Ankle arthroplasty-Artroplastia de tobillo
F Álvarez-Goenaga a, A Pasarin-Martínez b
a Servicio de Cirugía Ortopédica. Hospital San Rafael. Barcelona.
b Servicio de Rehabilitación. Hospital San Rafael. Barcelona.
a Servicio de Cirugía Ortopédica. Hospital San Rafael. Barcelona.
b Servicio de Rehabilitación. Hospital San Rafael. Barcelona.
Palabras Clave
tobillo, artrosis, artroplastia.Keywords
ankle, osteoarthritis, arthroplasty.Resumen
El objetivo es valorar los resultados clínicos y radiológicos a corto plazo en pacientes sometidos a una artroplastia total de tobillo. Se revisaron 25 pacientes con artrosis de tobillo tratados mediante artroplastia total de tobillo. La edad media de la serie fue 58,2 años y el seguimiento medio fue de 29,5 meses. En 17 casos el origen de la artrosis era postraumático. En todos los casos la prótesis implantada fue el modelo HINTEGRA. En 6 casos se asoció el alargamiento del tendón de Aquiles. La revisión consistió en una anamnesis, exploración clínica y control radiológico. Se utilizó la escala de AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) de tobillo y retropié para la cuantificación de los resultados clínicos y funcionales. La puntuación media de la escala AOFAS pasó de 24,0 a 80,1 puntos. El dolor fue el parámetro que mejor evolucionó. La movilidad media del tobillo pasó de 19 a 26°. Cinco casos requirieron cirugía de revisión: dos artrodesis de tobillo por aflojamiento protésico, dos alargamientos del tendón de Aquiles y una liberación de impingement tibio-astragalino. La tasa de supervivencia de la prótesis a los 29,5 meses de seguimiento fue del 92 %. Todos los pacientes, excepto los dos casos en que se practicó la artrodesis, se mostraron satisfechos o muy satisfechos con la operación. La artroplastia total de tobillo es un método eficaz para el tratamiento de la artrosis de tobillo. Los resultados a corto plazo son similares o superiores a la artrodesis.Abstract
The purpose is to assess the short term clinical and radiological results obtained in patients treated by total ankle arthroplasty. A review was made of 25 patients with ankle osteoarthritis treated by total ankle arthroplasty. Their mean age was 58.2 years, and mean follow-up 29.5 months. In 17 cases ankle osteoarthritis was of posttraumatic origin. The HINTEGRA prosthesis was implanted in all the cases. Achilles tendon lengthening was performed in 6 cases. The review consisted of an interview and clinical and radiographic examination. AOFAS ankle and hindfoot score system was used to assess clinical and functional results. The mean AOFAS score improved from 24.0 to 80.1 points. Pain was the parameter having the best evolution. Mean ankle range of motion improved from 19 to 26°. Five cases needed revision surgery: 2 ankle arthrodesis due to prosthesis loosening, 2 Achilles tendon lengthening and one tibio-talar impingement removal. Prosthesis survival rate at 29.5 months of follow-up was 92 %. All patients, except for the two cases that required ankle arthrodesis, were satisfied or very satisfied with the operation. Total ankle arthroplasty is an effective method to treat ankle osteoarthritis. Short term results are similar or superior to ankle arthrodesis.Artículo
INTRODUCCIÓNLa artrodesis se ha considerado, durante muchos años, el método de elección para el tratamiento de la artrosis y la artritis severa del tobillo. Sin embargo, la artrodesis no está exenta de complicaciones. A corto plazo, las más frecuentes son la falta de unión, la persistencia de dolor, la consolidación en mala posición y la infección. Con las técnicas actuales la tasa de falta de unión varía entre el 5 y el 35 % de los casos1-6. Además, la artrodesis conlleva siempre una alteración de la biomecánica del retropié y del patrón de marcha7-9. A largo plazo, el deterioro de las articulaciones vecinas parece inevitable10-13.La artroplastia total de tobillo presenta ciertas ventajas teóricas respecto de la artrodesis: menor alteración del patrón de marcha y menor afectación de las articulaciones vecinas. Sin embargo, las prótesis de primera y segunda generación se utilizaron en los años setenta y ochenta con una tasa de complicaciones y malos resultados inaceptablemente alta14-16. En los años noventa comenzaron a surgir nuevos diseños protésicos conocidos como prótesis de tercera generación, y que se caracterizan por tres mejoras significativas: la presencia de un componente móvil, la fijación al hueso sin cemento y la necesidad de una mínima resección ósea para su implantación. Se han publicado resultados satisfactorios con este tipo de implantes17-22.
