Rehabilitación cardíaca en el síndrome coronario agudo
Cardiac rehabilitation in acute coronary syndrome
JI CASTILLO MARTÍN a, T MIRANDA VIVAS a, M ROZALÉN PINEDO a, JM JIMÉNEZ ESTESO a
a Unidad de Rehabilitación Cardíaca. Servicio de Rehabilitación. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid.
a Unidad de Rehabilitación Cardíaca. Servicio de Rehabilitación. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid.
Palabras Clave
rehabilitación cardíaca, ejercicio físico, síndrome coronario agudo, mortalidad.Keywords
cardiac rehabilitation, physical exercise, acute coronary syndrome, mortality.Resumen
La cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte cardiovascular en España y el síndrome coronario agudo (SCA) continúa con una elevada mortalidad en los hombres a partir de los 45 años y en las mujeres a partir de los 65. Existen evidencias del efecto beneficioso del ejercicio sobre la lesión endotelial, la coagulación y el sistema nervioso autónomo, pero además influye sobre el control de factores de riesgo como la obesidad, la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia y la diabetes mellitus, también disminuye los síntomas de ansiedad y depresión. Los programas de ejercicio físico, en cardiópatas, requieren una prescripción individualizada de entrenamiento, se emplea ejercicio dinámico aeróbico de baja y moderada intensidad creciente y en ocasiones se utilizan los ejercicios resistidos según las características del paciente. Los programas de rehabilitación cardíaca parece ser que consiguen una disminución de la mortalidad en torno a un 20-30 % y de la morbilidad de un 43 %. A largo plazo, 10 años, se observa un descenso significativo en las cifras de mortalidad por cualquier causa, presentación de angina inestable, insuficiencia cardíaca y necesidad de cirugía de revascularización.Abstract
Ischemic heart disease is the first cause of cardiovascular death in Spain and the acute coronary syndrome (ACS) continues to have elevated mortality in men after 45 years of age and in women after 65 years of age. There is evidence of the beneficial effects of exercise on endothelium injury, coagulation and autonomous nervous system, but it also influences the control of risk factors such as obesity, HBP, dyslipidemia and diabetes mellitus and it decreases anxiety and depression symptoms. Physical exercise programs in heart diseases require individualized training prescription. Growing low and moderately intense aerobic dynamic exercise is used, and sometimes those resisted according to the patient's characteristics are used. Heart rehabilitation programs seem to be those that achieve a decrease in mortality of about 20 %-30 % and morbidity of 43 %. In the long term, 10 years, a significant decrease is observed in mortality rates for any cause, unstable angina presentation, heart failure, and need for revascularization surgery.Artículo
INTRODUCCIONLa cardiopatía isquémica es la primera causa de muerte cardiovascular en España y el síndrome coronario agudo (SCA) continúa con una elevada mortalidad en los hombres a partir de los 45 años y en las mujeres a partir de los 65. Los datos del estudio de epidemiología de cardiopatía isquémica en España sobre la estimación del número de casos y de las tendencias entre 1997 y 2005 1 refleja que en el año 2002 se habrían producido unos 68.500 infartos agudos de miocardio (IAM), de los cuales 40.989 fueron hospitalizados. El resto falleció fuera de los hospitales. Además, el 24,9 % de los ingresados tampoco sobrevivió 28 días. De mantenerse la incidencia estable, se ha estimado que el número absoluto de casos de IAM aumentaría un 2,28 % anual en la población (9.847 casos en total) y las hospitalizaciones por SCA un 1,41 % (8.817 casos en total) entre 1997 y 2005.
Los avances en técnicas de reperfusión y revascularización miocárdica han disminuido la severidad y las secuelas de los eventos coronarios; a pesar de ello, sigue aumentando el número de pacientes discapacitados tras sobrevivir al episodio agudo.
La prevención secundaria en pacientes con cardiopatía isquémica incluye programas de rehabilitación cardíaca, llevados a cabo por un equipo de profesionales que trabaja de forma multi e interdiscliplinar, con un objetivo común: disminución de la morbimortalidad, mejora de la calidad de vida, de la reinserción familiar, social y laboral.
Desde sus comienzos a mitad del siglo pasado se han ido ampliando y modificando los diferentes aspectos del tratamiento. No simplemente son pautas de ejercicio físico, además deben incluir el control de los diferentes factores de riesgo, educación, valoración psicológica y sociolaboral.
La OMS definió la rehabilitación cardíaca en 1964, apoyó su desarrollo y expansión, pero todavía en la actualidad en nuestro país no se ha implantado, y solamente un pequeño porcentaje de pacientes, menos del 5 %, accede a este tipo de tratamiento, a pesar de que existe evidencia suficiente que apoya los beneficios obtenidos: descenso en cifras de mortalidad y morbilidad, mejor control de factores de riesgo como hipertensión arterial (HTA), dislipemia y diabetes, claro aumento en la calidad de vida y eficacia desde el punto de vista económico.
Por todo ello se han incluido en el Plan Integral de Cardiopatía Isquémica 2004-2007, del Ministerio de Sanidad y Consumo, con unos claros objetivos y estándares que incluyen el acceso de todos los pacientes a los programas de prevención secundaria y rehabilitación cardíaca.
Nuestra intención es actualizar, a través de una revisión bibliográfica los diferentes aspectos de los programas de rehabilitación cardíaca y describir los nuevos avances y progresos de la prevención secundaria en pacientes con cardiopatía isquémica. En ocasiones realizamos prácticamente una traslación literal del contenido, ya que nos parece inmejorable, y en otras añadimos las actualizaciones que consideramos pertinentes. Queremos mostrar nuestro sincero agradecimiento a todos los autores.
COMPONENTES DE LA REHABILITACION CARDIACA
Ejercicio
En un principio los programas de rehabilitación cardíaca únicamente consistían en un entrenamiento físico dirigido, debido a que su desarrollo inicial es secundario a un mejor conocimiento de los efectos del ejercicio físico en sujetos sanos y cardiópatas.
Posteriormente se fueron incluyendo otros aspectos no menos importantes, con la intención de conseguir la máxima prevención secundaria.
