Steroid injection, wrist splinting and phonophoresis in carpal tunnel syndrome

Infiltración de esteroides, férula de muñeca y fonoforesis en el síndrome del túnel carpiano

Steroid injection, wrist splinting and phonophoresis in carpal tunnel syndrome

M de Entrambasaguas ^a, I Mañez ^b, G Girona ^b, F Lopez-Santoveña ^c, J Poyatos <sup>d

a</sup> Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital General de Castellón.
^b Servicio de Rehabilitación. Hospital General de Castellón.
^c Unidad de Computación y Estadística. IATA. CSIC. Burjassot. Valencia.
^d Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital General de Castellón.

Palabras Clave

esteroides, férula, fonoforesis, ultrasonidos, electromiografía, síndrome del túnel carpiano.

Keywords

steroids, splinting, phonophoresis, ultrasound, electromyography, carpal tunnel syndrome.

Resumen

Abstract

Introduction. There is some variety of conservative therapies for the carpal tunnel syndrome, but not a clear consensus about their use and effectiveness. The objective of this study is to compare the effectiveness of three of them: steroid injection, wrist splinting and phonophoresis. Patients and method. Single-blind, randomised clinical trial with blocking and stratification. We studied 52 hands with median nerve entrapment at the wrist, mild and moderate in severity, distributed in three groups corresponding to the three therapies compared. The outcome measure was the variation of clinical parameters and nerve conduction studies one month after each treatment ended. The statistical analysis included Spearman's correlation test, ANOVA and Bonferroni test. Significance level was set at p < 0.05. Results. The outcome of clinical parameters could not differentiate one treatment from another. Nerve conduction studies improved significantly in the steroid injection group when compared to the phonophoresis group, but not in the rest of the analysis. One nerve conduction parameter showed a minor significant improvement when compared to the basal study in the wrist splinting group. Phonophoresis had no effect on nerve conduction studies. Discussion. Nerve conduction studies were a good tool to evaluate treatment outcome in this study design. Steroid injection improved them more than phonophoresis, a treatment that had no detectable effects, whereas wrist splitting only produced minor improvement.

Artículo

INTRODUCCION
El síndrome del túnel carpiano (STC) es un conjunto de síntomas y signos relacionados con el atrapamiento del nervio mediano en la muñeca, vinculado con diversas patologías y situaciones ^1,2, entre las que se incluye el trabajo manual repetitivo ^3,4. El tratamiento de elección del STC avanzado es la descompresión quirúrgica del nervio, mientras que en las formas leves suele optarse por un tratamiento conservador, solo o combinado, y observar la evolución del cuadro. Existe cierta variedad de tratamientos conservadores, pero no un claro consenso sobre su uso y efectividad. Entre los empleados con mayor frecuencia están la infiltración de esteroides, la colocación de una férula de muñeca y la fonoforesis sobre el carpo. El objetivo de este estudio es comparar la efectividad a corto plazo de estos tres tratamientos en el STC de grado leve y moderado.

PACIENTES Y MÉTODO

Diseño del estudio
Ensayo clínico simple ciego, con asignación aleatoria estratificada con bloqueo, tomando la variación de parámetros clínicos y neurofisiológicos como medida de resultados.

Participantes
El entorno fue un hospital general universitario. La población de estudio incluyó pacientes remitidos al servicio de Neurofisiología Clínica entre mayo de 2001 y mayo de 2002 para confirmar la sospecha clínica de STC mediante estudios electromiográficos (EMG). Los pacientes fueron enviados por especialistas de Traumatología, Rehabilitación, Neurología y por médicos de familia. Los criterios de exclusión fueron:
1. STC de grado grave, según los criterios EMG que se describen más adelante.
2. STC tratado previamente, tanto con procedimientos quirúrgicos como no quirúrgicos.
3. La presencia de cualquier condición relacionada etiológicamente con el STC ^1,2, excepto el trabajo manual.
4. El tratamiento actual por cualquier motivo con fármacos antiinflamatorios.
Por tanto, los pacientes elegibles fueron aquellos con STC de grado leve o moderado idiopático o quizás relacionado con el trabajo manual. Los criterios de gravedad del STC ⁵ fueron los siguientes:
-­ Grado leve: aumento de la latencia sensitiva o mixta del nervio mediano, independientemente de la amplitud de esos potenciales.
-­ Grado moderado: los criterios del grado leve más un aumento de la latencia distal motora del nervio mediano.
-­ Grado grave: todo lo anterior más ausencia o baja amplitud de los potenciales sensitivos o motores, con presencia de cambios de denervación y reinervación en la electromiografía de inserción.
La entrada en el estudio se hizo inmediatamente tras el diagnóstico EMG, momento en que los pacientes que cumplían los requisitos descritos fueron informados de los objetivos y el procedimiento del ensayo clínico. Todos aceptaron participar, firmando un consentimiento informado.

