Estudio comparativo de dos modelos de rehabilitación en las fracturas de cadera
Comparative study of two rehabilitation models in hip fracture
JA Moreno a, I García a, JA Serra b, C Núñez a, JM Bellón c, A Álvarez d
a Servicio de Rehabilitación. Hospital de Cantoblanco-Gregorio Marañón.
b Servicio de Geriatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
c Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
d Departamento de Rehabilitación y Medicina Física de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.
a Servicio de Rehabilitación. Hospital de Cantoblanco-Gregorio Marañón.
b Servicio de Geriatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
c Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón.
d Departamento de Rehabilitación y Medicina Física de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid.
Palabras Clave
fractura de cadera, rehabilitación, Geriatría, asistencia en ancianos.Keywords
hip fractures, rehabilitation, Geriatrics, old age assistance.Resumen
Resumen.--Introducción. La finalidad de este trabajo ha sido comparar los resultados de dos Unidades con distinto enfoque en la rehabilitación de la fractura de cadera. Pacientes y métodos. Estudio prospectivo de 286 pacientes mayores de 65 años, intervenidos de fractura de cadera durante los años 1997-2001; 143 realizaron la rehabilitación en una Unidad de Rehabilitación Geriátrica y otros 143 en una Unidad de Traumatología. Se analizaron datos sociodemográficos, situación funcional previa, comorbilidad, tipo de fractura y cirugía, tiempo de ingreso y de rehabilitación, complicaciones y mortalidad. Se compararon la capacidad de marcha (escala FAC) y la independencia en las actividades básicas de la vida diaria (índice de Katz) al alta, a los 3, 6 y 12 meses de la fractura de cadera entre ambos grupos. Se analizaron qué factores se asociaban con recuperación de la independencia mediante un análisis de regresión logística múltiple. Resultados. La recuperación de la independencia en la marcha y actividades básicas de la vida diaria fue mayor en los pacientes del grupo de Rehabilitación Geriátrica al alta (p < 0,001) y a los 3 meses sólo en la marcha (p < 0,05), pero no al 6.º y 12.º mes de la fractura de cadera. La edad menor y la ausencia de demencia fueron los factores que se asociaron con la recuperación de la independencia en las cuatro valoraciones (p < 0,05). Conclusiones. La atención de las fracturas de cadera en Unidades de Rehabilitación Geriátrica mejora los resultados funcionales durante los primeros meses, pero se igualan a partir del 6.º mes.Abstract
Summary.--Introduction. This study aims to compare the results of two Units with different approach in Rehabilitation of the hip fracture. Material and methods. Prospective study of 286 patients over 65 years, operated on for hip fracture during the years 1997-2001; 143 had rehabilitation in the Geriatric Rehabilitation Unit and 143 more in a Traumatology Unit. Sociodemographic data, previous functional situation, comorbidity, type of fracture and surgery, admission time and rehabilitation time, complications and mortality were analyzed. Gait capacity (FAC Scale) and independence in basic activities of daily life (Katz Index) were compared on discharge, at 3, 6, and 12 months of the hip fracture between both groups. Which factors were associated with recovery of independence were analyzed by a multiple logistic regression analysis. Results. Recovery of independence for gait and basic daily life activities was greater in patients from the Geriatric Rehabilitation group on discharge (p < 0.001) and at 3 months only in the gait (p < 0.05), but not at the 6th and 12th month of the hip fracture. Younger age and absence of dementia were the factors that were associated with recovery of independence in the four evaluations (p < 0.05). Conclusions. Care given to hip fractures in the Geriatric Rehabilitation Units improves the functional results during the first months, but this becomes equal after the 6th month.Artículo
INTRODUCCIONLas fracturas de cadera (FC) o de la extremidad proximal del fémur suponen una de las patologías más frecuentes en los pacientes mayores de 50 años de edad, en el mundo Occidental1. El incremento en la esperanza de vida en las últimas décadas ha propiciado el crecimiento exponencial de este tipo de fracturas, debido a numerosos factores: reducción en la densidad mineral ósea, aumento en el riesgo de caídas que se produce con la edad, etc. Sin embargo los cambios demográficos por sí solos no explicarían este gran aumento2. Cerca del 20 % de mujeres de raza blanca entre 60 y 65 años sufre una caída cada año, proporción que aumenta hasta el 30 % entre los 80 y 84 años; en el 1 % de estas caídas se produce una FC3. En términos globales se calcula que al principio de la década de los 90 en Estados Unidos (EE. UU.) se producían 280.000 FC al año4 y en Europa 407.0005. Datos más recientes señalan que durante el año 1999 en los EE. UU., las admisiones hospitalarias por FC superaron el número de 338.000, que en más del 90 % de los casos precisaron de ingresos superiores a una semana6. En España7 se encontró una incidencia anual de 36.595 FC durante los años 1996-1999 utilizando como fuente el Conjunto Mínimo Básico de Datos del Ministerio de Sanidad.