Fig. 1.—Imagen radiológica de la prótesis Hintegra.
MATERIAL Y MÉTODODatos demográficosEntre abril de 2001 y abril de 2006 se realizaron en nuestro hospital 25 artroplastias totales de tobillo con implantación de una prótesis modelo Hintegra¿ (Newdeal SA, Lyon, Francia). Todas las intervenciones fueron realizadas por el mismo cirujano. Todos los pacientes han seguido controles periódicos.
La edad media de los pacientes fue 58,2 años (31-74 años); la relación entre hombres y mujeres fue 14/11, y el tobillo operado fue el derecho en 13 casos y el izquierdo en 12 casos. El seguimiento medio fue de 29,5 meses (6-65 meses). La actividad laboral de los pacientes fue: 13 pacientes no trabajaban, 6 pacientes tenían trabajos sedentarios y 6 pacientes tenían trabajos que requerían esfuerzos o bipedestación. Por lo que respecta a la procedencia de los pacientes, 13 casos residían fuera de la provincia de Barcelona.
En todos los casos la artroplastia se indicó por dolor y limitación funcional graves, que no habían mejorado con tratamiento conservador, asociado a un importante deterioro articular. La exploración clínica preoperatoria fue muy cuidadosa para determinar que el origen del dolor era el tobillo, ya que algunos pacientes presentaban signos radiológicos de artrosis subastragalina incipiente. La etiología de la afectación articular fue: artrosis postraumática en 17 casos, artrosis idiopática en 4 casos, artritis reumatoide en dos casos, artritis psoriásica en un caso y artrosis de tobillo por secuela de cirugía de pie plano en un caso. Catorce pacientes habían sido sometidos al menos a una intervención quirúrgica previa en el mismo tobillo. Los gestos quirúrgicos asociados a la artroplastia fueron: alargamiento del tendón de Aquiles en 6 casos y resección de prominencia ósea en el dorso del pie en dos casos.
La prótesisLa prótesis Hintegra® (fig. 1) es una prótesis anatómica, no constreñida, no cementada y formada por tres componentes. El componente tibial es plano. El componente astragalino es troncocónico y, al igual que el astrágalo humano, tiene un radio de curvatura medial menor que el lateral, con objeto de buscar una mejor reproducción del movimiento del tobillo y una mejor tensión ligamentosa. Ambos componentes metálicos son de aleación de cromo-cobalto y las superficies en contacto con el hueso están recubiertas de hidroxiapatita. El componente móvil es de polietileno de alta densidad con una superficie plana para la tibia y una superficie cóncava para el astrágalo.
Postoperatorio y tratamiento rehabilitadorEn el postoperatorio inmediato se coloca un vendaje compresivo enyesado tipo botina con el tobillo en posición neutra.
Se retira el drenaje a las 24 horas y se cambia el vendaje enyesado a los 4-5 días para revisar la herida. Se retira el yeso y la sutura a los 15 días y se coloca una ortesis tipo walker. El paciente comienza el apoyo según su tolerancia y sólo retira el walker para el tratamiento rehabilitador; la pauta de tratamiento es la siguiente:
A partir de la cuarta semana se inicia la retirada progresiva del walter, dejándolo sólo para trayectos largos por la comunidad y obligando al paciente a empezar a andar una hora al día con un bastón inglés por terreno llano sin la ortesis.
