Lesionado medular con dolor neuropático por condromatosis sinovial

Synovial chondromatosis and neuropathic pain

M Alcobendas Maestro ^a, R Casado López ^a, C Vicario Espinosa ^b, MC Valdizán Valledor <sup>a

a</sup> Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital Nacional de Parapléjicos.
^b Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Nacional de Parapléjicos. Toledo.

Palabras Clave

paraplejía, osteocondroma, condromatosis sinovial, dolor neuropático, rehabilitación.

Keywords

paraplegia, osteochondroma, synovial chondromatosis, neuropathic pain, rehabilitation.

Resumen

Presentamos un caso clínico de un varón de 20 años, diagnosticado de síndrome de lesión medular transversa (SLMT) Th4 ASIA A, de etiología traumática de tres años de evolución, que consulta por dolor de características neuropáticas en la cadera izquierda. En la exploración destaca una báscula pélvica y limitación de los últimos grados de las rotaciones. Con los estudios radiográficos se apreció: asimetría de las palas ilíacas, osteocondroma pediculado ilíaco izquierdo, osteocondroma pediculado del cuello femoral izquierdo, cambios degenerativos avanzados coxofemorales y subluxación coxofemoral izquierda. No se objetivó afectación de otras articulaciones. Se realizó una resonancia magnética para descartar cambios compatibles con una degeneración sarcomatosa. En dicho estudio se diagnosticó una condromatosis sinovial y se descartó la captación patológica de gadolinio. Se decidió mantener una actitud conservadora con tratamiento farmacológico para el dolor neuropático y mejorar el apoyo en sedestación con suplementos de fluido en el cojín antiescaras.

Abstract

A 20 year old male diagnosed of complete traumatic spinal cord injury at Th4 clinical case is reported. After 3 years of evolution he complained of neuropathic pain in his left hip. In the clinical exploration a pelvic disbalance, and limitation of rotations were observed. Findings in the radiological studies performed were: asimetry of iliac bones, pedicled osteochondromas in the left femoral neck and in the left iliac, severe degenerative changes and subluxation in the left hip. No other joints were affected. A magnetic resonance study was performed in order to diagnose a possible malign degeneration. In this study, a synovial chondromatosis was diagnosed and pathologic deposit of gadolinum was ruled out. A conservative treatment with specific drugs for neuropathic pain was initialised. Physical measures included improvement of sedestation support with suplements of fluid foam.

Artículo

INTRODUCCION
El dolor de tipo neuropático es de características urentes, definido habitualmente como sensación de calambre, pinchazo, escozor, etc., su localización es difusa y asocia normalmente alodinia y disestesias, no se modifica con el ritmo reposo-actividad y empeora con la interferencia de otras patologías que pueden actuar como espinas irritativas ^1,2. El dolor de características neuropáticas en el individuo con lesión medular puede ocurrir por encima del nivel de lesión, en la zona de preservación sensitiva secundario a atrapamientos nerviosos-radiculares, en la zona de transición entre preservación y alteración sensitiva, o en la zona de alteración-abolición de la sensibilidad. En estas dos últimas circunstancias su causa es la desaferentización neurológica. El tratamiento del dolor neuropático en el lesionado medular incluye diversas combinaciones de fármacos, terapias físicas y quirúrgicas, aunque cabe destacar que ninguna de ellas se ha mostrado uniformemente eficaz y que resulta frecuente que los pacientes continúen con dolor a pesar de recibir diversas combinaciones de tratamientos ³.
Por otro lado, el crecimiento aberrante de focos condrales y su osificación progresiva da lugar a la aparición de osteocondromas, normalmente solitarios, o de condromatosis sinovial. En ambas situaciones puede llegarse al diagnóstico de forma casual o por la presencia de dolor, frecuentemente de características mecánicas ^4-6.
El osteocondroma es el tumor óseo benigno más frecuente, aparece antes de los 20 años en el 70 % de los casos, acompañando al crecimiento del individuo, y presenta un discreto predominio por el sexo masculino ^4,5,7,8. La localización más frecuente es el tercio distal de fémur y el tercio proximal de la tibia, seguidos por la escápula y la pelvis. Existe una forma múltiple (osteocondromatosis) que afecta a distintas zonas óseas simultáneamente. Habitualmente el crecimiento de este tipo de lesiones no es doloroso ^7,9-11. Radiológicamente presentan un perfil lobulado con una estructura trabecular, la implantación puede ser ancha y corta o producirse a través de un pedículo que frecuentemente sigue la inserción tendinosa. Macroscópicamente presenta una envoltura cartilaginosa de 2-3 mm de espesor.
Por su parte, la condromatosis sinovial consiste en una metaplasia condroide de la sinovial y suele afectar a una única articulación, siendo la localización habitual la rodilla. Afecta con mayor frecuencia a varones en edad adulta. Clínicamente da lugar a dolor de tipo mecánico, derrame ocasional, bloqueos articulares y limitación del arco de movimiento. En la radiología simple sólo se ven nódulos intraarticulares si están calcificados.
Presentamos un caso clínico en el que concurren lesiones de fisiopatología similar en torno a una única articulación que son diagnosticadas por la aparición de dolor de características neuropáticas en un individuo con lesión medular.