Las FC incrementan de forma notable la morbilidad y la mortalidad de las personas que la sufren. Se estima que la mortalidad durante el primer año se incrementa entre el 12 y el 20 % con respecto a la esperada para una población de similar edad y sexo8-10. La repercusión sobre la vida del paciente viene reflejada por el hecho de que entre un 13-21 % de los pacientes quedan sin capacidad para salir del domicilio y del 6-10 % son incapaces de caminar10-15. La recuperación del nivel de independencia prefractura para realizar las actividades básicas de la vida diaria (AVDb) se produce en menos del 55 % de los pacientes10,16-18. Estos cambios en la independencia de pacientes ancianos condicionan una institucionalización estimada en el 25 % al año de la FC19.
La evolución de las técnicas y materiales quirúrgicos en los últimos treinta años ha permitido una mayor eficacia en el tratamiento de las FC con una reducción del tiempo de descarga, por lo que se puede iniciar precozmente el tratamiento rehabilitador y como consecuencia de todo ello disminuir las complicaciones y la mortalidad. Los protocolos de tratamiento quirúrgico son similares en casi todos los países, con pequeñas variaciones respecto al material de osteosíntesis, sin embargo la forma de abordar el tratamiento postquirúrgico va a depender de numerosos factores, como las características de los pacientes, del hospital, de los servicios de apoyo disponibles, etc., lo que hace que no exista unanimidad en cuanto a qué modelo resulta más eficaz para utilizar de forma idónea los escasos recursos sanitarios. En la revisión sistemática realizada por Cameron et al20, sobre más de 2.500 trabajos, de diversos aspectos de las FC, no se llegaron a encontrar diferencias significativas en cuanto a la eficacia de los distintos modelos de tratamiento posterior a la cirugía, si bien en las Unidades de Rehabilitación Ortopédica Geriátrica (GORU), en las que colaboran de forma multidisciplinar los distintos especialistas implicados en esta patología, se observaba una tendencia a que estos pacientes presentasen menor mortalidad y mayor recuperación funcional y por ello más posibilidades de volver al domicilio, que en las Unidades convencionales de Traumatología (COTc).
Dada la ausencia de estudios previos controlados en nuestro país, de este modelo, en 1999 comenzamos en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid (HGUGM) este trabajo, con la finalidad de comprobar si los pacientes con FC que seguían el programa de rehabilitación en una GORU eran dados de alta en mejores condiciones para realizar las AVDb y con una mayor capacidad de marcha que aquellos que seguían el programa de rehabilitación en una COTc.
PACIENTES Y MÉTODOS
Estudio prospectivo, con grupo control histórico, sobre los beneficios de un sistema de tratamiento interdisciplinar en los ancianos con FC.
Los criterios de inclusión fueron tener una edad igual o superior a 65 años y fractura de la extremidad proximal del fémur susceptible de intervención quirúrgica, excluyéndose del estudio aquellos pacientes que no pudiesen caminar antes de la fractura, con fracturas patológicas, con demencia severa que impidiera una mínima colaboración en el programa de rehabilitación o bien enfermos terminales, con esperanza de vida inferior a seis meses.