A las 6-8 semanas de la intervención se retira el walker definitivamente.
Si ha sido necesario alargar el tendón de Aquiles se prolonga la inmovilización con yeso durante las 4 primeras semanas.
La duración total del tratamiento es de unas 10 semanas, con una media de sesiones de 36.
Los controles clínicos y radiográficos se realizan al mes, a los dos meses, tres meses, 6 meses y, a partir de entonces, cada medio año.
Valoración de resultadosTodos los pacientes fueron revisados por la misma persona. La revisión consistió en una anamnesis, exploración clínica y control radiológico. Se utilizó la escala de AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) para tobillo y retropié23, que evalúa el dolor, la función y la alineación, y cuya puntuación máxima es de 100 puntos. Se solicitó a los pacientes el grado de satisfacción con el tratamiento.
La exploración clínica incluyó valoración de la alineación y la movilidad del tobillo con el paciente sentado y en bipedestación, y la valoración de la marcha. La exploración radiológica consistió en proyecciones anteroposteriores (AP) y perfil en carga, perfil en flexión y extensión del tobillo en carga. Se estudió la movilidad, la alineación, el aflojamiento y el hundimiento de los componentes y el estado de la articulación subastragalina. La alineación radiológica en el plano frontal se consideró normal cuando el varo o el valgo de la interlínea articular era menor de 5°, desalineación leve entre 5 y 10°, moderada entre 10 y 15° y grave cuando era mayor de 15°.
Para el análisis estadístico de los resultados se ha utilizado el programa Statgraphics 3.0 aplicando la prueba de la U de Mann Withney, tanto en los resultados paramétricos como en los no paramétricos, aceptando como valor de significación un alfa de 0,05.
RESULTADOSEn el momento de la revisión dos pacientes habían sido reintervenidos para realizar una artrodesis de tobillo. Para mantener la homogeneidad de la serie se consideraron como válidos los datos clínicos y radiológicos que presentaban estos pacientes inmediatamente antes de la artrodesis.
Escala AOFASLa puntuación media de la escala AOFAS pasó de 24,0 puntos en el preoperatorio a 80,1 puntos en la revisión. La tabla 1 muestra el desglose de esta escala. El dolor fue el parámetro que mejor evolucionó, pasando de 0 puntos a 33,6 puntos (máximo posible 40). Debe recordarse que la principal indicación de la artroplastia fue el dolor.
Por lo que respecta al origen de la afectación articular, las diferencias en el resultado fueron escasas: los pacientes con artrosis postraumática mejoraron 56,6 puntos de media, mientras que los pacientes no traumáticos mejoraron 54,9 puntos de media; no se ha encontrado diferencia significativa con una p = 0,2351655.
TABLA 1. Resultados según la escala AOFAS expresados en valores medios
TABLA 2. Movilidad del tobillo expresada en valores medios
Movilidad del tobilloLos datos obtenidos del estudio clínico de la movilidad del tobillo se expresan en la tabla 2. Es evidente que no se consiguió un incremento notable del rango de movimiento (media: 7°). No obstante, sólo un paciente perdió movilidad del tobillo (5°).
El grupo de 12 pacientes con mayor arco de movimiento postoperatorio incluyó los 7 pacientes con mayor arco de movimiento preoperatorio, es decir, la movilidad preoperatoria tiene gran influencia en la movilidad postoperatoria. Por lo que respecta a la etiología de la artrosis, el rango articular medio de los tobillos postraumáticos fue de 15° preoperatorio y 23,2° postoperatorio, mientras que los valores en los tobillos no traumáticos fueron 27,5 y 31,9° respectivamente.
