Seguimiento de pacientes con dolor lumbar crónico tras tratamiento de escuela de espalda
Follow-up of patients with chronic low back pain after treatment in the back school
AB Morata Crespo a, MJ Tris Ara a, M Marín Redondo b, N Ramos Carrera a, E Ripol Muñoz a
a Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
b Hospital Clínico Universitario.
a Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
b Hospital Clínico Universitario.
Palabras Clave
escuela de espalda, dolor lumbar crónico, terapia ocupacional.Keywords
back school, chronic low back pain, occupational therapy.Resumen
Introducción. Los programas de escuela de espalda (EE) son uno de los tratamientos utilizados en el tratamiento del dolor lumbar crónico. Pretendemos conocer la influencia sobre la capacidad funcional, el dolor y la actividad laboral de nuestro programa en los pacientes de nuestro medio. Material y métodos. Fueron seleccionados consecutivamente, por orden de llegada a las consultas de rehabilitación, 69 pacientes con dolor lumbar crónico. Antes y a los tres meses de finalizar el tratamiento se les entregó el test de Oswestry, el LBOS, y un cuestionario sobre datos sociodemográficos y laborales. Finalmente terminaron el estudio 60 personas. Característicamente esta EE incorpora sesiones de terapia ocupacional, en las que se refuerzan las modificaciones ergonómicas en la vida doméstica y laboral, y se intentan evitar la actitudes pasivas frente a los tratamientos. El análisis estadístico se realizó mediante la prueba de la t de Student para datos apareados; p < 0,05. Resultados. Se obtuvo una mejoría en las puntuaciones medias de los cuestionarios a los tres meses del tratamiento, con las siguientes variaciones en las escalas: Oswestry 30,28 %-29,7 %, LOBS 42,8-44,63, y EVA 52,67-49,23, sin diferencias significativas. Sí se notó un importante incremento (13,4 %) de las personas activas laboralmente a los tres meses. También se observó una relación entre la percepción subjetiva del paciente y las puntuaciones de los cuestionarios. Discusión y conclusiones. El programa de EE aplicado ha mejorado las puntuaciones medias de todas las escalas utilizadas, a pesar de no haber obtenido diferencias estadísticamente significativas. Sí se ha observado un incremento notable en el número de reincorporaciones laborales.Abstract
Introduction. The back school (BS) programs are used for treatment of chronic low back pain. We aimed to discover the influence this program had on pain, functional capacity, and working activity in our patients. Patients and method. A total of 69 patients arriving consecutively to the rehabilitation consultation with chronic low back pain were selected. The Oswestry, LBOS, and a questionnaire on sociodemographic and work details were administered before and three months after treatment. The study concluded with 60 patients. This BS characteristically uses occupational therapy sessions, in which ergonomic modifications were reinforced in working and domestic life, and an attempt was made to avoid passive attitudes towards the treatment. Statistical analysis was done with the Student's "t" test for paired-samples; p < 0.05. Result. An improvement was obtained on the mean scores in all questionnaires at three months of treatment, with the following variations in the scales: Oswestry 30.28 %-29.7 %, LOBS - 42.8 at 44.63 and VAS 52.37-49.23, without significant differences. However, there was a very important (13.4 %) of the work active persons at three months. A relationship was also observed between subjective perception of patient and scores obtained on the questionnaires.Discussion and conclusion. The program of BS that we have used improves the mean scores on all the scales used, in spite of not having obtained statistically significant differences. There was an important increase in the number of return to active work of the subjects.Artículo
INTRODUCCIÓNEl dolor lumbar crónico tiene una gran importancia socioeconómica en los países desarrollados, ya que origina un gran consumo de recursos económicos y sanitarios, e interfiere de forma muy importante sobre la calidad de vida de las personas que lo padecen. En la cronificación de esta patología influyen múltiples factores 1, tales como: los psicosociales, los laborales y los demográficos, precisamente con el fin de modificar y/o adaptar los factores psicosociales y laborales se crearon los programas de escuela de espalda (EE).
