Orthopedic treatment of adolescent idiopathic scoliosis: Review of the different corsets

Tratamiento ortopédico de la escoliosis idiopática del adolescente: revisión de los distintos corsés

Orthopedic treatment of adolescent idiopathic scoliosis: Review of the different corsets

AM González-Rebollo ^a, E Blázquez-Sánchez ^b, M Alegre-Climent ^c, J Rioja-Toro ^a, J de Prada-Espinel^a, MJ Antón-Andrés <sup>a

a</sup> Servicio de Rehabilitación. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.
^b Servicio de Rehabilitación. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.
^c Servicio de Rehabilitación. Hospital General de Elda. Alicante.

Palabras Clave

escoliosis idiopática del adolescente, tratamiento ortopédico de escoliosis idiopática del adolescente, corsé, metaanálisis.

Keywords

adolescent idiopathic scoliosis, orthopedic treatment of adolescent idiopathic scoliosis, corset, metaanalysis

Resumen

Hacemos una revisión bibliográfica de una selección de artículos publicados que se refieren al tratamiento ortopédico de la escoliosis idiopática del adolescente. Resumimos estos trabajos y extraemos unas conclusiones. Pensamos que este trabajo puede ser de ayuda a la hora de afrontar la actitud terapéutica conservadora de la escoliosis idiopática del adolescente.

Abstract

A bibliographic review of the selection of articles published that refer to orthopedic treatment of Adolescent Idiopathic Scoliosis has been performed. These works are summarized and conclusions are drawn. We consider that this work may be useful in the conservative therapeutic attitude of Adolescent Idiopathic Scoliosis.

Artículo

INTRODUCCIÓN
Entendemos por revisión bibliográfica la selección de artículos según unos criterios de inclusión y exclusión establecidos de antemano, desechando aquellos que no cumplan unos mínimos criterios de calidad científica. Intentamos resumir estos trabajos y exponer sus resultados y conclusiones. Pensamos que este trabajo puede ser de ayuda a la hora de afrontar la actitud terapéutica conservadora en la escoliosis idiopática del adolescente (EIA).
Se ha pretendido reunir información existente en la literatura científica sobre la efectividad de los diferentes tipos de corsé en el tratamiento de la escoliosis.
El objetivo del tratamiento ortésico de la EIA es prevenir la progresión de la curva durante las fases de máximo riesgo que están directamente relacionadas con la inmadurez vertebral y conservar los resultados obtenidos tras la retirada del corsé. El concepto de inmadurez se define en las niñas como en fase premenárquica y Risser 0 o 1. En el sexo masculino, en cambio, se acepta un crecimiento potencial hasta el estadio 3 de Risser ¹.
Es importante resaltar que durante el tratamiento de la escoliosis con corsé puede darse un cambio en el tipo de curva ², ya que no debemos olvidar que la escoliosis es un proceso dinámico.
Tonseth y Wever (2005) han comprobado en un estudio prospectivo que el tratamiento con corsé de la EIA sólo produce una corrección significativa del ángulo de Cobb y de la desviación lateral, mientras que el acuñamiento y la rotación axial no se modifican ³.
La valoración típica de la EIA se lleva a cabo mediante la realización de radiografías estándar ⁴. El número de radiografías de seguimiento y la exposición a la radiación deben ser mantenidos al mínimo. El aumento de la disponibilidad de la resonancia magnética nuclear (RMN) ha producido un incremento en el diagnóstico de las escoliosis idiopáticas llamadas asintomáticas ⁵. Esta técnica constituye otra opción para estudiar el efecto sobre la curva escoliótica en el plano sagital; mientras que las radiografías se realizan en bipedestación, en la RMN el paciente se encuentra en decúbito supino ⁶. Se aconseja que aquellas curvas con un ángulo de Cobb comprendido entre 20-25° y en curvas menores de 25° se realicen controles radiográficos cada seis meses ².
El tratamiento ortopédico está indicado en curvas entre 25-45° y en curvas menores de 25° rápidamente progresivas ^1,7. Una reductibilidad obtenida con este tratamiento de un 30-50 % de la curva primaria y de la rotación vertebral es indicativa de un buen resultado de dicho tratamiento, mientras que el incremento de uno de los dos indica un fallo en el diseño del corsé ^8,9.
Robinson y McMaster observaron en 1996 que el patrón de curva de mejor pronóstico se correspondía con curvas únicas toraco-lumbares con vértice L2-L3 y una curva secundaria torácica ¹⁰.
La retirada del corsé no se indicará hasta que la madurez ósea no esté finalizada; dos años de postmenarquía y test de Risser 4 en las niñas y Risser 5 y epífisis vertebrales cerradas en los niños ¹.

