Programas de rehabilitación en pacientes quirúrgicos
Rehabilitation programs in surgical patients
L CAPELLAS SANS a
a Médico especialista en Rehabilitación. Médico Adjunto Servicio de Rehabilitación. FISIOGESTIÓN. Barcelona.
a Médico especialista en Rehabilitación. Médico Adjunto Servicio de Rehabilitación. FISIOGESTIÓN. Barcelona.
Palabras Clave
rehabilitación cardíaca, bypass aortocoronario, prótesis valvular, recambio valvular.Keywords
cardiac rehabilitation, aortocoronary bypass, valvular prosthesis, valvular replacement.Resumen
En este artículo se relatan las particularidades de la rehabilitación cardíaca en los pacientes intervenidos (PI), ya que la bibliografía existente específica sobre este tipo de pacientes es escasa. Los programas de rehabilitación de pacientes isquémicos suelen incluir a los intervenidos de bypass en los estudios de seguimiento sin incidir especialmente en la fase 1 y en las complicaciones propias de los actos quirúrgicos, que son lo que diferencia a este grupo de pacientes. Uno de los puntos importantes de los programas de rehabilitación cardíaca (PRC) en PI es la fase preoperatoria. La prevención de las complicaciones respiratorias, así como el conocimiento de las posibles complicaciones de toda toracotomía, de toda intervención cardíaca y específicamente del bypass o de los distintos recambios valvulares, es básico para poder aplicar adecuadamente los PRC. Los beneficios que se consiguen con los PRC son bien conocidos en cuanto a la reducción de la mortalidad, ahorro económico con disminución de reingresos hospitalarios y reincorporación precoz al trabajo, así como en la mejoría de la calidad de vida. Por todo ello es necesario incluir al máximo número de pacientes candidatos en los PRC, entre ellos los intervenidos quirúrgicamente. Actualmente hay consenso sobre la necesidad de practicar una rehabilitación respiratoria con técnicas de fisioterapia postoracotomía durante el período posoperatorio inmediato, pero son pocos los equipos que continúan un verdadero programa de rehabilitación más alejado de la intervención quirúrgica, con el objetivo de reentrenar el esfuerzo y realizar un PRC completo multidisciplinar en el que intervengan todos los factores físicos, psíquicos, dietéticos y sociales, en resumen, dirigidos a conseguir la máxima calidad de vida.Abstract
This chapter presents the characteristics of cardiac rehabilitation in operated patients (OP). The existing references on this type of patient are scarce. Rehabilitation programs of ischemic patients generally include those with bypass operations in follow-up studies without especially insisting on Phase I and the complications characteristics of the surgical acts that are those which differentiates this group of patients. One of the important points of the cardiac rehabilitation programs (CRP) in (OP) is the pre-operative phase. Prevention of respiratory complications and knowledge of the possible general as well as thoracotomy complications of all cardiac operations and specifically of the bypass or the different valvular replacements are basic to be able to adequately apply the CRPs. The benefits achieved with CRPs are well known in reduction of mortality, financial savings with decrease of hospital re-admission and early return to work and in the improvement of quality of life. To do all this, it is necessary to include to a maximum all patients who are candidates to CRPs, among them, those operated on. There is presently a consensus on the need to perform respiratory rehabilitation with post-thoracotomy physiotherapy during the immediate post-operative period. However, there are few teams that follow a real rehabilitation program beyond the surgical intervention in order to re-train physical effort and perform a complete multidisciplinary CRP with the participation of all the factors: physical, psychic, dietetic and social ones. In other words, one aimed at achieving a maximum quality of life.Artículo
INTRODUCCIONExisten muchos puntos en común en los programas de rehabilitación cardíaca (PRC) entre pacientes infartados y pacientes intervenidos; estos últimos presentan algunas características que incidirán en su manejo, sobre todo en las primeras semanas tras la intervención quirúrgica 1.
Teniendo en cuenta que estos pacientes son sometidos a toracotomía, el aparato respiratorio sufrirá consecuencias, especialmente en fumadores y en los que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La fisioterapia respiratoria pre y posquirúrgica es uno de los principales puntos de actuación de los PRC en pacientes operados.
OBJETIVOS DE LA REHABILITACION POSCIRUGIA CARDIACA
1. Prevención de complicaciones respiratorias.
2. Prevención de complicaciones a nivel de aparato locomotor (raquialgias, etc.).
3. Recuperación rápida de la capacidad funcional.
4. Apoyo psicológico.
5. Iniciar prevención secundaria en los pacientes coronarios.
6. En pacientes intervenidos de recambio valvular: educación en prevención de endocarditis infecciosas y en el tratamiento anticoagulante (Sintrom®).
