Ruptura bilateral y espontánea de tendones aquíleos. Efectos del tratamiento corticoideo en el sistema musculoesquelético
Bilateral and spontaneous rupture of achilles tendon. Effects of corticosteroid treatment in the musculoskeletal system
AB Morata Crespo a, M Gimeno González b, R Alonso Aguirán b, J Almodà Puig-Domènech c
a Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
b Hospital Comarcal de Jaca. Huesca.
c Policlínica Alto Aragón de Huesca. Huesca.
a Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
b Hospital Comarcal de Jaca. Huesca.
c Policlínica Alto Aragón de Huesca. Huesca.
Palabras Clave
ruptura bilateral del tendón de Aquiles, corticoides.Keywords
bilateral Achilles tendon rupture, corticosteroids.Resumen
El 0,5 % de la población precisa tratamiento con glucocorticoides. A pesar de su indiscutible utilidad, pueden originar múltiples efectos secundarios, entre ellos los musculoesqueléticos como la osteoporosis, la ruptura tendinosa, que es excepcional, la osteonecrosis y la miopatía. Presentamos el caso de una paciente de 72 años con antecedente de asma bronquial que, tras una reagudización de la misma que requirió tratamiento con 5 mg/día de prednisona, presentó dolor y dificultad para la marcha. La exploración hizo sospechar una ruptura bilateral de tendones aquíleos, que se confirmó mediante ecografía y resonancia magnética nuclear (RMN). La incapacidad era grave. Realizando marcha en el domicilio con andador, la puntuación según la escala FIM pasó desde 112 a 120 tras tratamiento quirúrgico y rehabilitador. Ante un paciente en tratamiento crónico con corticoides y patología musculoesquelética es preciso descartar que dicha patología sea consecuencia del consumo de estos fármacos. La ruptura tendinosa espontánea y bilateral es excepcional y muy incapacitante, su tratamiento es quirúrgico y/o rehabilitador.Abstract
A total of 0.5 % of the population requires treatment with glucocosteroids. In spite of their unquestionable utility, they can cause multiple side effects, among the musculoskeletal ones such as osteoporosis, tendinous rupture which is rare, osteonecrosis and myopathy. 72 year old patient with bronchial asthma background who after its deterioration that required treatment with 5 mg/day of prednisone, subsequently had pain and walking difficulty. The examination led to the suspicion of bilateral rupture of Achilles tendons, that was confirmed by ultrasonography and MRI. The incapacity was serious, having to use a walker at home to walk, the score according to the FIM scale went from 112 to 120 after surgical and rehabilitation treatment. Faced with a patient under chronic treatment with corticosteroids and musculoskeletal disease, it must be ruled out that this disease is due to the consumption of these drugs. Spontaneous and bilateral tendinous rupture is rare and very incapacitating and its treatment is surgical and/or rehabilitation.Artículo
INTRODUCCIÓNEn la actualidad es indiscutible el uso de glucocorticoides para el tratamiento médico de muchas y variadas afecciones de diferentes órganos y sistemas, debido a sus efectos antiinflamatorios e inmunosupresores. Su efectividad está claramente demostrada, pero su utilización, sobre todo si es de forma crónica, conlleva el riesgo de producir numerosos efectos adversos 1,2, entre ellos los musculoesqueléticos.
En algunos medios consultados se estima que un 0,5 % de la población general consume corticoides, esta cifra aumenta al 1,4 % cuando nos referimos a mayores de 55 años 3. Los principales efectos musculoesqueléticos originados son:
1. Osteoporosis. La osteoporosis inducida por corticoides es la causa más frecuente de osteoporosis secundaria, suponiendo un 25 % del total 4. Su incidencia en pacientes tratados durante más de 6 meses es de un 50 % 5, sufriendo fracturas osteoporóticas hasta un tercio de los enfermos que los toman durante más de un año. La aparición de esta complicación es independiente de la enfermedad de base, del sexo y de la edad del paciente.
Los corticoides actúan disminuyendo la formación ósea y aumentando la resorción; ocasionan, por tanto, un desequilibrio en el proceso de recambio óseo.
En cuanto a la dosis necesaria para la producción de este efecto adverso, se desconoce si existe una dosis que sea a la vez efectiva, segura y que no ocasione efectos adversos sobre el hueso en el tratamiento oral. Se ha señalado como dosis límite causante de efectos adversos relevantes en administración crónica la equivalente o superior a 5 mg/día de prednisona 6, aunque en algunos trabajos se pone de manifiesto un cierto deterioro de la masa ósea y un aumento del riesgo de fractura, incluso con dosis de 3,125 mg/día de prednisona 7, y el riesgo aumenta conforme se administran dosis superiores a 7,5 mg/día 7.
