Cardiovascular rehabilitation program indications and contraindications

Indicaciones y contraindicaciones en la Rehabilitación Cardíaca

Cardiovascular rehabilitation program indications and contraindications

G MIRANDA CALDERIN <sup>a

a</sup> Unidad de Rehabilitación Cardio-Respiratoria. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. España.

Palabras Clave

rehabilitación cardíaca, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, entrenamiento físico, rehabilitación.

Keywords

cardiac rehabilitation, myocardial infarction, congestive heart failure, exercise training, rehabilitation.

Resumen

El componente físico de los programas de rehabilitación cardíaca ha evolucionado en las últimas décadas como consecuencia de los avances en el conocimiento de la fisiología del ejercicio, de la patología coronaria y del perfil de los pacientes que acuden a los mismos. La población de pacientes ha cambiado desde grupos posinfarto hasta pacientes revascularizados (bypass quirúrgico o angioplastia y colocación de stent). Los objetivos de los programas se han modificado desde la mejoría en el estado físico de pacientes muy desacondicionados, con trabajo de resistencia, hasta la adopción de nuevos estilos de vida que impliquen la realización de más actividades físicas y la utilización de ejercicios de fuerza que complementen a los de resistencia. Cuando comenzaron los programas de rehabilitación cardíaca se indicaban, casi exclusivamente, en pacientes de bajo riesgo que habían tenido un infarto agudo de miocardio. A medida que se han ido incorporando nuevas evidencias de que otras patologías también se benefician de estos programas multidisciplinares, éstos se han ido ampliando. Durante los próximos años el perfil de pacientes que tomarán parte en la rehabilitación cardíaca irá cambiando. Se incluirán pacientes más graves, con disfunciones mayores del ventrículo izquierdo y con una mayor insuficiencia cardíaca. Gracias a la abundante evidencia, recogida en la última década, en el manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca, podremos estar preparados para rehabilitar a pacientes que antes se descartaban (pacientes con marcapasos, terapia de resincronización cardíaca, cardiopatías congénitas, etc.). Los receptores de un trasplante cardíaco están severamente desacondicionados, como resultado de su estado previo a la cirugía, y son candidatos a participar en estos programas. Asimismo los pacientes con arteriopatía periférica y claudicación de la marcha que participan en un programa de entrenamiento son capaces de aumentar la distancia recorrida en el tapiz rodante.

Abstract

Exercise training for cardiac rehabilitation has evolved over the past decades in response to growing knowledge of exercise physiology and coronary disease as well as a change in the profile of the patients who come for cardiac rehabilitation. The patient population has changed from a post-myocardial infarction patient group to patients who have had coronary artery revascularization (coronary artery bypass surgery or percutaneous transluminal coronary angioplasty) with the implantation of intraarterial stents. Program goals have evolved from enhancing endurance fitness in deconditioned patients to initiating the long-term adoption of an active exercising lifestyle with the use of strengthening exercises to complement endurance training. When cardiac rehabilitation programs began, it was almost exclusively indicated for low risk patients who had suffered an acute myocardial infarction. As new evidence that other diseases also benefit from these multidisciplinary programs has been made available, these have been extended. During the next several years, it is anticipated that the patient population will change to include patients with significant left ventricular systolic dysfunction and congestive heart failure. The exercise training programs will then further evolve to reflect the successful exercise training formats used in the multicenter trials of exercise training for patients with congestive heart failure and we will be prepared to receive patients that in last years were rejected (pacemakers, cardiac resynchronization therapy, congenital disorders). Cardiac transplant recipients are often severely deconditioned as a result of their presurgical disease state, thus they are prime candidates for exercise-based rehabilitation. Exercise rehabilitation programs increase treadmill walking performance in patients with peripheral arterial disease and intermittent claudication.