Esta diferencia no es significativa (p = 2,07387306), aunque demuestra un discreto incremento de movilidad en los tobillos postraumáticos. Los 6 pacientes a los que se practicó un alargamiento del tendón de Aquiles al mismo tiempo que la artroplastia mejoraron su arco de movimiento 6,7° frente a los 7,1° que mejoraron los demás pacientes, aunque las diferencias no son estadísticamente significativas (p = 2,20098516). Este resultado puede parecer contradictorio pero, sin embargo, debe recordarse que el criterio seguido para indicar el alargamiento fue la imposibilidad de llegar a los 0° de flexión dorsal del tobillo después de implantada la prótesis, y la media de flexión dorsal de estos 6 pacientes fue de 8,3° en el momento de la revisión. El incremento medio de flexión dorsal fue de 3,4° cuando no se alargó el tendón de Aquiles y de 5,8° cuando sí se alargó, resultado estadísticamente no significativo (p = 2,36462425).
Resultados radiológicosEl estudio radiológico mostró los siguientes resultados: la alineación preoperatoria en el plano frontal se consideró normal en 15 casos, varo o valgo leve en 7 casos y moderado en 3 casos. Después de la intervención 23 casos presentaban una alineación correcta y dos un varo leve. Por lo tanto, en 8 casos se logró corregir una alteración leve o moderada de la alineación. Se observaron signos de aflojamiento de los componentes tibial y astragalino en un paciente (se practicó una artrodesis de tobillo) y del componente tibial en un paciente (permanece asintomático). Se apreció aflojamiento y hundimiento del componente astragalino en un paciente (se practicó una artrodesis de tobillo). Un caso presentó osteólisis del maléolo peroneal sin repercusión clínica. El estado de la articulación subastragalina antes de la intervención fue normal en 6 casos, artrosis leve en 12, artrosis moderada en 4 y artrodesis en 3. En el momento de la revisión no se objetivó aumento del deterioro articular en ningún caso. La movilidad radiológica del tobillo, considerando únicamente la movilidad relativa de los componentes tibial y astragalino entre sí, reveló unos resultados paralelos a los de la movilidad clínica, pero con una disminución media de 7,4°. Estos resultados son lógicos, ya que la movilidad clínica incluye las demás articulaciones del pie.
Complicaciones y reintervencionesLa complicación más frecuente en esta serie fue la necrosis cutánea de los bordes de la herida en el postoperatorio inmediato. Esta circunstancia se presentó en 12 casos (48 %). En los pacientes mayores de 60 años la incidencia fue del 53,8 %, frente al 41,6 % en los menores de esa edad; la diferencia no fue significativa (p = 1,097536474). En los pacientes traumáticos la incidencia fue del 52,9 %, frente al 37,5 % en los no traumáticos, y esta diferencia tampoco fue significativa (p = 2,00654865). Todas las heridas se trataron mediante desbridamiento y curas tópicas regulares con agentes cicatrizantes, y la evolución fue satisfactoria en el 100 % de los casos. Ningún caso requirió cirugía plástica. El tiempo medio transcurrido hasta la completa cicatrización fue 9,9 semanas (4-14 semanas).
Tres casos evolucionaron hacia un aflojamiento de los componentes protésicos. Uno de ellos permanece asintomático. En los otros dos casos se retiró la prótesis y se practicó una artrodesis con aporte de injerto óseo autólogo y homólogo, lográndose la fusión en 12 semanas. El primero de estos casos presentó una fractura de estrés del maléolo tibial a los 7 meses de la artroplastia, que fue tratado mediante inmovilización y descarga; dos años después presentó dolor y aflojamiento de la prótesis, aunque no puede establecerse una relación directa entre la fractura y el aflojamiento. El segundo caso fue un claro error de indicación quirúrgica: se trataba de un tobillo con la anatomía notablemente alterada por un antiguo traumatismo; a pesar de ello, se indicó la artroplastia debido a que el paciente ya tenía el tobillo contralateral artrodesado. La supervivencia de la prótesis en esta serie es, por tanto, del 92 % a los 29,5 meses de seguimiento medio.