CASO CLINICO
Se presenta el caso clínico de un varón de 20 años diagnosticado de síndrome de lesión medular transverso (SLMT) Th4 ASIA A de etiología traumática y de tres años de evolución.
En una revisión periódica refería dolor difuso de seis meses de evolución en región trocantérea e ingle izquierdas que definía como sensación de escozor-calambre que no se modificaba con el reposo y que se asociaba con alodinia e hiperalgesia. En la exploración se observó una abolición de la rotación interna y una rotación externa pasiva de 20°, así como una báscula pélvica, con elevación de la pala ilíaca izquierda.
Como consecuencia de la clínica dolorosa refería un enlentecimiento en la realización de las actividades de la vida diaria, tales como el vestido inferior y las transferencias, así como un abandono de la bipedestación terapéutica que venía realizando habitualmente. La valoración con la escala MIF¹² (Functional Independence Measure) daba un valor de 112 (cinco puntos inferior al previo).
Se llevaron a cabo estudios de imagen: radiología simple y tomografía axial computarizada (TAC), en los que se objetivó una asimetría de las palas pélvicas, una calcificación preilíaca pediculada en ilíaco que se diagnosticó como osteocondroma pélvico, cambios degenerativos coxofemorales con subluxación de dicha articulación y un osteocondroma pediculado de cuello femoral (fig. 1). No se encontraron lesiones en otras articulaciones.

Fig. 1.--Asimetría de las palas pélvicas, osteocondroma pélvico, cambios degenerativos coxofemorales con subluxación de dicha articulación y osteocondroma pediculado de cuello femoral.

El inicio de clínica dolorosa y el posible crecimiento tras una fase de reposo hizo necesario descartar la posibilidad de una degeneración sarcomatosa de las lesiones. En el estudio de resonancia magnética (RM) (fig. 2) se encontraron: cambios degenerativos, subluxación coxofemoral, condromatosis sinovial y ausencia de captación de gadolinio.

Fig. 2.--Imágenes de resonancia magnética. Cambios degenerativos, subluxación coxofemoral, condromatosis sinovial y ausencia de captación de gadolinio.

Como tratamiento se decidió seguir una actitud conservadora basada en:
1. Tratamiento farmacológico (gabapentina) y postural, mejorando el posicionamiento y el apoyo en la silla con un cojín de fluidos.
2. Revisiones periódicas para el despistaje de la degeneración sarcomatosa.
De esta forma se consiguió una disminución del dolor que permite la realización sin interferencias de las actividades de la vida diaria, alcanzándose un MIF de 117.