Artículo

INTRODUCCION
Las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de mortalidad y morbilidad en los países industrializados, condicionando casi el 50 % de todas las muertes en un año. Los supervivientes a un evento constituyen una amplia reserva de pacientes que potencialmente pueden rehabilitarse. Sólo en los Estados Unidos más de 14 millones de personas sufren alguna forma de arteriopatía coronaria o sus complicaciones, incluyendo insuficiencia cardíaca (IC), angina o arritmias. De este número un millón de supervivientes a un infarto agudo de miocardio (IAM) y unos 309.000 pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria son candidatos a la rehabilitación cardíaca (RC).
Cuando comenzaron los programas de RC se indicaban, casi exclusivamente, en pacientes de bajo riesgo que habían tenido un IAM. A medida que se han ido incorporando nuevas evidencias de que otras patologías también se benefician de estos programas multidisciplinares, éstos se han ido ampliando ¹. Durante los próximos años el perfil de pacientes que tomarán parte de la RC irá cambiando. Se incluirán pacientes más graves, con disfunciones mayores del ventrículo izquierdo y con una mayor insuficiencia cardíaca. Gracias a la abundante evidencia, recogida en la última década, en el manejo de pacientes con insuficiencia cardíaca podremos estar preparados para rehabilitar a pacientes que antes se descartaban (aquellos con marcapasos, terapia de resincronización cardíaca, cardiopatías congénitas, etc.). La evidencia de que estos programas disminuyen la mortalidad y la morbilidad (20-30 %) ^2,3 a largo plazo en los pacientes que participan en ellos es muy alta y la Organización Mundial de la Salud recomienda que no se hagan más estudios en este sentido⁴. La mejora en el manejo del evento agudo ha cambiado el perfil de los candidatos a la RC. En Europa más de 400.000 pacientes/año que se han realizado un cateterismo (angioplastia y/o stent) constituyen un subgrupo que puede beneficiarse de la RC. Más aún, unos 4,7 millones de pacientes con IC también son candidatos cada año a entrar en un programa de RC específico para esta patología. También los pacientes trasplantados cardíacos pueden entrar en un programa pre y postrasplante.
La seguridad y eficacia de la RC está bien establecida ⁵. En la serie de 3.511 pacientes evaluados por Scheinowitz y Harpaz ⁶ encontraron un evento cada 58.902 pacientes/hora de ejercicio/año. Los eventos no fatales ocurrieron en 11 pacientes, siempre en las 4 primeras semanas de tratamiento y tuvieron dos eventos fatales, uno de ellos reanimado con éxito. Se aconseja tener especial precaución y monitorizar a los pacientes durante las primeras semanas del programa.
En la actualidad la mayoría de los pacientes puede participar en un programa de RC (tabla 1) ^7-9.

PRINCIPALES INDICACIONES ACTUALES DE LA REHABILITACION CARDIOVASCULAR

Infarto agudo de miocardio. Angina. Cirugía de revascularización (bypass)
Es la indicación principal de la RC. Generalmente el paciente, tras un síndrome coronario agudo, realiza la llamada fase II de los programas durante 8-12 semanas de manera externa y completará un programa de ejercicios físicos, junto con un programa educacional y de modificación del estilo de vida y atención psicológica. La intensidad del ejercicio viene marcada por la frecuencia cardíaca máxima alcanzada en la ergometría o, si ésta no se ha realizado por la frecuencia cardíaca máxima teórica, siempre dentro de unos límites del 80-85 % de la frecuencia máxima. También se utilizan las escalas de esfuerzo autopercibidas, como la escala de Börg¹⁰, pues al estar la mayoría de los pacientes tomando fármacos bloqueadores beta, la frecuencia cardíaca está limitada farmacológicamente. No existe una opinión unánime sobre cuándo efectuar la ergometría tras la realización de un cateterismo cardíaco con el implante de uno o varios stent, pero parece seguro realizarla precozmente, para de ese modo poder entrar en el programa de RC lo antes posible ¹¹.
Tras los programas de RC se consigue mejorar la capacidad funcional, el bienestar psicológico, la calidad de vida, la reincorporación laboral y tienen una buena relación coste/eficacia ¹².
Los pacientes intervenidos mediante cirugía de puentes coronarios deben recibir fisioterapia posoperatoria, con una movilización precoz que posibilite que caminen por la habitación aproximadamente al quinto día. La esternotomía va a condicionar una limitación en los ejercicios de miembros superiores y las cargas con los brazos. Al menos se precisan 6 semanas para el cierre completo de la esternotomía, pero en muchos centros se comienza a la 4 semana con el programa. Se debe evitar la maniobra de Valsalva en las primeras semanas. También se benefician del programa educativo, aprendiendo a vivir de manera cardiosaludable ¹³.