Se seleccionó un grupo de 143 pacientes con FC que desde el ingreso fue valorado conjuntamente por los Servicios de Traumatología, Geriatría y Rehabilitación del HGUGM. Tras la intervención, aquellos casos que cumplían criterios de iniciar el programa de recuperación funcional y que además el paciente o los familiares aceptaban, eran trasladados a la GORU del Hospital de Cantoblanco. Este grupo se comparó con otro grupo control (histórico 1997-98) con el mismo número de enfermos, 143, resultado de un estudio previo en la misma COTc del HGUGM, en el que el seguimiento tras la intervención se realizaba por Medicina Interna y la rehabilitación por parte del Servicio de Rehabilitación mientras el paciente permanecía ingresado en Traumatología.
Las técnicas quirúrgicas que se utilizaron, según el tipo de fractura, fueron:
Fractura subcapital sin desplazar, osteosíntesis con tornillos de rosca parcial; fractura subcapital desplazada, artroplastia parcial de Moore o bipolar; fractura subcapital desplazada y artrosis de cadera, artroplastia total; fractura pertrocantérea y basicervical, enclavado gamma; fractura pertrocantérea sin desplazar y/o deterioro clínico previo importante, tallos de Ender.
Se utilizó como protocolo de tratamiento rehabilitador:
Postoperatorio inmediato: tratamiento postural, manteniendo el miembro inferior intervenido en abducción y rotación neutra con ayuda de almohadas entre las piernas y evitando decúbito lateral y prono. Ejercicios respiratorios costo-abdómino-diafragmáticos. Isométricos de cuádriceps y glúteos. Ejercicios de flexo-extensión del pie y tobillo. Iniciar sedestación a las 24-48 horas de la intervención.
Primera semana: a partir de las 48 horas tras la retirada de los drenajes, cinesiterapia activa asistida de flexo-extensión y abducción de cadera sin forzar. Isométricos de cuádriceps y glúteos. Potenciar musculatura de extremidades superiores y extremidad inferior contralateral. Evitar ejercicios de elevación de la extremidad inferior en extensión y ejercicios en cadena abierta para glúteos. Bipedestación y marcha progresiva asistida con andador o bastones. Enseñar los movimientos recomendados (flexo-extensión de rodilla y tobillo, flexión de cadera menor de 90°) y prohibidos (rotaciones y aducción de cadera).
A partir de la 2.ª-3.ª semana: marcha con dos bastones de apoyo cubital. Tonificar cuádriceps y glúteos de forma progresiva y evitando provocar dolor (más recomendables los ejercicios en cadena cinética cerrada). Ejercicios de equilibrio. Rampas. Escaleras. Mantener dos bastones de apoyo cubital durante 4-6 semanas, posteriormente uno durante otro mes.
Se recogieron los siguientes datos: variables sociodemográficas, enfermedades previas, presencia o no de demencia, tipo de fractura y de cirugía realizada, número de sesiones de rehabilitación, complicaciones médicas y quirúrgicas durante la hospitalización, mortalidad durante el ingreso y a lo largo del primer año tras la cirugía y la estancia media hospitalaria.
Se midió la capacidad de marcha y la independencia en las AVDb, previa a la fractura, al ingreso, al alta y a los 3, 6 y 12 meses después de la fractura.
La capacidad de marcha se valoró mediante la Functional Ambulatory Classification (FAC)21: 0 = marcha nula o ayuda física de dos personas; 1 = marcha con gran ayuda física de una persona; 2 = marcha con ligero contacto físico de una persona; 3 = marcha solo pero necesita supervisión de una persona; 4 = marcha independiente en llano pero no en escaleras; 5 = marcha independiente en llano y en escaleras.
La valoración de la capacidad funcional se ha realizado mediante el índice de Katz22, que valora la capacidad para realizar las AVDb: baño, vestido, retrete, transferencias, alimentación, continencia. Se da un valor de 0 cuando la persona es incapaz de realizar la actividad, de 1 cuando la hace parcialmente o con ayuda y de 2 cuando la hace sin ningún tipo de ayuda. La puntuación máxima es de 12 y la mínima 0.