En resumen, la idea fundamental de la rehabilitación posoperatoria en cardiópatas es obtener en estos pacientes el máximo beneficio de la intervención quirúrgica desde el punto de vista físico, psicológico y socioprofesional2.
PROBLEMAS RESPIRATORIOS GENERALES POSCIRUGIA TORACICA
La toracotomía, el dolor, la presencia de derrame pleural y, en ocasiones, la paresia diafragmática disminuyen considerablemente la distensibilidad toracopulmonar. La capacidad vital disminuye enseguida un 50 % y la capacidad residual funcional un 30 % alrededor de las 16 horas posoperatorias; también se observa un descenso de los volúmenes de reserva inspiratoria y espiratoria.
Todo ello se acompaña de un descenso del volumen corriente y de un incremento de la frecuencia respiratoria.
Por otro lado, la alteración del aclaramiento mucociliar consecutiva a la anestesia, la hipersecreción en relación con la ventilación mecánica preoperatoria y la disminución de la eficacia de la tos (debida a la disminución del volumen espirado máximo en el primer segundo [VEMS] y del volumen de reserva espiratoria) también favorecen la acumulación de secreciones y las atelectasias.
La presencia de factores de riesgo relacionados con el paciente, como alteraciones metabólicas, obesidad, edad, tabaquismo y antecedentes respiratorios han de tenerse en cuenta en el preoperatorio, así como los factores de riesgo relacionados con la intervención, como son la duración de la misma, la ventilación mecánica mayor de 24 horas y la aparición de fatiga de los músculos respiratorios a partir de las 72 horas posoperatorias3.
Todo ello justifica el papel del rehabilitador, que debe valorar al paciente preoperatoriamente para poder pautar la fisioterapia respiratoria y prevenir al máximo las complicaciones de este aparato.
Los puntos a destacar en el aparato respiratorio postoracotomía son los siguientes:
1. El descenso de la distensibilidad toracopulmonar y de la fuerza muscular, junto al aumento de las resistencias bronquiales, producen el descenso del volumen corriente y el incremento de la frecuencia respiratoria.
2. La alteración de la aclaración mucociliar secundaria a la anestesia, la hipersecreción debida a la ventilación mecánica preoperatoria y la disminución de la eficacia de la tos también favorecen el cúmulo de secreciones y la hipoventilación de las zonas mal drenadas.
3. Se produce un círculo vicioso en el que el síndrome restrictivo favorece la acumulación de secreciones y las atelectasias, que a su vez acentúan el síndrome restrictivo.
REHABILITACION EN PACIENTES INTERVENIDOS DE BYPASS AORTOCORONARIO
Todo paciente que vaya a ser intervenido de bypass debe ser valorado previamente a la intervención para realizar el PRC completo.
Fase preoperatoria
Anámnesis del paciente donde conste: patologías asociadas, patología respiratoria, hábito tabáquico y estado del aparato locomotor.
Al inicio de la pauta de rehabilitación, se emprenderá aprendizaje de fisioterapia respiratoria consistente en entrenamiento de los músculos respiratorios, respiración diafragmática, tos eficaz (indicaciones para la autoprotección de la cicatriz), ejercicios isotónicos de las 4 extremidades (evitar ejercicios en abducción de hombros) y apoyo psicológico (control de la ansiedad y contacto con pacientes intervenidos).
Fase 1 posoperatoria. Hospitalización
Los objetivos de la rehabilitación en esta fase son los siguientes:
1. Luchar contra la alteración de la mecánica respiratoria y las alteraciones de la ventilación.
2. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas tratando la acumulación de secreciones.
3. Incorporación progresiva.
4. Vigilar las posibles complicaciones.
5. Introducción a la fase 2 del PRC.
Nos encontramos un paciente con dos heridas quirúrgicas: una, la de la toracotomía y la segunda en la extremidad inferior en caso de safenectomía o en el antebrazo en caso de injerto de radial; intubado e inicialmente ingresado en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) una media de 24 horas.
Si no existen complicaciones se inicia rápidamente la rehabilitación consistente en ejercicios diafragmáticos, entrenamiento de músculos respiratorios, tos productiva con protección de cicatriz (almohada o corsé específico), ejercicios isotónicos de las 4 extremidades, espirometría incentivada e incorporación progresiva del paciente.
Hay que tener en cuenta las posibles complicaciones que pueden interferir en la correcta recuperación del paciente (tabla 1) 2.
Si tuviesen lugar complicaciones como fiebre, arritmias, dehiscencia de sutura, que condicionan mantener el reposo, puede mantenerse la pauta respiratoria hasta que se autorice la reincorporación del enfermo por parte del cardiólogo.