BUSQUEDA BIBLIOGRAFICA
Se realizó una búsqueda en la base de datos Medline, Pubmed y The Cochrane Library desde el 1 de enero de 1993 al 28 de marzo de 2005. Realizamos una búsqueda laboriosa con el riesgo de obtener un gran número de artículos no relevantes. En caso de no disponer del resumen, se solicitaba el artículo íntegro. Las palabras clave empleadas fueron corsé, metaanálisis y tratamiento ortopédico de EIA. Inicialmente encontramos 227 trabajos, de los que fueron seleccionados 42 (tabla 1). Trataban sobre la efectividad de los distintos corsés en la EIA, desestimando aquellos en los que el tratamiento realizado era la cirugía, cinesiterapia o electroterapia. También fueron descartados otros tipos de corsé como el TRIA-C y SPINECOR, más recientes y con muy pocos estudios publicados sobre su efectividad, así como el impacto psicológico y la calidad de vida del adolescente con corsé.

En un futuro no descartamos realizar otra revisión con estos temas que en esta ocasión hemos desestimado.

ESCOLIOSIS IDIOPATICA EN VARONES
La escoliosis es común en chicas adolescentes y rara en chicos, por lo que se habla fundamentalmente de EIA femenina. En los estudios se observa que la escoliosis masculina clínicamente tiene una progresión significativa hasta Risser 5, mientras que en las chicas con un Risser 4 se considera como curva adulta. En varones, la escoliosis debe ser evaluada como curva adulta solamente después de Risser 5 ¹¹.
Karol ¹², en un estudio retrospectivo, analizó en una población de 112 pacientes varones la efectividad del tratamiento con corsé en la EIA. Comparando los resultados en los pacientes masculinos con los estudios existentes en pacientes femeninas, parece claro que el tratamiento con corsé es menos efectivo en los varones.
En un estudio retrospectivo de casos y controles realizado por Lonstein y Winter ¹³ en 1994, se encontró que el 22 % de las chicas tratadas con corsé llegaba a necesitar la cirugía, mientras que, en el estudio de Karol, el 46 % de los chicos finalizaba con tratamiento quirúrgico.
Sería importante conocer los motivos de la falta de efectividad del tratamiento con corsé en ellos. En este estudio se apunta que podría deberse a diferencias en la rigidez de la curva, siendo otro aspecto importante el rechazo al tratamiento con ortesis. Es difícil cuantificar su aceptación, se admite que el adolescente es sincero cuando afirma utilizar el corsé durante el tiempo que se le prescribe. Es probable que la falta de conformidad esté relacionada con la edad a la que se prescribe el corsé en los pacientes masculinos. La media de edad de inicio de uso de ortesis, en el estudio de Karol, fue de 13,9 años. A esta edad, la mayoría de las niñas está en la posmenarquía y su crecimiento está decelerando. Los chicos portan el corsé un promedio de tres años, por lo que habitualmente finalizan el tratamiento con corsé alrededor de los 17 años. Era común encontrar buena aceptación inicial, pero se deterioraba a medida que el tratamiento se alargaba.
Teniendo en cuenta que el estudio recoge un 74 % de fallo en el tratamiento con corsé en los chicos con EIA, este procedimiento es cuestionable. Concluye que no es recomendable el uso de ortesis en pacientes masculinos quinceañeros con EIA. El autor reconoce como error de este estudio que no está aleatorizado y no existe grupo control ^12,14.

ORTESIS DE TRONCO
1. Modelos CTLSO (cérvico-toraco-lumbo-sacro): los más representativos son el corsé de Milwaukee y Boston con superestructura.
2. Modelos TLSO (toraco-lumbo-sacro): Stagnara (Lyonés), Cheneau, Boston y Wilmington.
3. Modelos LSO (lumbo-sacro): Boston LSO.
4. Ortesis deflexoras nocturnas: Charleston y Providence.