El estado mental fue medido mediante el Mini Mental State Examination (MMSE). Esta escala tiene un rango de 0-30; puntuaciones menores de 17 son indicativas de demencia avanzada23, aunque se establecen correcciones en función de la edad del paciente.
El estudio estadístico se llevó a cabo con el programa SPPS versión 12.0. Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables utilizando medias y desviaciones típicas para las variables continuas y frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas. Para comparar los grupos control y rehabilitación-geriátrica se utilizó la prueba "t" de Student de medidas independientes y la prueba Chi al cuadrado. Se realizó un análisis de la varianza de medidas repetidas para medir tanto la capacidad de marcha como la capacidad funcional para las AVDb. Para ver qué variables se asociaban con una recuperación de la independencia para la marcha y las AVDb realizamos un análisis de regresión logística múltiple. Se consideraron como significativos aquellos valores de p menores de 0,05.
RESULTADOS
Los datos sociodemográficos completos de los pacientes de ambos grupos fueron los que apreciamos en la tabla 1. La mayoría de los pacientes eran mujeres en ambos grupos, 114 (79,7 %) en el grupo control y 124 (86,7 %) en el de la GORU, con una edad media de 82,3 y 82,4 años respectivamente; sólo existían diferencias significativas en la ubicación basal de ambos grupos.
En la tabla 2 mostramos la distribución según el tipo de fractura y el tipo de cirugía. Se objetiva un predominio de las fracturas extracapsulares (pertrocantéreas) intervenidas mediante enclavado gamma en ambos grupos.
Fig. 1.--Evolución de ambos grupos según la Escala FAC (Functional Ambulatory Classification) : 0 =Marcha nula o ayuda física de dos personas. 1 = Marcha con gran ayuda física de una persona. 2 =Marcha con ligero contacto físico de una persona. 3 = Marcha solo pero necesita supervisión de una persona. 4 = Marcha independiente en llano, pero no en escaleras. 5 = Marcha independiente en llano y en escaleras. GORU: Unidad de rehabilitación ortopédica geriátrica.
Los resultados que se obtuvieron, en cuanto a la capacidad funcional para realizar las AVDb medidos por el índice de Katz en ambos grupos, son los observados en la figura 2. La valoración previa a la fractura nos dio unos resultados ligeramente superiores para el grupo de la GORU, pero sin que las diferencias fueran significativas; la media en ambos grupos se situaba en un rango considerado como de independencia para desarrollar la mayoría de las AVDb, superior a 8/12.
Fig. 2.--Evolución de ambos grupos según el índice de Katz GORU: Unidad de rehabilitación ortopédica geriátrica.
No encontramos asociación en ningún momento del estudio entre la recuperación de la independencia para las AVDb y el sexo, ubicación basal, comorbilidad, complicaciones quirúrgicas, tipo de fractura y tipo de cirugía.
Para ver qué variables se asociaban con una recuperación de la independencia en las AVDb realizamos un análisis de regresión logística múltiple utilizando como variable dependiente la recuperación del Katz ≥ 8 al alta, 3.er mes, 6.º mes y 12.º mes; los resultados figuran en la tabla 4. El análisis de regresión múltiple mostró que los factores más importantes para la recuperación de la capacidad de realizar las AVDb de forma independiente eran también la menor edad y la ausencia de demencia previa. Pertenecer al grupo tratado en una GORU actuó como factor pronóstico positivo tan sólo al alta, pero no a los 3, 6 y 12 meses.
