Progresión de la escoliosis idiopática tras la madurez ósea

Progression of idiopathic scoliosis after bone maturity

X Miguéns Vázquez ^a, J No Sánchez ^a, E Salvador Esteban <sup>a

a</sup> Servicio de Rehabilitación. Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. La Coruña.

Palabras Clave

escoliosis idiopática, seguimiento, progresión, madurez ósea.

Keywords

idiopathic scoliosis, follow-up, progression, bone maturity.

Resumen

Abstract

Objectives. This study has a dual purpose: first, to know the evolution of idiopathic scoliosis after bone maturity; and second, to determine factors implicated in its progression. Patients and methods. A retrospective analysis of 90 patients with idiopathic scoliosis greater than 30° was conducted during 17 years (1982-1998). Three radiographs were made in every case (1^st consulting, at bone maturity, and at the end of the follow-up). We had analyzed the correlation between angular value and the following parameters: age, gender, curve pattern, back pain, pregnancy. Results. The mean follow-up was 9.27 ± 3.36 years. A total of 16.70 % of curves had progressed more than 5° with a mean angle increase of 11° and a mean annual progression of 1.04°/year. We had not found significant relation between progression and gender, age, gestation or curve pattern. Curves greater than 40° have pain more frequently. And those that progressed had increased risk (five times) to have pain. Fifty percent of painful curves belong to pregnant women. Conclusions. One of 6 curves had progressed. We did not find factors related to this progression. There was a significant relation between progression and pain. The appearance of pain was associated with angulation and gestation. Although we found less progression than in previously reports, it seems to be useful to follow-up idiopathic scoliosis greater than 30° (every five years) after bone maturity.

Artículo

INTRODUCCIÓN
Desde hace muchos años los expertos en deformidades del raquis se han interesado por saber cómo evolucionaba la escoliosis idiopática (EI) a lo largo del tiempo ^1-17. Es aceptado por todos los autores que la EI puede progresar y que esto ocurre fundamentalmente durante el período de crecimiento, entre su detección y la madurez ósea (MO) ⁷. Son numerosos los estudios publicados que versan sobre la evolución de las curvas escolióticas en esta etapa. En un principio se creyó que al finalizar el crecimiento la escoliosis detenía su tendencia a progresar ¹⁸, pero estudios posteriores demostraron lo contrario ^1-17.
Aunque relativamente pocos, existen trabajos exhaustivos de amplias series de pacientes escolióticos con muchos años de seguimiento tras la MO ^1-5. Pero los datos que aportan son tan abundantes como dispares y no permiten extraer resultados uniformes ni conclusiones definitivas acerca de la progresión de la EI tras la MO.
La falta de homogeneidad de la gran mayoría de las series (en lo referente a etiología, valor angular [VA] y edad de inicio) ha restado validez a unos resultados que inicialmente mostraban porcentajes muy altos de progresión de la escoliosis tras finalizar el crecimiento ^2,4-9.
Considerando que disponíamos de una muestra homogénea en cuanto a etiología, VA y edad de inicio, y con un seguimiento mínimo suficiente, se planteó un estudio de los pacientes con EI mayor de 30° valorados en nuestro servicio de Rehabilitación entre 1982-1998.
Este estudio tiene como objetivo principal conocer la evolución de la EI tras la MO en nuestro medio y analizar los factores implicados en esta progresión.
Un objetivo secundario de nuestro estudio es aportar datos sobre la evolución de la EI a largo plazo que puedan ser aprovechados por los especialistas en su labor asistencial y por los directores de programas de salud pública.

