Síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert. Revisión y presentación de un caso
Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Review and a case report
J Muñoz-Mateo a, MJ Álvarez-Vázquez a, R Fernández-Rodríguez a, O Fagundo-González a, J Flores-Calvete a
a Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.
a Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.
Palabras Clave
síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert, diagnóstico electrofisiológico, tratamiento, rehabilitación.Keywords
Lambert-Eaton myasthenic syndrome, electrodiagnosis, treatment, rehabilitation.Resumen
El síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert (SMEL) es un trastorno autoimmune presináptico de la transmisión neuromuscular, que se manifiesta clínicamente por debilidad muscular proximal, principalmente de los miembros inferiores, disfunción autosómica y reflejos osteotendinosos disminuidos. Presentamos el caso clínico de un paciente diagnosticado inicialmente de una polineuropatía crónica diabética, que tras la realización de un nuevo estudio electrofisiológico es diagnosticado de SMEL. Se revisan los principales aspectos sobre la enfermedad expuestos en la literatura médica, con particular énfasis en la importancia que tiene un correcto estudio electrofisiológico para el diagnóstico y el papel de la rehabilitación en el tratamiento de estos pacientes.Abstract
Lambert-Eaton myasthenic syndrome (LEMS) is an autoimmune presynaptic disorder of neuromuscular transmission, clinically manifest by proximal muscle weakness, principally involving the lower limbs, autonomic dysfunction and depressed deep tendon reflexes. We present the clinical case of a patient initially diagnosed of chronic diabetic polyneuropathy, who was diagnosed of LEMS after new electrophysiological testing. We review the main aspects on the disease presented in the literature, with special emphasis on the importance of an appropriate electrophysiological study to confirm diagnosis and the role of the rehabilitation in the treatment of these patients.Artículo
INTRODUCCIÓNEl síndrome miasteniforme de Eaton-Lambert (SMEL) es un trastorno autoinmune, poco frecuente, de la unión neuromuscular, que se caracteriza por la presencia de anticuerpos que actúan sobre la membrana presináptica, bloqueando la liberación de quanta de acetilcolina 1.
Hasta en un 60 % de los casos se asocia a neoplasias, normalmente al cáncer de pulmón de células pequeñas.
La presentación de la enfermedad suele ser gradual e insidiosa, afecta más a los varones y se inicia hacia la mitad de la vida.
Clínicamente se manifiesta por debilidad muscular, que afecta predominantemente a los músculos proximales, sobre todo de la cintura pélvica y de los miembros inferiores; reducción o abolición de los reflejos osteotendinosos (ROT), que característicamente reaparecen tras un período de contracción muscular sostenida 2. Cursa con síntomas de disfunción autosómica colinérgica como sequedad bucal, ocular, anhidrosis, estreñimiento e impotencia. También son frecuentes las mialgias y la fatigabilidad; así como las parestesias distales, aunque de patogenia inexplicable. A diferencia de lamiastenia gravis, la afectación de la musculatura ocular y orofaríngea es poco común.
De los estudios complementarios el electrofisiológico es el que aporta más datos para el diagnóstico de sospecha de esta entidad, debiendo realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías afines. El diagnóstico de certeza se obtiene mediante la detección de anticuerpos específicos contra los canales de calcio voltaje-dependientes tipo P/Q.
Al presentar este caso clínico, se pretende realizar una revisión de la clínica, las exploraciones complementarias, la evolución, así como del tratamiento farmacológico y rehabilitador del MEL; destacando la importancia que tiene la realización de un correcto estudio electrofisiológico para poder diagnosticar cualquier enfermedad neuromuscular.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 60 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus insulinodependiente de varios años de evolución, que acudió a consulta de neurología por presentar mialgias y debilidad progresiva de los miembros inferiores.
En la exploración clínica destacaba la abolición de los ROT patelares y aquíleos, pérdida de fuerza en la musculatura glútea, del psoas-ilíaco y de los cuádriceps de ambos miembros inferiores (BM 3 + /5), y disestesias táctiles en ambos pies. También se observó imposibilidad para realizar arrancada desde la sedestación, buen equilibrio en bipedestación y marcha anadeante.