Milwaukee
El mecanismo de acción es la elongación pasiva de la columna y la corrección mediante la fuerza ejercida en tres puntos por la presión lateral de las placas. Autoelongación al estirar la columna.
Del estudio retrospectivo de casos y controles de Lonstein y Winter ¹³ del año 1994, en el que realizaron una revisión del tratamiento de la EIA con este tipo de corsé en 1.020 pacientes, se extraen las siguientes conclusiones: a) el corsé de Milwaukee modifica la historia natural de la EIA; b) el riesgo de fracaso en un paciente con una curvatura de entre 20-30° y Risser 0 es del 40 % con este corsé, frente a un 68 % en los no tratados; c) si el Risser es ≥ 2 el riesgo de fracaso es del 10 % con el corsé frente al 23 % sin tratamiento y d) este corsé puede ser de gran valor en niños con una curvatura torácica alta (King 5). Si se trata de adolescentes inmaduros con curva superior a 25° y Risser 0 se debe colocar sin demora el corsé. La eficacia de esta ortesis sólo puede juzgarse en curvaturas entre 20-30° y Risser 0.
Upadhyay, et al ⁹ realizaron una revisión de este corsé, en 1995, mediante un estudio longitudinal con 85 pacientes tratados con corsé de Milwaukee u ortesis toraco-lumbo-sacra. El objetivo fue identificar los factores radiológicos que pueden predecir los resultados de un tratamiento precoz con corsé. Comprobaron que existe una asociación entre rotación vertebral y ángulo de Cobb tras la colocación de un corsé y el resultado final. Sólo si se reducen ambos, se obtiene un buen resultado.
Por otro lado, Noonan y Weinstein ¹⁵ llevaron a cabo un estudio prospectivo sobre 111 pacientes con EIA que fueron tratados con corsé de Milwaukee. Realizaron un seguimiento para determinar la efectividad de la ortesis en la prevención de la progresión de la escoliosis. Los hallazgos de este estudio no coinciden con los artículos previos sobre los buenos resultados obtenidos con el uso del corsé. Tampoco responden a las preguntas suscitadas acerca de si realmente la historia natural progresiva de la EIA se altera con el uso de la ortesis de Milwaukee.
Los miembros del Comité de Prevalencia e Historia Natural de la Sociedad de Investigación de la Escoliosis, utilizando datos de 20 estudios, realizaron un metaanálisis de 1.910 pacientes. Las pautas de tratamiento utilizadas fueron: corsé (n = 1459), estimulación eléctrica superficial (n = 322) y observación (n = 129). Se analizaron tres variables ­tipo de tratamiento, nivel de maduración, criterio de fracaso­ para determinar con cuál de estos tratamientos se obtenían mejores resultados. Este metaanálisis demostró la efectividad del corsé en el tratamiento de la EIA. Encontraron que el uso del corsé de Milwaukee o de otra ortesis TLSO durante 23 horas al día interrumpe de un modo eficaz la progresión de la curva, frente a la utilización del corsé con un régimen de 8 a 16 horas al día ¹⁶.