PACIENTES Y MÉTODO
Se ha realizado un estudio retrospectivo que abarcó 22 años (1982-2003) en pacientes con EI evaluados entre dicho período. Los criterios de inclusión en el estudio fueron: curvas mayores de 30° en el momento de la MO (Risser 5) ¹⁸ y un tiempo de seguimiento posterior mínimo de 5 años. Se excluyeron las curvas que precisaron tratamiento quirúrgico previo a la MO.
A todos los pacientes se les efectuó un mínimo de tres revisiones: la primera a su ingreso en nuestro servicio; la segunda a la MO y la tercera (F), al final del seguimiento. En cada una de ellas se les practicó anamnesis, exploración física del raquis y estudio radiológico, que fueron recopilados en una base de datos, para su posterior análisis estadístico.
En el momento de la MO se procedía a su alta, recomendándose control evolutivo a los 5 años. Los que no acudieron a esta revisión fueron citados telefónicamente. De los 120 pacientes con escoliosis mayor de 30°, dados de alta a la MO, sólo se pudo contactar con 90 para la revisión F.
Se aceptó como progresión verdadera o agravamiento un aumento mayor de 5° en el VA ⁶.
Para facilitar el manejo de cifras en las dobles curvas se desechó el componente torácico o lumbar ^1,5de menor valor angular, y en caso de valores semejantes, se escogió el que mostró una mayor progresión.
En la anamnesis se estimó que el dolor que manifestaban los pacientes era atribuible a la deformidad espinal cuando presentaba las siguientes características:
1. Dolor de tipo mecánico que se desencadenaba con las posturas en sedestación o bipedestación prolongadas y cedía con el reposo en decúbito.
2. Dolor asimétrico localizado en la zona de la convexidad.
3. El dolor aparecía con cierta frecuencia, pero no solía ser severo y no se acompañaba de limitación dolorosa de la movilidad ni radiculopatía ^1,2.
Los datos se extrajeron de la ficha de desviaciones vertebrales que se le abre a cada paciente con escoliosis a su ingreso.
El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el programa informático SPSS versión 11.0 para Windows aplicando los test Chi-cuadrado, "t" de Student, McNemar y estadístico de Fisher. La estimación de riesgo fue reflejada mediante el cálculo de la odds ratio . Se consideró como nivel de significación α = 0,05.

RESULTADOS

Datos epidemiológicos
En nuestra serie objetiva un claro predominio del sexo femenino, 74 mujeres (82,20 %) y 16 varones (17,80 %).
La edad media en F fue de 27,31 ± 3,49 años (R: 22,27-38,86). El período medio de seguimiento tras la MO fue de 9,27 ± 3,36 años (R: 5,00-20,76).
El VA medio en la MO fue 39,17° ± 8,03 (R: 30°-60°) y en la F, 41,49° ± 11,19 (R: 25°-76°). En la revisión F hubo 4 curvas en las que se apreció progresión por encima de los 70°, por lo que fueron derivadas a cirugía.
La distribución de las curvas en función del patrón fue: torácicas: 46,8 %; dobles curvas: 36,7 %; toracolumbares: 10 %; lumbares: 6,5 %.

Progresión de las curvas
El incremento medio del VA del global de la muestra tras los 9,27 años de seguimiento post-MO fue de 2,32° ± 5,79 y la progresión media anual fue de 0,22°/año.
Presentaron agravamiento el 16,70 % del total. El incremento del valor angular medio tras la MO en estos pacientes fue de 11,30° ± 4,30 y su progresión media anual fue de 1,04 ± 0,66°/año con una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,009) en relación con los casos cuya curva no progresó (0,05°/año). En relación con el sexo se detectó una mayor progresión en los varones (31,30 % frente a 13,50 %), sin que se alcanzase nivel de significación estadística (fig. 1)

Fig. 1.--Distribución según sexo y criterios de progresión.

Las curvas mayores de 40° constituyeron el 35,5 % y las menores de 40°, el 64,5 % y aunque hubo mayor progresión en el primer grupo, ésta no llegó a ser significativa.
En función del patrón progresaron sin diferencias estadísticamente significativas el 23,80 % de las curvas torácicas, el 12,10 % de las dobles curvas, el 11,10 % de las toracolumbares y ninguna de las lumbares (fig. 2).

Fig. 2.--Distribución de las curvas en función del patrón y progresión.

La gestación tampoco mostró relación con la progresión de la curva.

