descrito por Neer en 1983 como resultante del pinzamiento mecánico del tendón del manguito rotador debajo de la parte anteroinferior del acromion, por uno o más de los diferentes componentes del arco acromial: acromion, articulación acromioclavicular, ligamento acromiocoracoideo y apófisis coracoides. 

Puede englobar diversas alteraciones del espacio subacromial, incluidas tendinosis del manguito rotador y de la porción larga del bíceps, la tendinitis calcificante, la bursitis subacromial y la rotura del manguito. Este pinzamiento se produce especialmente, cuando se efectúan movimientos de elevación del brazo por encima del nivel del cuello (abducción, flexión anterior). 


Actualmente se aceptan tres estadios evolutivos de la lesión según la Clasificación de Neer: 

1. Estadio de tendinopatía (anomalías estructurales del tendón sin solución de continuidad) 
2. Estadio de rotura parcial (solución de continuidad que no afecta a todo el grosor del tendón) 
3. Estadio de rotura transfixiante (solución de continuidad completa). 

Estadio I 

Edad: Inicio < 25 años 
Lesión patológica: Edema y hemorragia 
Clínica: Dolor después y/o Durante la actividad 
Evolución: Reversible 
Tratamiento: Conservador Reposo y tto médico 

Estadio II 

Edad: 25 – 40 años 
Lesión patológica: Fibrosis y tendinosis, con engrosamiento de la bolsa 
Clínica: Síntomas crónicos Dolor nocturno 
Evolución: Crónica 
Tratamiento: Conservador Quirúrgico si fracasa el anterior 

Estadio III 

Edad: > 40 años 
Lesión patológica: Rotura tendinosa 
Clínica: Interferencia con las actividades de la vida diaria 
Evolución: Crónica Incapacidad progresiva 
Tratamiento: Conservador o quirúrgico 

DIAGNÓSTICO 

ANAMNESIS 

• Datos epidemiológicos 
• Profesión y actividades deportivas 
• Lado dominante 
• Tiempo de evolución. 
• Forma de inicio. 
• Características del dolor. 
• Tratamientos realizados. 
• Otros: RAM, antecedentes médicos o quirúrgicos de interés, tratamiento habitual. 

EXPLORACIÓN FÍSICA 

• INSPECCIÓN 

o Se deben valorar: postura, presencia de signos inflamatorios, cicatrices, deformidades, atrofia muscular global o localizada y asimetrías marcadas. 

• BALANCE ARTICULAR 

o Se debe explorar de forma activa antes de valorar el recorrido articular pasivo. 

CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA 

Desde un punto de vista clínico el síndrome subacromial se caracteriza por dolor, rigidez y limitación del balance articular, síntomas que normalmente, cuando se diagnostican ya llevan un tiempo de evolución. 

Generalmente es un dolor de empeoramiento nocturno, y típicamente se presenta dolor en el arco pasivo de movimiento entre los 60 y 120º, considerando que la elevación activa puede conducir a la aparición de dolor, refiriendo limitación al coger objetos pesados y/o que se encuentren por encima del hombro. 

La rigidez de patrón capsular asociado a la inmovilidad y al desuso, debe diferenciarse de la capsulitis adhesiva primaria. 

Principales signos en la exploración del síndrome subacromial. 

Signo de Neer: La elevación del brazo en rotación interna provoca la compresión del supraespinoso contra la zona anterior del acromion, produciendo dolor en aquellos casos de afectación del supraespinoso. Es una maniobra pasiva donde la elevación en abducción pasiva del brazo del paciente en rotación interna y 30º de flexión produciría dolor entre los 70‐ 120º. Indica conflicto anterosuperior, por tanto, pinzamiento subacromial y compresión del supraespinoso. Un falso positivo puede ser el pinzamiento interno, algunas lesiones de Bankart, SLAP (superior labrum anterior posterior) y la artrosis glenohumeral. 

Hawkins: Maniobra pasiva, donde el brazo del paciente se coloca a 90º de abducción con el codo a 90º de flexión. El examinador provoca la rotación interna en varias posiciones de flexión del hombro. Resulta positivo cuando se origina dolor en la rotación interna en la zona superior del hombro. Indica compresión del supraespinoso contra el ligamento coracoacromial y el arco anterosuperior. Puede tener un falso positivo cuando aparezca un pinzamiento interno, algunas lesiones de Bankart, SLAP (superior labrum anterior posterior) y la omartrosis. 

Yochum: El brazo afectado se coloca sobre el hombro contralateral sano y se pide al enfermo que eleve el codo contra resistencia, lo cual provocará dolor. Indica conflicto anterointerno. 