DISCUSION
En el presente caso, uno de los aspectos más llamativos es la concurrencia en una misma articulación de un osteocondroma y de una condromatosis sinovial, además de otro osteocondroma, en este caso extraarticular, pero localizado en las proximidades de dicha articulación, situación que no hemos encontrado descrita previamente en la literatura.
Los osteocondromas son lesiones que habitualmente pasan desapercibidas pues se desarrollan sin producir clínica, de forma que en su mayoría el diagnóstico es casual. Cuando aparece dolor suele deberse a la compresión de paquetes vasculonerviosos, porque tiene lugar la fractura del pedículo o por la inflamación de la bursa que recubre el extremo de la exóstosis ^7,9-11. Una situación especial es el osteocondroma de cuello femoral, que es una lesión intraarticular que clínicamente puede presentarse como un síndrome de pinzamiento femoroacetabular ^13,14 con episodios de dolor inguinal, que aumenta con el movimiento, y bloqueo articular. En el caso presentado tenemos un nivel sensitivo Th4 completo, el dolor aparece en la zona de anestesia, es independiente del movimiento articular y del reposo y presenta características neuropáticas. Pensamos que posiblemente la clínica de dolor neuropático esté más relacionada con los cambios degenerativos y la subluxación de la cabeza femoral que actúan como espina irritativa, que con las propias lesiones osteocondromatosas.
Las alteraciones del crecimiento en relación a la existencia de osteocondromas se encuentran descritas en la literatura ^13,15, en el caso de lesiones pélvicas el desarrollo de ambas palas ilíacas es asimétrico; en cuanto a las lesiones del cuello femoral éstas se asocian al desarrollo de un cuello ancho y corto con la consiguiente dismetría y a la deformidad en valgo y la displasia femoral (25 % de los casos) ¹⁵. Estas situaciones están presentes en nuestro caso y han favorecido el desarrollo de cambios degenerativos y la existencia de una subluxación coxofemoral.
La degeneración maligna de tumores del tipo de los ostocondromas se hace hacia condrosarcomas con una frecuencia del 1 %-3 % en exóstosis única y de más del 10 % en exóstosis múltiple ^4,16. Se debe sospechar cuando se produce crecimiento de las exóstosis tras un período de reposo, cuando crecen en el adulto, cuando se inicia clínica dolorosa y cuando en los estudios radiológicos se pierde nitidez en los contornos o aparecen calcificaciones periféricas. En este caso el inicio del dolor y el posible crecimiento tras una fase de reposo nos hizo completar el estudio con una nueva prueba de imagen. Se llevó a cabo una resonancia magnética, estudio que es capaz de diagnosticar la degeneración sarcomatosa y de poner de manifiesto la envoltura cartilaginosa de la lesión ^17,18, aspecto que permite excluir en el diagnóstico diferencial las osificaciones paraarticulares.
El tratamiento definitivo de estas lesiones es la exéresis quirúrgica, si producen alteraciones vasculares (aneurismas o fístulas arteriovenosas) por compresión o si se sospecha su degeneración sarcomatosa ^4,5,7,19. En el acto quirúrgico se debe asegurar la extracción completa del tejido osteocondral para evitar la recidiva de la misma ²⁰. El abordaje quirúrgico de los osteocondromas pélvicos y de cuello femoral es complejo y sólo debe realizarse si los síntomas no son controlables mediante otros métodos ^7,14,19. Por lo tanto se optó por una actitud conservadora, asociando tratamiento farmacológico con la corrección postural. En la actualidad se había conseguido un control suficiente de la sintomatología para la realización de las actividades de la vida diaria, por lo que el tratamiento quirúrgico debe quedar de rescate si fracasa el tratamiento conservador.
Por último, destacar que aunque con las medidas de tratamiento llevadas a cabo se ha producido una mejoría en la escala MIF (112 a 117), ésta no puede considerarse como significativa de una clara mejoría funcional. Si bien las alteraciones descritas tampoco provocaban inicialmente un grave deterioro funcional ya que la máxima puntuación en esta escala es de 126 ¹².
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses

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