Insuficiencia cardíaca
Los pacientes con IC en fase estable (clase funcional II-III de la Asociación del corazón de Nueva York [NYHA]) se benefician de un programa multidisciplinar que incluya la realización de ejercicio físico, fundamentalmente aeróbico y con unas cargas de trabajo menores a las de los pacientes con IAM y, probablemente con la inclusión de tandas, en períodos cortos de tiempo, de ejercicios resistidos con pesas (ejercicio de fuerza o isométrico) ¹⁴. Las fases de calentamiento y enfriamiento son más largas (10-15 minutos) y la duración de las sesiones de entre 30-45 minutos, según la tolerancia. Idealmente se precisa una ergometría con consumo de oxígeno previo al inicio del programa para poder fijar los límites de intensidad del ejercicio.
La IC limita la capacidad funcional de los pacientes, implicándolos en el conocido ciclo del desacondicionamiento, en donde a más disnea más reposo, más inmovilización y más atrofia muscular. Curiosamente existe poca correlación entre la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y los síntomas y la capacidad funcional de los pacientes. De manera típica, al finalizar el programa, el paciente tendrá la misma fracción de eyección, pero tendrá menos sensación de disnea en la escala de Börg o en cualquier otra escala de disnea, y podrá caminar más metros, por ejemplo en la prueba de marcha de los 6 minutos.
La educación sanitaria sobre los signos de alarma de la IC al paciente y a su cuidador principal ha demostrado reducir los costes sanitarios, la rehospitalización y la mortalidad ¹⁵. El grado de evidencia es muy alto y existe abundante información sobre los beneficios de la RC ¹⁶ en los pacientes con IC.
Se consigue una mejoría, fundamentalmente por aumento en la extracción tisular periférica de oxígeno. También mejora la capacidad funcional, el pico de consumo de oxígeno, disminuye la frecuencia cardíaca basal y el tiempo de recuperación de la frecuencia cardíaca tras el ejercicio. El ejercicio mejora la perfusión miocárdica y disminuye la remodelación del ventrículo izquierdo. También mejora la calidad de vida y la sensación de disnea ^17,18. Los programas tienen una duración mayor en el tiempo y una menor exigencia física que los de los pacientes isquémicos.

Trasplante cardíaco
Un paciente tras recibir un órgano sano ­una bomba nueva­ tendría que recuperar su capacidad funcional de manera rápida. La realidad es muy distinta y los largos períodos pretrasplantes deterioran la musculatura periférica, perdiéndose la masa muscular hasta en un 15 % ¹⁹. El índice de supervivencia a los 5 y 12 años es de 60 % y 40 % respectivamente, consiguiéndose una mejoría no sólo en la supervivencia, sino en la calidad de vida. Los pacientes receptores de un trasplante cardíaco suelen estar severamente desacondicionados como resultado de su precario estado de salud pretrasplante, siendo por lo tanto candidatos para los programas de RC ²⁰. El tipo de entrenamiento debe tener en cuenta la respuesta anormal, tanto central como periférica al esfuerzo, como consecuencia de la denervación del órgano implantado. La frecuencia cardíaca basal es de 15-25 latidos por encima de la esperada para la edad del paciente, y no se modifica con la maniobra de Valsalva ni con los cambios posturales. Existe una tendencia a la hipertensión debida al aumento de las resistencias periféricas y al uso de la ciclosporina. La frecuencia cardíaca está condicionada por las catecolaminas circulantes, por lo que al finalizar el ejercicio el paciente continuará con la frecuencia elevada. Otra característica a tener en cuenta es el desarrollo precoz de ateromatosis coronaria, con la consiguiente posibilidad de aparición de dolor anginoso, que en estos pacientes se manifiesta por disnea-disconfort y no por dolor coronario típico asociado a manifestaciones vasovagales (sudoración fría, hipotensión, etc.). En ocasiones existe una reinervación simpática parcial pero suele ser inconsistente.

Arteriopatía periférica
La realización de ejercicio físico regular, al menos tres veces por semana, evita el deterioro de la marcha y retrasa la aparición de la claudicación en los pacientes con arteriopatía periférica ²¹. Se consigue mejorar la distancia recorrida sin claudicación, tanto en programas intensivos (80 % capacidad física máxima) como en otros menos exigentes (40 %) ²². La mejoría es independiente del tipo de programa de ejercicios (supervisado o no) ²³. Estos hallazgos son especialmente importantes para aquellos pacientes que no pueden integrarse en los programas de RC. Los pacientes coronarios que además tienen una arteriopatía periférica precisan, en ocasiones, someterse a una revascularización percutánea o a un bypass en las extremidades para poder realizar el programa de RC y verse favorecidos por los beneficios del ejercicio físico.