Cuando se administra por vía inhalatoria no se conocen con seguridad los efectos sobre el esqueleto. Para algunos autores 8, dosis menores de 400 mg/día de beclometasona dipropionato, o equivalente, no presentan efectos sistémicos relevantes, mientras que si están por encima de 800 mg/día pueden producir cambios en la densidad mineral ósea. En otros estudios no encuentran diferencias entre pacientes tratados con corticoides inhalados y el grupo control 9.
2. Osteonecrosis. Es una complicación seria, ya que en ocasiones requiere para su tratamiento una intervención quirúrgica. El consumo de estos fármacos es la causa más frecuente de osteonecrosis.
La presentan entre un 5 % y un 25 % 10 de los pacientes tratados con corticoides. Es raro que aparezca en los 6 primeros meses de tratamiento y el riesgo aumenta con la dosis y la duración, pero no es posible predecir quién va a padecerla.
Clásicamente se creía que sólo dosis mayores a 4.000 mg de prednisona acumulada durante más de tres meses la podían ocasionar, pero hay estudios recientes en los que aparecen casos con dosis inferiores durante menor tiempo 11.
3. Miopatía. Es una complicación muy rara, generalmente sucede cuando se utilizan altas dosis de corticoides 12, se produce por una disminución en la síntesis de proteínas y un aumento del catabolismo proteico.
4. Tendinopatías. Las lesiones tendinosas producidas por corticoides pueden variar desde un proceso inflamatorio leve hasta una ruptura tendinosa.
En una reciente revisión 13 sobre tendinopatías asociadas al uso de corticoides se pone de manifiesto que la vía de administración que provoca mayor número de efectos secundarios tendinosos es la oral, en un 33 % de los casos, seguida de la parenteral, pero también se ha descrito algún caso asociado a la administración inhalatoria o tópica.
En esta revisión, la dosis media capaz de producir lesión tendinosa fue de 80 mg/día de hidrocortisona13, el período de latencia para provocar dicha lesión fue muy variable, oscilando desde 90 hasta 10.950 días; la dosis acumulada alcanzó una media de 175 g de hidrocortisona. Estos datos se refieren a los casos publicados hasta el momento, a pesar de lo cual no se encontró relación ni con la dosis de fármaco, ni con el tiempo de duración del tratamiento. Sí se encontró un aumento del riesgo de ruptura cuando se combinaron tratamientos con corticoides y quinolonas 14.
La patología musculoesquelética fue la causa más frecuente de tratamiento con corticoides, con una prevalencia del 57,1 %, sobre todo el lupus eritematoso sistémico, seguido por las afecciones genitourinarias (12 %) 13. La prednisona y la prednisolona fueron responsables del 49,2 % de los casos descritos hasta el momento de tendinopatías asociadas a corticoides 13.
Las rupturas tendinosas por consumo de corticoides son poco frecuentes, y todavía más extraño es encontrar casos de afectación bilateral, habiéndose publicado hasta el momento tan sólo 22 casos, de ellos sólo cinco 15 estaban asociados a la toma de corticoides por proceso respiratorio. Por este motivo, nos pareció interesante describir el estado de incapacidad y la evolución tras el tratamiento de nuestra paciente. Al mismo tiempo, es importante recordar otras complicaciones osteomusculares, mucho más frecuentes, que producen estos fármacos.
OBSERVACIONES CLÍNICAS
Describimos el caso de una mujer de 72 años que presentó una ruptura bilateral, completa y espontánea de ambos tendones de Aquiles. Como antecedentes personales podemos destacar: asma bronquial desde los 33 años, fractura de muñeca (hacía 8 años) y aplastamientos vertebrales múltiples dorsales y lumbares.
Fue remitida a nuestro servicio por presentar dificultad para la marcha y dolor en ambas extremidades inferiores desde hacía 2 meses. Además presentaba dolor vertebral crónico de características mecánicas. No existía ningún antecedente traumático, pero este episodio había coincidido con una reagudización del asma, que precisó el uso de prednisona durante 6 meses. Inicialmente había precisado dosis de 30 mg/día, que fue reduciendo hasta 5 mg/día en el momento de ser vista en nuestras consultas. Durante este período de tiempo también le fueron administrados, mediante vía inhalatoria, bromuro de tiotropio, salmeterol y propionato de fluticasona.
