Trasplante cardíaco y rehabilitación
Heart transplant and rehabilitation
M RAMOS SOLCHAGA a, L GIL FRAGUAS b
a Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.
b Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital Universitario de Guadalajara.
a Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.
b Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital Universitario de Guadalajara.
Palabras Clave
trasplante cardíaco, rehabilitación, osteoporosis, complicaciones neurológicas y musculares.Keywords
heart transplant, rehabilitation, osteoporosis, neurological and muscle complications.Resumen
El trasplante cardíaco es una alternativa terapéutica establecida para pacientes con insuficiencia cardíaca grave en la que se han agotado todos los recursos médicos, en ausencia de contraindicaciones. Es fundamental para la adecuada selección de los candidatos llevar a cabo una correcta valoración funcional que incluye aspectos del ámbito de la rehabilitación, como la valoración osteoarticular, neurológica, de la tolerancia al ejercicio y de la calidad de vida. Se debe prestar especial atención al diagnóstico y prevención de la osteoporosis por su alta incidencia y por ser causa de complicaciones en los pacientes trasplantados. Es recomendable realizar un programa de rehabilitación individualizado, tanto antes como después del trasplante y, al finalizarlo, integrar el ejercicio dentro de los hábitos de la vida cotidiana.Abstract
Heart transplant is an established therapeutic alternative for patients with serious heart failure in whom all the medical resources have been used up, in absence of contraindications. Performing a correct functional assessment that includes aspects of the rehabilitation setting such as osteoarticular, neurological assessment, assessment of exercise tolerance and quality of life is fundamental for the adequate selection of the candidates. Special attention should be given to the diagnosis and prevention of osteoporosis due to its high incidence and cause of complications for transplanted patients. It is recommended that an individualized rehabilitation program should be used, both before and after the transplant is performed, and to incorporate exercise as part of the daily life habits.Artículo
INTRODUCCIONEl trasplante cardíaco (TXC) es la única alternativa terapéutica para pacientes con insuficiencia cardíaca grave, en los que se han agotado todos los demás tratamientos, siendo capaz de cambiar la evolución natural de la enfermedad, aumentando la supervivencia y la calidad de vida.
El primer TXC se realizó en 1967. En el período comprendido entre los años 1970-1980 se realizaron aproximadamente 50 TXC y a finales de 2005 se han registrado más de 70.000 en todo el mundo 1. La supervivencia estimada actualmente se sitúa en torno al 80 % en el primer año, 73,6 % a los 3 años y 50 % a los 10-12 años. El límite de edad para la aceptación de candidatos está cifrado en alrededor de 65 años, con una tendencia cada vez mayor a aceptar candidatos mayores, ya que en ocasiones la edad biológica no se correlaciona con la edad cronológica.
Hoy en día no existen suficientes órganos para todos los candidatos existentes y sólo se trasplantan el 80 % de los pacientes en lista de espera 1.
Han aumentando los pacientes con soporte inotrópico y los portadores de dispositivos de asistencia ventricular, que representan el 48 y el 21 % respectivamente de los receptores entre los años 2002 y 2004, frente al 15 y 11 % entre los años 1999-2001. Esto supone un menor número de receptores ingresados en los momentos previos al TXC, 48,2 % entre los años 2002-2004, frente al 72,3 % entre los años 1999-2001, demostrando la eficacia de los inotrópicos y dispositivos de asistencia ventricular como puente al TXC 1.
La cardiopatía isquémica representa un 42 % de las indicaciones del TXC y un 46 % las miocardiopatías, siendo las dos causas que con más frecuencia motivan el trasplante; las valvulopatías suponen un 2,7 %, siendo el resto de las indicaciones muy variadas, como las cardiopatías congénitas un 2 % o el retrasplante un 2 %.
Un 76 % de los pacientes son varones, con edad media de 50,8 ± 12,2 (18-76) años, aunque en los últimos 20 años ha aumentado el porcentaje de los mayores de 65 y ha disminuido el de los de edades comprendidas entre 40-49 años.