Protocolo
Consistió en evaluación clínica, examen físico y estudios EMG. Las dos primeras partes se realizaron antes que la tercera:
1. Evaluación clínica. La información general que se recogió fue: sexo, edad, ocupación, duración de los síntomas y mano dominante. Los siguientes síntomas y signos de la mano fueron recogidos como "presente" o "ausente": trastornos sensitivos (hormigueos, sensación de adormecimiento), dolor, trastornos autonómicos (sudoración de las palmas, cambios de coloración cutánea), hinchazón subjetiva y debilidad (incluyendo torpeza motora).
2. Examen físico. Incluyó la discriminación al pinchazo del territorio del nervio mediano frente al cubital, la valoración de la fuerza contra resistencia del explorador del músculo abductor pollicis brevis(APB), inervado por el nervio mediano, en comparación con el abductor digiti minimi (ADM), inervado por el nervio cubital y el signo de Tinel en muñeca. Estos datos se recogieron como "normal" o "anormal".
3. Los estudios EMG consistieron en estudios de conducción nerviosa y electromiografía de inserción, aunque ésta sólo se realizó para diagnosticar los casos graves. Los parámetros analizados fueron: latencia sensitiva del nervio mediano en el segmento tercer dedo-muñeca (segmento más largo), latencia mixta del nervio mediano en el segmento palma-muñeca (el más corto, localizado sobre el túnel del carpo) y latencia distal motora del nervio mediano. Las manos se clasificaron como "no STC" (hallazgos normales o diagnóstico alternativo al STC), "STC leve", "STC moderado" y "STC grave". Los valores de referencia empleados fueron los de nuestro laboratorio, que no difieren de los valores normativos publicados. Aunque no se incluyeron en el análisis, también se realizaron conducciones sensitivas ortodrómicas del nervio mediano en los segmentos primer dedo-muñeca y tercer dedo-palma, y del nervio cubital desde el quinto dedo a muñeca. Asimismo se estudió la velocidad de conducción motora del nervio mediano y la latencia distal motora del nervio cubital. Las respuestas motoras se recogieron con electrodo de superficie sobre los músculos APB y ADM respectivamente. Las condiciones de registro para las conducciones sensitivas fueron: banda pasante de 20 Hz a 2 kHz, tiempo de análisis de 20 ms, ganancia de 5 a 20 mV/cm, promediación de al menos 15 respuestas; para las motoras: filtros de 3 Hz a 10 kHz, tiempo de análisis de 50 ms, y ganancia de 5 mV/cm. Estos estudios se realizaron con un equipo Synergy Mobile (Oxford Instruments, Surrey, Inglaterra).