Dolor
La presencia de dolor atribuible a la deformidad en la revisión F y la progresión de la curva se hallan íntimamente relacionadas. De cada dos curvas que progresaron, una era dolorosa (fig. 3). Las curvas que progresaron presentan un riesgo 5 veces mayor de padecer dolor a medio plazo que aquellas que no progresaron (OR = 5,45; p = 0,009). Las curvas de mayor magnitud se asocian a dolor más frecuentemente; el 61,10 % de las curvas mayores de 40° referían dolor (p = 0,004).

Fig. 3.--Relación progresión y algias.

Existe una relación entre dolor y embarazos (fig. 4), de tal forma que el 50 % de las curvas dolorosas en F corresponden a mujeres que han tenido algún embarazo (p = 0,012).

Fig. 4.--Relación entre algias y gestación.

No se encontró relación entre dolor vertebral y las variables sexo, edad ni patrón de las curvas.

DISCUSIÓN

Progresión de la curva
Los escasos estudios existentes acerca de la evolución de la EI después del final del crecimiento señalan que las curvas pueden continuar su progresión tras la MO ^1,2,5,7. En la mayoría de los trabajos consultados ^1-12,14 el tiempo de seguimiento es elevado (22-51 años), pero observamos que las muestras no son homogéneas en lo que respecta a su etiología (mezclan curvas idiopáticas y secundarias) ^11,14, a su magnitud (contienen curvas leves y graves: menores de 20° y mayores de 100°) ^{1,2,4,5,15,16} y a la edad de los pacientes en el examen inicial (rango de edad muy amplio: de 11 a 66 años) ^5,15.
Aunque el tamaño y el tiempo de seguimiento de nuestra serie eran inferiores a la mayoría de los trabajos revisados, al ser una muestra más homogénea en cuanto a su etiología (todas eran EI), VA (30-60°) y edad de inicio (12,97 ± 2,41 años), se consideró que podría conferir mayor fiabilidad al estudio.
La inclusión en los estudios de curvas graves, mayores de 60°, puede alterar el resultado y justificaría la obtención de cifras de progresión muy elevadas ^2,5,6,7,15. Desde nuestro punto de vista tiene mayor relevancia conocer cómo evolucionan a medio y largo plazo las curvas de entre 30-60°, que suponen la mayoría de las que manejamos en nuestra práctica diaria. Aquellas curvas que no se encuentran dentro de este intervalo no deberían ser motivo principal de estudio; ya que existe acuerdo casi unánime de que las curvas menores de 30° no progresan una vez alcanzada la MO, y las que superan los 50-60° deben ser intervenidas antes de terminar el crecimiento ¹⁹. Los porcentajes de progresión verdadera que apuntan la mayoría de los trabajos citados oscilan entre el 37 % y 70 % ^2,5-7,15-17, y nos parecen muy elevados comparados con el 16,7 % de progresión hallado en nuestras curvas. Pensamos que podría deberse a la menor magnitud de nuestros casos, sin embargo cuando comparamos nuestros resultados con los de Mehbod et al ¹⁷, cuyo estudio es muy semejante al nuestro y encuentran una progresión del 70 % en sus curvas, concluimos que el corto período de seguimiento de nuestros pacientes (9,27 años) era la única explicación posible. No obstante, la progresión media (11°) y la progresión media anual (1,04°) de estas curvas, son similares a las obtenidas por otros autores ^1,4-6,15,16.
Está muy extendida la idea de que existe una relación directa entre progresión y magnitud de la curva, sobre todo en curvas mayores de 40° cuyo porcentaje de progresión es el doble que en las menores de 40°^1,2,6,15,16. Pero en nuestra serie, igual que la de Mehbod et al ¹⁷ que contiene curvas entre 30-50°, no aparecen datos a favor de esta relación entre progresión y VA, y tampoco existe diferencia en el comportamiento de las curvas mayores y menores de 40°. Quizás la divergencia con los artículos citados se deba otra vez a la moderada magnitud de nuestras curvas, menores de 60°.
En consonancia con otros trabajos no apreciamos diferencias de progresión entre sexos ². Algunos autores encontraron una progresión significativamente mayor en las mujeres que habían tenido algún embarazo ^2,16, pero en nuestra serie, al igual que Danielsson et al ³, no hemos podido comprobar este dato.
La relación de la progresión con el patrón de la curva ha deparado opiniones muy contradictorias. Para algunos autores las dobles curvas son las que mayor riesgo tienen de progresar ^8,9,20 y para otros son las torácicas ^5,15,16. En nuestra serie, igual que Mehbod et al ¹⁷, no encontramos predominio de progresión en ningún patrón.