Dos pacientes presentaron retracción y dolor persistente en el tendón de Aquiles, y se les practicó un alargamiento percutáneo del mismo a los 9 y 13 meses de la artroplastia. La evolución fue satisfactoria y el dolor desapareció, aunque la mejora de la movilidad fue mínima.
Dos pacientes presentaron dolor en la región ante-ro-medial del tobillo, que se diagnosticó comoimpingement tibio-astragalino. Un paciente requirió una intervención quirúrgica para el desbridamiento de la zona, siendo la evolución satisfactoria.
El número de reintervenciones en esta serie ha sido de 5, incluyendo dos artrodesis de tobillo.
Satisfacción del pacienteEl grado de satisfacción de los pacientes en el momento de la revisión fue: 16 pacientes muy satisfechos, 7 satisfechos y 2 poco satisfechos (los dos pacientes que requirieron artrodesis). De los 6 pacientes que tenían trabajos sedentarios, 5 han regresado a su actividad laboral, y de los 6 que tenían trabajos que requerían esfuerzos o bipedestación, 4 continúan realizando su trabajo.
DISCUSIÓNLa artroplastia total de tobillo es un tipo de cirugía que no se ha realizado con frecuencia en nuestro país. En los últimos 10 años sólo hay dos publicaciones sobre este tema en la Revista de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología16,24 y otras dos en la Revista de la Sociedad Española de Medicina y cirugía del Pie y Tobillo25,26.
Los resultados iniciales de esta serie de pacientes a quienes se realizó una artroplastia total de tobillo con implantación de una prótesis de tercera generación pueden considerarse satisfactorios. Es obvio que estos resultados son inferiores a los obtenidos en las artroplastias totales de cadera o rodilla, pero pensamos que la referencia no deben ser estas artroplastias, sino la artrodesis de tobillo. En este sentido, los resultados de esta revisión pueden considerarse iguales o superiores a los resultados iniciales de algunas series de artrodesis2-5,27.
Las complicaciones cutáneas en la herida quirúrgica se presentaron en un número alarmante de casos (48 %), aunque la evolución fue siempre satisfactoria. La mayor edad y el origen traumático de la artrosis favorecen esta complicación. Es obvio que debemos ser especialmente cuidadosos con los tejidos blandos en este tipo de cirugía. Los casos que requirieron cirugía de revisión fueron 5 (20 %), una cifra similar a las publicadas en otras series17-20,28. En tres de estos 5 casos la revisión puede considerarse “cirugía menor” y no implicó cambio de los componentes protésicos.
La mayoría de los pacientes de esta serie (68 %) son de origen traumático. En principio sería lógico pensar que en estos pacientes los resultados fueran peores debido a las alteraciones anatómicas, mayor tasa de cirugía previa, mayor afectación de los tejidos blandos y mayor rigidez. Como en otras series19,25,29, los resultados de esta revisión no muestran diferencias en la escala AOFAS respecto al origen traumático o no traumático de la artrosis, aunque la muestra es pequeña. La edad del paciente tampoco ha influido en los resultados en este estudio; sin embargo, existen trabajos que afirman lo contrario28. Probablemente, esta diferencia se debe a que el seguimiento es corto.
Clínicamente, en el momento de la revisión, 15 pacientes (60,0 %) manifestaron ausencia completa de dolor. Nueve pacientes (36 %) no presentaban limitación alguna para las actividades de la vida diaria y la distancia de marcha era superior a los 3 km en 17 pacientes (68 %). La cojera era leve o no existía en 21 casos (84 %), aunque la mayoría de pacientes (23) referían alguna dificultad para la marcha por terreno irregular. Los cambios observados en la movilidad del retropié y la estabilidad del tobillo fueron nulos. La exploración clínica no reveló dolor en la articulación subastragalina.