En esta fase se debe iniciar ya la prevención secundaria con la identificación de los factores de riesgo e incidir en ello; el hecho de ser intervenido es un factor positivo para dejar de fumar. Existe un estudio de 20 años de seguimiento 4 en pacientes fumadores que abandonaron el tabaco tras el bypassaortocoronario con la siguiente conclusión: los pacientes que siguen fumando tras el bypassaortocoronario corren mayor riesgo de muerte que los que abandonan el tabaquismo, aquellos además necesitan más a menudo procedimientos de revascularización. Se recomienda dejar de fumar tras el bypass aortocoronario. Esta observación puede ayudar a dejar de fumar incluso tras intervalos relativamente prolongados de abandono del tabaquismo.
La educación dietética y el manejo del estrés también se pueden iniciar en esta fase.
El paciente debe ser dirigido al alta para iniciar la fase 2 de rehabilitación de forma ambulatoria.
Fase 2
Esta fase se inicia entre los 15 días y el mes del posoperatorio y dura entre dos y tres meses.
Requiere una valoración inicial del paciente con estratificación del riesgo (tabla 2) para adecuar el tipo de rehabilitación a prescribir. En este sentido es común el PRC posinfarto, pero se debe tener en cuenta, como ya hemos mencionado, las molestias o complicaciones que pueden aparecer como consecuencia del acto quirúrgico.
La valoración inicial ambulatoria del enfermo requerirá reconstruir la historia cardiológica, identificar tanto los factores de riesgo como el tratamiento médico farmacológico, valorar las patologías asociadas del aparato locomotor y vascular (arteriopatía periférica) y, por último, estimar la capacidad funcional mediante la prueba de esfuerzo para establecer la pauta de entrenamiento individualizada.
Se incorporará al paciente en un grupo según sea el riesgo y se instruirá en un entrenamiento con autocontrol del pulso o sensación de fatiga y, si es hipertenso, se le controlara la presión arterial en las primeras sesiones.
Se alternan las sesiones de entrenamiento físico con charlas educativas de dietética, psicología e información sobre la enfermedad.
Al final de esta fase 2 se debe realizar una prueba de esfuerzo para constatar la mejora e informar al paciente de la pauta a seguir en la fase 3 o de mantenimiento.
Contenido de la fase 2. Programa de rehabilitación cardíaca
1. Pauta de ejercicio fundamentalmente dinámico de 45 minutos de duración que comprende: a) fase de calentamiento; b) fase de entrenamiento a la frecuencia cardíaca de entrenamiento (FCE) calculada en la prueba de esfuerzo o a 7-8 de escala de Börg6. Se puede realizar en cinta o en bicicleta; c) fase de recuperación.
2. Aprendizaje de autocontrol del pulso.
3. Valoración psicológica: psicoterapia de grupo, manejo del estrés y disfunción sexual.
4. Educación en los hábitos alimentarios: charlas de grupo de pacientes y familiares dirigidas por Endocrinología y Dietética.
5. Terapia ocupacional: extrapolación de la capacidad funcional que se consigue con el entrenamiento a las actividades habituales, laborales y de ocio.
6. Valoración funcional (ergometría) al final de la fase 2, para objetivar la mejora física y establecer la FCE de la fase 3.
Fase 3
Es la fase de mantenimiento de las pautas aprendidas en la fase 2, en la que se realiza algún tipo de actividad física equivalente a la instaurada en la fase 2 y se controla el mantenimiento de hábitos de vida saludables para controlar los factores de riesgo aprendidos en la fase 2. El control periódico por parte del rehabilitador en fase 3 es muy importante para evitar el abandono del programa por parte del paciente.
PROGRAMAS DE REHABILITACION CARDIACA EN LOS PACIENTES INTERVENIDOS DE RECAMBIO VALVULAR
En términos generales, el programa descrito puede aplicarse a los posoperatorios valvulares, pero es necesario tener presente que la calidad miocárdica es frecuentemente inferior a la de los coronarios y, especialmente, en aquellos pacientes con etiología reumática de larga evolución, que en nuestro medio son los menos frecuentes actualmente.
Existen complicaciones específicas de las intervenciones de recambios valvulares (tabla 3).
Los intervenidos de válvula aórtica son los que más se asemejan a los coronarios durante el período de rehabilitación, a excepción de los pacientes a los que se les ha reemplazado la aorta ascendente, que quedan a un nivel de esfuerzo inferior y es importante el control estricto de la presión arterial durante el reentrenamiento al esfuerzo.
Los intervenidos de recambio valvular mitral presentan con frecuencia arritmia completa por fibrilación auricular. El reentrenamiento en los pacientes afectos de arritmia crónica será mediante la sensación de fatiga, según escala de Börg6, ya que no es posible el control del pulso como referencia
Los polivalvulares son los pacientes con más afectación miocárdica y, según la calidad de ésta deben ser incluidos inicialmente en el programa de insuficiencia cardíaca.
