Capsulitis adhesiva idiopática bilateral de cadera

Bilateral idiopathic adhesive capsulitis of the hip

I Díaz-Llopis ^a, A Cortes-Barrera ^b, M Silvestre-Vicedo <sup>c

a</sup> Centro Médico de Rehabilitación. Alicante. Servicio de Rehabilitación. Hospital General Universitario de Alicante.
^b Centro Médico de Rehabilitación. Alicante. Servicio de Rehabilitación. Hospital General Universitario de Elche.
^c Centro Médico de Rehabilitación. Alicante.

Palabras Clave

capsulitis adhesiva, cadera, diagnóstico, tratamiento.

Keywords

adhesive capsulitis, hip, diagnosis, treatment.

Resumen

Resumen.--La capsulitis adhesiva es una condición patológica de etiología desconocida en muchas ocasiones, caracterizada por la presencia de dolor y limitación de la movilidad. Esta alteración se produce con frecuencia en la articulación del hombro (frozen shoulder), aunque puede encontrarse en otras articulaciones. En la cadera es un cuadro infrecuente, normalmente relacionado con traumatismos locales. Presentamos el caso clínico de una mujer de 33 años con una capsulitis adhesiva bilateral e idiopática de caderas ya que no se encontró enfermedad reumatológica, hematológica, endocrina, tumoral o traumática que justificara su aparición. Debido a los problemas diagnósticos que se presentaron, y a pesar de realizar una rehabilitación intensa, posiblemente se planteó una indicación quirúrgica de forma tardía, por lo que se consiguieron unos resultados funcionales muy pobres. Se discute, a partir de la escasa literatura existente, diversos aspectos diagnósticos y terapéuticos de este proceso, comparándolo en ocasiones con la mayor información publicada en el caso del hombro.

Abstract

Summary.--Adhesive capsulitis is a pathology of unknown ethiology, often characterized by the presence of pain and limited movility. It typically affects the shoulder joint (frozen shoulder), but can also affect other joints. Hip adhesive capsulitis is not very common and is usually associated with local traumatisms. We hereby present the clinical case of a 33 year old female with hip bilateral idiopatic adhesive capsulitis. No sign of illness (reumatological, haematological, endocrine, tumor or traumatism injury) that could cause the development of capsulitis was found. Due to the appearance of some problems during the diagnosis, and despite an intensive rehabilitation treatment, a late chirurgical intervention was carried out, showing poor functional improvement. Based on the sparse literature available, various diagnostical and therapeutical issues are discussed sometimes compared with the more numerous shoulder capsulitis reports.

Artículo

INTRODUCCION
La capsulitis adhesiva es una condición patológica de etiología desconocida y caracterizada por la presencia de dolor y restricción progresiva de la movilidad de una articulación. Clásicamente, y dada su alta frecuencia, ha sido asociada a la articulación del hombro ( frozen shoulder ). La prevalencia en el hombro es difícil de cuantificar por la variabilidad de poblaciones estudiadas y por los criterios diagnósticos seguidos, pero se estima en diabéticos del 11-30 % y en no diabéticos del 2-5 %¹. Puede ser bilateral y, de hecho, aparece en el hombro contralateral en el 6-17 % de los casos en los siguientes cinco años². La capsulitis adhesiva de hombro puede ser en muchos casos idiopática, cuando no se llega a encontrar ninguna causa traumática o relación con la administración de ciertos fármacos o enfermedades sistémicas. Existe una extensa bibliografía relacionada con el cuadro clínico, la historia natural, el diagnóstico y tratamiento de ésta. Sin embargo, hay muy pocos artículos publicados que describan esta situación de capsulitis adhesiva en caderas^3-9 o en otras articulaciones^9-11, y normalmente son secundarias a causas traumáticas.
El objetivo de este trabajo es describir un caso de capsulitis adhesiva bilateral idiopática de caderas. En algunos aspectos clínicos existe una similitud con la capsulitis de hombro. Sin embargo, en otros aspectos y en la evolución no podemos compararla. Dada la escasa bibliografía clínica (incluso nula si nos referimos a una afectación bilateral) de una capsulitis idiopática de caderas, es muy complicado determinar el pronóstico de la enfermedad y el tratamiento más adecuado.