Existen evidencias del efecto beneficioso del ejercicio sobre la lesión endotelial, la coagulación y el sistema nervioso autónomo, pero además influye sobre el control de factores de riesgo como la obesidad, la HTA, la dislipemia y la diabetes mellitus, y disminuye los síntomas de ansiedad y depresión. Incluso se discute y todavía es controvertido su efecto sobre la reperfusión miocárdica, ya que se supone que la mejoría en la capacidad física y la situación clínica de los sujetos con cardiopatía isquémica se provoca por mecanismos de adaptación periférica.
En un estudio de 1999 2 sobre el efecto de los programas de ejercicio físico de un año de duración comparado con grupo control, usando gammagrafía miocárdica de esfuerzo con talio, se observa una mejora significativa en la capacidad funcional, doble producto y perfusión miocárdica con disminución del número de áreas afectadas de isquemia.
En otro artículo 3, en el que los efectos del ejercicio se comparan con los de la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), se concluye que en ambos grupos se mejora la perfusión en el área dependiente de la arteria afectada, pero que también en el grupo del ejercicio se mejora en otras zonas isquémicas.
En otras publicaciones 4,5 se relaciona la acción del ejercicio sobre la reperfusión miocárdica con mejora en la disfunción endotelial, aumento de circulación colateral y regresión en la estenosis coronaria por medio de la activación de células stem, aumento en la sensibilización a la vasodilatación mediada por la adenosina y a la influencia sobre el metabolismo de la arginina y el óxido nítrico.
La capacidad de ejercicio es considerada un factor pronóstico importante en cardiópatas; en un estudio 6 de 2002 se demuestra dicha relación, con un riesgo de muerte del doble en pacientes que alcanzaron 5 MET con respecto a los que llegaron a 8 MET (1 MET equivale 3,5 ml de oxígeno/kg min).
Los programas de ejercicio físico en cardiópatas requieren una prescripción individualizada de entrenamiento; se emplea ejercicio dinámico aeróbico de baja y moderada intensidad creciente y en ocasiones se utilizan los ejercicios resistidos, según las características del paciente. Teniendo en cuenta que los ejercicios estáticos provocan un menor gasto metabólico, al realizarse con grupos musculares reducidos, pero que pueden provocar una fuerte respuesta vasopresora con aumento del gasto cardíaco, la presión arterial y de la frecuencia cardíaca por elevación del tono simpático, pueden ser peligrosos para pacientes coronarios, y están indicados en pacientes de bajo riesgo y tras un período de entrenamiento aeróbico, por lo que se necesita de una valoración previa y se aconseja seguir las siguientes indicaciones 7-9:
1. Comienzo tras 4 o 6 semanas de inicio del entrenamiento aeróbico.
2. Descenso del segmento ST menor de 2 mm en el electrocardiograma basal.
3. Presión arterial en reposo menor de 155/100 mm Hg, con respuesta adecuada con el esfuerzo.
4. Capacidad máxima de ejercicio mayor de 6-7 MET.
5. Que no haya signos de insuficiencia cardíaca, arritmias o enfermedades metabólicas no controladas.
Se debe prescribir el tipo de ejercicio o de actividad, con carga de trabajo específica (vatios, velocidad con que camina, etc.), duración de la sesión de ejercicio, pautas de intensidad del ritmo cardíaco y de sensación estimada de esfuerzo percibido. Se aconsejan todas las medidas necesarias para evitar lesiones secundarias osteomusculares con fases de calentamiento previo y enfriamiento posterior.
Se puede entrenar de forma continua con un ejercicio aeróbico prolongado, a través de circuitos con un rotatorio por aparatos de aproximadamente 10-15 min o a intervalos con períodos cortos de ejercicio seguidos de otros de descanso o trabajo complementario, estos últimos útiles en pacientes con mal estado físico previo y en ancianos.
La frecuencia es de 5 o 6 días a la semana, que se deben alcanzar de forma progresiva, con una duración de 45 a 60 minutos.
Las características del ejercicio van a depender de distintos factores, pero sobre todo de:
1. Situación general y clínica del paciente, teniendo en cuenta edad, sexo, condiciones físicas y asociación con otras enfermedades, ya que es muy frecuente la pluripatología.
2. Situación evolutiva del episodio coronario. Los ejercicios son diferentes en los primeros días de ingreso que tras el alta hospitalaria.
3. Repercusión de la enfermedad sobre la función del ventrículo izquierdo, estado de la isquemia y presencia de inestabilidad eléctrica. Para ello son útiles los resultados de las pruebas complementarias y la realización de la estratificación del riesgo. Educación
Se ha demostrado su utilidad y la necesidad de la incor poración en los programas. En el metaanálisis de Mullen et al 10, en el que se revisan 28 estudios, los programas de educación han demostrado un importante impacto sobre cifras de mortalidad, presión arterial, ejercicio y dieta, no influyendo el canal de comunicación, aunque sí el cumplimiento de los principios básicos de la misma. Se aconseja utilizar refuerzos, ofrecer posibilidades para la individualización, facilitar cambios de comportamiento a través de habilidades y recursos, teniendo en cuenta siempre las necesidades de los pacientes.
Además del contacto directo durante las sesiones de tratamiento se utilizan charlas educativas para pacientes y familiares con el principal objetivo de aumentar el conocimiento de los distintos aspectos de la enfermedad y sus repercusiones, lo que conlleva una disminución de los síntomas de ansiedad y depresión y un mejor resultado en el cambio de estilo de vida en los pacientes.
Conviene involucrar a los familiares en el proceso rehabilitador, ya que supone una inestimable ayuda para el éxito final.
En las sesiones se debe incluir de forma práctica y comprensible la mayor información posible sobre los diferentes temas relacionados con la enfermedad, desde anatomía y fisiopatología hasta tipos de tratamientos invasivos o no, pruebas diagnósticas, factores de riesgo, aspectos psicológicos, actividad sexual, discapacidad y resinserción sociolaboral, etc. Psicológico
La mayoría de los pacientes coronarios sufre en mayor o menor medida síntomas de ansiedad y depresión, a veces negación de la enfermedad, que pueden incluso provocar por sí solos una discapacidad importante. Además, ciertos rasgos de personalidad, como parece ser la hostilidad, pueden suponer factores de riesgo y de precipitación del episodio agudo.