La mayoría de los pacientes intervenidos de recambio valvular y coronarios a la vez suelen ser aórticos; se integran en el grupo de rehabilitación según los resultados de las pruebas de estratificación del riesgo.
En todos los valvulares se hará una educación sobre tratamiento anticoagulante y prevención de la endocarditis infecciosa.
APUNTES SOBRE COMPLICACIONES POSCIRUGIA CARDIACA
En principio se trata de procesos patológicos que no dependen del rehabilitador, pero que éste debe saber prevenir, diagnosticar y, en algunos de ellos, intervenir también como terapeuta 7.
Arritmias
Durante el período de rehabilitación la aparición de extrasístoles muchas veces supraventriculares (pueden preceder a una fibrilación auricular) y a veces ventriculares son prácticamente la regla. El fisioterapeuta debe apreciar las que tienen características de malignidad para alertar al médico responsable para indicar tratamiento específico.
La arritmia cardíaca por fibrilación auricular, ya mencionada como habitual en los valvulares intervenidos, puede ser que ya existiera previamente o que aparezca como complicación posoperatoria; también puede aparecer asociada a un esfuerzo. En los casos en que se decida tratamiento para revertir el ritmo sinusal debemos esperar un mínimo de 15 días para efectuar el programa de entrenamiento al esfuerzo, ya que se ha observado con frecuencia la recidiva de fibrilación auricular cuando se exigen esfuerzos inmediatamente después de haber obtenido el ritmo sinusal, incluso bajo la acción de antiarrítmicos. En el caso de arritmia cardíaca por fibrilación auricular crónica, el nivel de capacidad física es entre un 20-30 % inferior de lo que sería en ritmo sinusal.
Algias
Las algias a nivel de cicatrices requieren supervisión y descartar infección de la mismas, sobre todo en diabéticos.
Fallo de la prótesis valvular
En los pacientes valvulares puede aparecer una disminución rápida de la capacidad física de un día a otro, lo que se corresponde con cambios hemodinámicos por fallo de la prótesis, por lo que se requiere un estudio inmediato de la prótesis por ecografía y actuar en consecuencia.
Pericarditis
La pericarditis con o sin derrame pericardíaco requiere reposo y tratamiento antiinflamatorio. Debe hacerse el diagnóstico diferencial en posoperados de bypass con reaparición de crisis anginosas.
Alteraciones psicológicas
Existe alta frecuencia de estados de ansiedad, síndromes depresivos y dolores atípicos que hacen imprescindible la participación del psicólogo en el tratamiento de estos pacientes.
CONCLUSIONES
La rehabilitación poscirugía cardíaca es posible realizarla siguiendo las pautas generales de los PRC.
Permite obtener el máximo beneficio del acto quirúrgico y el control de los resultados adquiridos.
El control de los pacientes durante el programa conlleva que esté exenta de peligros, ya que los incidentes derivan de la propia intervención, no de la rehabilitación.
Existen complicaciones extracardíacas derivadas del propio acto quirúrgico que deben tenerse en cuenta a la hora de valorar el seguimiento del paciente8.
El programa de rehabilitación debe ser multidisciplinario para conseguir el máximo beneficio para el paciente9.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses
Bibliografía
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3.Cottereau G, Pitón F, Antonello M. Fisioterapia en la fase aguda de las enfermedades respiratorias. Fase post operatoria de la cirugía torácica o abdominal alta. En: EMC Kinesiterapia medicina física. París: Elsevier; 2005. p. E-26-500-G-10.
4.Van Domburg RT, Meeter K, van Berkel DF, Veldkamp RF, van Herwerden LA, Bogers AJ. [El abandono del tabaquismo reduce la mortalidad tras el by pass coronario: estudio de seguimiento durante 20 años]. J Am Coll Cardiol. 2000;36:878-83.
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5.Velasco JA, Cosín J, Maroto JM, Muñiz J, Casanovas JA, Plaza I, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en prevención cardiovascular y rehabilitación cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2000; 53(8): 1095-120.
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8.Dafoe A, Kostal A. Noncardiologic Complications of coronary Artery by pass surgery and common patient concerns. En: Pashkow FJ, Dafoe WA. Clinical cardiac rehabilitation: acardiologist's guide 1993. Baltimore: Williams and Wilkins; 1993. p. 183-95.
9.American Association of cardiovascular and pulmonary rehabilitation. Guidelines for cardiac rehabilitation and secondary prevention programs. 3th ed. Illinois: Human Kinetics; 1999.
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