DISCUSION
El objetivo de este trabajo ha sido comparar la evolución de dos grupos de pacientes con FC que han seguido programas de tratamiento diferentes tras la cirugía. En la bibliografía de nuestro país no hemos encontrado ningún estudio similar que incluya el ingreso en Unidades específicas de Rehabilitación fuera del hospital de agudos y que lo compare con la evolución en otros tipos de Unidades. En la mayoría de los artículos se describen los resultados desde un punto de vista funcional y clínico de las FC en Unidades de COTc o de Rehabilitación dentro del mismo hospital de agudos. La revisión de Cameron et al20 sí muestra numerosos trabajos de Gran Bretaña, EE. UU., Australia, Nueva Zelanda, etc. similares al nuestro, encontrando, no obstante, dificultad para poder compararlos por la gran variabilidad de los parámetros utilizados así como por la gran diferencia en cuanto a los modelos sanitarios que existen en cada país, lo que condiciona formas diferentes de actuación con respecto a este tipo de fracturas. Los resultados encontrados son muy dispares, pero con la conclusión prácticamente unánime de la validez de los modelos de atención integrada de las fracturas de cadera por equipos multidisciplinarios de rehabilitación geriátrica.
En la revisión realizada por Hernández et al24 en 20 trabajos sobre FC encuentran que, sin tener en cuenta la situación previa del paciente y considerando como marcha independiente la realizada sin ayuda o con un bastón, al alta la consiguen entre el 20 % y el 40 %, a los tres meses de la fractura este valor llega al 50 % y al año entre el 51 % y el 76 %. Cuando lo que se valora es la recuperación del mismo nivel funcional para caminar observan que al año lo han logrado entre el 22 % y el 50 %, quedando con una incapacidad total para caminar el 8-10 %.
En nuestro trabajo recuperaron los valores basales del FAC al alta el 22,3 % del grupo de la GORU y el 1,5 % del grupo control, a los tres meses el 41,1 % y 23,8 % y al año el 58,6 % y 54 % respectivamente, lo que muestra unos valores bajos al alta sobre todo en el grupo control y altos a partir del tercer mes tras la fractura de cadera. El 9,9 % del grupo tratado en la GORU y el 11,4 % del control no podían caminar ni con máxima ayuda al año de la intervención, cifras similares a las descritas. Los factores predictores negativos para recuperar la marcha independiente fueron la edad mayor de 82,5 años y demencia previa. El no haber realizado un programa de rehabilitación adecuado también influyó negativamente en la recuperación de la independencia para caminar antes de los tres meses de la FC, lo que se pone claramente de manifiesto en los pacientes del grupo control al alta, que tan sólo habían realizado 3 sesiones de rehabilitación como media.
En la serie de Belmonte et al25 sobre 552 pacientes con FC, encontraron que tan sólo el 6,3 % no caminaban al alta y que las variables que mayor asociación tenían con esto eran el sexo femenino, la demencia previa, la necesidad de descarga prolongada y un índice de Barthel < 44 al ingreso. En el trabajo de Moros et al26 sobre 146 pacientes con FC en la Comunidad de Navarra, a los tres años el 18,6 % necesitaban silla de ruedas para desplazarse. En el estudio de Graham et al27 sobre 1.000 fracturas de cadera en Inglaterra, al año de evolución sólo el 6 % estaban inmovilizados, siendo independientes con bastones o sin ellos el 55,8 %. Para Pagés et al28 los factores que se asociaron con incapacidad para caminar al alta fueron: edad > 80 años, demencia, dificultad previa para caminar, fracturas intracapsulares y no haber realizado rehabilitación. El 44 % de su serie de 459 FC eran incapaces de caminar al alta, sin embargo a los 6 meses el 24 % habían recuperado su nivel de marcha prefractura. En las series de Koval et al29, Parker y Palmer30 y Calder et al31 los factores más influyentes en la recuperación de la capacidad de deambulación fueron: la edad, la capacidad ambulatoria prefractura, el tipo de fractura y el estado físico y mental previo.
En el trabajo de Villanueva et al32 sobre 170 pacientes con FC en Asturias entre 1990-1994, al alta el 28 % necesitaban silla de ruedas y sólo el 44 % eran independientes. Coinciden con la mayoría de los estudios en asociar la recuperación de la capacidad de marcha con la edad, comorbilidad, demencia y capacidad previa de marcha y no encuentran relación con el sexo, el tipo de fractura o de cirugía como en nuestro trabajo. En el trabajo de Santos et al33 sobre 608 pacientes con fractura pertrocantérea de fémur intervenidos mediante enclavado de Ender encuentran malos resultados para la deambulación en el 45,5 % de los casos.