Recambios valvulares. Terapia de resincronización cardíaca
Los pacientes sometidos a recambios valvulares también padecen un desacondicionamiento físico que es susceptible de mejorar con la RC ^24,25. Cuando sea posible, es útil la fisioterapia preoperatoria y, sobre todo, el manejo temprano de las complicaciones posquirúrgicas (atelectasia, neumonías, etc.). Una vez en fase estable los programas son parecidos a los de los pacientes isquémicos, pero teniendo en cuenta la mayor edad de estos pacientes y la presencia de posibles complicaciones (endocarditis, anemia por hemólisis, trombosis valvular, tromboembolismo, etc.) ²⁶. La incidencia de parálisis diafragmática, sobre todo izquierda, ha descendido notablemente gracias a la mejora de las técnicas quirúrgicas. La presencia de derrame pleural y pericárdico también ha de contemplarse. Las alteraciones del ritmo cardíaco, como la taquicardia sinusal de reposo y, sobre todo, la fibrilación auricular son muy frecuentes, sobre todo en pacientes mayores de 70 años. Después de un recambio aórtico pueden aparecer bloqueos auriculoventriculares. Los pacientes intervenidos de la válvula aórtica tienen una recuperación funcional más precoz que los mitrales, sobre todo si en éstos queda una hipertensión pulmonar residual. Los pacientes con estenosis mitral muestran mayor deterioro funcional que los que presenten insuficiencia mitral ²⁷. Los mejores candidatos para un programa de ejercicio físico monitorizado son los pacientes con recambio aórtico con preservación de la función sistólica.
Los pacientes con arritmias ventriculares, fallo sistólico y signos de insuficiencia cardíaca mejoran con la terapia de resincronización cardíaca ²⁸, mejorando su capacidad funcional, su calidad de vida, el número de metros caminados en el test de marcha de los 6 minutos y la función ventricular, posibilitando de esta manera su inserción en los programas de RC ²⁹.

Cardiopatías congénitas
La RC mejora la capacidad de ejercicio en niños con cardiopatías congénitas intervenidas ³⁰. Esta mejoría está condicionada por el aumento de la fracción de eyección y por la capacidad de extracción de oxígeno de los tejidos. La RC debe adaptarse a las particularidades propias de los niños, introduciendo actividades lúdicas como parte del ejercicio (jugar al pañuelito, saltos en cama elástica, ejercicios con pelotas, etc.) y adaptando el entorno a los gustos de los niños. La RC debe usarse de manera rutinaria para reducir la morbilidad de estos niños ³¹. Debe prestarse especial atención a la fisioterapia respiratoria y al control postural para evitar deformidades torácicas secundarias a la toracotomía, posturas viciosas antiálgicas generalmente en hipercifosis. También debe vigilarse la presencia de arritmias posoperatorias, sobre todo la fibrilación auricular. Es muy importante al finalizar el programa realizar unas recomendaciones a los padres y profesores sobre las características e intensidad del ejercicio que puede realizar el niño en el ambiente escolar y domiciliario ³².
El rango de pacientes que pueden integrarse en un programa de RC ha aumentado en los últimos años y sólo unos pocos pacientes son excluidos. Tras los programas se objetivan mejoras en la calidad de vida, capacidad funcional y morbimortalidad.