En ocasiones el deterioro físico es tan grande que obliga a un trasplante urgente y estos casos oscilan en torno al 20-25 % 1,2.
En la etapa precoz la causa más frecuente de mortalidad en el TXC es el fallo primario del injerto, seguido de la infección y del fallo multiorgánico.
En el primer año las causas más frecuentes de mortalidad son el rechazo y la infección. A largo plazo las dos causas que producen fallecimiento de los pacientes son la enfermedad vascular del injerto y las neoplasias.
Las indicaciones de TXC son las de una enfermedad cardíaca en situación terminal, sin otras opciones terapéuticas y sin contraindicaciones para el mismo. Se debe confirmar la gravedad de la cardiopatía, descartar otras terapias posibles (reemplazo valvular, revascularización, etc.), verificar la ausencia de contraindicaciones y valorar el pronóstico a corto plazo para la inclusión en el momento óptimo en la lista de espera.
Las contraindicaciones absolutas son las enfermedades que puedan acortar la esperanza de vida: pacientes con adicción al alcohol, tabaco o drogas, y mal cumplimiento del tratamiento médico.
En general no suele haber contraindicaciones absolutas, sino condiciones que aumentan la morbimortalidad como las cardiopatías inflamatorias, las infiltrativas (sarcoidosis y amiloidosis), la hipertensión pulmonar severa, la úlcera péptica activa, la diverticulitis, el virus de la hepatitis C, la disfunción renal, la diabetes con daño en órganos diana, la osteoporosis severa, la obesidad mórbida y los factores psicológicos 1,2.
VALORACION PRETRASPLANTE
El equipo de trasplante se reúne para seleccionar a los candidatos idóneos y el momento de su inclusión en la lista de espera.
El médico especialista en rehabilitación aporta al equipo de trasplante la valoración de la condición física del paciente debida a las patologías osteoarticulares o neuromusculares. La tolerancia al ejercicio se valora con la prueba de 6 minutos de marcha, que se ha demostrado como predictora de gravedad en distancias recorridas menores de 300 metros 3 y es un indicador de la necesidad de trasplante junto con las pruebas ergoespirométricas. El consumo de oxígeno menor de 10 ml/kg/min determina también la indicación de trasplante 4.
La valoración de la calidad de vida se lleva a cabo mediante la aplicación de cuestionarios validados para tal fin, como el de Minessota5, aplicado en las Unidades de insuficiencia cardíaca españolas; estos cuestionarios obtenienen información acerca de la discapacidad del paciente en el desarrollo de las actividades de la vida diaria, los aspectos psicológicos, las relaciones con la familia, con el entorno y la esfera sexual.
Hay que prestar especial atención a la detección y tratamiento precoz de la enfermedad ósea en los candidatos a TXC, por su alta prevalencia.
En los pacientes con insuficiencia cardíaca severa se ha encontrado baja densidad de masa ósea (DMO) debida a factores como la inmovilidad, el mal estado nutricional y tratamientos como la heparina y la furosemida 6-8 (tabla 1).
Es frecuente encontrar déficit de vitamina D, que se manifiesta por niveles bajos de 25-hidroxivitamina D en suero e hiperparatiroidismo secundario. Los marcadores de resorción ósea se encuentran incrementados en orina.
Por tanto, es de gran importancia la valoración de la masa ósea para el diagnóstico y tratamiento precoz de la osteoporosis, ya que en el período posoperatorio inmediato esta pérdida se acrecienta por la utilización de los fármacos inmunosupresores (tabla 2).
PROGRAMA DE REHABILITACION PRETRASPLANTE
El programa debe consistir en ejercicios aeróbicos y de resistencia, que se han demostrado eficaces en pacientes con insuficiencia cardíaca 10, y debe orientarse a mejorar la situación basal y al aprendizaje de las técnicas de fisioterapia respiratoria, para lograr de este modo una mejor colaboración en el período postransplante inmediato.