Desde hace años existe clara evidencia de los beneficios de la intervención psicológica en este tipo de pacientes. Debe incluir un diagnóstico inicial con cuestionarios de valoración de la personalidad del paciente, de posibles síntomas de ansiedad y depresión, y de alteraciones emocionales. Entre las técnicas terapéuticas se incluyen las de modificación de conducta, afrontamiento del estrés y técnicas de autorrelajación y también la psicoterapia de grupo, individual y el tratamiento psiquiátrico si es necesario. Prevención secundaria de factores de riesgo
Según el Plan integral de Cardiopatía Isquémica 2004-2007 11 es una de las principales prioridades, ya que el impacto y la eficacia de las medidas son mayores cuanto mayor es el riesgo cardiovascular.
Existen distintos e importantes factores de riesgo y varias formas de clasificarlos; siguiendo la propuesta de Grundy et al 12 existen los factores causales, mayores e independientes, muy frecuentes y con una asociación fuerte con la enfermedad cardiovascular, como son la hipertensión arterial, el tabaquismo, la dislipemia y la diabetes mellitus. Quizás se podría incluir el síndrome metabólico, que además supone una asociación de estos factores junto con la obesidad abdominal.
Otros factores son los condicionales, que se asocian a un mayor riesgo, pero no hay prueba definitiva de su papel causal, bien porque su prevalencia en la población es baja, bien porque su potencial aterogénico es pequeño. Éstos incluyen la hipertrigliceridemia, las lipoproteínas de baja densidad (LDL), la hiperhomocisteinemia, la lipoproteína (a) elevada, los factores protrombóticos (fibrinógeno) y los marcadores inflamatorios (proteína C reactiva [PCR]).
Los últimos son los factores predisponentes, distales de la cadena causal de la enfermedad y que ejercen su acción a través de otros causales o condicionales, como la obesidad y la inactividad física (considerado mayor por la American Heart Association, Eckel, 199713 y Fletcher, 199614), obesidad abdominal, antecedentes familiares en primer grado de enfermedad coronaria prematura, determinadas características étnicas y factores psicosociales.
Desde que se inicia el programa se deben valorar y controlar. La prioridad debe estar sobre los causales y modificables.
Hay que tener en cuenta que la mayoría de las intervenciones, como el ejercicio y la educación, influyen directa o indirectamente sobre el manejo de estos factores de forma conjunta. Aunque en muchas ocasiones es necesaria la valoración individual de cada factor en consultas monográficas de HTA, lípidos, obesidad, tabaquismo y diabetes. Hipertensión arterial 15
Es la elevación de la presión sistólica y/o diastólica en el lecho vascular arterial, existiendo una relación continua entre el riesgo cardiovascular y las cifras de presión arterial; incluso se cree que la mitad del aumento del riesgo se encuentra relacionado con las cifras de presión arterial, mientras que el otro 50 % está vinculado con el resto de los factores de riesgo.
La definición convencional con la cifra clásica de 140/90 mmHg para definir la HTA se decidió por el consenso de expertos para ayuda en la toma de decisiones terapéuticas, pero se habla de un estado prehipertensivo cuando las cifras se encuentran en rango de 130-139/80-89 mmHg con un riesgo del 90 % de sufrir HTA en el futuro. A partir de 115/75 mmHg cada aumento de 20/10 mmHg se asocia a una duplicación del riesgo cardiovascular.
Dentro de las medidas no farmacológicas para el tratamiento se incluyen:
1. Reducción de peso.
2. Reducción del consumo de sal y alcohol.
3. Aumento de actividad física.
4. Abandono del tabaco.
Los principales fármacos utilizados son:
1. Diuréticos.
2. Bloqueadores beta.
3. Calcioantagonistas.
4. Inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA).
5. Antagonistas de los receptores de la angiotensina 2 (ARA 2).
El objetivo final es conseguir cifras de 130/80 mmHg en prevención secundaria. Dislipemia
El Documento Español de Consenso sobre el colesterol del Ministerio de Sanidad 16 con distintas Sociedades Científicas, cuyo objetivo es retrasar la edad de muerte en la población, en prevención secundaria, da una gran importancia a la precocidad de inicio de tratamiento en el síndrome coronario agudo, por lo que son necesarias determinaciones analíticas lo antes posible del colesterol total, triglicéridos y lipoproteínas de alta densidad (HDL).
En la fase aguda del IAM o tras la cirugía de revascularización coronaria el colesterol total, el LDL y el HDL descienden y los triglicéridos se elevan. Estos cambios lipídicos pueden persistir varias semanas; por ello, se debe hacer una analítica en las primeras 24 horas tras el infarto, que refleja mejor la concentración previa a este episodio, y otra a los tres meses, aplicando el tratamiento farmacológico oportuno que estabilice la placa de ateroma y produzca vasodilatación. El mismo documento fija como cifras de referencia en prevención secundaria para el colesterol total 180 mg/dl y para el LDL 100 mg/dl. Otras publicaciones17 incluyen los triglicéridos con 150 mg/dl y el HDL con cifras de 40 mg/dl.
El colesterol LDL es la más aterogénica de todas las lipoproteínas y su nivel es usado como guía para el manejo de la hipercolesterolemia. Puede calcularse indirectamente, a través de los valores de colesterol total, colesterol de alta densidad y triglicéridos, usando esta ecuación:
El sobrepeso es un índice de masa corporal (IMC) (peso en kg dividido por la talla en m 2) entre 25 y 30, entre 30 y 40 obesidad y por encima de 40 obesidad mórbida o grave18. Es un factor de riesgo por sí solo aislado, pero también asociado a otros, sobre todo en el caso de la obesidad abdominal y su relación con la resistencia a la insulina y el síndrome metabólico. Aunque todavía en la actualidad no existen unos criterios definidos de diagnóstico para este complejo trastorno metabólico, la International Diabetes Federation 19,20 modifica los criterios anteriores y publica los siguientes:
1. Obesidad central (definida como perímetro abdominal [europeos] varón >94 cm/mujer > 80 cm).
2. Más de dos de los siguientes factores: a) triglicéridos > 150 mg/dl (1,7 mmol/l) o tratamiento específico para esta anormalidad; b) colesterol HDL < 40 mg/dl (0,9 mmol/l) en varones y < 50 mg/dl (1,1 mmol/l) en mujeres o tratamiento específico para esta anormalidad; c) presión arterial sistólica > 130 mmHg o diastólica > 85 mmHg o tratamiento específico para esta anormalidad; d) glucosa plasmática basal (gpb) > 100 mg/dl (5,6 mmol/l), o diagnóstico previo de diabetes mellitus tipo II.