Los programas de educación para el dolor lumbar comenzaron a configurarse en la década de los cincuenta. La primera vez que se utilizó el término back school fue en 1969, cuando la fisioterapeuta sueca Zachrisson Forsell 2 formó un programa de educación para los pacientes con dolor de espalda. White y Mattmiller definieron los programas de EE como: "forma de educación y entrenamiento que enseña los cuidados y mecanismos corporales de protección, a fin de que el individuo que sufre dolor lumbar vuelva rápidamente a su actividad normal, prevenga futuros episodios y evite estas lesiones".
Con el fin de evaluar la eficacia de la EE se han realizado diferentes trabajos con resultados diversos. Con intención de aclarar estas diferencias se han publicado tres revisiones sistemáticas (metaanálisis), realizadas respectivamente por Cohen et al 3 y Koes et al 4 en 1994 y por Van Tulder 5en 2000.
En todas estas revisiones se utilizaron los mismos criterios de inclusión para seleccionar los artículos: que los resultados representasen los obtenidos en un estudio original, que la educación fuese el componente primario de la intervención terapéutica, que los sujetos estudiados experimentasen dolor lumbar agudo o crónico de tipo inespecífico, que los resultados se hubiesen contrastado con un grupo control y, finalmente, que la lengua de publicación de los artículos fuese inglesa o francesa en los dos primeros, y en el último se añadían artículos en alemán y danés.
Hay que hacer notar que los ensayos que resultaron de mayor calidad metodológica coincidían con los resultados positivos de la intervención de la EE usada como tratamiento en dolor lumbar. Estos metaanálisis ponen de manifiesto que existe una evidencia científica alta de la utilidad de la EE dentro del ámbito laboral 6, y una evidencia moderada sobre la efectividad de este tratamiento en pacientes con lumbalgia crónica 5.
Existen dudas sobre la efectividad del tratamiento a largo plazo, ya que los estudios no recogen un seguimiento muy largo, y tampoco existen estudios sobre coste-efectividad. Otra limitación que presentan estos trabajos es la heterogeneidad de los programas propuestos como tratamiento, ya que los objetivos en todos ellos son similares, pero existe una gran variación en cuanto al número de sesiones, duración de las mismas, incorporación o no de cinesiterapia, utilización de la terapia ocupacional, etc.
En cualquier caso, en todos ellos los fundamentos básicos de la EE son 7, tras una valoración inicial del paciente para definir la limitación que el dolor provoca en actividades concretas, dar unas nociones teóricas básicas: explicaciones sencillas de anatomía y fisiopatología de la columna vertebral, exponer las causas del dolor lumbar, dar pautas sobre normas de higiene vertebral, facilitar una orientación conductual y psicológica y por último aprender el control del dolor.
Este estudio se planteó para conocer los efectos que la EE tenía sobre la capacidad funcional de nuestros pacientes. La característica más novedosa del programa que se presenta es la participación en el tratamiento de varios miembros del equipo rehabilitador (fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, médico rehabilitador), sobre todo es interesante la inclusión de la terapia ocupacional dentro del tratamiento. Los objetivos de esta incorporación fueron: modificar las adaptaciones negativas en el comportamiento del paciente, como son la inactividad y la tendencia a la exclusión social, para ello se potenció el aumento del nivel de actividad dentro del hogar y las actividades lúdicas; por otro lado se pretendió suprimir las expectativas de mejoría del paciente con los tratamientos pasivos, potenciar los aspectos positivos de adaptación al dolor que el paciente ya había desarrollado e incorporarlos como una estrategia en el grupo, y adaptar las actividades laborales con el fin de que se suprimiese la creencia de relación causa-efecto entre trabajo y lesión.