CASO CLINICO
Mujer de 33 años, sin enfermedades previas de interés endocrinológicas, metabólicas, hematológicas, ni reumáticas. Tampoco refiere ingesta de fármacos. A los 5 meses de finalizar un embarazo, y sin antecedente traumático alguno ni actividad de sobrecarga articular, la paciente inició coxalgia derecha acompañada de una ligera limitación en la movilidad (rotación interna 35°, rotación externa 50°, abducción 30°, flexión 115° y un déficit de extensión de 15°). Se realizó un estudio radiográfico inicial sin hallazgos patológicos, un estudio ecográfico que mostraba un ligero derrame sinovial, y una tomografía axial computarizada pélvica y de caderas que descartaron signos de necrosis femoral o lesiones tumorales como osteoma osteoide. Igualmente se solicitó una resonancia magnética (RM) que descartó alteraciones del iliopsoas, fibrosis glútea y donde sólo existía como dato patológico una discreta sinovitis. Ante la posibilidad de un síndrome doloroso regional complejo se practicó una gammagrafía ósea con fases vasculares, encontrando sólo ligera captación en fase vascular tardía (fig. 1). Los estudios hematológico, reumatológico y de reactantes de inflamación fueron normales. Inició una fisioterapia encaminada a mejorar el dolor y la movilidad articular. Pese a ello, sufrió una pérdida progresiva en el arco de movimiento, con la presencia de una cadera en flexión, secundariamente una anteversión pélvica (fig. 2) y una hiperlordosis compensatoria. Todo esto abocó a una cojera ostensible. No se realizó estudio artrográfico, pero sí una biopsia sinovial con datos únicamente de sinovitis inespecífica.

Fig. 1.--Gammagrafía: discreto aumento en la captación de cadera derecha en la fase vascular tardía.

Fig. 2.--Radiografía lateral: anteversión pélvica e hiperlordosis secundaria a flexo de caderas.

Tres años después, tiempo en el que acudió a distintos médicos especialistas relacionados con el aparato locomotor y realizó fisioterapia intensa y programas de mantenimiento domiciliarios, la paciente presentó una coxalgia invalidante y una movilidad articular muy restringida (flexión 80°, extensión ­20° y rotaciones con la cadera en extensión, interna de 15° y externa de 35°). Además, a los 20 meses del inicio de este proceso se añadió una coxalgia en la cadera contraria (izquierda) y limitación de la movilidad, con las mismas características descritas en la derecha. Se repitieron todas las pruebas analíticas y de imagen comentadas anteriormente, encontrando sólo una ligera elevación de la velocidad de sedimentación globular y una mínima captación gammagráfica en fase vascular tardía de la cadera izquierda. Los estudios radiográficos de RM revelaron la presencia de moderados signos degenerativos bilaterales en la cabeza femoral y acetábulo (fig. 3), posiblemente como resultado de la gran restricción articular y del patrón anormal crónico de la marcha.

Fig. 3.--Resonancia magnética: reducción del espacio articular, con pérdida de la congruencia articular coxofemoral.

Debido a la gran discapacidad que el dolor y limitación de la movilidad le provocaba, junto a la alteración biomecánica lumbar y de la marcha, se decidió buscar soluciones quirúrgicas. Por ello, a los tres años de evolución se realizó una capsulotomía coxofemoral derecha, encontrando gran adhesión de la cápsula articular principalmente al cuello femoral, así como una liberación de los músculos flexores retraídos (iliopsoas, sartorio, recto anterior). Postoperatoriamente se logró una discreta ganancia en la movilidad articular (flexión 90°, extensión 0°, rotación interna 20° y externa 45°) y una mejoría de la hiperlordosis. Un año después de la cirugía, y con una fisioterapia e hidrocinesiterapia intermitente de mantenimiento, la paciente mantiene con dificultad la ganancia conseguida. También su cadera izquierda ha presentado un empeoramiento progresivo. La paciente desestimó una nueva cirugía en esta cadera tras los pobres resultados funcionales obtenidos.