Jobe: Colocados los brazos en abducción de 90º, 30º de antepulsión y en rotación externa, al intentar desplazarlos hacia abajo se origina dolor en el caso de afectación del supraespinoso. 

Subescapular: en caso de afectación se produce una disminución de la rotación interna y aumenta la rotación externa. 

Lift off test de Gerber: Colocando al paciente con el brazo afectado en rotación interna con el codo en flexión de 90º y colocando su mano en el dorso de la columna, en aquellos casos de rotura del subescapular no puede separar la mano de la espalda. 

Drop‐Arm Test: Maniobra activa donde se ayuda al paciente a realizar una abducción completa del hombro y después se le indica que baje el brazo completamente sin ayuda. Resulta positivo si el paciente muestra incapacidad para mantener el brazo a 90o de abducción y se le cae rápidamente. Indica rotura del supraespinoso. 

Patte: El ensayo comparativo respecto del otro brazo en lo que a la rotación externa se refiere permitirá valorar la función del infraespinoso. 

Palm‐up test de Speed: El médico de cara al paciente, se opone a la elevación en flexión anterior‐rotación lateral del hombro, con el codo en extensión y la palma hacia arriba. La afectación del tendón se identifica como dolor y la escasez de resistencia indicaría la rotura del tendón de la porción larga del bíceps, corroborada como una tumefacción o “bola” en la parte media anterior del brazo. 

Yegarson: Indica la afectación del bíceps en su porción larga. Con en codo a 90º la flexión activa resistida sobre la mano en supinación provoca dolor en la corredera. 

ESCALAS DE VALORACIÓN: 

Escala EVA para la valoración del dolor. 

Las escalas de valoración del hombro son numerosas y heterogéneas, las escalas más usadas son: el test de la Universidad de California, UCLA, el test de Constant (muy utilizada en Europa) y la DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Scale). 

El test de Constant (VER ANEXO 2) se ha convertido en el test más ampliamente utilizado para la evaluación del hombro en Europa, pues combina la exploración física (65 puntos) con la valoración subjetiva (35 puntos) de los pacientes. En este caso se le atribuye al dolor el 15% de los datos, a la función el 20%, al rango de movimiento el 40% y a la fuerza un 15%. Presenta una variabilidad interobservador de un 3%. 

En pacientes mayores la subescala “fuerza” tiene un importante impacto negativo en las puntuaciones generales de la escala, por lo que en el protocolo se van a extrapolar las puntuaciones sin tener en cuenta inicialmente dicho parámetro. 

De manera que la tabla de resultados sería: 

SOBRE 100 PUNTOS 

MALO: <50 
REGULAR: 50-64 
BUENO: 65-79 
EXCELENTE: >80 

SOBRE 75 PUNTOS 

MALO: <37 
REGULAR: 37-48 
BUENO: 49-59 
EXCELENTE: >60 

Dolor en AVDs – Puntuación 

Ausencia de Dolor: 15 
Dolor suave: 10 
Dolor moderado: 5 
Dolor severo: 0 

Actividad Laboral - Puntuación 

Imposible: 0 
Molestia importante: 1 
Molestia media: 2 
Molestia moderada: 3 
Ninguna molestia: 4 

Actividad Ocio - Puntuación 

Imposible: 0 
Molestia importante: 1 
Molestia media: 2 
Molestia moderada: 3 
Ninguna molestia: 4 

Sueño - Puntuación 

Imposible: 0 
Molestia moderada: 1 
Ninguna molestia: 2 

Posición de la mano - Puntuación 

Altura de la cintura: 2 
Altura del xifoides: 4 
Altura del cuello: 6 
Altura de la cabeza: 8 
Encima de la cabeza: 10 

Elevación anterior (0-10 puntos) - Puntuación 

0-30º: 0 
31-60º: 2 
61-90º: 4 
91-120º: 6 
121-150º: 8 
151-180º: 10 

Elevación lateral (0-10 puntos) - Puntuación 

0-30º: 0 
31-60º: 2 
61-90º: 4 
91-120º: 6 
121-150º: 8 
151-180º: 10 

Rotación externa (se suman puntos) - Puntuación 

Mano detrás de la cabeza (codo delante): 2 
Mano detrás de la cabeza (codo atrás): 2 
Mano sobre cabeza (codo delante): 2 
Mano sobre cabeza (codo atrás): 2 
Elevación por encima de la cabeza: 2 