MATERIAL Y MÉTODOS
Los pacientes participantes en el estudio debían presentar los siguientes criterios de inclusión: dolor lumbar crónico, definido como aquel que se sitúa entre la última costilla y los glúteos, y cuya duración es superior a los 3 meses, sin irradiación ciática en el momento de iniciar el estudio, tener entre 18 y 65 años, y tener un mínimo conocimiento del castellano escrito y oral. Fueron seleccionados por los médicos del servicio de rehabilitación, de forma consecutiva por orden de llegada a la consulta. Tras realizarles una anamnesis y una exploración física, se catalogaba como un cuadro de dolor lumbar mecánico, descartándose otros procesos sistémicos que pudiesen cursar con dolor en la zona lumbar.
Los criterios de exclusión fueron: presencia de enfermedad grave intercurrente: infección, neoplasias o artritis, dependencia a drogas, intervención quirúrgica previa sobre la columna lumbar y haber realizado previamente tratamiento de EE.
Usamos varios cuestionarios para conocer el grado de dolor e incapacidad que les originaba su patología:
1. Cuestionario de incapacidad por dolor lumbar de Oswestry 8,9. Es uno de los más difundidos en la práctica clínica y en la literatura científica para realizar ensayos clínicos controlados. Sirve como escala de referencia para determinar la validez de criterio de nuevas escalas de incapacidad por dolor lumbar. Se trata de un sencillo y práctico cuestionario autoadministrado, desarrollado por Fairbank, et al 8 en 1980 y adaptado en 1995 al castellano por Flórez García, et al 9. Consta de 10 preguntas cerradas. En cada ítem el paciente debe elegir una única opción entre 6 posibilidades mutuamente excluyentes. Es una escala ordinal en la que cada cuestión se puntúa del 0 al 5 según la respuesta marcada. Si responde a todas las preguntas, la suma de las puntuaciones es multiplicada por dos y el resultado final es expresado en un porcentaje. Si el paciente no contesta alguna pregunta, por referirse a su intimidad o por resultar irrelevante, la puntuación global se calcula dividiendo la suma de las puntuaciones individuales obtenidas en cada ítem entre la puntuación máxima posible del número total de preguntas contestadas, y se multiplica por 100.
El resultado indica el grado de incapacidad, que puede ser mínimo (0-20 %), moderado (20-40 %), grave (40-60 %) o muy grave (60-80 %). Un porcentaje superior al 80 % implica que el paciente está obligado a permanecer en cama por el dolor o que exagera su repercusión.
2. Low back outcome score for back pain (LBOS). Fue publicado por Greenough y Fraser 10 en 1992 y adaptado al castellano en 2003 11. Está compuesto de 13 ítem que hacen referencia a diferentes cuestiones tales como: dolor actual, empleo, actividades domésticas y deportivas, uso de fármacos y servicios médicos, descanso, vida sexual y cinco actividades de la vida diaria. Las puntuaciones varían desde 0 (gran incapacidad) a 75 (ninguna incapacidad). Los pacientes se dividen en 4 categorías dependientes de la puntuación obtenida: 65 o más, capacidad funcional excelente; de 64 a 50, buena; de 49 a 30, bastante buena y menos de 30, mala.
3. Utilizamos una escala visual analógica (EVA) de 0 a 100 puntos. Existen múltiples escalas de dolor tanto en los estudios clínicos como en los trabajos de investigación sobre lumbalgias. Strong, et al 12, en una revisión de la literatura, encontraron menciones de hasta 22 escalas diferentes. Estos autores investigaron las propiedades de 8 sistemas de medir la intensidad del dolor empleados en pacientes con dolor lumbar crónico, encontrando que la escala de valoración numérica de 101 puntos y la escala de 11 casillas de 0 a 10 puntos parecían ser las más útiles en este tipo de enfermos.