La movilidad del tobillo es un aspecto importante, ya que representa la principal diferencia entre la artroplastia y la artrodesis. El arco de movimiento medio postoperatorio fue de 26°, lo cual es ligeramente superior a los 22° que se consideran necesarios para caminar sobre terreno llano30. Lo cierto es que la mejora en la movilidad fue escasa (sólo 7°), y éste es un aspecto en el que deben mejorar las técnicas quirúrgicas, los diseños protésicos y sobre todo se ha de tener una mayor agresividad en el tratamiento rehabilitador, ya que creemos que las primeras fases de inmovilización han de ir disminuyendo hasta desaparecer por completo en el futuro, puesto que constituyen una antítesis como en cualquier artroplastia. El factor pronóstico más influyente en la movilidad postoperatoria es la movilidad preoperatoria. En los pacientes de origen no traumático el incremento de movilidad fue menor que en los postraumáticos, pero el rango postoperatorio era notablemente mayor debido a un mayor rango preoperatorio. La limitación suele ser mayor en la flexión dorsal, y para solucionarlo es útil realizar una resección amplia de la cápsula posterior del tobillo, que con frecuencia está retraída. También puede ayudar a mejorar la flexión dorsal el alargamiento del tendón de Aquiles, aunque éste es un tema controvertido. Algunos autores lo realizan en un porcentaje alto de sus casos21, mientras otros lo hacen en pocas ocasiones por temor a perder potencia flexora del tobillo20. El criterio seguido en esta serie ha sido alargar el tendón de Aquiles cuando no era posible llegar a la flexión neutra del tobillo con la prótesis ya implantada. Actualmente estamos realizando un estudio para intentar evaluar la posible pérdida de potencia flexora tras el alargamiento, las alteraciones que comporta en el ciclo de la marcha y sobre los patrones de apoyo en el pie; si dicha pérdida no es significativa, probablemente la tendencia será a alargar el tendón con más frecuencia.
Las indicaciones de la artroplastia total de tobillo constituyen un aspecto fundamental26. Los pacientes incluidos en esta serie se valoraron meticulosamente y la indicación quirúrgica se basó, lo máximo posible, en la propuesta de indicaciones y contraindicaciones publicada por Valderrábano y Hintermann25. A pesar de ello, uno de los dos casos en que la artroplastia fracasó se debió a un claro error de indicación. Para indicar la artroplastia son necesarios ciertos requisitos: buen stock óseo, correcta alineación tobillo-retropié, movilidad del tobillo aceptable (al menos 10°), tobillo estable y estado neurovascular correcto. Es posible que un paciente no cumpla alguno de estos criterios, pero ello puede ser subsanado mediante gestos quirúrgicos previos a la artroplastia, o al mismo tiempo que ella: reparaciones ligamentosas, alargamientos tendinosos, osteotomías de tibia o calcáneo, etc. A menudo la artroplastia debe considerarse como un gesto más en la reconstrucción global del tobillo y el pie27. En cualquier caso, en absoluto puede pensarse en implantar una prótesis de tobillo en todos los tobillos artrósicos. En nuestro hospital, en los últimos años, se han indicado dos artrodesis por cada artroplastia de tobillo.
La artroplastia total de tobillo es una cirugía exigente y con una larga curva de aprendizaje. Es evidente que los casos incluidos en esta revisión representan el comienzo de la curva de aprendizaje de un cirujano. Los resultados a corto plazo expuestos en esta revisión permiten ser optimistas respecto a la artroplastia como método de tratamiento de determinados casos de artrosis y artritis de tobillo. El alivio del dolor, la función y la satisfacción del paciente pueden considerarse iguales o superiores a los que se consiguen con la artrodesis a corto plazo. Es necesario comprobar que estos resultados se mantienen con el tiempo y que los próximos 25 casos los mejoran.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
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