Los diferentes estudios analíticos que incluían serología, así como la presencia de anticuerpos antineuronales, antigangliósidos y antirreceptor de acetilcolina fueron todos normales, excepto una glucemia de 194 mg/dl. La radiografía simple de tórax, la ecografía abdominal y la resonancia magnética (RM) medular no mostraron alteraciones significativas. La electromiografía mostraba signos de polineuropatía predominantemente axonal en ambos miembros inferiores, compatible con polineuropatía diabética. Posteriormente, se realizó una biopsia del músculo vasto externo y del nervio sural, el estudio anatomopatológico reveló signos de atrofia neurógena moderada muscular y marcada pérdida de axones mielinizados en el nervio, pero sin llegar a identificarse la etiología de estos hallazgos.
Con el diagnóstico de polineuropatía crónica mixta de probable origen diabético, se comenzó el tratamiento mediante el ajuste de las dosis de insulina para un control adecuado de las glucemias y se pautaron inmunoglobulinas intravenosas, en dosis de 400 mg/kg/mes, durante un total de 3 meses; mostrando el paciente tan sólo una leve mejoría clínica en los primeros días tras la administración del medicamento. Al mismo tiempo que se realizaba la terapia farmacológica, fue remitido a nuestro servicio para comenzar un programa individualizado de tratamiento rehabilitador. En la exploración clínica se confirmaron los hallazgos neurológicos descritos anteriormente, presentando funcionalmente un índice de Barthel modificado 3 de 74 (máximo de 100).
Después de 3 meses de tratamiento neurorrehabilitador y farmacológico, no se observó ninguna mejoría clínica ni funcional en el paciente, por lo que éste decide solicitar una segunda opinión al servicio de neurología de otro centro hospitalario, donde se realizó un nuevo estudio electrofisiológico que reveló además de los signos ya encontrados anteriormente de polineuropatía diabética, registros compatibles con SMEL; se confirmó posteriormente el diagnóstico por la presencia de anticuerpos anticanales de calcio. Igualmente, se descartó la presencia de neoplasias asociadas.
Tras el diagnóstico definitivo de SMEL, se prescribió tratamiento con 3-4 diaminopiridina en dosis de 80 mg/día repartidas en cuatro tomas; continuando con la terapia rehabilitadora que incluía: cinesiterapia activa para mantenimiento del balance articular, potenciación global de la musculatura de los miembros inferiores, ejercicios de equilibrio en bipedestación, entrenamiento de las transferencias y reeducación de la marcha, primero en paralelas y posteriormente con ayuda de un bastón.
Después de ocho semanas, se observó una clara mejoría clínica y funcional del paciente, alcanzando a los 4 meses de haber iniciado el nuevo tratamiento un índice de Barthel modificado de 97; requiriendo únicamente la utilización de un bastón para realizar marcha prolongada fuera del domicilio y una mínima ayuda para vestirse. Dicho nivel funcional se sigue manteniendo a los 2 años del diagnóstico.
DISCUSIÓN
El SMEL es uno de los síndromes paraneoplásicos donde más claramente se ha demostrado una causa autoinmune, no sólo porque suele presentarse asociado a alteraciones tiroideas, anemia perniciosa, vitíligo, psoriasis y diabetes mellitus tipo 1, sino porque, además, la relación entre anticuerpos anticanales de calcio voltaje dependientes y el cáncer pulmonar de células pequeñas parece ser muy específica 4. Estos anticuerpos atacan los canales de calcio, impidiendo la entrada del mismo en respuesta a los potenciales de acción, provocando una disminución de la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular que produce una alteración en la conducción del estímulo nervioso.
Este síndrome puede aparecer asociado a otros cuadros neurológicos paraneoplásicos, como la polineuropatía, la dermatomiositis o la degeneración cerebelosa.