A los pacientes que cumplían las características citadas con anterioridad y accedieron a participar en nuestro estudio se les administraron los cuestionarios de LBOS, Oswestry y EVA antes de iniciar el tratamiento, y a los 3 meses se los volvió a revisar. Para ello a través del correo mandamos los cuestionarios y una carta explicativa con el lugar y la fecha de la revisión, si no podían acudir a la cita se les daba la posibilidad de enviar por correo las respuestas, además se les llamaba telefónicamente para asegurarnos de que habían recibido la carta. En esta ocasión, además de darles los cuestionarios mencionados, se les preguntaba sobre la sensación subjetiva de mejoría o empeoramiento, teniendo la posibilidad de responder 5 alternativas diferentes: mucho mejor ahora, algo mejor, igual, algo peor ahora, mucho peor ahora.
El programa de EE se basó en el propuesto por Ibáñez Campos 13, pero aportamos algunos apartados de otros programas 14,15. Se desarrolló en un número de cinco sesiones iniciales, tres teóricas colectivas, una sesión práctica colectiva y una sesión individual, posteriormente se realizaban 10 sesiones de cinesiterapia y finalmente una sesión individual a los 3 meses. El director y conductor del programa fue siempre un médico rehabilitador. Las sesiones colectivas teóricas, a las que asistían entre 8 y 20 pacientes, constaban de una parte teórica audiovisual y de un coloquio; se desarrollaban de forma conjunta por motivos de funcionalidad y como instrumento conductista.
En la primera sesión se presentaba el curso, se explicaba el propósito de la escuela y se realizaba un breve resumen del contenido del programa. Constaba de 4 partes fundamentales: nociones elementales de la columna vertebral, causas del dolor lumbar (se iniciaba la desmitificación y orientación cognitiva), mecanismos de protección (comenzábamos la educación del control de la lordosis y del abdomen y la "regla del no dolor") y posturas y gestos habituales de la vida cotidiana y su posible relación con el origen del dolor. A la vez que se analizaban las diferentes posturas y los gestos se les iba enseñando a modificar aquellas que influyesen negativamente en el dolor lumbar, el primer día sólo se hablaba de la postura en la cama.
En la segunda sesión se abordaban posturas y gestos habituales de la vida cotidiana y sus posibles modificaciones: postura en bipedestación, postura en sedestación, hiperflexión lumbar, levantamientos y transporte de carga, giros lumbares, y arrastrar y empujar objetos.
En la tercera sesión se analizaban las actividades de la vida diaria, del hogar y laborales, posturas de relajación y actuación frente a una crisis aguda.
La sesión práctica se realizaba con una terapeuta ocupacional, y los pacientes se dividían en grupos de 5 personas. En ella se ponía en práctica lo que se había explicado durante las sesiones teóricas, se abordaban las adaptaciones en el puesto de trabajo, se aportaba información sobre actividades lúdicas y modificaciones ergonómicas de las mismas.
Las sesiones individuales se llevaban a cabo en la consulta médica, una de ellas se realizó una vez finalizado el tratamiento, en ella se orientaba sobre las actividades físicas, recreativas y deportivas, y se abordaba el aspecto laboral, la otra sesión individual se realizaba 3 meses después de haber finalizado el tratamiento.
Las diez sesiones de cinesiterapia eran impartidas por fisioterapeutas de nuestro servicio, fundamentalmente se realizaban ejercicios de báscula pélvica, tonificación de la musculatura abdominal, glúteos y músculos de las extremidades inferiores y ejercicios flexores de tronco.
En el análisis estadístico de los datos usamos el programa SPSS versión 8.0, en el análisis descriptivo para las variables cualitativas utilizamos descripción de frecuencias, en las variables cuantitativas medidas de tendencia central, media, y de dispersión, desviación estándar. En el análisis comparativo de las puntuaciones antes/después usamos la prueba de la t de Student para datos apareados, con un nivel de significación estadística de p < 0,05.
RESULTADOS
Inicialmente se administraron los cuestionarios a 69 personas, a 4 de ellas no se las pudo localizar pasados los 3 meses por cambio de domicilio, 2 de ellas habían sido intervenidas quirúrgicamente de la columna lumbar durante este período de tiempo, por lo que fueron excluidas, a los otros 3 pacientes no se les tuvo en cuenta porque en el momento del segundo cuestionario tenían litigios laborales.