Asignación e intervenciones
Los participantes fueron visitados en el servicio de Rehabilitación una semana después del diagnóstico EMG para la asignación y administración de uno de los tres tratamientos. La unidad de aleatorización fue "mano con STC". Se hizo una aleatorización estratificada para que cada grupo de tratamiento tuviera un número idéntico de casos leves y moderados, y con bloqueo para que se fueran completando los tres grupos simultáneamente y evitar desequilibrios en el número de manos en cada grupo. Los tratamientos estudiados fueron infiltración de esteroides, férula de muñeca y fonoforesis.
1. Infiltración de esteroides. Consistió de una única inyección de 40 mg de triamcinolona acetónido y 10 mg de lidocaína. El lugar de inserción estaba a 4 cm del doble pliegue cutáneo flexor de la cara volar de la muñeca, junto al lado radial del tendón del flexor carpi radialis. La aguja se insertó hacia el radio con un ángulo de entre 20° y 40°, y el área se masajeó suavemente tras la inyección.
2. La férula de muñeca se moldeó individualmente para cada mano. Se construyó con un material termoplástico ligero que sujetaba la muñeca desde su lado cubital en una posición neutra. Este diseño limitaba la flexo-extensión y la desviación cubital y radial, pero permitía la pronación y supinación del antebrazo, y dejaba libre la eminencia tenar. De este modo, podía llevarse la mayor parte del día sin interferir con las actividades cotidianas. La férula debía usarse al menos 12 horas al día, incluyendo el sueño nocturno, durante tres meses. Se visitó a los pacientes a los pocos días de llevar la férula para preguntarles si les resultaba cómoda, y en caso contrario, se manipulaba hasta que ajustara perfectamente. Se les visitó de nuevo al final del período de tres meses para confirmar el seguimiento de las instrucciones dadas.
3. Fonoforesis. Se utilizó un gel de diclofenaco sódico para administrar ultrasonidos pulsantes (1:4), en sesiones de 10 minutos, 5 días a la semana durante 4 semanas. Los pulsos tenían una intensidad de 1 W/cm² y 1 MHz de frecuencia. Se empleó un equipo Nemectroson 200 (Nemectron GmbH, Karlsruhe, Alemania).

Evaluación de resultados
El seguimiento de los pacientes se hizo un mes después de que finalizara el tratamiento dado. Consistió en una nueva evaluación clínica, examen físico y estudios EMG, idéntico al protocolo inicial. Esta evaluación la hizo simple ciego el mismo facultativo que realizó el primer estudio. La evaluación de los resultados fue diferente para la evaluación clínica y el examen físico y los estudios EMG.
1. Evaluación clínica y examen físico. El efecto del tratamiento sobre los síntomas presentes antes de su administración se codificó como "mejor", "sin cambios" o "peor". Si el síntoma estaba ausente en el estudio basal y aparecía en el seguimiento, se codificaba como "peor", y si seguía ausente, como "sin cambios". Los datos de la exploración clínica que fueron patológicos en el estudio basal también se codificaron como "mejor", "sin cambios" o "peor" tras el tratamiento. Si el examen físico fue normal y seguía siéndolo, se codificaba como "sin cambios". Esta codificación permitió que todas estas variables se consideraran como ordinales en el análisis estadístico.
2. Estudios EMG. El análisis del efecto del tratamiento sobre las conducciones nerviosas se hizo sobre el valor diferencial de cada parámetro, es decir, el valor numérico antes del tratamiento restado del valor después el tratamiento. Así, una cifra negativa indicaría un decremento del valor de ese parámetro tras el tratamiento y una positiva, un incremento.

Análisis estadístico
La asociación entre los datos clínicos y el tratamiento se estudió con el test de correlación de Spearman. Para saber si el tratamiento tuvo efecto sobre las conducciones nerviosas se empleó un modelo univariante ("tratamiento") con tres niveles (los tres tratamientos empleados) del análisis de varianza (ANOVA). A los parámetros que mostraron una variación significativa en el ANOVA se les aplicó la prueba de Bonferroni para comparar los resultados entre los tres tratamientos, ya que ésta considera el error global del experimento y no sólo el error de cada comparación individual. De todos modos, también se realizó la comparación individual de cada tratamiento, calculando con el ANOVA el intervalo de confianza para el efecto medio estimado de cada tratamiento sobre las conducciones nerviosas. El nivel de significación se estableció en p < 0,05 para todas las pruebas utilizadas. Todos estos análisis se realizaron con el paquete estadístico SAS⁶.