El programa pretrasplante suele tener 6 semanas de duración, con una periodicidad de tres días por semana. La prescripción de ejercicio es individualizada según los resultados de la prueba de esfuerzo y se compone de ejercicios de:
1. Estiramiento-calentamiento: 10 minutos.
2. Ejercicios aeróbicos a un 60-70 % de la frecuencia cardíaca máxima con control pulsométrico, a un nivel de esfuerzo de 12-13 de la escala modificada de Börg 11.
3. Enseñanza de ejercicios respiratorios (respiración diafragmática y drenaje postural, tos asistida, en el caso de existir secreciones asociadas).
4. Ejercicios de potenciación con resistencia ligera de miembros superiores (0,5 kg-1,5 kg).
5. Ejercicios de enfriamiento y relajación.
Se excluirán de este programa los enfermos con taquicardias ventriculares o arritmias importantes y los que padezcan angina sintomática 12.
Los pacientes con dispositivos de asistencia ventricular o bombas de infusión de catecolaminas se tratan en la habitación realizando ejercicios consistentes en movilizaciones articulares activo-asistidas y estímulo de la bipedestación varias veces al día, según tolerancia, en cortas sesiones, informándoles de que deben comunicar sensaciones como mareo o visión borrosa, que pueden orientar acerca de un de bajo gasto 13.
PROGRAMA DE REHABILITACION POSTRASPLANTE-CARDIACO
Una vez conseguida la estabilidad hemodinámica, mientras están colocados los tubos de tórax, se realizarán movilizaciones articulares pasivas y fisioterapia respiratoria con técnicas de respiración diafragmática, expansión costal y, si es preciso, se asociarán técnicas de evacuación de secreciones.
En el posoperatorio inmediato en la Unidad de cuidados intensivos (UCI) habrá que estar alerta sobre la posible existencia de complicaciones sobreañadidas por la cirugía o las derivadas de la situación del paciente crítico, que modificarán el programa de ejercicios como: accidentes cerebrovasculares, neuropatías periféricas compresivas, por estiramiento, tóxicas y neuromiopatías 14. Hay que prestar atención por su frecuencia, entre un 20 y un 70 % según los autores, a la afectación del nervio frénico, que podrá condicionar dificultad en la desconexión del respirador, con aumento de la realización de traqueostomías, mayor número de días de estancia en la UCI y atelectasias por la incompetencia diafragmática secundaria 14.
Todas estas patologías requerirán un correcto diagnóstico inicial para añadir al programa de rehabilitación habitual las técnicas específicas adecuadas.
El paciente pasará a sedestación lo antes posible y, en cuanto la situación clínica lo permita, se iniciará la bipedestación y la marcha, primero en la planta y luego en el gimnasio. El programa seguirá el esquema de la fase pretrasplante, con ejercicios de calentamiento, ejercicios aeróbicos (programa en cicloergómetro o cinta de marcha), trabajo muscular analítico con especial atención a la musculatura de las cinturas escapular y pelviana, pudiendo incluir un programa de electroestimulación, que se ha mostrado efectivo en el incremento de la fuerza muscular y en los índices de capacidad funcional en estos pacientes 15 y, por último, ejercicios de enfriamiento y relajación. La intensidad se programará a umbral aeróbico y/o por los síntomas, fundamentalmente con la escala de percepción de esfuerzo modificada de Börg (partiendo del nivel 11-12 para llegar al 13-14), incrementando el tiempo de las sesiones hasta alcanzar 45-60 minutos 11.
RESPUESTAS ESPECIFICAS AL EJERCICIO EN EL TRASPLANTE CARDIACO
Hay que tener en cuenta las diferentes respuestas al ejercicio que se producen en el paciente sometido TXC y que, asociadas en general a un desacondicionamiento previo, producen una menor tolerancia al ejercicio, con consumos de oxígeno máximos menores de lo esperado y que no acaban de retornar a los valores normales estimados.