Pacientes con hipertensión arterial
Dentro de las indicaciones vimos el apartado de pacientes con factores de riesgo. Por su importancia epidemiológica, comentaremos brevemente la hipertensión arterial. La prevalencia de la hipertensión en pacientes que han tenido un infarto es alta, variando según los distintos estudios y grupos de edad. En el estudio PREVESE ³³ su incidencia era del 44 % y en el ELIPSE ³⁴ del 52 %. Durante la década de los ochenta se constató el hecho de que el ejercicio aeróbico disminuía la tensión arterial. Ahora sabemos que esta afirmación es demasiado genérica ³⁵. Desde luego sabemos que el ejercicio tiene una acción sinérgica junto con otras medidas de cambios del estilo de vida para el control de los factores de riesgo cardiovasculares. En estudios en hombres, el pedaleo intensivo no disminuía la tensión arterial en reposo. En mujeres sedentarias sanas el ejercicio moderado baja las cifras tensionales, pero no el vigoroso. El ejercicio intenso junto con la restricción calórica reduce la tensión arterial nocturna y la tensión media en las 24 horas. Los pacientes mayores hipertensos deben ser monitorizados cuando empiecen un programa de natación, pues existe una tendencia al incremento de las cifras tensionales, sobre todo en mujeres ³⁶. También se ha constatado que el ejercicio físico en pacientes hipertensos mejora su calidad de vida ³⁷.
Por tanto, en aquellos pacientes con varios factores de riesgo cardiovascular sería conveniente monitorizar el ejercicio físico que realizan para ver los posibles cambios fisiológicos que presentan al esfuerzo y poder prevenir futuros eventos, darles seguridad sobre el tipo de ejercicio que pueden realizar y la intensidad del mismo.

Hipertensión pulmonar idiopática
La hipertensión pulmonar idiopática (HPI) es una entidad rara (1-2 casos por millón, 300 nuevos casos/año en Estados Unidos). Es más frecuente en mujeres entre 20-40 años. La introducción de nuevos fármacos vasodilatadores del árbol vascular pulmonar, la utilización de la ventilación mecánica no invasiva, la oxigenoterapia nocturna, el uso del sildenafilo y fármacos análogos por vía oral y, más recientemente, el bostan, junto con los avances en la cirugía de trasplante pulmonar, en su conjunto, han mejorado el pronóstico de estos pacientes. Los programas de RC no difieren de aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca y clase funcional III-IV, pues la pérdida de capacidad funcional es similar.
Los programas de RC junto con un adecuado manejo médico mejoran la capacidad funcional, disminuyen la depresión, aumentan el estado de salud y la calidad de vida ³⁸. Se requiere una ergometría previa al inicio del programa ³⁹. Los ejercicios resistidos están prohibidos y serán los aeróbicos los que tengan protagonismo, a no más del 60 % de la capacidad máxima aeróbica. Generalmente las sesiones son tres veces por semana y con una duración de entre 20-30 minutos. En caso de desaturación se utiliza oxígeno suplementario para mantener la saturación por encima del 90 %.
Uchi et al ⁴⁰ realizaron un programa de RC para pacientes con hipertensión pulmonar idiopática en clase funcional III-IV de la NYHA en tratamiento con prostaciclina. Se incluyeron ejercicios respiratorios, pedaleo en bicicleta, caminar sobre una cinta rodante y ejercicios de miembros superiores. El ejercicio se realizaba durante una hora diaria, 5 veces por semana. Mejoraron los valores del test de marcha de los 6 minutos, el índice de Barthel, la clase funcional de la NYHA y la saturación de oxígeno. Estos programas han demostrado mejorar el retorno laboral y el mantenimiento del empleo, cuestión muy importante al tratarse de pacientes jóvenes ^41,42.

CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones absolutas (tabla 2) se han reducido en los últimos años con la acumulación de experiencias de diferentes grupos de trabajo. Sólo aquellos pacientes con afectación severa, como el aneurisma disecante de aorta o la hipertrofia del tracto de salida del ventrículo izquierdo, no pueden participar en un programa de RC.

Las causas médicas más frecuentes de abandono del programa son el mal control de la tensión arterial durante el ejercicio, la presencia de angor de esfuerzo, signos y síntomas de IC y en ocasiones la diabetes descontrolada. Las causas musculoesqueléticas también han de considerarse, como la presencia de patología degenerativa al nivel de las rodillas o de la columna lumbar. Algunos pacientes no toleran los sillines de las bicicletas (fig. 1) por padecer patología prostática o anal (hemorroides, fístulas, etc.) y en caso de no disponer de cinta rodante, no podrán participar en el componente físico del programa. Muchas de las causas antes citadas son reversibles, lo que condiciona que el paciente pueda reiniciar el programa semanas o meses después. La presencia de una trombosis venosa profunda (TVP) después de una cirugía de revascularización coronaria es alta, a pesar de las medidas de antiagregación utilizadas. Su prevalencia puede ser de hasta un 17 % y en la mitad de los casos ocurre en la pierna contraria a la zona dadora del injerto venoso ⁴³, por lo que se debe estar alerta ante esta complicación, vigilando ambas extremidades. No existe un consenso acerca de cuándo reiniciar el ejercicio físico después de una TVP ⁴⁴.