Boston
El mecanismo de acción es doble, pasivo mediante la presión ejercida en tres puntos, y activo por medio de la huida de los puntos de apoyo. Corrección de la lordosis por presión abdominal.
En un estudio retrospectivo de 64 pacientes con EIA realizado en 1995, se observó que la utilización del corsé de Boston era efectiva en el tratamiento conservador de la escoliosis idiopática. Aparentemente, la capacidad correctiva no se modificaba con pequeños cambios en el diseño de la ortesis entre 0 y 15° de lordosis ¹⁷.
Labelle y Dansereau ¹⁸ desarrollaron un estudio en un grupo de 40 adolescentes con EIA. Para realizar la reconstrucción tridimensional emplearon una técnica esterorradiográfica con el fin de observar los cambios producidos por la utilización del corsé de Boston en su diseño original. Al mes de ser iniciado el tratamiento, encontraron que se producía una disminución significativa del ángulo de Cobb en el plano frontal a expensas de una reducción de la cifosis torácica en el plano sagital. Sin embargo, no actuaba de forma significativa en la rotación de la vértebra apical torácica ni en la gibosidad costal.
En un estudio longitudinal, Vijvermans, et al ¹⁹ trataron de determinar los factores que influyen en el resultado final del tratamiento de la EIA con corsé de Boston. Se seleccionaron 151 pacientes (130 mujeres y 21 hombres) tratados entre 1982 y 1991. Las variables estudiadas fueron la edad de diagnóstico de la curva, el tiempo transcurrido entre el diagnóstico y el tratamiento, edad de comienzo del tratamiento, edad de la menarquía y duración del tratamiento. Comprobaron que los mejores resultados se obtenían en pacientes de 12 años o más y con un Risser ≥ 2.
El corsé de Boston se había mostrado efectivo en la prevención de la progresión de la curva en EIA, pero su eficacia en las grandes curvas no estaba lo suficientemente estudiada. Por este motivo Wiley, et al ²⁰ realizaron un estudio prospectivo de 50 pacientes divididos en 3 grupos: grupo 1 (n = 24) pacientes con un uso del corsé ≥ 18 horas/día; grupo 2 (n = 14) uso de la ortesis de 12-18 horas/día; grupo 3 (n = 12) durante 0-12 horas/día. Todas las curvas estaban comprendidas entre 35-45°. La inmadurez esquelética de los pacientes se valoró en función de: estatus menárquico, Risser y edad cronológica. Se hizo un seguimiento a largo plazo, con una media de 9,8 años, y se confirmó que el uso del corsé de Boston ≥ 18 horas/día es efectivo en la prevención de la progresión de las grandes curvas ^20-22.
Grivas, et al ²³ realizaron un estudio prospectivo sobre el efecto del corsé de Boston modificado con almohadillas antirrotatorias en la progresión de las curvas de la EIA. Se seleccionaron 28 pacientes, dividiéndolos en tres grupos en función del ángulo de Cobb y de la rotación vertebral medidas en tele-radiografías de columna vertebral (la primera al realizar el diagnóstico y después con y sin corsé durante el seguimiento). Obtuvieron mejoría en 10 curvas, 13 sin variación y empeoramiento de 5 (Cobb > 5° en comparación con la medida inicial). Concluyeron que el tratamiento era más efectivo en las curvas dobles. Sólo en éstas la rotación no se modificaba con la utilización de las almohadillas antirrotatorias.
Distintos estudios prospectivos demuestran que la EIA se relaciona con una disminución del volumen y de la complianza pulmonar. Debido a la compresión de la pared externa se estudió si el uso del corsé de Boston podía ser un factor adicional en la producción de un síndrome de restricción respiratoria. Se realizaron pruebas respiratorias: espirometría y pletismografía del volumen pulmonar, complianza estática pulmonar y complianza pulmonar específica. Los hallazgos de este estudio mostraron que el corsé disminuía la capacidad vital, volumen residual, capacidad residual funcional, capacidad pulmonar total y volumen espiratorio máximo por segundo (VEMS). La reducción de la complianza estática pulmonar con el corsé estaba relacionada con la disminución del volumen pulmonar; sin embargo la complianza pulmonar específica permanecía inalterable. Los resultados sugirieron que la utilización del corsé en la EIA no perjudica gravemente la función pulmonar, por lo que se recomienda su tratamiento siempre y cuando sea necesario ^24,25.

Lyonés o Stagnara
La bibliografía encontrada sobre esta ortesis es antigua (año 1970 y 1976) ^26,27.
Su mecanismo de acción consiste en mantener la corrección obtenida por otras técnicas, como por ejemplo el corsé reductor EDF (elongación, derrotación, flexión), que realizamos en nuestro servicio, con resina, en un marco de reducción como es el cuadro de Cotrel.

Chêneau
El mecanismo de acción es un vector de presión que se aplica lateralmente (con respecto a tres puntos principales) para ejercer presión en el vértice de la curva en los planos frontal y transversal ²⁸.
En una comparación del efecto a largo plazo entre el corsé de Milwaukee sobre 26 pacientes y el de Chêneau sobre 21 pacientes, este último mostró mejores resultados estadísticamente significativos ²⁹.
Schmitz, et al en un estudio prospectivo realizado en el año 2005 sobre 38 mujeres (edad media 14,5 años) estudiaron el efecto del corsé de Chêneau mediante RMN y se confirmó la corrección de la curva escoliótica en el plano sagital ³⁰.
La RMN aporta datos cualitativos y cuantitativos que permiten mejorar la descripción del mecanismo de acción del corsé de Chêneau, pudiendo resultar de gran ayuda a los ortopedistas en el diseño y a los clínicos en la comprensión de la escoliosis. La RMN no produce radiación y permite la visualización de los tejidos blandos ^31,32.
En un trabajo de 2001 ³³ se evalúa la efectividad de este corsé en 26 adolescentes del sexo femenino mediante RMN. Esta técnica permite examinar el efecto del corsé en el plano sagital (reducción del ángulo de Cobb) y coronal (rectificación de la curva en un 24 %). La corrección observada en las curvas torácicas no se ha podido contemplar en las deformidades lumbares. Al ser una técnica que no produce radiación, es un procedimiento con un gran futuro potencial en la monitorización del tratamiento con corsé de la EIA.