Los posibles factores contribuyentes a la intolerancia al ejercicio en el TXC son: la denervación cardíaca, las presiones altas telediastólicas con déficit de la relajación diastólica y el desacondicionamiento general con cambios en el músculo periférico secundarios, incrementados por el uso de los inmunosupresores (IS), como la ciclosporina y la prednisona.
La fibrosis miocárdica debida a la isquemia o a fenómenos de rechazo y las alteraciones en el intercambio de gases a nivel pulmonar condicionan también una menor tolerancia al ejercicio.
En muchos casos, cuando se normaliza la función cardíaca la función pulmonar mejora o se recupera y disminuye la hipertensión pulmonar.
En general la función sistólica, la contractilidad miocárdica y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se normalizan y lo que queda alterado es la función diastólica.
La frecuencia cardíaca (FC) de reposo persiste aumentada por la pérdida de la inhibición vagal, permaneciendo ésta inalterable con los cambios de posición corporal, masaje carotídeo o maniobras de Valsalva, aunque puede cambiar a lo largo del día por la variación en los niveles de catecolaminas circulantes.
El incremento, por tanto, de la FC con el ejercicio en el corazón trasplantado no es directo, sino debido al nivel de catecolaminas circulantes que se ponen en marcha y, por el aumento del retorno venoso, contribuyen al aumento del volumen telediastólico y al de la fracción de eyección.
Al acabar el ejercicio la FC se mantiene elevada mientras persisten altos los niveles de catecolaminas.
La presión arterial (PA) suele estar aumentada debido al incremento de las resistencias periféricas, por la ciclosporina o de modo directo o por la afectación renal secundaria.
La FC pico y la PA pico se encuentran reducidas al 80 % debido a la falta de estimulación simpática del nodo y a la falta de contractilidad total; también está reducida la FC de reserva a 30-50 lpm, en lugar de los 90-110 lpm de los sujetos normales (tabla 3) 12.
Hay trabajos que hablan de la reinervación del corazón trasplantado, pero en los casos en que se produce no es efectiva ni comparable en su funcionamiento a la de los sujetos normales 12; por tanto la FC no es un indicador válido para cuantificar la intensidad del ejercicio, realizándose de modo habitual con ayuda de la escala de Börg.
La prescripción del programa de ejercicios post-TXC tendrá en cuenta los factores anteriores e incluirá intensidad, duración, frecuencia y progresión.
No se debe olvidar en ningún momento que el corazón trasplantado, como ya se ha dicho anteriormente, es un órgano denervado y que en los episodios de isquemia no habrá dolor de tipo anginoso, por lo que se deberá estar alerta ante episodios de mareo, dolor de cabeza, disnea y arritmias.
Está demostrado que el ejercicio en el TXC aumenta el consumo de oxígeno máximo, incrementa la PA diferencial, la ventilación máxima minuto, la masa muscular y reduce la percepción de esfuerzo para un mismo nivel de ejercicio.
Hay importantes diferencias en cuanto a la tolerancia al ejercicio en individuos entrenados después del TXC frente a los que solamente realizan las actividades de la vida diaria, y de los entrenados también hay diferencias entre los grupos que realizan los programas de ejercicio con una mayor motivación, logrando éstos un mejor acondicionamiento físico y una mejor calidad de vida 12,16-20(tabla 4).
Durante la rehabilitación en el post-TXC hay que tener presente una serie de complicaciones relativamente frecuentes que habrá que diagnosticar y tratar de modo adecuado y específico, como son las osteoarticulares: osteoporosis (con o sin fracturas asociadas), las necrosis óseas avasculares y las artritis.
Las complicaciones neurológicas, tales como los accidentes cerebrovasculares y las polineuropatías, merecen un capítulo especial enmarcado dentro del tratamiento del paciente crítico o sometido a cirugías extracorpóreas.
Se deben conocer los posibles efectos adversos de la medicación inmunosupresora que se utiliza de modo habitual.
Los efectos secundarios musculares y neurológicos de los IS se recogen en la tabla 5.