El tratamiento es básicamente no farmacológico y está basado en la modificación del estilo de vida. El control de la obesidad es un factor clave.
Los últimos estudios de prevención secundaria hablan de una reducción del riesgo entre un 30-70 % sólo con la modificación de la dieta. Las conclusiones del estudio de Lyon 21 demuestran diferencias significativas con respecto a reinfarto, muerte súbita, angina inestable, insuficiencia cardíaca e ictus en prevención secundaria con la dieta mediterránea respecto a la occidental.
El objetivo fijado en líneas generales es un IMC por debajo de 25.
Tabaquismo
Se define como una "enfermedad" adictiva crónica que en más del 80 % de los casos se inicia antes de los 18 años de edad y que produce muerte prematura a más de la mitad de aquellos que la padecen, a través de enfermedades cardiovasculares, pulmonares y tumorales. Hay que tener en cuenta que la publicidad desempeña un papel importante en su transmisión.
En el artículo de Doll 22, publicado en 2004, basado en un estudio en 40.000 médicos sobre hábito tabáquico y a quienes se controló durante 50 años, observando y anotando cada una de las patologías que sufrían, se establecieron las siguientes conclusiones.
1. Fumar acorta la vida una década.
2. El tabaco puede causar hasta 11 tipos distintos de cáncer.
3. Empezar a fumar precozmente tenía mucho más efecto de lo que se había pensado hasta la fecha.
4. El cáncer de pulmón también podría ser ocasionado por la inhalación involuntaria o pasiva del humo del tabaco.
La asociación entre el hábito de fumar y el incremento de enfermedad coronaria se describió por primera vez en 1940, en un estudio observacional llevado a cabo por la Clínica Mayo23. Entre el 20-30 % de las muertes por enfermedad cardiovascular pueden ser atribuidas al hábito de fumar 23. Numerosos trabajos confirman esta asociación, de forma que, con carácter general, puede decirse que el riesgo de muerte por enfermedad coronaria en fumadores es de 2-4 veces mayor que en no fumadores. Además se ha demostrado una relación entre los niveles de exposición y el incremento de riesgo relativo 24. En pacientes sometidos a revascularización coronaria el riesgo de muerte por IAM de los pacientes que continúan fumando sigue siendo el doble que el que presentan los no fumadores25. El mantenimiento del tabaquismo después de un IAM se asocia con un riesgo triple de padecer otro infarto respecto a los pacientes que dejan de fumar. El abandono del hábito tabáquico equipara el riesgo al de los no fumadores antes del primer infarto 26.
En líneas generales se pueden resumir las diferentes fases del tratamiento en:
1. Precontemplación: caracterizada por el consumo consonante, sin interés en dejar de fumar.
2. Contemplación: en la que el paciente empieza a pensar que es una buena idea dejar el tabaco.
3. Preparación para la acción: decide dejarlo.
4. Acción: intenta dejarlo.
5. Abstinencia con mantenimiento y por último finalización.
6. Recaídas.
Existen varios cuestionarios muy útiles, por ejemplo, para valorar el grado de motivación, el test de Richmon 27; para la dependencia nicotínica, el modificado de Fagerström 28 y el cuestionario sobre las distintas dependencias del fumador de Glover-Nilson 29.
Las medidas aconsejadas varían según la fase en la que se encuentra el paciente. En el tratamiento de deshabituación tabáquica se incluyen:
1. Ayuda conductual: guía práctica de ayuda para dejar de fumar.
2. Tratamiento farmacológico para la deshabituación:
a) Terapia sustitutiva con nicotina.
b) Bupropión (Zyntabac®).
c) Otras alternativas: Acomplia (Rimonabant®) y el vanericline.
Los beneficios del abandono del tabaco son múltiples: el riesgo de muerte por cardiopatía isquémica cae a partir del segundo o tercer año, y a los 10 años de cesación el riesgo es igual al observado en mujeres que nunca han fumado 30. A los 10 años de dejar de fumar el riesgo relativo frente a no fumadores es sólo 1,28 veces mayor 31.
Diabetes
Las enfermedades cardiovasculares son una causa común de morbilidad y mortalidad en las personas con diabetes: más del 50 % de los pacientes con diabetes tipo II de reciente diagnóstico muestran indicios de enfermedad cardiovascular, siendo la aterosclerosis una causa importante de mortalidad entre estos pacientes: 75 % por aterosclerosis coronaria, 25 % por enfermedad vascular cerebral o periférica 32-34. La presencia de diabetes, ya sea previa o reciente, se asocia con mayor riesgo y peor evolución clínica en los pacientes con IAM 35. Es mayor la probabilidad de fallecer tras un IAM en pacientes con diabetes que en los que no la tienen. Un ensayo clínico aleatorio comparando el tratamiento insulínico intensivo (estudio DIGAMI, de Suecia) 36 con el tratamiento usual demuestra que la mortalidad puede reducirse en un 33 % en los tres años y medio después de un IAM. Los pacientes con diabetes tipo II sin antecedentes de enfermedad coronaria previa presentan un riesgo de IAM y de mortalidad similar al de personas que ya han sufrido un infarto antes 37.
El objetivo aconsejado es mantener un exhaustivo control de la glucemia con cifras de hemoglobina glucosilada por debajo de 7 %.
Los datos muestran que la coexistencia de varios factores es bastante habitual, así por ejemplo un 40 % de los diabéticos son hipertensos, más del 60 % tienen sobrepeso y un 16 % son fumadores.
Debido al efecto multiplicador de la asociación de los diferentes factores de riesgo, el enfoque de prevención y control de los mismos debe ser hecho de forma integral para disminuir el riesgo global (tabla 1).
Además de estos principales factores de riesgo existen otros nuevos que cada vez van adquiriendo mayor relevancia.
El artículo publicado en el año 2004 en Tribuna Médica es un buen resumen de estos factores 38-40.
Homocisteína. Es un aminoácido derivado de la metionina proveniente de la dieta. Los individuos con defectos raros del metabolismo de la metionina pueden tener valores severamente elevados de homocisteína y presentar ateromatosis prematura, por probable toxicidad endotelial y oxidación acelerada del colesterol LDL. Los individuos con niveles mayores a 15 mmol por litro tienen un riesgo relativo 1,5 a 2 veces mayor que los individuos con niveles normales.
