Training of muscle strength for treatment of fibromyalgia syndrome

El entrenamiento de la fuerza muscular para el tratamiento del síndrome de fibromialgia

Training of muscle strength for treatment of fibromyalgia syndrome

B Sañudo Corrales ^a, M De Hoyo Lora <sup>b

a</sup> Licenciado en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte.
^b Diplomado en Fisioterapia. Licenciado en Ciencias de la Actividad Física y el Deporte. Facultad de Ciencias de la Educación. Universidad de Sevilla.

Palabras Clave

Entrenamiento; Fibromialgia; Fuerza; Fatiga.

Keywords

Training; Fibromyalgia; Strength; Fatigue.

Resumen

Objetivo. Realizar una revisión sistemática para analizar la eficacia del entrenamiento de fuerza como tratamiento de la fibromialgia. Material y método. Dos revisores identificaron, de forma independiente, ensayos que cumplían con los criterios de inclusión, calificaron la calidad metodológica; evaluaron la conveniencia del estímulo del entrenamiento por criterios de la ACSM. Las variables de resultado se dividieron en diferentes grupos: dolor, puntos sensibles, función física, bienestar global, autoeficacia, fatiga y sueño, y función psicológica. Resultados. La función muscular en la fibromialgia está claramente empeorada y el incremento de la fatigabilidad muscular es uno de los síntomas principales. Sin embargo, tras el entrenamiento de la fuerza se observan mejoras sobre la fuerza máxima, área muscular, EMG y concentración hormonal en pacientes con dicha enfermedad. Un programa de entrenamiento será saludable, bien tolerado y puede mejorar no sólo la fuerza, sino, la capacidad cardiovascular y reducción en la gravedad de los síntomas generales. Conclusiones. El entrenamiento de fuerza en la fibromialgia es una herramienta actual; útil en la mejora de la calidad de vida de estos pacientes y su entrenamiento intensivo no agrava los síntomas o el dolor en pacientes. Sin embargo la calidad de los estudios definidos hasta el momento es moderada y se necesita una mayor descripción y seguimiento de los mismos.

Abstract

Objetive. Systematic revision to analyze the effectiveness of the muscular training as treatment of Fibromialgia. Material and Method. Two reviewers identified, of independent form, tests that fulfilled the inclusion criteria, described the methodological quality, evaluated the convenience of the stimulus by the criteria of the ACSM and evaluated the results. The result variables were divided in different groups: sensible pain, points, physical function, global well-being, autoefficacy, fatigue and dream, and psychological function. Results. Numerous studies show that the muscular function in fibromyalgia is made worse and the increase of the muscular fatigability is one of the main symptoms. However, after the strength training were shown important improvements of maximal strength, muscular area, EMG and hormonal concentration are improved in patients with fibromyalgia. A progressive muscular training can be healthful and can improve not only the strength, but also, the cardiovascular capacity and contribute to a reduction in the severity of the general symptoms. Conclusions. The use of strength training in fibromialgia is a present tool; useful in the improvement of the quality of life and its intensive training does not aggravate the symptoms or the pain in patients. However the quality of the studies defined until the moment is moderate and it is needed a greater description. Research on the long-term benefit of strength exercise for fibromyalgia is needed.

Artículo

INTRODUCCION
La fibromialgia se describe como un "síndrome de dolor generalizado, disminución del umbral del dolor y síntomas característicos que incluyen sueño no reparador, fatiga, rigidez, alteración del estado de ánimo, síndrome de intestino irritable, cefalea, parestesias y otras características menos frecuentes"¹.
Esta enfermedad es una de las causas más frecuentes de asistencia en la consulta de los reumatólogos. Se trata de un síndrome complejo que reúne, en torno al dolor referido al sistema musculoesquelético, diferentes grados de malestar: astenia, rigidez muscular, disestesia, trastornos del ritmo del sueño, etc. La enfermedad es crónica y no remitente, con síntomas que afectan a todos los aspectos de la vida, incluido el trabajo, la vida familiar y el tiempo de ocio. Los investigadores informaron de un impacto alarmante de la fibromialgia sobre la capacidad para trabajar y sobre la productividad. Entre el 20 % y el 50 % de las personas con fibromialgia sólo pudo trabajar unos pocos días o no pudo trabajar.
Muchos individuos con fibromialgia son sedentarios ² y presentan niveles del estado cardiorrespiratorio bastante por debajo del promedio ^2-4. Si bien el dolor, la fatiga y la depresión subyacentes pueden contribuir a estilos de vida sedentarios y, por lo tanto, bajos niveles de estado físico.
El objetivo fundamental de esta revisión bibliográfica es determinar si un entrenamiento de fuerza es saludable y útil en mujeres con fibromialgia, ya que está ampliamente aceptado que el ejercicio es beneficioso en el control de los síntomas y un menor nivel de fuerza muscular ha sido descrito en la fibromialgia ^5-9. Sin embargo la mayoría de los programas que incluyen ejercicio físico no se han preocupado por el entrenamiento de la fuerza, con lo que hay una falta de entendimiento sobre el uso adecuado del ejercicio en general y de fuerza en particular. Pretendemos, por tanto, analizar la efectividad del entrenamiento de fuerza sobre la función física, el dolor, los puntos sensibles, la función psicológica, la fatiga, cantidad de sueño, bienestar global y autoeficiencia en individuos con fibromialgia.