Wilmington
Se trata de un corsé asimétrico que se construye sobre un molde obtenido con el enfermo colocado en un lecho tipo Cotrel.
Allington y Bowen ³⁴ en un estudio retrospectivo realizado en 1998, mediante la revisión de radiografías en 188 pacientes que habían presentado EIA, quisieron determinar si la utilización de este corsé a tiempo parcial (n = 49, 32 con curva menor de 30°, 17 con curva entre 30-40°) o a tiempo completo (n = 98, 36 con una curva menor de 30°, 62 con curva entre 30-40°) tenía la misma efectividad en evitar la progresión de la curva. La curva progresó en 5° o más en 13 pacientes (36 %) de los 36 con corsé a tiempo completo y curva menor de 30°; en 13 pacientes (41 %) de los 32 con corsé a tiempo parcial y curva menor de 30°. Concluyeron que no existían diferencias estadísticamente significativas en la progresión de la curva con este tipo de ortesis entre los dos grupos.
En 1999 Weber, et al ³⁵, mediante un estudio prospectivo, evaluaron la efectividad y aceptación por parte de los pacientes de este corsé. Se examinaron 52 pacientes con una angulación media de 31°. La corrección media alcanzada fue del 41 %, que corresponde a una disminución de la curva de 13°. Este corsé permite una corrección primaria de la EIA especialmente en la columna toraco-lumbar.
Gabos, et al ³⁶ realizaron un estudio retrospectivo para evaluar los resultados radiográficos y funcionales a largo plazo en pacientes que siguieron un tratamiento con ortésis toraco-lumbar de Wilmington. Se incluyeron 55 mujeres (edad media, 31 años) que finalizaron el tratamiento ortésico aproximadamente 14,6 años antes y un grupo control de las mismas características pero sin escoliosis. Observaron que la corrección obtenida con el corsé se mantuvo hasta la edad media adulta, no existiendo diferencias significativas en cuanto al dolor de espalda o a la realización de actividades de la vida diaria (evaluadas 26).