RESULTADOS

Participantes
El flujo de participantes se muestra en la figura 1. En total se analizaron 52 manos de 38 pacientes, con una edad de 50,7 ± 10,3 años (R: 25-73). Hubo 44 manos de mujer (84,6 %) y 14 casos bilaterales (36,8 %). Sólo un paciente era zurdo. El 61 % de las manos (32/52) realizaba un trabajo manual (58 % de los pacientes o 22/38), ya que los pacientes estaban empleados en actividades laborales muy diversas, siendo la más frecuente las tareas de limpieza por cuenta ajena (8 pacientes). Los 16 pacientes (20 manos) que no trabajaban fuera de casa lo hacían en sus domicilios como amas de casa. La distribución de edad por grupos fue la siguiente: infiltración de esteroides: 45,4 ± 7,8 años; férula de muñeca: 50 ± 10,7 años y fonoforesis 58,2 ± 8,1 años. Por sexos, 6 manos de hombre entraron en el grupo de infiltración, ninguna en el de férula y dos en el de fonoforesis. Cuatro manos de ama de casa entraron en el grupo de infiltración, 7 en el de férula y 9 en el de fonoforesis. Por tanto, pese a la asignación aleatoria, las manos de hombre fueron más frecuentes en el grupo de infiltración y las edades mayores en el de fonoforesis. Ningún tratamiento tuvo efectos secundarios, excepto una paciente que sufrió un síncope vasovagal por el estrés emocional de la infiltración. La fonoforesis fue el tratamiento que más abandonos tuvo.

Fig. 1.--Diagrama de flujo de los participantes. Error de manejo: casos que fueron visitados por facultativos no directamente vinculados con el estudio y en los que no se siguió estrictamente el protocolo previsto.

Síntomas
La duración de los síntomas antes de consultar fue muy variable: 10,7 ± 20,5 meses (R: 2­80), aunque nadie refirió un inicio agudo. A varios pacientes les costó precisar el inicio de la clínica porque había estado presente de manera más o menos solapada antes de decidirse a consultar. Los trastornos sensitivos estaban presentes en el 100 % de las manos antes del tratamiento (52/52), el dolor en el 38 % (20/52), los síntomas autonómicos en el 15 % (8/52) y tanto la hinchazón como la debilidad en el 48 % (25/52). Ningún paciente refirió el empeoramiento de un síntoma presente antes del tratamiento o la aparición de un síntoma antes silente. El análisis estadístico no encontró ninguna asociación significativa entre la respuesta de los síntomas y los tratamientos (p > 0,05 como error estándar asintótico en el test de correlación de Spearman).

Examen físico
La discriminación al pinchazo antes del tratamiento estaba alterada en el 29 % de las manos (15/52), la fuerza del APB en el 14 % (7/52) y el signo de Tinel en el 37 % (19/52). No se encontró ninguna asociación significativa entre la respuesta del examen físico y los tratamientos (p > 0,05 como error estándar asintótico en el test de correlación de Spearman).

Estudios electromiográficos
El análisis de varianza de las conducciones nerviosas (tabla 1) mostró que el tratamiento tuvo un efecto significativo sobre los tres parámetros estudiados (p < 0,05). La tabla 2 muestra la prueba de Bonferroni. Se encontraron diferencias significativas entre infiltración y fonoforesis en todos los parámetros (marcado "A" y "B" respectivamente), pero no entre infiltración y férula ("A" y "A"), ni entre férula y fonoforesis ("B" y "B"). Por tanto, hubo una mejoría en el grupo de infiltración en comparación con el de fonoforesis, pero no en el resto del análisis. Esta mejoría se expresó como un acortamiento de las latencias sensitivas y motoras (valores negativos). Los valores próximos a cero indican que el tratamiento prácticamente no tuvo efecto sobre esos parámetros. La tabla 3 muestra el efecto individual de cada tratamiento sobre las conducciones nerviosas. La infiltración tuvo un efecto significativo sobre todos los parámetros, mientras que la férula sólo lo tuvo discreto sobre la latencia sensitiva del tercer dedo-muñeca. La fonoforesis no tuvo ningún efecto sobre las conducciones nerviosas.