Cuando analizamos distintos programas de abordar el tratamiento postquirúrgico de las FC (tabla 6) nos encontramos con resultados dispares. En la mayoría los resultados son mejores en los pacientes que realizaron la rehabilitación en GORU34-36, pero en otros37 los resultados son peores, o muy similares independientemente de la Unidad de tratamiento38,39.
En la tabla 6 se pueden apreciar los resultados de algunos de los trabajos con respecto a la recuperación de las AVD.
Los estudios de Fordham37 y Kennie et al44 utilizaron el índice de Katz para medir la independencia en las AVDb. Otros estudios, como el de Swanson et al36, utilizando el índice de Barthel encontraron una puntuación de 92,8/100 en los ingresados en un hospital con programa geriátrico en fracturas de cadera (GHFP) y de 85,6/100 en los ingresados en COTc. Roder et al46 publicaron en el 2003 un trabajo utilizando también el índice de Barthel, no encontrando diferencias significativas en los resultados de pacientes con FC sin demencia, entre tres grupos: ingresados en COT, ingresados en GORU y alta precoz al domicilio. Huusko et al47, sin embargo, en su trabajo del año 2000 en un grupo de 120 pacientes con FC y demencia moderada observaron una mayor recuperación en las AVDb en aquellos que siguieron un tratamiento rehabilitador geriátrico más exhaustivo. Koval et al39encuentran cifras similares en la recuperación funcional de pacientes que tras FC ingresan en GHFP o Rehabilitación.
En algunos de los trabajos sobre FC en nuestro país encontramos resultados muy diversos al valorar las AVDb: Belmonte et al25 en Barcelona, sobre 522 FC ingresadas en una Unidad de Rehabilitación, encuentran un incremento en el índice de Barthel desde 44,4/100 a 75,9/100 tras 18 días de ingreso y 13,5 sesiones de fisioterapia. La asociación fue negativa para edad, demencia previa, descarga prolongada, complicaciones durante el ingreso y mayor comorbilidad previa. Pagés et al28 en 459 pacientes con FC que siguieron tratamiento en la Unidad de Rehabilitación Osteoarticular tras una FC observaron que al alta el porcentaje de pacientes que eran independientes para distintas AVDb había pasado del 65,8 % al 23,2 % para vestirse, del 61 % al 13 % para calzarse y del 56 % al 22 % para el aseo personal tras 26,6 días de ingreso. Santos et al33 encontraron en 608 pacientes con fractura pertrocantérea de fémur, intervenidos mediante enclavado de Ender, que al alta al domicilio tras su ingreso en la Unidad de COTc el porcentaje de pacientes independientes se había reducido del 46 % al 32,9 %, con un 45,5 % de malos resultados funcionales que se asociaban con edad > 80 años y situación funcional previa deteriorada. Villanueva et al32 observaron un claro deterioro de la situación funcional de los pacientes que sufrían una FC con un 36 % de independientes al alta para las AVDb por un 64 % antes de la FC, tras una media de 45 sesiones de fisioterapia. También encontraron asociación de malos resultados con mayor edad, demencia, comorbilidad y mala situación funcional. Izquierdo et al48, en 115 FC ocurridas en Zamora, aprecian unos resultados muy positivos en la recuperación de la independencia en las AVDb con un 90 % de casos que recuperan el nivel previo a la FC tras un programa de rehabilitación. Sosa et al49 encuentran en 211 pacientes con FC en Las Palmas de Gran Canaria que el 30,7 % de los casos tienen una incapacidad funcional severa al año.
Como conclusión podemos decir que nuestros pacientes con FC que realizaron el programa de rehabilitación geriátrica consiguieron una más rápida independencia para caminar y realizar las AVDb a cambio de aumentar su estancia hospitalaria.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses
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