La homocisteína se determina por técnicas relativamente costosas, por lo cual no se recomienda su tamizaje en forma rutinaria, pero en pacientes seleccionados se puede establecer terapia con ácido fólico y vitamina B12, aunque aún no hay estudios que demuestren la reducción del riesgo coronario.
Fibrinógeno. El nivel de fibrinógeno predice el riesgo cardiovascular y puede considerarse como un factor independiente asociado positivamente con la edad, obesidad, tabaquismo, diabetes mellitus y colesterol LDL e inversamente con colesterol HDL, alcohol, actividad física y ejercicio.
El fibrinógeno fue el primero de los nuevos factores de riesgo en ser evaluado en estudios epidemiológicos como el de Gothenburg 41, el de Northwick 42 y el de Framingham 43 donde se encontró asociación positiva entre fibrinógeno y la posibilidad de desarrollar eventos cardiovasculares. Se ha observado riesgo 1,8 veces mayor de desarrollar eventos cardiovasculares futuros en individuos con niveles altos de fibrinógeno. Al parecer las mujeres pueden tener mayor riesgo.
Sin embargo, la difícil estandarización de las técnicas de laboratorio y la amplia variación interindividual dificultan su utilización.
Su incremento se previene con la suspensión del cigarrillo, el ejercicio y la disminución de peso. Los fármacos derivados del ácido fíbrico disminuyen el fibrinógeno, pero no se ha demostrado reducción del riesgo cardiovascular.
Lipoproteína (a). La evidencia epidemiológica aún no es consistente y su uso es limitado por la gran variabilidad racial que puede alterar los resultados.
Se justificaría buscar su medición en un individuo joven con infarto y sin otros factores de riesgo tradicionales.
Marcadores de la función fibrinolítica. Estos marcadores son por ejemplo el plasminógeno tisular activado t-PA o el plasminógeno tipo uroquinasa y sus inhibidores endógenos como el PAI-1.
Los niveles de PAI-1 siguen un ritmo circadiano con un pico matutino, mientras las concentraciones de t-PA no han mostrado variaciones, lo cual produciría un estado de hipofibrinólisis matutina que asociada al incremento de reactividad plaquetaria podría contribuir al riesgo de IAM a esta hora.
A pesar de los hallazgos que relacionan estos marcadores con la aterotrombosis, su uso es aún marginal por la dificultad en su medición.
Marcadores de inflamación. La inflamación caracteriza todas las etapas de ateroesclerosis desde la formación de la estría grasa. La complicación trombótica de la placa involucra una disrupción asociada con signos de inflamación a nivel de la síntesis proteínica en hígado produciendo reactantes de fase aguda, de tal manera que la inflamación local en la pared arterial puede producir lo mismo en toda la sangre periférica.
Estos reactantes de fase aguda, como la PCR de alta sensibilidad, la cual es de fácil medición, han demostrado tener un adecuado valor predictivo como factor independiente en hombres sanos, mujeres, fumadores, ancianos y pacientes con angina estable e inestable e infarto previo.
La infección crónica por agentes como Chlamydia pneumoniane, Helicobacter pylori, Herpes simplex o Citomegalovirus puede producir inflamación sistémica y se ha propuesto su asociación con riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares.
Pero se requieren mávención de eventos coronarios.
Aspectos psicosocial y laboral
Asesoramiento por personal cualificado sobre la reincorporación social y laboral, valoración de posibles factores de riesgo y de puesto de trabajo con posible adaptación o cambio, según la situación clínica y el gasto energético requerido.
Estudio a los familiares de primer grado
En caso de enfermedad cardiovascular prematura (en varones antes de los 55 años y en mujeres antes de los 65 años) deben estudiarse los factores de riesgo en familiares de primer grado por el mayor riesgo de padecer la enfermedad.
Trastornos en la esfera sexual
Los consejos sobre el momento del reinicio de la actividad sexual son importantes. Si en la prueba de esfuerzo se ha alcanzado 5 MET sin positividad o es capaz de subir dos pisos sin que aparezca clínica, es un buen punto de partida.
La disfunción eréctil es más frecuente en este tipo de pacientes que en la población general. Se puede utilizar la escala internacional SHIM 44 para su evaluación, y en muchos casos requerirán de la ayuda de fármacos específicos que se deben administrar teniendo en cuenta su combinación con otros tratamientos.
FASES DE LA REHABILITACION CARDIACA
Las guías clínicas 45-49 de las diferentes asociaciones nacionales e internacionales coinciden en estructurar los programas en tres fases:
Fase I o intrahospitalaria
Comprende los días de ingreso hospitalario.
Su principal objetivo es evitar las complicaciones del decúbito prolongado: disminución de capacidad física, hipovolemia, disminución de proteínas plasmáticas, atrofia muscular, osteoporosis, enfermedad tromboembólica y síntomas de ansiedad o depresión.
En el caso de pacientes con cirugía coronaria el programa se puede iniciar antes de la intervención con una preparación física, cardiológica, psicológica y sociolaboral. Debe continuarse en el posoperatorio, en el que el paciente se va ha encontrar con gran limitación física, dependencia y estrés, haciendo especial hincapié en la prevención de complicaciones respiratorias.
Se realiza:
1. Fisioterapia respiratoria con técnicas de reeducación respiratoria, aclaración mucociliar y relajación si es necesario.
2. Ejercicios de los cuatro miembros de bajo gasto.
3. Cuando el estado general del paciente lo permita sedestación, bipedestación y deambulación precoz.
4. Primera valoración psicológica.
5. En esta fase se realiza el primer contacto con el paciente y, por tanto, su captación con valoración y estratificación del riesgo.
6. Al alta se dan consejos para el domicilio, con programa de ejercicios y marchas progresivas hasta que inicie la fase II.
Fase II o de convalecencia
Es la fase en donde se realizan las principales intervenciones sobre el paciente de la que va a depender en gran medida el éxito del programa.
Suele iniciarse a las dos o tres semanas del alta tras el episodio coronario agudo y a las 6 semanas aproximadamente si se ha realizado cirugía. Durante este tiempo el paciente en su domicilio ha seguido con los ejercicios, normas y marchas que se le indicaron al alta hospitalaria.