Charleston
Su mecanismo de acción es la aplicación de fuerzas fijadoras y correctoras sobre la curva escoliótica, basada en la teoría de los tres puntos de apoyo, manteniendo el tronco inclinado hacia la convexidad de la curva principal. Es un modelo de "contacto total". Sus especiales características impiden la bipedestación y deambulación, por lo que exigen un uso a tiempo parcial y nocturno. La aceptación por parte del paciente es buena, pero este uso a tiempo parcial pone en entredicho su eficacia.
Se emplea en escoliosis idiopáticas de una sola curva flexible y con Risser ≤ 2 cuyo vértice esté comprendido entre T5 y L3.
La efectividad del corsé de Charleston se evaluó, en 1997, en un estudio prospectivo multicéntrico realizado por Price, et al ³⁷ en 149 curvas estructurales en 98 pacientes con EIA. El seguimiento duró más de 1 año. Las curvas eran superiores a 25° y el Risser 0, 1 y 2. Se observó una mejoría del 66 % o cambios en la curva de menos de 5°. El uso de este corsé nocturno está justificado, ya que sólo el 17 % de los pacientes que lo utilizaron precisó intervención quirúrgica. En el estudio de Trivedi y Thomson ³⁸ a 42 pacientes, se observó la mejoría en el 60 % con este tipo de corsé. Es muy importante seleccionar de forma apropiada los pacientes que deben utilizar esta ortesis.
En el estudio de Katz, et al ³⁹ de 1997, se comparó la eficacia en EIA del Charleston frente al Boston con Risser 0, 1 o 2 con curvas entre 25-45°. Retrospectivamente, el Boston demostró ser más efectivo que el Charleston en la detención del crecimiento de la curva y en evitar la cirugía. Estos hallazgos fueron más notables en pacientes con curvas entre 36-45°. El 83 % de los pacientes con el corsé de Charleston progresó más de 5° frente al 14,3 % de los portadores de corsé de Boston. Cuando hay que escoger entre estas dos ortesis en el tratamiento de la EIA, los autores recomiendan utilizar el Boston. El Charleston debe ser considerado en las pequeñas curvas únicas toraco-lumbares o lumbares.
En otro estudio de cohortes retrospectivo, realizado por Howard et al ⁴⁰ en 1999, se comparó la evolución de 170 pacientes tratados con corsé tipo Charleston (n = 45), TLSO (n = 95) y Milwaukee (n = 35). La media de progresión de la curva fue de 1,1° en el TLSO, 6,5° en Charleston y 6,3° con Milwaukee. El porcentaje de pacientes con más de 10° de progresión de la curva fue del 14 % en los TLSO, 28 % en Charleston y 43 % en Milwaukee. Requirió cirugía el 18 % de los TLSO, el 31 % de Charleston y el 23 % de Milwaukee. Este estudio concluye que el mejor corsé para frenar la progresión de la curva es el TLSO.
En otro estudio prospectivo de Gepstein, et al ⁴¹ de 2002 se comparó la efectividad del corsé de Charleston utilizándolo 8 horas por la noche, con la del TLSO o Boston aplicados 18-22 horas/día en 122 adolescentes con curva única, con un seguimiento de 23 meses. Las tasas de éxito fueron determinadas según el Risser, el ángulo inicial, tipo de curva y sexo del paciente. Se operó al 11,8 % de los que utilizaron el Charleston y al 13,5 % de los TLSO.
Providence
Este corsé es una variación del de Charleston, diseñado con tecnología CAD/CAM, que es un sistema de diseño asistido informático. Se emplea para tratar escoliosis de doble curva con ápex por encima de T6.
En un estudio prospectivo de D' Amato, et al ⁴² en el año 2001 realizado en 102 chicas adolescentes con escoliosis idiopática con Risser 0, 1 y 2, se compararon los resultados obtenidos tras la utilización de este corsé frente a la historia natural de la enfermedad. Los valores que se tuvieron en cuenta fueron el tamaño de la curva, la madurez ósea y el nivel de la vértebra ápex de la curva primaria.
Este corsé resultó ser efectivo en la prevención de la progresión de la curva de menos de 35°. El 63 % de las curvas torácicas fueron bien, así como el 65 % de las dobles curvas, pero los mejores resultados se obtuvieron en las curvas lumbares (94 %) y en las toraco-lumbares (93 %). También fue efectivo en curvas más largas con un vértice bajo. No se puede evaluar su efectividad en las curvas más largas de vértice alto. Se puede concluir que en las curvas con vértice inferior a T8 se alcanza un 61 % de éxito y por debajo de T9 un 79 %.

CONCLUSIONES
1. La EIA es una enfermedad que aparece con mayor frecuencia en la población femenina, respondiendo mejor al tratamiento con ortesis que los varones.
2. Si existe una efectividad similar de las ortesis, se debe utilizar la que menos impacto psicológico provoque, mayor aceptación tenga y produzca menos repercusión en la calidad de vida del adolescente.
3. Independientemente del tipo de corsé que se indique es importante la utilización del mismo entre 18 y 23 horas al día, ya que esta pauta interrumpe de manera eficaz la progresión de la curva.
4. Se ha comprobado que el corsé de Boston es efectivo en el tratamiento de las grandes curvas y, por lo tanto, puede ser considerado como una opción válida frente al de Milwaukee.
5. A largo plazo, el corsé de Chêneau ha mostrado tener mejores resultados que el de Milwaukee pero, debido a la dificultad de su diseño, no se indica en todas las ocasiones en que podría ser beneficioso.
6. La indicación del corsé de Charleston precisa una selección cuidadosa de los pacientes que pueden ser tratados con esta ortesis.
7. Es importante hacer una prescripción adecuada de la ortesis, pero a nuestro juicio es fundamental explicar de una forma clara y concisa, tanto a la familia como al paciente, el diagnóstico y el tratamiento, con el objetivo de conseguir la máxima cooperación.

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