Los 69 pacientes asistieron a todas las sesiones colectivas, teóricas y prácticas, y a la sesión individual inicial; sin embargo a la segunda sesión práctica no acudieron 5 pacientes, 4 a los que no se pudo localizar, y uno de los que habían sido intervenidos quirúrgicamente.
Los 60 pacientes que fueron valorados a los 3 meses tenían una media de edad de 44,69 años (desviación típica DT 13,55). El 33,3 % de ellos eran varones y el 66,7 %, mujeres.
En cuanto a las características sociales, podemos destacar que el 50 % de los pacientes fumaba o había fumado en algún momento de su vida, en los datos referidos al nivel de estudios encontramos que: un 48,3 % de los pacientes tenía estudios primarios, un 1,7 % no los habían llegado a finalizar, el 32,2 % tenía formación secundaria, y el 14,4 %, estudios superiores.
Respecto a la historia natural del proceso, tenemos que en el 67,8 % de los casos el inicio del episodio había sido gradual, el 65,5 % refería la presencia de episodios previos, y como dato más importante resaltar que el 81,8 % llevaba más de un año con dolor lumbar.
Un aspecto muy importante era la actividad laboral que desarrollaban nuestros pacientes, en la tabla 1 observamos que: existe un alto porcentaje de amas de casa, tras el tratamiento la población activa aumenta en un 14 %, y el porcentaje de pacientes en situación de baja laboral disminuye un 16 %.
En cuanto a la sensación de mejoría experimentada por el paciente, se resumen los datos en las tablas 6 y 7, en las que observamos que un 31,5 % refiere encontrarse mejor y un 50 % sin modificaciones. Aunque inicialmente existían 5 subgrupos, se dividieron en tres, como muestra la figura 1, con el fin de obtener subgrupos más numerosos y poder analizar mejor los resultados. Se observó que las personas que creen haber mejorado presentan puntuaciones mejores en el cuestionario Oswestry, LBOS y EVA en líneas generales.
Fig.1.--Puntuaciones tras el tratamiento y comparación con sensación subjetiva.
En la cronificación del dolor lumbar influyen de forma decisiva los factores psicológicos y la conducta que adopta la persona frente al dolor, por este motivo los programas de EE son de suma importancia en las personas que padecen dolor lumbar crónico, ya que se fundamentan en modificar conductas negativas que presenta el paciente frente al dolor, en intentar mejorar la sensación de incapacidad, en mostrar alternativas ergonómicas que mejoren la independencia funcional y en el conocimiento del propio dolor y el control del mismo. Un aspecto que aporta este programa es la inclusión de la terapia ocupacional como complemento a las adaptaciones que debe realizar el paciente tanto en su vida diaria cotidiana, como en la vida laboral. Existen muy pocos programas 16 que incorporen estas sesiones prácticas 17,18. El que se haya obtenido una reducción importante del número de personas que se encontraba de baja laboral, y al mismo tiempo un incremento en la cifra de pacientes activos que trabajan fuera de casa, apoya uno de los objetivos iniciales, que es la reincorporación a la vida activa del máximo número de personas.
Se puede destacar un aspecto muy importante en este grupo de pacientes, que es el alto nivel de absentismo laboral inicial. Esto puede ser debido a varias causas, que como criterio de inclusión se haya seleccionado a pacientes en edad laboral, y que trabajamos en un medio sanitario en el que habitualmente hay horarios matinales de tratamiento coincidentes con la actividad laboral, motivo por el cual muchas mutuas laborales ofrecen tratamientos a sus trabajadores en el lugar de trabajo.