Dura entre dos y tres meses, aunque puede prolongarse más, sobre todo en pacientes posquirúrgicos y, en general, si no se han obtenido los objetivos deseados.
En el grupo de pacientes que han sido sometidos a cirugía de bypass aortocoronario deben tenerse en cuenta ciertas peculiaridades, como dolores precordiales atípicos que debe aprender a diferenciar, molestias musculoesqueléticas, cuidados de las heridas quirúrgicas a nivel del esternón y en la extremidad inferior de donde se extrajo el injerto.
Las contraindicaciones han ido disminuyendo progresivamente; actualmente sólo se consideran las siguientes:
1. Absolutas: a) obstrucción severa en el tracto de salida del ventrículo izquierdo; b) aneurisma de aorta.
2. Relativas o temporales: a) angina inestable; b) patologías descompensadas: HTA severa, insuficiencia cardíaca descompensada, etc.; c) enfermedades en fase aguda: pericarditis, miocarditis, infecciones, etc.; d) arritmias no controladas.
Se lleva a cabo principalmente en centros hospitalarios, aunque en caso de bajo riesgo puede realizarse en centros de salud, polideportivos o en el domicilio.
Existen diferentes tipos de programas, en líneas generales se pueden dividir en:
1. Programa supervisado: los pacientes acudirán a la Unidad de Rehabilitación Cardíaca 5 días a la semana para participar en todos los aspectos de esta fase:
a) Tres días realizan ejercicio: la sesión se inicia con un calentamiento, posteriormente la fase de endurecimiento de unos 30 o 45 minutos de duración y se termina con el enfriamiento y relajación.
Durante las primeras sesiones se monitoriza con telemetría a los pacientes de moderado y alto riesgo.
Se debe intentar de forma progresiva alcanzar la frecuencia de entrenamiento establecida, que se puede calcular con las siguientes fórmulas:
Primer mes: 75 % de la frecuencia máxima alcanzada en la prueba de esfuerzo o de la frecuencia a la que aparece positividad.
Segundo mes: 85 % de la frecuencia máxima alcanzada en la prueba de esfuerzo o de la frecuencia a la que aparece positividad.
Fórmula de Karvonen: frecuencia cardíaca entrenamiento = frecuencia basal + *% (frecuencia máxima frecuencia basal). El porcentaje va aumentando desde un 60 % hasta un 80 %.
Si se dispone de aparataje para calcular el consumo de oxígeno la prescripción de ejercicio será del 50-85 % de los máximos MET alcanzados.
Hay que tener en cuenta que en ocasiones es difícil alcanzar la frecuencia establecida, por ejemplo, por efecto de la medicación o baja capacidad física.
También se puede utilizar la escala categórica de Börg50, con un nivel óptimo de ejercicio percibido entre 11 y 13 en las primeras sesiones y en torno a 15 posteriormente.
Se les debe facilitar a los pacientes un diario, donde deben apuntar el ejercicio realizado con el tiempo, la frecuencia cardíaca alcanzada y las incidencias.
b) El resto de los días se dedican a continuar con la evaluación y tratamiento psicológico en grupo o individualizado, si es necesario, y aprendizaje de técnicas de autorrelajación.
Las charlas educativas, a las que es aconsejable que acudan los familiares, incidirán en los principales temas de interés, intentando que la exposición y transmisión de información sea la adecuada. También se hará una valoración sociolaboral, con reinserción en las mejores condiciones posibles.
Deben realizarse revisiones periódicas, al menos a mitad de tratamiento, valorando la evolución y el control sobre los factores de riesgo.
2. Programas no supervisados en domicilio 51,52: están indicados en pacientes de bajo riesgo, se pueden practicar de forma individual o en grupo y en domicilio o en gimnasios.
Además de las contraindicaciones generales se deben tener en cuenta las siguientes situaciones clínicas, para una mejor selección de los pacientes con mejor pronóstico y bajo riesgo de complicaciones:
a) Signos de disfunción ventricular izquierda: fracción de eyección menor del 40 %, cardiomegalia significativa y datos de insuficiencia cardíaca.
b) Episodios de taquicardia supra o ventricular.
c) Síncopes y cardiopatía isquémica.
d) Marcapasos y frecuencia cardíaca fija.
e) Alteraciones del electrocardiograma basal: QS en más de 4 derivaciones, bloqueo de rama izquierda, bloqueo de rama derecha y necrosis miocárdica anterior, bloqueos bi y trifasciculares, bloqueos auriculoventriculares de segundo y tercer grado.
f) Datos de la prueba de esfuerzo. Hemodinámicos: descenso o ascenso inapropiado de la presión arterial sistólica, incapacidad para elevar la presión arterial sistólica por encima de 120 mmHg, incapacidad de elevar la frecuencia cardíaca por encima de 110 lpm, capacidad funcional menor de 5 METS. Eléctricos: angina o descenso del ST (superior a 2 mm) a cargas inferiores a 7 METS, arritmias significativas, aparición de bloqueos auriculoventriculares o de rama.
g) Patologías no cardíacas: hipertensión arterial con el ejercicio, trastornos psicológicos: depresión o negación de la enfermedad; problemas articulares, motores o neurológicos; enfermedades descompensadas.
Existen distintos tipos de programas, la mayoría hace hincapié en el ejercicio físico dejando de lado, en ocasiones, las intervenciones psicológicas y educativas, además tienen el inconveniente del alto número de abandonos.
En el artículo de los Dres. Maroto y de Pablo 51 sobre rehabilitación domiciliaria se estudian varios grupos de trabajo: en uno 53 aconsejan a sus enfermos que durante el primer mes que sigue al alta hospitalaria efectúen los ejercicios que mantengan la frecuencia cardíaca 20 latidos por encima de la basal, o 10 en los casos que reciban tratamiento con bloqueadores beta. Los ejercicios domiciliarios en el primer mes consisten en paseos o bicicleta durante 5 minutos dos veces al día al inicio, aumentando un minuto cada día hasta un total aproximado de 20-30 minutos dos veces al día. Posteriormente se efectúa la ergometría entre la cuarta y sexta semana del alta y comienzan con un entrenamiento consistente en marchas a 4-5 km/hora o bicicleta estática, durante 30 o 40 minutos, 5 días a la semana; la frecuencia cardíaca de entrenamiento se calcula entre el 75 y 85 % de la máxima alcanzada o, si se calcula en gastos energéticos, entre el 60 y 75 % de los MET obtenidos.