MATERIAL Y MÉTODO
Tipos de participantes
Sólo se incluyeron los ensayos en los que todos los sujetos tenían un diagnóstico de fibromialgia en base a criterios publicados ^1,10.
Estrategias de búsqueda para la identificación de los estudios
Se realizaron búsquedas en 6 bases de datos bibliografías electrónicas de estudios sobre el entrenamiento en los ejercicios para la FM: en MEDLINE (1995 a 03/2006), en CINAHL (1982 a 03/2006), en PsycINFO (1982 a 2006) en HealthSTAR (1995 a 03/2006), en Sports Discus (1995 a 03/2006) y en EMBASE (tabla 1).

Dos revisores analizaron de forma independiente las listas generadas de las búsquedas en la literatura y las bibliografías de los artículos de la revisión para seleccionar títulos potencialmente incluibles. Las decisiones sobre la inclusión de estudios en relación con su diseño se tomaron en reuniones de consenso. Extrajeron de forma independiente los datos (características del estudio, resultados del estudio y estimaciones de punto para las variables seleccionadas); se volvieron a verificar todas las discrepancias y se logró un consenso mediante discusión.
Para evaluar la adecuación del estímulo del entrenamiento, los estudios se clasificaron de acuerdo a si cumplían o no con las guías del American College of Sport Medicine (ACSM) ^11,12 para el fortalecimiento muscular. Los requisitos de dosis para las intervenciones de entrenamiento de resistencia son: a( frecuencia de 2-3 veces por semana, y b) un mínimo de un conjunto de 8-12 repeticiones en la Máxima Repetición de cada ejercicio, utilizando cualquier tipo de ejercicio de fortalecimiento que pueda progresar con el tiempo.
Evaluación metodológica
La calidad de los estudios incluida fue evaluada de acuerdo a los criterios de la tabla 2 similares a estudios anteriores ¹³ y a las indicaciones del ACSM ¹¹.

Descripción de los estudios
Se examinaron 9260 títulos de acuerdo con la estrategia de búsqueda, de los que centrándonos en el periodo que nos interesa, desde 01/1990 a 01/2006, tan solo 3400 se correspondían. De todos ellos solo 13 estudios incluían ejercicios de fortalecimiento muscular.
De los 13 estudios, uno fue combinado con flexibilidad ¹⁴, dos combinados con capacidad aeróbica^6,7, uno con ejercicio aeróbico y amplitud de movimiento ¹⁵ y el resto ejercicios de fortalecimiento solamente ^8,9,16-22.

RESULTADOS
En la tabla 3 podemos observar el análisis de la calidad metodológica de los 13 estudios que han superado los criterios de inclusión.