Los cuestionarios aplicados para la valoración funcional fueron elegidos por diferentes motivos. En el caso del cuestionario Oswestry es indiscutible su utilidad, es el más utilizado en la práctica clínica mundial, es el más recomendado por los expertos, se encuentra adaptado al castellano y sus características métricas están sobradamente demostradas. En el caso del cuestionario LBOS parece útil su incorporación para la definición del grado de incapacidad porque es muy fácil de contestar y puntuar, hace una valoración conjunta de dolor e incapacidad, a diferencia del Oswestry, aspecto que algunos autores consideran como negativo, y contamos con una amplia experiencia en su utilización. Cabe destacar que los pacientes más numerosos en la muestra son aquellos que tienen una incapacidad más leve. Al igual que en el caso de estudios realizados por otros autores 15,19, en este subgrupo se observan pocas diferencias tras el tratamiento. Esto es debido a que el cuestionario de Oswestry es poco sensible para la detección de cambios en pacientes con poca afectación funcional. Se debe destacar cuando se analizan las medias por subgrupos de incapacidad que en el Oswestry disminuye el subgrupo de los que presentan incapacidad grave, a expensas de aumentar el de aquellos que tienen incapacidad moderada. Algo parecido sucede en el cuestionario LBOS, donde el subgrupo con capacidad funcional mala es el que más disminuye.
Al relacionar la percepción de mejoría con la situación funcional, medida a través de escalas, encontramos que sí se correlacionan en líneas generales la sensación del paciente con el dolor y con el estatus funcional, salvo en el caso de la escala de Oswestry en aquellos pacientes que creen encontrarse mejor. Esta pequeña contradicción podría deberse a que las diferencias en el cuestionario antes-después son muy pequeñas, apenas un 1 %, y a que el tamaño de ese subgrupo de pacientes es escaso (18 personas). Ya se ha comentado con anterioridad que en los pacientes menos incapacitados es más difícil encontrar diferencias tras un tratamiento, porque la escala de Oswestry es poco sensible a estos cambios.
Se eligió el intervalo de 3 meses para realizar la valoración porque los programas de EE se fundamentan en la modificación de conductas, cosa que requiere un tiempo de adaptación a la vida cotidiana, tal vez en futuros estudios sea de utilidad un seguimiento a más largo plazo, ya que uno de los problemas que encuentra la última revisión de la base Cochrane 5 en los trabajos publicados hasta el momento sobre eficacia de la EE es el escaso seguimiento a largo plazo.
Al analizar los resultados observamos que existe una mejoría en las medias de todas las puntuaciones de los cuestionarios utilizados. Como ya se ha citado, estas diferencias no son estadísticamente significativas. Esto puede ser debido a que los pacientes no presentaban un alto grado de incapacidad, motivo por el cual, aunque exista una mejoría funcional, ésta no es muy importante cuantitativamente, porque ya eran personas con bastante independencia funcional. Si aumentásemos la muestra tal vez estas diferencias fuesen más evidentes. Se debe destacar también que el dolor lumbar crónico es un proceso con evolución desfavorable e imprevisible, por lo que conseguir una pequeña mejoría y aumentar la sensación subjetiva de bienestar por parte del paciente es un gran logro.
En algunos ítem las diferencias sí son estadísticamente significativas, en 2 del Oswestry que es el referido a los cuidados personales, el 9 referido a vida social, y el ítems 1 de LBOS referido al dolor, estas variaciones se producen en dos aspectos sobre los que la EE pone especial énfasis para obtener modificaciones como son el aumento del autocuidado, de la actividad domiciliaria y el incremento de la actividad fuera de casa, con el consiguiente aumento de la actividad social.
CONCLUSIONES
La EE que incorpora sesiones de terapia ocupacional ha permitido en nuestros pacientes la reincorporación laboral en un alto porcentaje.
Las puntuaciones obtenidas en las escalas de independencia funcional mejoran a los tres meses de tratamiento, aunque estas diferencias no son estadísticamente significativas. Existe una correlación entre estos resultados y la percepción de mejoría o empeoramiento sentida por el paciente.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses
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