En otro programa 54, el entrenamiento se inicia a las tres semanas y hasta la séptima se mantiene a una frecuencia del 70-85 % de la máxima alcanzada y, posteriormente, en el 85 %. Los pacientes efectúan los ejercicios sobre bicicleta (si presentaron angina durante la ergometría) o marchas a paso rápido (si la prueba de esfuerzo fue negativa), durante 30 minutos 5 días a la semana. Las sesiones de entrenamiento se subdividen en 5 minutos de calentamiento, 20 minutos durante los que se intenta mantener la frecuencia de entrenamiento y 5 de enfriamiento.
En el caso de pacientes de mayor riesgo 55 y que no pueden realizar programas de rehabilitación hospitalaria se puede realizar un programa de entrenamiento domiciliario que se iniciaría con 10 minutos dos o tres veces al día durante la primera semana. Posteriormente se elevaría el tiempo de cada sesión, semanalmente, hasta llegar a los 20 minutos de ejercicio durante 5 días a la semana. Posteriormente, se aumentarían 5 minutos por sesión, cada una o dos semanas, hasta llegar a 30-40 minutos durante 3 o 4 días semanales.
En el Hospital Ramón y Cajal se realizó un programa en el que durante tres semanas los pacientes acudieron a la Unidad de Rehabilitación Cardíaca para realizar una tabla de gimnasia, seguida del esfuerzo aeróbico sobre bicicleta ergométrica o banda sin fin, procurando que la frecuencia cardíaca se mantuviera alrededor del 65 % de la máxima alcanzada en la prueba de esfuerzo; también aprendieron un sistema de autorrelajación y recibieron información sobre el control de los factores de riesgo, hábitos de vida, dietas y actividad sexual.
Posteriormente continuaron con la tabla y un programa de marchas progresivamente creciente, con una frecuencia de 5 a 6 días a la semana, manteniendo una frecuencia cardíaca de entrenamiento entre el 65 y 70 % de la máxima alcanzada en la ergometría. Tres veces al día (antes de levantarse, de comer y de acostarse) harán los ejercicios de relajación.
Acuden una vez al mes al hospital a realizar el programa de forma ambulatoria y a los tres meses y al año se repiten los controles físicos y psicológicos, modificándose a los noventa días la frecuencia cardíaca de entrenamiento, que será del 75 % en caso de negatividad.
El documento del Grupo de Trabajo de Rehabilitación Cardíaca de la Sociedad Española de Cardiología en este tipo de programas aconseja su indicación en pacientes de bajo riesgo y buen pronóstico, iniciándose lo más rápido posible tras el alta y con una duración aproximada de dos meses. Los pacientes deben acudir al hospital o centro de rehabilitación durante 3-4 sesiones para el aprendizaje del programa. Reciben información sobre:
1. Normas generales del entrenamiento en cuanto a intensidad (programada individualmente según el resultado de la ergometría, alrededor del 70-80 % de la máxima frecuencia cardíaca alcanzada).
2. Duración, frecuencia y modo. Estos parámetros serán semejantes a los aconsejados para los programas hospitalarios.
3. Autocontrol de la intensidad de los entrenamientos mediante el aprendizaje de la toma del pulso.
4. Enseñanza de los métodos de relajación y consejos psicológicos sobre el patrón de conducta aconsejable, entregándoles una cinta grabada con el método de relajación.
5. Charlas individuales impartidas por el equipo médico rehabilitador, en las cuales se informa sobre los aspectos que deben conocer de su enfermedad y sobre el desarrollo del programa domiciliario, insistiendo en la importancia de su autocontrol. Se utiliza material de autoenseñanza (vídeos, libros, cintas, etc.) para facilitar el programa.
Los pacientes finalizarán la fase II en su domicilio o en centros de salud, de manera individual o en grupo, durante un período aproximado de dos meses. Se les facilita contacto telefónico con el equipo rehabilitador con el fin de solucionar dudas o aconsejar sobre posibles complicaciones. Una vez completado el programa acuden a un nuevo control, dándolos de alta e incorporándose a su actividad habitual o, si fuese necesario, aconsejándoles exploraciones complementarias.
Fase III o de mantenimiento
Es la fase en la que se consolida y mantiene todo lo aprendido en la fase anterior.
Continuando con el cambio de estilo de vida propuesto, se realiza 5 o 6 días a la semana el ejercicio a la frecuencia determinada, se controlan los factores de riesgo y se ponen en práctica las técnicas de psicología.
Puede realizarse en centros de salud, polideportivos, clubes de coronarios y en el domicilio.
Se le debe facilitar un informe con los ejercicios físicos, los factores de riesgo, las actuaciones psicológicas y consejos respecto del tipo de actividad deportiva.
Por último, se establecen controles periódicos y revisiones, intentando evitar el abandono de los pacientes.
CLASIFICACION DEL RIESGO
Es un punto clave en la rehabilitación. Consiste en un proceso clínico multifactorial que se inicia con el ingreso del paciente, continúa con el tratamiento, la evaluación hospitalaria y el alta.
El pronóstico va a depender fundamentalmente de la función del ventrículo izquierdo, pero existen otros factores variables a tener en cuenta dependiendo de la situación clínica evolutiva56,57.
Los resultados obtenidos en las diferentes pruebas complementarias son necesarios para esta valoración (tabla 2).
En la Unidad Coronaria son determinantes generales de riesgo la edad, la diabetes, la insuficiencia renal y la insuficiencia cardíaca, pero además se puede valorar:
1. En síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCAEST): a) criterios de reperfusión angiográficos como la clasificación de flujo TIMI 58 (tabla 3) que guarda relación directa con la mortalidad; b) criterios clínicos de reperfusión: alivio y desaparición del dolor, arritmias de reperfusión, resolución del segmento ST y pico precoz (menor o igual a 12 horas) de los marcadores de necrosis miocardíaca, aunque presentan importantes limitaciones; c) presencia de complicaciones: hemodinámicas, mecánicas, arrítmicas, angina posinfarto y pericarditis.