La exploración ponía de manifiesto la interrupción de los tendones aquíleos, con una distancia entre los dos fragmentos de más de 3 cm; el balance muscular del gemelo era de 2 sobre 5 de forma bilateral, al igual que el del sóleo: dos quintos. El que el balance no fuese nulo era debido a la presencia de restos de la aponeurosis superficial y del tendón del plantar delgado.
Su incapacidad era grave, realizando únicamente marcha en su domicilio con andador era incapaz de bajar escalones. La puntuación obtenida según la escala de medida de independencia funcional (MIF)16 fue de 112, siendo los aspectos más afectados los referentes a las transferencias a la cama, silla y WC, con una puntuación de 6 (precisa más tiempo del habitual); la transferencia a la bañera puntuó un 3, en la locomoción caminar, un 5 y en la locomoción escaleras, 1. Es importante destacar que se trata de una paciente con un proceso respiratorio crónico que puede interferir en la puntuación de las escalas mencionadas.
Aunque el diagnóstico se realizó con la exploración clínica, le fueron solicitadas dos pruebas complementarias, una ecografía y una resonancia magnética, con el fin de valorar mejor el grado de afectación tendinosa y el estado del tendón, y como referencia para la posterior intervención quirúrgica (figs. 1 y 2).
Fig. 1.--Resonancia magnética del tobillo derecho con rotura del tendón de Aquiles.
Fig. 2.--Resonancia magnética del tobillo izquierdo con rotura del tendón de Aquiles.
COMENTARIOS
La ruptura bilateral completa y espontánea de tendones aquíleos es una complicación muy poco frecuente 15 que puede acontecer en personas en tratamiento crónico con corticoides. Ante un paciente que precise tomar estos fármacos y presente dificultad para la marcha debemos sospechar su existencia. No olvidemos que se trata de personas que presentan procesos concomitantes, que son los causantes de la ingesta continuada de corticoides, y que en la mayoría de las ocasiones la patología de base está ocasionando una incapacidad importante. Especialmente incapacitantes son las enfermedades pulmonares que precisan el uso continuado de estos fármacos.
Existen otras alteraciones musculoesqueléticas asociadas al uso de corticoides mucho más frecuentes que las lesiones tendinosas, como la osteoporosis, para la cual en el momento actual existen adecuadas medidas diagnósticas, preventivas y terapéuticas. Es muy importante que los profesionales de la salud que atendemos a este tipo de pacientes seamos conscientes de la necesidad del tratamiento farmacológico, ya que un alto porcentaje va a presentar fracturas a lo largo de su evolución.
El diagnóstico de esta lesión es clínico, pero en ocasiones es necesario recurrir a pruebas de imagen tales como la ecografía y la resonancia magnética nuclear (RMN), éstas nos van a permitir decidir el tratamiento más adecuado, ya que se recomienda el tratamiento conservador en aquellos casos en los que la distancia entre los dos segmentos del tendón es igual o inferior a 10 mm cuando el tobillo está en posición neutra, y los cabos se aproximan cuando la flexión plantar es de 20° 17.
Las rupturas tendinosas aquíleas bilaterales son muy incapacitantes, casi la totalidad de los pacientes va a precisar tratamiento quirúrgico, aunque esta decisión depende de la edad del paciente, de los requerimientos físicos, de la distancia entre los fragmentos del tendón y del estado de los mismos. Cuando se interviene es necesaria una posterior inmovilización, por lo cual será preciso instaurar un programa rehabilitador precozmente para maximizar el resultado quirúrgico, disminuir las complicaciones asociadas y facilitar una reincorporación más precoz a la situación funcional previa. El fundamento del tratamiento será recuperar el recorrido articular del tobillo de forma progresiva, y aumentar la potencia muscular de gemelos y sóleo.
De los cinco casos publicados de ruptura bilateral de tendones aquíleos secundarios a ingesta de corticoides por proceso pulmomar, sólo en dos 15,18 se hace referencia a la solución terapéutica elegida, en ambos casos el tratamiento es quirúrgico, al igual que en el que nosotros describimos, pero se trata de pacientes más jóvenes, en cuanto al tratamiento rehabilitador sólo se comenta muy brevemente en ambos casos.
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