Está descrita también la cuadriplejía por miopatía aguda, por pérdida aguda de filamentos 23 en el contexto del TXC.
PREVENCION Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS EN EL TRASPLANTE CARDIACO
El manejo clínico del TXC incluye también la prevención o tratamiento de la osteoporosis para evitar la pérdida de la masa ósea que se produce de modo habitual y las posibles fracturas secundarias.
En el período temprano postrasplante el efecto de las altas dosis de glucocorticoides, combinadas con otros fármacos como la ciclosporina A y el tacrolimus, y otros factores como la inmovilización, causan una rápida perdida ósea, particularmente en la columna y en el fémur proximal, produciendo una alta incidencia de fracturas (10-36 %) 24.
La DMO baja es frecuente después del TXC. En una revisión realizada en el 2004 encontraron una prevalencia de osteoporosis después del TXC del 25-50 % 25.
La tasa más rápida de pérdida de la DMO ocurre en el primer año, durante los primeros 3-6 meses. La DMO de columna lumbar disminuye del 6-10 % durante los primeros 6 meses 26,27 y la DMO del cuello femoral disminuye también en un 6-11 % durante el primer año 28-30. Parece que en el segundo-tercer año la DMO se estabiliza en la columna, pero no se recupera en la cadera, puede que reflejando un hiperparatiroidismo secundario. El déficit de vitamina D y testosterona se asocian con mayor pérdida de masa ósea en el primer año 26. En algunos estudios 26 pero no en otros 28,31, han encontrado relación entre la dosis de glucocorticoides y la pérdida ósea.
Estudios cross-seccionales en receptores de TXC han encontrado una alta de tasa de fracturas vertebrales del 22-35 % 32,6. La mayoría de las fracturas se localizan en la columna, y en el 85 % de los pacientes con fracturas éstas se producen en los primeros 6 meses. Leidig-Bruckner realizó un estudio con 105 pacientes trasplantados cardíacos y encontró que el 21 % presentan al menos una fractura vertebral al final del primer año y aproximadamente un tercio de ellos tenían fracturas al final del tercer año postrasplante 33.
Como señalan Cohen y Shane 24 el mecanismo es diferente dependiendo del tiempo trascurrido desde el trasplante. Describen dos fases de pérdida ósea marcadas principalmente por la dosis de glucocorticoides (GC) en el régimen de inmunosupresión. Durante los primeros 6 meses después de TXC la dosis de GC es normalmente alta, lo que provoca una marcada supresión de la formación ósea. La administración concomitante de dosis altas de GC y ciclosporina A (o FK 506) se asocia con un profundo desacoplamiento entre la resorción y la formación. Durante esta fase del postrasplante hay una rápida perdida ósea y alta tasa de fracturas.
En el período tardío postrasplante la dosis de GC desciende por debajo de 5 mg/día, la función osteoblástica se recupera y los efectos supresores de la formación ósea disminuyen. Formación ósea y resorción se reacoplan, pero el remodelado óseo puede permanecer elevado (contribuyendo a ello factores como la insuficiencia renal con relación al tratamiento con ciclosporina y el hiperparatiroidismo secundario de origen multifactorial). Si la dosis de GC se incrementa por rechazo se desacopla la resorción y formación ósea, con reaparición de rápida pérdida ósea y alta tasa de fracturas.
Por todo lo anterior señalamos la importancia de identificar y corregir los factores de riesgo con evaluación y tratamiento antes del trasplante, tratando de evitar la inmovilización, el tabaco, minimizar los fármacos que impacten negativamente en el hueso, corregir el hipogonadismo y el balance negativo de calcio 34. Hay que tratar de mantener una ingesta adecuada de calcio de 1.000-1.500 mg/día y vitamina D (400-800 UI/día) y valorar el tratamiento con antirresortivos (bifosfonatos) en los pacientes con osteoporosis-osteopenia pretrasplante. Las recomendaciones para la evaluación del candidato a trasplante y seguimiento postrasplante se recogen en la tabla 6.