Estudios de la estructura muscular
Estudios actuales confirman que las fibras tipo I están deterioradas en estos pacientes. Yunus et al (1989) ²³ encontraron una separación entre las miofibrillas de estos pacientes, así como membranas de los sarcómeros serradas, aunque similares a los sujetos control. Los estudios han mostrado alteraciones inespecíficas en las fibras de los tejidos musculares analizados, y sin un patrón definitivo, que se han atribuido a una situación de tracción o contractura permanente de los músculos ²³, con lo que a pesar de dichos resultados se sugiere la posibilidad de perturbaciones metabólicas en la fibromialgia.
Estudios del metabolismo muscular
Bengtsson et al (2002) ²⁴ analizaron mediante biopsias musculares las concentraciones de ATP, ADP, AMP y PC en puntos dolorosos y no dolorosos de pacientes con fibromialgia, siendo los niveles analizados menores que en sujetos control en el trapecio, pero no en el tibial anterior. Por lo que se sugirió que el dolor de la fibromialgia podría tener un origen muscular.
Lund et al (2003) ²⁵ por su parte intentaron analizar la oxigenación muscular en pacientes con fibromialgia, siendo los parámetros analizados anormales sobre los puntos dolorosos, incrementándose por tanto el dolor. No se ha llegado a definir el mecanismo que daría lugar al defecto de oxigenación muscular y se ha apuntado como causa una alteración en la relajación muscular en los períodos entre las contracciones. Recientemente, se ha investigado sobre los hallazgos de datos compatibles con una miopatía de origen mitocondrial, que apoyan la hipótesis abierta sobre un conjunto de miopatías metabólicas de diagnóstico impreciso cuyos síntomas musculares se englobarían en el síndrome fibromiálgico.
Tras el estudio de Bennett en 1989 ³ se encontró que más del 80 % de las mujeres analizadas estaban por debajo de la media de capacidad física, por lo que se sugirió que esta falta de condición muscular podía desencadenar anormalidades metabólicas en estos pacientes. Tras estos resultados se desarrollaron numerosos estudios mediante resonancia magnética, concluyendo que el metabolismo energético muscular en la fibromialgia no difiere de sujetos sedentarios control ²⁶, siendo los resultados de estudios anteriores derivados de la falta de condición física de los sujetos.
Estudios de fuerza muscular y función
Numerosos estudios han analizado la fuerza muscular en pacientes con fibromialgia sugiriendo que dichos pacientes tienen reducida su capacidad para generar fuerza tanto isométrica como isocinética comparándolos con sujetos control. La menor contracción voluntaria máxima se debe al hecho de una aplicación submáxima de fuerza en los pacientes con fibromialgia respecto al grupo control. Sin embargo, los datos de posteriores investigaciones sugieren que la fuerza muscular intrínseca de los pacientes es normal y que las diferencias provienen de una ejecución submáxima influenciada por el dolor o la falta de condición. Como consecuencia, los músculos pueden ser más sensibles a los microtraurnatismos que se pueden producir con la actividad física, de lo que resultaría el dolor que caracteriza este síndrome. El ejercicio continuado mejoraría la microcirculación de la musculatura. Por esta razón Norregaard (1995) ¹⁹ quiso determinar si la baja capacidad muscular en la fibromialgia era consecuencia de la falta de ejecución, determinando la relación entre la fuerza y el área muscular. La reducción en la musculatura del cuádriceps indicó que estos pacientes tienen una reducida función muscular a pesar de ser su capacidad física normal.
La inmovilización física disminuye la fuerza muscular voluntaria, lo cual es incluso más pronunciado que la reducción del área muscular. Esto puede determinar cambios en numerosos enzimas musculares debido a la inactividad. También se ha demostrado que estos pacientes tienen menor cantidad de enzimas oxidativas y menor capilaridad, debido a dicha inactividad ^19,27.
Los pacientes con fibromialgia tienen menor actividad física comparada con sujetos sanos control, estando su VO2max por debajo de lo normal. De modo que el desuso muscular puede ser un elemento importante en la formación del dolor en estos pacientes.