Fig. 1.--Pacientes realizando el programa de ejercicios en la Unidad de Rehabilitación del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.

Las causas no médicas por las que los pacientes abandonan los programas son: falta de motivación, económicas, presencia de carga familiar, reincorporación laboral, excesiva distancia del domicilio, etc.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA REMISION DE PACIENTES AL PROGRAMA DE REHABILITACION CARDIACA
Entre los factores que influyen en la remisión de pacientes al programa de RC en primer lugar figura el envío del paciente por parte del facultativo, fundamentalmente el cardiólogo, que dependerá del grado de conocimiento que tenga éste sobre la efectividad de dichos programas. La comorbilidad influye positivamente a la hora del envío. Los pacientes que como primer diagnóstico tienen una angina, una angioplastia, un bypass aortocoronario o son dislipidémicos son remitidos con mayor frecuencia. Las mujeres y los pacientes con menor cobertura de seguro médico se remiten en menor cantidad. Los factores predictivos positivos y negativos de adherencia y participación en el programa de RC se exponen en la tabla 3 ^45-47. Hay que tener en cuenta que según la Sociedad Europea de Cardiología no se debería conducir al menos en los tres primeros meses tras un IAM, y según la Sociedad Española de Cardiología durante las primeras 4 semanas. Este hecho implica dificultades en el transporte, sobre todo si se vive lejos del hospital.

Aquellos pacientes que no puedan realizar ejercicio físico podrán participar en el abordaje psicológico que se realiza en los programas, o bien en las charlas educacionales (dietas cardiosaludables, abandono del hábito tabáquico, etc.), consiguiendo mejorar sus conocimientos y su bienestar psicológico.

¿ES LA EDAD O EL SEXO UNA CONTRAINDICACION PARA LA REHABILITACION CARDIACA?
La RC en pacientes ancianos es tan beneficiosa como en jóvenes, pero tiene más complicaciones⁴⁸. La RC ambulatoria en ancianos mejora la calidad de vida, la capacidad funcional y previene la distocia social. La edad es uno de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) más importantes. Se producen cambios morfológicos en los vasos (adelgazamiento de la íntima y de la media y depósito de sustancias) que condicionan un endurecimiento de los mismos y una reducción de su distensibilidad y en el corazón se produce un aumento de la pared del ventrículo izquierdo y una disminución de la función diastólica. Existe controversia sobre si estos cambios se producen por la edad o por la disminución de la actividad física. El perfil de los FRCV se modifica con la edad, se fuma menos y aumenta la presencia de hipertensión y diabetes. Por lo tanto, más que la edad cronológica, a la hora de aceptar a un paciente en nuestro programa necesitamos valorar la presencia de patologías asociadas y su capacidad funcional.
Las diferencias de género son muy marcadas entre los integrantes de la RC, a pesar de que el infarto provoca más defunciones en mujeres que todos los cánceres juntos. El porcentaje de mujeres que participan en un programa de RC varía entre los distintos autores (Jiménez Muro et al 16,7 % ⁴⁹, Schweikert et al 15 % ⁵⁰, Izawa et al 21,3 % ⁵¹, Marchioni et al 32,2 % ⁵²), pero dista mucho de situarse en unas cifras paritarias. Las mujeres se infartan más tarde, globalmente mueren más de infarto que los hombres (por su mayor longevidad), son más obesas y tienen más ictus. Acuden menos a los programas de RC porque se remiten en menor medida que los hombres por parte del cardiólogo, presentan mayor comorbilidad y mayor número de familiares a su cargo, además abandonan más los programas.
A modo de sumario, las indicaciones para la RC se han ampliado en los últimos años, dando cabida a prácticamente todos los pacientes. La prescripción de ejercicio debe ser individualizada, y a ser posible, con ergometrías previas. Se ha pasado de tratar sólo a pacientes isquémicos tras un IAM a reentrenar a pacientes con angina y varios stent implantados. El reto actual va a ser dar cabida a todos los pacientes con IC que generan un gasto sanitario elevado. Debido a la mayor longevidad de la población y a la mejora en la supervivencia del síndrome coronario agudo, la IC será, sin duda, nuestro reto a corto y medio plazo.

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses

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