DISCUSION
A diferencia de la alta incidencia y prevalencia de la capsulitis de hombro¹, es rara la publicación de casos dados en otras articulaciones, particularmente en la cadera^3-9, y menos aún de forma bilateral.
En la cadera generalmente se ha asociado a traumatismos previos⁵, y a condromatosis sinovial⁷; más raramente a cuerpos libres intraarticulares y a osteoma osteoide⁴. Hay descrito algún caso en pacientes con diabetes⁶ o hipotiroidismo⁹. En nuestra paciente no se ha podido encontrar asociación alguna con traumatismos previos u otro tipo de enfermedades.
Revisando la literatura, donde prácticamente todo lo publicado hace referencia a la capsulitis adhesiva en la articulación del hombro, el diagnóstico debe ser clínico, aunque clásicamente se ha apoyado en la reducción de la capacidad articular mediante artrografía¹². Sin embargo, este aspecto es controvertido. Para Emig et al¹³ se pueden apreciar cambios en el grosor de la cápsula pero no en el volumen de fluido articular. Lequesne⁷ comenta que aunque el diagnóstico se apoya en la artrografía, debe reducirse mucho la capacidad articular (menos de 5 ml) para apreciarse en la imagen. Un alto porcentaje de pacientes con capsulitis adhesiva tienen características normales en la artrografía¹⁴. Según Manton et al¹⁵ la artrografía-RM no puede distinguir hombros con capsulitis frente a hombros sanos. Sin embargo, en un reciente artículo Mengiardi et al¹⁶ concluyen que en la capsulitis adhesiva de hombro son características y reconocibles en la RM el engrosamiento del ligamento coracohumeral, de la cápsula articular en la zona del manguito de los rotadores, así como una obliteración del triángulo graso entre el ligamento coracohumeral y el proceso coracoideo.
En nuestro caso la RM no mostró signos de engrosamiento en la cápsula articular. No se realizó artrografía, ya que ante tal reducción de la movilidad, RM normal y la biopsia sinovial con patrón inflamatorio inespecífico no se plantean otras posibilidades diagnósticas.
La gammagrafía puede ser positiva pero carece de valor pronóstico en la evolución o respuesta al tratamiento, por lo que no tiene utilidad diagnóstica¹⁷. En nuestro caso fue sólo ligeramente captante en la fase vascular tardía (captación sinovial), sin existir captación en la fase ósea al igual que ocurría en el trabajo de Mont et al⁸.
Para Neviaser¹⁸ la inflamación sinovial provocaría secundariamente una fibrosis responsable de la restricción característica de estas enfermedades. La biopsia de nuestra paciente mostró ligeros infiltrados inflamatorios inespecíficos.
La evolución natural de la capsulitis de hombro es hacia la mejora del dolor en un plazo de 2-4 meses, seguido por una restricción de la movilidad de 4-8 meses, para después ir mejorando la movilidad hasta la recuperación en un plazo de 6-12 meses; no obstante un 7-15 % quedan con alguna incapacidad residual^19,20. Con tratamiento fisioterápico en el hombro, Griggs et al²¹ encontraron un 90 % de buenos resultados a los 2-3 años. Sin embargo, en un posterior metaanálisis²² no se encontraron suficientes evidencias para avalar la eficacia de los tratamientos físicos, de la manipulación bajo anestesia o artroscópica o de las infiltraciones articulares de corticoides.
Respecto a la capsulitis de cadera, Lequesne⁴ encontró una evolución favorable en un estudio de 7 pacientes con radiografías sin hallazgos que explicaran la restricción articular pero con artrografía positiva, resolviéndose en una media de 15 meses (3-18 meses), al igual que en la capsulitis idiopática de hombros. Mont et al⁸ describieron un paciente con capsulitis de cadera sin antecedentes de infección o trauma, donde la fisioterapia se mostró ineficaz y la cirugía (capsulotomía) realizada a los 15 meses del inicio del cuadro logró buenos resultados y duraderos dos años después. En nuestro caso, tampoco la fisioterapia intensa logró evitar la pérdida progresiva de la movilidad. El diagnóstico se demoró considerablemente al ser valorada previamente por otros especialistas (síndrome doloroso regional, necrosis avascular, osteoma osteoide, artritis por microcristales, etc.) sin llegar a conclusiones concretas. Por ello, la decisión quirúrgica se tomó a los tres años del inicio del cuadro clínico. Probablemente esa tardanza pudo influir en el resultado mediocre y en la negación de la paciente a ser sometida a una nueva intervención en su cadera izquierda.
Parece claro que establecer una indicación quirúrgica y determinar cuál es el momento adecuado en el caso de capsulitis de cadera es difícil dada la escasa literatura existente. Según Lequesne et al⁴, la evolución de una capsulitis de cadera primaria suele ser autolimitada, resolviéndose en una media de 15 meses. Si tras ese período de tiempo no se consigue una mejora satisfactoria con tratamiento conservador, debería indicarse una solución quirúrgica.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses

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