Geel (2002) ¹⁶ analizó la fuerza en 10 sujetos con distintos síntomas representativos de la fibromialgia mediante un trabajo en distintos grupos musculares al 60 % RM, e incrementando al 70 %; encontrando tras 8 semanas que la fuerza dinámica medida en hombros y piernas se incrementó en un 43 % y un 51 % tras el entrenamiento, incrementándose, al mismo tiempo, el umbral de dolor en un 36 % y disminuyendo los desordenes del sueño en un 43 %. Dicho estudio concluye afirmando que tras un entrenamiento de fuerza disminuyen los síntomas principales en de la fibromialgia, fundamentalmente en relación a la fatiga, ánimo y sueño. Resultados igualmente acordes observó Häkkinen (2001) ⁸, quién tras 21 semanas de entrenamiento progresivo de fuerza encontró mejoras en el dolor, la fatiga o la depresión, así como un incremento del 23 % en la resistencia muscular y un 37 % en fuerza isométrica. Varios estudios encontraron un 24 % de incremento en la fuerza isométrica y un 39-51 % en la repetición máxima ^15,16.
Se ha demostrado que la fuerza isométrica y la dinámica máxima en test cortos (1-5 repeticiones) es menor en pacientes con fibromialgia que en sujetos control ^5-7 y, sin embargo, estos resultados han sido contradictorios con los de test más largos que asocian la reducción de fuerza (rodilla) a un incremento de la minusvalía o desordenes en la marcha y falta de independencia ⁸. Durante un entrenamiento sistemático de la fuerza, la fuerza máxima, la actividad EMG y el área muscular del cuádriceps han mostrado un incremento comparado con sujetos sanos ^8,16. Este entrenamiento de la fuerza induce ganancias de ésta, así como hipertrofia, igualmente relacionadas con la función hormonal (Hormona del crecimiento, factor 1 de crecimiento, testosterona y DHEAS)
Valkeinen (2005) ¹⁷ examinó los efectos del entrenamiento de fuerza sobre la fuerza máxima, área muscular, EMG y concentración hormonal en pacientes con fibromialgia, demostrando mejoras en extensiones de piernas tanto isométricas como concéntricas, en el área muscular y la en actividad EMG. Pacientes ancianos con fibromialgia incrementaron el área muscular del cuádriceps en un 5 % y en un 7 % en mediana edad tras 21 semanas de entrenamiento ²¹.
Gusi (2006) ²² aplicó un entrenamiento en piscina a 17 mujeres con fibromialgia durante 12 semanas, mejorándose la fuerza muscular en el tren inferior en un 20 % a bajas velocidades y reduciéndose el dolor en un 29 %, manteniéndose los resultados a largo plazo.
Kingsley (2005) ²⁰, también en 12 semanas, determinó los beneficios del entrenamiento de fuerza en pacientes con fibromialgia obteniendo mejoras tanto en miembro inferior como superior muy significativas, aunque igualmente en este caso fueron mayores en el miembro inferior.
El efecto de un entrenamiento de fuerza sobre la actividad neuronal de los flexo-extensores de rodilla, capacidad física y síntomas percibidos en la fibromialgia respecto a un grupo control fueron medidos tras un entrenamiento sistemático de fuerza ²¹. Los ancianos con fibromialgia incrementaron la fuerza en flexores y extensores de rodilla y la fuerza explosiva en extensores, lo que está en la línea de estudios anteriores con individuos de mediana edad, sugiriendo un grado de entrenabilidad en las características neuromusculares de los músculos similares a sujetos jóvenes con fibromialgia o sujetos sanos.
En el estudio de Häkkinen (2001) ⁸ el incremento de la fuerza máxima se acompaño de un incremento en la fuerza explosiva (incremento en la actividad neuronal) aunque se estabilizaron en la semana 14. Es necesario por tanto individualizar el entrenamiento para optimizar las mejoras en la fuerza explosiva y mantenerlas.
La actividad física será, por tanto, una intervención importante para obtener mejoras a largo plazo en la función muscular, pero se sabe poco en el entrenamiento con mujeres con fibromialgia, ya que no hay estudios que apliquen entrenamiento intenso de fuerza y los efectos sobre la concentración hormonal.
La heterogeneidad en las manifestaciones de la fibromialgia y la imprecisión en el conocimiento de sus mecanismos patogénicos van unidas a la carencia de un plan de tratamiento, al no haberse llegado a establecer procedimientos protocolizados de actuación. Es difícil comparar las diferentes pautas sobre las que se han realizado ensayos, por las diferencias entre las muestras, los períodos de seguimiento, los procedimientos de medición del dolor, los síntomas asociados, el empleo de diferentes escalas en las evaluaciones.