Por último, una vez superados los días de estancia hospitalaria el pronóstico del paciente que va a iniciar la fase II va a depender de varios factores (tabla 5), pero fundamentalmente de:
2. La presencia de isquemia dependiendo de la severidad y extensión de las lesiones en las coronarias.
3. La presencia de inestabilidad eléctrica, en estrecha relación con el sustrato afectado por isquemia.
Los datos para la valoración se obtienen de:
1. Anamnesis y exploración: a) edad: existe relación directamente proporcional entre la edad y la mortalidad, con aumento progresivo de la morbimortalidad para cada década. Además se cuestiona la efectividad farmacológica a partir de los 75 años; b) factores de riesgo cardiovascular: diabetes mellitus, tabaco, HTA, dislipemia, etc.; c) complicaciones agudas: la insuficiencia cardíaca es un importante factor pronóstico, incrementa la incidencia de muerte en el ingreso y a los 6 meses. En el SCAEST, la clase Killip 61 se asocia linealmente al nivel de perfusión miocárdica (tabla 6); d)antecedentes cardiovasculares, como infartos previos.
3. Valoración de la función del ventrículo izquierdo, mediante: a) ecocardiograma: medida de fracción de eyección y motilidad parietal segmentaria; b) ventriculografía isotópica.
Teniendo en cuenta todos los datos se puede estratificar el riesgo (tabla 7), pero además hay que tener en cuenta las repercusiones y riesgos sobreañadidos de otras enfermedades asociadas frecuentes que pueden ensombrecer por ellas mismas el pronóstico.
Con respecto a las complicaciones, las cifras de las distintas publicaciones son muy bajas.
Entre estudio ya clásico de Van Camp62, donde se incluyeron 167 Centros de Rehabilitación Cardíaca con 51.303 pacientes y 2.351.916 horas/ejercicio, las complicaciones fueron:
1. Una parada cardíaca de 111.996 pacientes/hora.
2. Un IAM de 293.990 pacientes/hora.
3. Una muerte de 783.972 pacientes/hora.
En otro estudio más actual63 los datos son muy similares; las complicaciones cardiovasculares: 1/50.000 a 120.000 horas-paciente en ejercicio; 2 muertes relatadas/1,5 millones de horas-paciente en ejercicio.
RESULTADOS
Los programas de rehabilitación cardíaca parece ser que consiguen una disminución de la mortalidad en torno a un 20-30 % y de la morbilidad de un 43 %.
A largo plazo, 10 años, se observó 64 un descenso significativo en las cifras de mortalidad por cualquier causa, presentación de angina inestable, insuficiencia cardíaca y necesidad de cirugía de revascularización. Por el contrario, no fue estadísticamente significativa la disminución en mortalidad por causa cardiovascular.
En otra publicación 65 se valoraron los pacientes, tras un año de seguimiento, que habían realizado un programa de rehabilitación en coordinación con Atención Primaria, encontrándose una mejoría de la calidad de vida y de la tolerancia al esfuerzo, un mayor abandono del hábito tabáquico, una disminución del IMC y un mayor retorno laboral.
Analizando los distintos aspectos de los programas, encontramos que con respecto al ejercicio existen numerosos artículos que señalan sus efectos en este tipo de pacientes.
En un metaanálisis 66 en el que analizaban 48 ensayos clínicos con 8.940 pacientes se observó un descenso en:
1. Mortalidad total (independiente del diagnóstico de afección cardíaca, tipo de rehabilitación, intensidad de ejercicio, tiempo de entrenamiento, calidad del ensayo y fecha de publicación).
2. Mortalidad por causa cardíaca.
3. Cifras de tensión sistólica.
4. Cifras de colesterol total y triglicéridos.
5. Mejor control del tabaquismo.
Pero no hubo diferencias significativas respecto a los reinfartos no mortales y la revascularización, ni en cifras de presión diastólica, HDL y LDL. En cambio la calidad de vida mejoró en todos los casos.
En cambio, en este estudio 67, se observó un aumento de aproximadamente el 11 % en las cifras de HDL tras la realización de un programa de ejercicio.
En otra publicación 68, también del mismo rigor, en donde se valoraban 15 estudios para ver los efectos del ejercicio sobre las alteraciones psicológicas, se concluyó que el ejercicio tiene un efecto positivo para el control de los síntomas de depresión y ansiedad, pero que no se debe considerar como único tratamiento para el manejo de estos trastornos emocionales.
En el siguiente artículo 69 trataban de valorar los efectos de las técnicas de relajación, con 27 estudios: 6 con 3 horas o menos de instrucción, 13 con 9 horas de instrucción y discusión y 8 con 11 horas añadiendo terapia cognitiva.
Los resultados fueron:
1. Mejor control en los niveles de ansiedad y depresión.
2. Descenso en la frecuencia cardíaca de reposo, aumento en el rango de frecuencia cardíaca, mejora en la tolerancia al ejercicio y aumento en los niveles de HDL. (No se observaron efectos sobre la tensión arterial y el colesterol total.)
3. Disminución en la f recuencia de anginas, arritmias y de isquemia inducida por el ejercicio.
4. También descendieron las cifras de mortalidad de origen cardíaco y las complicaciones.
Concluyen que la relajación constituye un factor importante para la recuperación de este tipo de pacientes, junto con el ejercicio y la educación; no encontraron diferencias entre los distintos tipos de relajación utilizados.
El aspecto psicosocial, no menos importante, es analizado en otro metaanálisis 70, con 23 estudios que incluyen 2.024 pacientes que recibieron tratamiento psicosocial y 1.156 de grupo control.
Se observó una disminución del nivel de ansiedad, cifras de tensión sistólica, frecuencia cardíaca y niveles de colesterol. En el grupo control hubo mayor mortalidad y reinfartos en los 2 años de seguimiento. También se sugiere la necesidad de identificar las intervenciones psicosociales más específicas y efectivas para estos pacientes.
Por último el aspecto económico, ya suficientemente probado, incluso se ha llegado a publicar 71 que los programas de rehabilitación cardíaca son más eficaces económicamente que los tratamientos de fibrinólisis, cirugía de bypass y fármacos para las dislipemias, aunque menos eficaces que los programas de deshabituación del tabaquismo, por lo que se deberían incluir como parte del tratamiento integral y global del paciente que ha sufrido un SCA.
El autor declara que no existe conflicto de intereses
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