El diagnóstico diferencial se planteará con otros trastornos de la transmisión neuromuscular, sobre todo con la miastenia gravis; deberá basarse en la historia clínica y en la realización de un minucioso estudio electrofisiológico. Es característico el electromiograma con estimulación repetitiva y el registro de fibra única 5,6 (tabla 1). Sin embargo, clínica y electromiográficamente puede solaparse con lamiastenia gravis, existiendo casos de presentación simultánea de ambas patologías 7. Por tanto, el diagnóstico de confirmación se realiza mediante la detección de anticuerpos específicos contra los canales de calcio voltaje dependientes tipo P/Q, a diferencia de la miastenia gravis donde se detectan los anticuerpos antirreceptores de acetilcolina.
Aunque el 40 % de los SMEL se produce por causa idiopática, en el resto de los casos se asocia a una neoplasia, principalmente al cáncer de pulmón de células pequeñas 8, pero también se los ha relacionado con carcinomas de mama, próstata, estómago, recto y linfomas.
Una vez detectado este síndrome, si no se han diagnosticado ninguna de las neoplasias a las que se puede asociar, hay que seguir insistiendo en su búsqueda, sobre todo en la población de más riesgo. La sintomatología neurológica puede preceder hasta en 4 años a la aparición del tumor, lo que obliga a hacer el despistaje de una neoplasia asociada de forma periódica.
En el caso que presentamos, después de 3 años de evolución tras el comienzo de la clínica, no existe todavía evidencia de neoplasia asociada.
El tratamiento del SMEL se ha enfocado desde dos puntos de vista 9:
1. Tratamiento etiológico o modificador de la enfermedad. En aquellos casos en los que existe una neoplasia asociada, el tratamiento de la misma se ha mostrado como una medida eficaz para mejorar el cuadro neurológico. Se han utilizado corticoides, inmunosupresores, plasmaféresis e inmunoglobulinas intravenosas, con resultados diferentes. Sólo existen estudios randomizados controlados que muestran una evidencia limitada sobre la efectividad del tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas 10.
2. Tratamiento sintomático. Se utilizan fármacos que aumentan la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, como la 3-4 diaminopiridina o la guanidina, y los anticolinesterásicos como la piridostigmina. Se prefiere el tratamiento con la 3-4 diaminopiridina debido a que ha demostrado mejores resultados y seguridad 10,11.
Deben evitarse aquellos fármacos que comprometan la transmisión neuromuscular, como es el caso de algunos antibióticos (aminoglucósidos y macrólidos), antiarrítmicos (quinidina, bloqueadores beta, procainamida) o bloqueadores neuromusculares (fundamentalmente los utilizados para anestesia y en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), como la succinilcolina, el pancuronio, el vecuronio, etc.)12.
El pronóstico a largo plazo del síndrome depende de la presencia de cáncer o de otras enfermedades autoinmunes, ya que la respuesta al tratamiento inmunosupresor es muy variable y con poca evidencia científica contrastada 10.
Además del tratamiento farmacológico, consideramos imprescindible en estos enfermos la prescripción de un programa rehabilitador específico adecuado. Debe incluir la realización de ejercicios activos de los miembros inferiores, que serán de resistencia según la tolerancia, ejercicios de equilibrio, entrenamiento de las transferencias, así como la reeducación de la marcha 13. También pueden requerir la prescripción de ortesis para mejorar la mecánica de la marcha y la adaptación de diferentes tipos de ayudas técnicas para la realización de las actividades de la vida diaria. En los casos más graves, se prescribirán sillas de ruedas de peso ligero que permitan el desplazamiento del paciente.
En nuestro caso, tras realizarse el diagnóstico correcto y comenzar a tomar la 3-4 diaminopiridina, el paciente presentó menos fatiga y mayor tolerancia a la realización del ejercicio físico; sobre todo en las tres primeras horas tras la toma de la medicación.
En conclusión, debemos descartar un SMEL en todos aquellos pacientes que presenten síntomas de la tríada clínica característica (debilidad proximal de miembros inferiores, ROT reducidos o abolidos y alteraciones autosómicas colinérgicas), sobre todo si se sospecha una patología neoplásica de base, siendo necesaria una exploración electrofisiológica muy minuciosa para poder realizar un correcto diagnóstico diferencial.
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