Todos los trasplantados deben recibir 1.000 mg de calcio y al menos 400 UI de vitamina D 34 y se debe incrementar la dosis de vitamina D para mantener los depósitos de 25 hidroxivitamina D al menos al 50 % por encima del rango de normalidad, aunque los suplementos solos de calcio y vitamina D no han demostrado su eficacia en la perdida ósea significativa tras el TXC.
El tratamiento con bifosfonatos está indicado en la prevención y tratamiento de la osteoporosis inducida por corticoides. Shane et al 37 demostraron que el alendronato (10 mg/día) disminuye la pérdida ósea en cadera y columna lumbar en el postrasplante inmediato.
Aunque parece que la asociación de bifosfonatos, oral e intravenoso, con calcio y vitamina D previene la pérdida ósea en el postrasplante inmediato, la dosis óptima, el tiempo y la frecuencia de administración no están consensuadas.
Para el tratamiento de la pérdida ósea postrasplante tardío el calcio y la vitamina D asociados a bifosfonatos (pamidronato y alendronato) mejoran la masa ósea postrasplante en diferentes estudios34. En los trabajos que hemos realizado en la serie de trasplantados cardíacos del Hospital 12 de Octubre de Madrid, encontramos que la pérdida ósea es significativamente menor en el grupo tratado con alendronato en el postrasplante inmediato, e incrementos significativos de masa ósea en columna lumbar con este tratamiento en la fase tardía 38,39.
Es importante identificar los pacientes con riesgo que pueden beneficiarse del tratamiento con bifosfonatos (baja masa ósea, pérdida significativa de DMO, e incremento del turnover en los marcadores) tras el primer año de TXC.
Hay que valorar el reemplazamiento hormonal en los pacientes con hipogonadismo, pero valorando el riesgo asociado a este tratamiento, así como la utilización de la teriparatida en casos seleccionados.
En la tabla 7 recogemos las recomendaciones para el tratamiento y/o prevención de la enfermedad ósea postrasplante 25,34,40.
El médico rehabilitador interviene en la valoración de los candidatos a TXC, aportando al equipo de trasplante una perspectiva más amplia que abarca la valoración de la condición física, la discapacidad y la calidad de vida.
La rehabilitación en el TXC incluye programas pre y postrasplante que deben seguir unas pautas generales y adaptarse además de manera singularizada a la situación funcional de cada paciente.
Por su importancia deben ser tenidas en consideración las respuestas fisiológicas al ejercicio en el TXC (FC, PA, etc.) que determinan la tolerancia al mismo, así como las complicaciones osteoarticulares y neurológicas, con especial atención a la prevención y tratamiento de la osteoporosis. Los pacientes TXC plantean un reto al equipo de rehabilitación, pues en la mayoría de las ocasiones presentan una situación de desacondicionamiento general, previa al trasplante, con ingresos largos y repetidos, en ocasiones empeorada por complicaciones derivadas de los efectos de la anestesia, de la cirugía, del encamamiento prolongado o las drogas.
El TXC ofrece a los pacientes un nuevo órgano, pero se necesita lograr una recuperación funcional óptima del resto de los sistemas que están implicados en el ejercicio, para además de prolongar la esperanza de vida de los pacientes lograr que ésta sea de una mejor calidad. Los resultados de los programas dependen en gran parte de la motivación, en definitiva de su cumplimiento.
Al finalizar el programa hospitalario hay por lo tanto que establecer las pautas para programar un entrenamiento a medio-largo plazo, en el medio extrahospitalario, en centros de salud y/o en polideportivos municipales.
En otros países son frecuentes las asociaciones de pacientes cardíacos; en España en algunos polideportivos municipales hay personal médico y fisioterapeutas cualificados que han puesto en marcha estos programas de rehabilitación cardíaca en la Comunidad con buenos resultados, ayudando a la perseverancia en los programas de mantenimiento.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses
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