Rotación interna (0-10 puntos) - Puntuación 

Mano a trocánter: 0 
Mano a nalga: 2 
Mano a articulación sacroilíaca: 4 
Mano a cintura: 6 
Mano a T12: 8 
Mano a región interescapular: 10 

El test DASH se originó a partir de la combinación de 13 escalas diferentes, con un resultado inicial de 821 ítems, que luego se fueron simplificando. La mayor ventaja es la valoración del grado de afectación que ocasiona la patología valorada en la vida diaria. Sin embargo, también tiene sus críticas, ya que para algunos la reducción de los ítems debería de haber permitido conservar otros. También es un test largo, que puede cansar al paciente entrevistado, pero ha ido ganando peso hasta la actualidad, especialmente al haber sido desarrollado por la American Academy of Orthopaedics Surgeons (AAOS). La escala DASH es la que consigue las mejores puntuaciones en cuanto a las cualidades clinimétricas y es la única validada en castellano. Existe una versión corta de la misma denominada QuickDash. 

El test de la UCLA se publicó por vez primera en el año 1981 en un artículo de Amstutz, donde se hablaba de la artroplastia de hombro, desde aquel momento se ha venido utilizando para valorar el síndrome subacromial o incluso la inestabilidad glenohumeral. Kirkley reconoce que este test tiene el inconveniente de que a veces el paciente no sabe qué opción es la que ha de escoger pues no encuentra la respuesta apropiada para la situación que se le pregunta. La distribución de las preguntas ronda en torno al dolor en el 28,6%, función 28,6%, rango de movimiento 14,3%, fuerza 14,3% y grado de satisfacción 14,3%. Es un test útil, fácilmente manejable y muy utilizado en Estados Unidos. 

EVIDENCIA ACTUAL 

A) TRATAMIENTO CONSERVADOR 

1-. Medicación oral 

Sobre todo se emplean analgésicos y AINE 
Una Revisión Cochrane concluyó que los AINES podrían ser superiores a placebo para mejorar la abducción en la tendinopatía del manguito rotador. 

2-. Infiltraciones locales 

Existe evidencia basada en metaanálisis de ECA (con colaboración de la Cochrane) de que la infiltración con corticoesteroides es superior a placebo y a la fisioterapia combinada (movilización, ejercicio y electroterapia) a corto plazo, no manteniéndose los efectos a largo plazo. 

3-. Intervenciones con electroterapia. 

Láser 

La evidencia actual de cinco ensayos que sugiere que la terapia con laser de baja potencia es más beneficioso que placebo y que el ultrasonido en la mejora del dolor y la función. Sin embargo, no se demuestra ningún beneficio adicional al combinarlo con el ejercicio. 

Existe evidencia basada en un metaanálisis de ECA y una revisión Cochrane de que el láser es significativamente más efectivo que el placebo para la capsulitis adhesiva, pero no para la tendinitis del manguito de los rotadores. 

Ultrasonidos 

No hay pruebas del efecto del ultrasonido en el síndrome subacromial, ni en lo relativo al dolor ni en la amplitud de movimiento. 

Los Ultrasonidos sólo han demostrado mostrado mejoría clínica comparados con placebo en la tendinitis calcificada a corto plazo y en el aspecto radiológico de la misma a corto y largo plazo. 

Iontoforesis 

El uso de iontoforesis + ultrasonido no encontró́ beneficios significativos en la tendinitis cálcica. El uso de iontoforesis con ácido acético + fisioterapia no ha demostrado beneficios significativos sobre el placebo + fisioterapia en la tendinitis calcificante. 

Ondas de choque 

Las ondas de choque extracorpóreas han mostrado mejoría significativa frente al placebo en la tendinitis calcificante 

Magnetoterapia 

Existe evidencia basada en una revisión Cochrane de que el uso de campo electromagnético pulsado posee un efecto significativo sobre la tendinitis cálcica a corto y medio plazo. 

Otros (TENS, calor o frío superficiales o termoterapia profunda) 

Su efectividad no se ha demostrado en ECA. 

4-. Programa de ejercicios 

Existe evidencia basada en una RS de ECA sobre el síndrome subacromial que concluye el ejercicio se ha demostrado eficaz a corto y medio plazo. Se obtuvieron beneficios en términos de la funcionalidad, el dolor y la discapacidad al comparar con placebo o con la no intervención. Los beneficios en comparación con la cirugía no estaban claros. 

El diseño de un programa de ejercicio óptimo, en términos de técnicas, la frecuencia, intensidad y nivel de supervisión, no estaba claro. 

Según 2 ECA, parece que la movilización más el ejercicio es de mayor beneficio que el ejercicio solo en la lesión del manguito de los rotadores, pero no en la capsulitis adhesiva. 