DISCUSION
El interés por la evaluación y optimización de los tratamientos no quirúrgicos en el STC idiopático ha dado lugar a la realización de numerosos estudios en los últimos años, con diferente metodología y hallazgos. Con frecuencia se ha evaluado un único tratamiento, y como medida de resultados se han empleando las puntuaciones de gravedad sintomática de diferentes cuestionarios y escalas. En este ensayo se han comparado tres tratamientos conservadores utilizados frecuentemente en el STC, valorando su efecto sobre parámetros clínicos típicos y sobre la conducción nerviosa al cabo de un mes. Una posible limitación del mismo, inherente a las características de los tratamientos comparados, es que la duración de cada uno de ellos fue diferente, y por tanto, el tiempo transcurrido desde el estudio basal. Esto es debido a que se decidió contar el mes de seguimiento a partir del momento en que los tratamientos se completaron, y no así desde la fecha del primer estudio.
Los trastornos sensitivos fueron el único síntoma presente en todos los casos. Durante el tiempo de seguimiento, ni éste ni cualquier otro síntoma existente empeoró; del mismo modo, tampoco aparecieron otros nuevos. Esta expresividad clínica relativamente escasa probablemente sea debida a que se trataba de formas no avanzadas de STC. En todo caso, el análisis de los parámetros clínicos no pudo diferenciar la efectividad de un tratamiento frente a otro. Es difícil precisar si el diseño del estudio, que valoró las modificaciones de estos parámetros en vez de usar puntuaciones de gravedad, pudo influir en esos resultados. En cambio, los tratamientos sí tuvieron un efecto significativo sobre las conducciones nerviosas, mejorando todas en el grupo de infiltración. Dos estudios, al contrario que éste, encontraron una mejoría de los parámetros clínicos, pero no de las conducciones nerviosas, tras aplicar un tratamiento conservador ^7,8. A este respecto cabe señalar que la mejoría sintomática en el STC puede deberse en parte al efecto antiinflamatorio de estos agentes sobre tendones, áreas tisulares y articulaciones alrededor del nervio mediano, responsables de algunos de los síntomas del STC ⁹. Sin desdeñar el papel de estas estructuras no nerviosas en el conjunto del síndrome, la fisiopatología del STC no avanzado es una desmielinización focal del nervio mediano debida a cambios isquémicos y compresión mecánica, cuya expresión neurofisiológica es el incremento de las latencias sensitivas, y a veces de la motora, a través del lugar de atrapamiento ¹⁰. Por tanto, cualquier tratamiento que no mejore estas latencias no debería considerarse completamente efectivo, ya que no actuaría sobre el núcleo mismo del síndrome, que es una mononeuropatía por atrapamiento. Por otra parte, el efecto placebo también puede influir en la mejoría clínica ^11-14. Con todo, los estudios estándar de conducción nerviosa tienen la limitación de acceder a las fibras mielinizadas de gran calibre, pero no a las pequeñas que median el dolor. Pese a ello, la sensibilidad (83 a 88 %) y la especificidad (94 a 100 %) ¹⁵ hacen que estos estudios sean el mejor método disponible para evaluar la función del nervio mediano ⁹. En suma, el estándar diagnóstico recomendado para los estudios epidemiológicos en el STC es una combinación de síntomas típicos y estudios de conducción nerviosa¹⁶.
La infiltración de esteroides mejoró significativamente todos los parámetros de conducción nerviosa analizados en comparación con la fonoforesis, aunque no así respecto a la férula. También con la infiltración mejoraron todos esos parámetros al compararlos aisladamente con el estudio inicial. Este grupo tuvo mayor proporción de manos masculinas, pese a la asignación aleatoria, pero no es probable que esta distribución haya influido en el buen resultado, ya que todos ellos eran trabajadores manuales en activo. El efecto antiinflamatorio de los esteroides les convierte a priori en una buena opción terapéutica para el STC. Su infiltración en la muñeca suele mejorar tanto los síntomas como las conducciones nerviosas, sobre todo en las formas no avanzadas ¹⁷. El porcentaje de mejoría clínica fue del 84 % en un estudio con un seguimiento de un año ¹⁷ y del 93 % en otro con un seguimiento de 6 meses ¹⁸, en cambio para las conducciones nerviosas sensitivas y motoras fue del 62 % en el primer estudio, y del 73 % y 65 % respectivamente en el segundo. Una revisión reciente mostró que la infiltración de esteroides mejoraba los síntomas frente al placebo, al mes de aplicarla, aunque no se pudo demostrar dicha mejoría pasado ese tiempo ¹⁹. La infiltración local