Dolor vertebral
En cuanto a la presencia de dolor vertebral parece ser más frecuente e intenso en los pacientes escolióticos que en la población general, sin que la diferencia sea significativa ^{1,2,5,8,14,21}.
Aunque hay estudios que informan de que no existe relación entre dolor y magnitud de la curva ^5,8, son más los que sostienen posturas contrarias ^12,21,22.
En nuestro estudio consideramos que el dolor manifestado por los pacientes era secundario a su deformidad cuando cumplía las características citadas en el penúltimo párrafo del apartado "pacientes y métodos".
Se comprobó que el dolor y la progresión de la curva se hallaron íntimamente relacionados, así lo demuestra el hecho que de cada dos curvas que progresaron una era dolorosa. Y estas curvas que progresaron presentaban un riesgo 5 veces mayor de padecer dolor a medio plazo que las que no progresaron (OR = 5,45; p = 0,009). Se comprobó que el 61,10 % de las curvas mayores de 40° duelen más frecuentemente. Esto podría ser interesante porque se puede deducir que, tras la finalización del crecimiento, la aparición o el incremento de dolor en una escoliosis podría ser un síntoma de progresión y justificaría la revisión del caso.
No se ha observado predominio del dolor con respecto al sexo, pero sí hemos encontrado como Ascani et al ², que existe una clara relación entre dolor y gestación, de tal forma que el 50 % de las curvas dolorosas en F corresponden a mujeres que han tenido algún embarazo (p = 0,012). Esto nos llevaría a aconsejar cuidados especiales durante el embarazo dirigidos a evitar sobrecargas excesivas de columna, transporte de pesos y marchas prolongadas.
En muchos trabajos se hace referencia a que es más frecuente e intenso el dolor en las curvas lumbares y toracolumbares ^2,3,8,21,22, y aunque en nuestra serie no se confirma esta relación dolor-patrón de la curva, posiblemente se deba a que nuestros pacientes son jóvenes en F, 27,31 ± 3,49 años, y además el porcentaje de curvas lumbares y toracolumbares en nuestra serie es muy bajo, 16,50 %.
Creemos que la gran contradicción de datos que aportan los diferentes estudios de seguimiento nos impide tener ideas claras acerca de la verdadera evolución de la EI tras la MO. La escasez de trabajos es debida a la dificultad de disponer de grandes series homogéneas de pacientes y efectuar su seguimiento a largo plazo. El dato final que debería quedar en nuestra memoria es que el 16,70 %, es decir, una de cada 6 curvas mayores de 30° progresan significativamente después de la MO, por lo que se debería continuar controlando estas curvas cada 5 años.

CONCLUSIONES
1. No encontramos factores que incidan directamente en la progresión de las curvas tras la finalización del crecimiento.
2. Uno de cada 6 pacientes con escoliosis mayor de 30° experimentará un agravamiento en su evolución a medio plazo. El hecho de que estas curvas progresen sugiere la necesidad de control evolutivo tras el alta en la MO.
3. La aparición de dolor de espalda en la evolución de los pacientes escolióticos de más de 30° se halla relacionada con la magnitud de las curvas y con la historia de embarazos.
4. Las curvas que progresaron mostraron 5 veces más posibilidades de presentar dolor. La aparición de dolor podía ser un síntoma de aviso de que la curva está progresando.

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