No se han demostrado diferencias entre distintas modalidades de ejercicios ni al comparar la pauta de ejercicio con la combinación de ejercicio + electroterapia. 

No se han encontrado diferencias significativas entre la realización de ejercicio supervisado y la realización en domicilio. 

TIPOS DE  EJERCICIOS

Ejercicios de fortalecimiento del manguito rotador 

El manguito rotador tiene una función muy importante en la estabilización dinámica de la articulación glenohumeral, facilitando un amplio rango de movimientos. La mayor parte de los autores coinciden en la importancia de incluir en los programas de ejercicios para el síndrome subacromial el fortalecimiento de los músculos del manguito rotador. 
Esta teoría se justifica porque durante los movimientos de flexión y abducción, el deltoides ejerce una tracción craneal de la cabeza humeral; esta fuerza es contrarrestada a través de la acción conjunta de los músculos infraespinoso, redondo menor y subescapular, que llevan a cabo la tracción caudal de la cabeza humeral de manera compensatoria. A la vez el músculo supraespinoso desarrolla una fuerza coaptadora de la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea, que dará como resultado un significativo grado de estabilización articular. De lo expuesto resulta evidente que un déficit en la fuerza del manguito rotador va a generar una elevación de la cabeza humeral que, sin ser contrarrestada conllevará el consiguiente “conflicto subacromial” 

Ejercicios de fortalecimiento de los estabilizadores escapulares 

Otro grupo muscular que resulta importante reforzar dentro del abordaje del síndrome subacromial es el de los estabilizadores escapulares, responsables primarios de la recuperación de una posible alteración del denominado ritmo escapulohumeral. Su principal consecuencia, una vez establecido, puede ser la de originar un conflicto subacromial de manera secundaria 

Ejercicios de estiramiento capsular 

Desde el punto de vista anatómico existe una inserción conjunta del manguito rotador y de la cápsula articular del hombro a nivel de troquín y troquíter. Por ello, algunos autores apoyan la teórica importancia de llevar a cabo ejercicios de estiramiento capsular para lograr un correcto tratamiento del síndrome subacromial ya que para ellos el daño del manguito rotador iría acompañado de una afectación capsular que reproduciría un mecanismo de rigidez articular. También aparece reflejado en pacientes con “impingement” primario, la existencia de tirantez de la cápsula posterior junto con la debilidad del manguito rotador, de ahí la importancia de seleccionar este tipo de ejercicios. Existen diferentes apuntes sobre la localización más frecuente de la citada rigidez capsular. Para un grupo de autores la parte capsular afectada de manera más intensa en el síndrome subacromial se sitúa en la región posterior. Otros optan por situarla en las partes anterior e inferior. 

En cualquier caso parece existir consenso a la hora de recomendar la importancia de llevar a cabo estiramientos capsulares del hombro dentro del conjunto de un programa de ejercicios para el tratamiento del síndrome subacromial. 

5-. Acupuntura 

La evidencia de la acupuntura de dos ensayos fue limitada y contradictoria. Un ensayo demostró que no había beneficios de la acupuntura sobre otros tratamientos, mientras que el otro ha demostrado beneficios a corto plazo sólo para el dolor, la función y el rango de movimiento. 

B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 

La indicación quirúrgica se planteará tras el fracaso de un tratamiento médico-rehabilitador correcto, con persistencia de los signos dolorosos. 

No hubo evidencia de diferencias en los resultados en el dolor y la función del hombro entre la actitud conservadora y quirúrgica en pacientes con el síndrome subacromial. 

PROTOCOLO 

CRITERIOS DE DERIVACIÓN POR ATENCIÓN PRIMARIA: 

• Hombro doloroso con limitación del Balance Articular pasivo. 
• Síndrome subacromial sin respuesta a tratamiento conservador correcto tras 4 semanas (reposo relativo, calor seco local, AINEs, analgésicos, consejos posturales, tabla de ejercicios…). 
• Dudas en el diagnóstico diferencial con cervicobraquialgia. 

PRIMERA CONSULTA: 

• Anamnesis: 

o Recogida de datos epidemiológicos y antecedentes personales (alergias medicamentosas, patologías concomitantes, tratamiento actual) 
o Tiempo de evolución. 
o Tratamientos realizados. 
o Brazo dominante 

• Exploración: 

o Balance articular 
o Maniobras: Neer, Hawkins, Jobe, Yocum, Patte, Lift off test de Gerber, Palm up test de Speed, Yegarson 

• Valorar pruebas complementarias realizadas. 