es más efectiva que la administración oral ^19,20, intramuscular ²¹, o mediante iontoforesis ²², pero los corticosteroides orales son más beneficiosos que otros fármacos por vía oral como los diuréticos o los antiinflamatorios no esteroideos ²³. La infiltración proximal al túnel del carpo parece preferible a la directa en el mismo, ya que disminuye el riesgo de lesión nerviosa y a la vez mejora la inflamación en su vecindad ²⁴, aunque otros autores defienden la infiltración intracarpal ²⁵. Se han descrito neuropatías yatrogénicas del mediano e incluso del cubital, habitualmente por lesión directa del nervio al emplear una técnica incorrecta ^26-28, o por efecto neurotóxico directo ²⁹. Las infiltraciones repetidas también pueden producir lesión nerviosa ³⁰, y llegan a ser ineficaces con el tiempo ²⁵. Se han descrito complicaciones muy infrecuentes, como una rotura tendinosa en un paciente con enfermedad reumática ³¹.
El estudio estadístico no encontró diferencias en el análisis de las conducciones nerviosas entre la férula y los otros dos tratamientos. Al compararlas aisladamente con el estudio basal, un parámetro mejoró significativamente, con un valor discreto. Estos hallazgos situarían el efecto de la férula sobre las conducciones en un lugar intermedio entre la infiltración y la fonoforesis en este seguimiento a corto plazo. Sin embargo, la férula nocturna podría ser más eficaz que la infiltración de esteroides en la mejoría clínica y de parámetros de conducción nerviosa al cabo de un año ³². Una revisión reciente encontró que la férula y otros tratamientos tan dispares como los esteroides orales, los ultrasonidos, el yoga y la movilización de los huesos del carpo proporcionaban beneficios significativos a corto plazo, aunque no había suficientes estudios como para comparar los tratamientos y establecer la duración de la mejoría ¹¹. El uso terapéutico de la férula de muñeca deriva de la hipótesis de que los síntomas en el STC están relacionados de algún modo con la reducción de espacio y el incremento de la presión dentro del túnel. La flexoextensión de la muñeca, y en menor grado, la desviación radial y cubital, incrementan esta presión ⁹. El diseño de la férula empleado inmoviliza el carpo en ángulo neutro, y parece el más efectivo tanto desde el punto funcional como de alivio sintomático ^8,33. El uso casi continuo de la férula produjo mejores resultados clínicos y de conducción nerviosa que el uso sólo nocturno en un ensayo de 6 semanas ³⁴, aunque un diseño realizado con material blando para uso nocturno tuvo éxito en un ensayo controlado de un mes de duración ³⁵.
La fonoforesis resultó ser el tratamiento con peores resultados. Fue significativamente peor que la infiltración en el análisis de la conducción nerviosa, y no tuvo efecto alguno sobre ella. Las amas de casa y los pacientes de mayor edad predominaron en el grupo de fonoforesis, pero como se excluyó cualquier condición asociada al STC y, no cabe esperar un exagerado esfuerzo manual en estos pacientes, parece improbable que esta distribución haya tenido una influencia relevante en los resultados. La eficacia real de los ultrasonidos en el STC permanece controvertida. Aumentan la temperatura en los tejidos profundos, facilitando la conducción nerviosa a través de mecanismos fisiológicos no aclarados del todo ¹², con dosis de 0,5 a 2,0 W/cm ² ya cabría esperar varios efectos biofísicos dentro del tejido ^36,37. Una revisión demostró su utilidad en el tratamiento a corto plazo en el STC ¹¹, pero en otra ³⁸ sólo se encontró un estudio que apoyara esa suposición ³⁹, concluyendo que había poca evidencia de que los ultrasonidos fueran más efectivos que el placebo para tratar el dolor en una variedad de trastornos musculoesqueléticos. Algunos autores han encontrado que mejoran la clínica y las conducciones nerviosas ³⁹, mientras otros ven un efecto comparable al placebo en el alivio sintomático y ningún efecto favorable en las conducciones nerviosas ¹².
En resumen, el análisis comparativo realizado no pudo diferenciar el efecto de los tres tratamientos sobre los parámetros clínicos, aunque sí sobre las conducciones nerviosas, encontrándose una mejoría significativa en el grupo de infiltración de esteroides en comparación con el de fonoforesis, aunque no en el resto del análisis comparativo. En el grupo tratado con férula hubo una discreta mejoría de un parámetro de conducción nerviosa respecto al estudio inicial, mientras que la fonoforesis no tuvo ningún efecto sobre las conducciones.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses

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