• Escala: 

o EVA actual 
o Constant 

• Establecer Juicio Clínico (indicando afectación tendinosa principal según exploración. p.e: S. Subacromial con afectación predominante del supraespinoso; S. Subacromial con afectación del subescapular…) 

• Establecer indicación y flujo terapéutico 

• Establecer indicación de infiltración y/o prescripción tratamiento farmacológico para control del dolor. 

• Dar recomendaciones y tabla de ejercicios. 

CONSULTAS DE REVISIÓN: 

• Anamnesis: 

o Incidencias 
o Presencia complicaciones 

• Exploración: 

o Balance articular 
o Maniobras: Neer, Hawkins, Jobe, Yocum, Patte, Lift off test de Gerber, Palm up test de Speed, Yegarson 

• Escala: 
o EVA 
o Constant 

• Valorar objetivos de alta. 

OBJETIVOS GENERALES: 

• Disminuir el dolor. 
• Restablecer el balance articular. 
• Normalizar el tono muscular, prevenir la atrofia y aumentar la fuerza y resistencia muscular. 
• Capacitar para la realización de las actividades de la vida diaria. 
• Educación sanitaria 

PROTOCOLO DE INFILTRACIÓN: 

• Indicaciones: pacientes con EVA > 8 o subescala del dolor de Constant Moderado-Severo.
• Vía de infiltración 

o Lateral: si predominio de afectación del supraespinoso. 
o Posterior: si dificultad para uso de vía lateral o predominio afectación global del manguito. 
o A nivel porción larga del bíceps: si afectación a dicho nivel. 

• Contraindicaciones. 

o Ausencia de diagnóstico preciso. 
o Trastornos de coagulación. 
o Presencia de infección articular o periarticular. 
o Reacción adversa medicamentosa a infiltración previa. 

• Precauciones 

o Pacientes diabéticos (deberá informarse e insistir en el control glucémico en los días posteriores). 
o Pacientes anticoagulados (se deberá remitir a Hematología una semana antes para el ajuste del tratamiento y paso a heparina de bajo peso molecular (HBPM) si fuera preciso). 

• Seguir el Check-List de infiltraciones (Ver Anexo- 3) 
• Establecer revisión a los 10-15 días para reevaluar. 
• Se puede repetir la infiltración en 3 ocasiones separadas por un mínimo de 10-15 días. 

A todos los pacientes se les entregará la hoja de recomendaciones y de ejercicios (Ver anexo 4 y 5) (Ver archivo de Anexos al final del artículo) 


PROTOCOLO DE TRATAMIENTO GRUPAL: 
Será indicación de tratamiento grupal los casos de S. Subacromial sin componente capsular, con una puntuación en la escala de Constant menor a 37 puntos, sin signos radiológicos de mal pronóstico (espacio subacromial <7mm en Rx y/o presencia de rotura tendinosa o atrofia del supraespinoso en ecografía). 

Intervención: 

Tras cumplir el periodo de tratamiento el paciente será dado de alta del mismo directamente y citado a las 6 semanas en la consulta de Rehabilitación para valorar los resultados. Durante éste periodo el paciente continuará realizando la tabla de ejercicios aprendidos a diario según las recomendaciones reflejadas en los Anexos 4 y 5 (Ver archivo de Anexos al final del artículo). 

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL: 

Será indicación de tratamiento individual: 

• Casos de S. Subacromial con patrón capsular, 
• Casos de S. Subacromial con una puntuación en la escala de Constant menor a 37. 
• Casos de S. Subacromial con una puntuación en la escala de Constant mayor a 37 en los que ha fracasado el tratamiento grupal. 
• Casos de S. Subacromial con datos radiográficos de disminución espacio subacromial <7mm. o ecográficos de rotura parcial/total a nivel del manguito rotador, que no hayan realizado tratamiento rehabilitador previamente. 

Intervención: 

Tras cumplir el periodo de tratamiento el paciente será citado para revisión en la consulta de Rehabilitación para valorar los resultados. 

CRITERIOS OBJETIVOS DE ALTA: 

• Recuperar un balance articular activo funcional: 

o Abducción > 130º; 
o Flexión > 120º; 
o Adducción > 115º; 
o Rotación Interna (con brazo en el costado) > 100º; 
o Rotación Externa (con brazo en 90º de ABD) > 60º. 

• Reducir el dolor en reposo (EVA < 5; Subescala Constant del dolor: suave-ausente). 
• Aumentar la funcionalidad 

(Ver archivo de Anexos al final del artículo) 

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