DISCUSION
Ya que los principales síntomas en la fibromialgia son el dolor muscular y las agujetas, numerosas biopsias se han analizado, encontrándose entre otros elementos un incremento en la concentración de "sustancia P" y serotonina. Se han realizado análisis por microscopia electrónica encontrando alteraciones mitocondriales en estos pacientes, pero sin signos de degeneración o inflamación ²⁴.
La organización y cooperación entre las fibras musculares y el tejido conectivo intramuscular determinan las propiedades del músculo completo, y de esta forma se ha descrito tras el ejercicio una desorganización de las miofibrillas y un aumento del dolor muscular. Un cambio en el metabolismo del colágeno puede reflejar un desarrollo similar en los músculos de pacientes con fibromialgia, aunque se cree que existen defectos en el colágeno y no sólo a nivel de puntos dolorosos o de la piel (en sujetos sanos las reservas de colágeno se reestablecen 3 semanas después de un ejercicio intenso y, sin embargo, en pacientes con fibromialgia no es así). En estos sujetos se produce una desorganización de las "líneas Z", atrofia de las fibras musculares e irregularidades en el alineamiento.
Como la densidad del volumen mitocondrial de los músculos está directamente relacionada con la capacidad de resistencia, la menor área de las fibras I y II de estos pacientes puede indicar una baja capacidad de oxidación de dichas fibras y por tanto baja capacidad para el trabajo de resistencia
Numerosos estudios han encontrado una reducción significante en la fuerza de pacientes con fibromialgia, lo que puede atribuirse a una menor activación de las unidades motoras. Jacobsen et al (1998) ²⁸ mostraron que los pacientes con fibromialgia tienen una menor fuerza isocinética e isométrica máxima voluntaria. En el estudio de Borman (1999) ⁹, en el cuadriceps se redujo en un 45 % comparando con sujetos controles.
Numerosos estudios se han desarrollado para encontrar anormalidades en la estructura muscular^23,29, la función ³⁰, así como disminución de la fuerza muscular ^7,19,30, aunque no se han encontrado diferencias en la fuerza entre personas con fibromialgia y sujetos sanos control en otros tantos ^31,32. Sin embargo, Jakobsen (1998) ²⁸ considera que la intolerancia al ejercicio en estas personas junto con su minusvalía funcional y debilidad ^3,24 indican que la función muscular en la fibromialgia está claramente empeorada.
La capacidad muscular voluntaria máxima en ejercicios isométricos e isocinéticos está reducida en pacientes con fibromialgia ^27,28, atribuyendo algunos autores esta disminución a mecanismos centrales o a un fallo en la transmisión neuromuscular. Sin embargo estudios electromiográficos han mostrado que un fallo neuromuscular no es probable ³³. El umbral de dolor parece estar disminuido por la contracción muscular en la fibromialgia, por lo que la interacción entre el dolor y el sistema motor parece ser bidireccional.
Maquet (2002) ⁵ examinó los parámetros de la función muscular reflejando las tres fuentes de energía de los músculos en pacientes con fibromialgia y sujetos control mediante un test de fuerza máxima y resistencia, encontrando menores valores en sujetos con fibromialgi en todos los parámetros respecto a los sujetos control. Esto apoya por tanto la teoría de la existencia de alteraciones musculares en estos pacientes, sugiriendo que el mecanismo aeróbico es el más alterado.
La reducción a la resistencia muscular estática puede sugerir un mayor empeoramiento en la ejecución muscular aeróbica que en la anaeróbica en sujetos con fibromialgia (anormalidades en mitocondrias), junto a fibras rojas irregulares asociadas a estas mitocondrias ^7,24,28.
El incremento de la fatigabilidad muscular es uno de los síntomas principales en fibromialgia ^1,5 y su evaluación requiere ejercicios de alta intensidad, por lo que no hay muchos estudios disponibles en este caso. Wolfe (1990) ¹ y Maquet (2002) ⁵ encontraron una disminución del 40 % en la resistencia a la fatiga muscular, comparándose ese parámetro con la reducción de fuerza muscular (39 %).
Mejoras importantes en la fuerza muscular es la clave en el estudio de Rooks (2002) ¹⁵, ya que en estudios previos los resultados han sido inconsistentes en cuanto a parámetros bioquímicos ^3,30 y de fatiga, por lo que podemos concluir que con un adecuado estímulo, mejoras de fuerza pueden ser esperadas.
La interpretación de los hallazgos de esta revisión debe moderarse en relación con cuatro hechos: a) los estudios presentaban tamaños de la muestra pequeños que llevaron a un sesgo de detección (es posible que no se detecten las diferencias verdaderas), b) es posible la presencia de sesgo de deserción causado por altas tasas de abandono en los grupos de ejercicios en comparación con grupos control c) sólo existe un pequeño número de estudios para la fuerza, donde el entrenamiento está mal representado, y d) los estudios se centraron en los efectos a corto plazo (un estudio analizó sujetos 12 semanas después de la intervención, pero los demás no tuvieron seguimiento).

CONCLUSION
Los pacientes con fibromialgia tienen debilidad muscular, dolor muscular generalizado y umbrales de dolor disminuidos a la presión sobre los puntos dolorosos; además la mayoría de los síntomas están localizados en tejidos blandos, demostrándose en muchas ocasiones las anomalías en la función y estructura muscular de estos pacientes.
La actual falta de conocimiento sobre los mecanismos etiopatogénicos del síndrome fibromiálgico se acompaña de la gran variabilidad en sus manifestaciones y lo incierto sobre su evolución y pronóstico. Numerosos estudios han considerado la posibilidad de patologías en los músculos de los pacientes con fibromialgia, aunque con inconsistencias metodológicas; sin embargo, estudios más recientes indican que los músculos de estos pacientes son normales.
Fuerza y funcionalidad son menores en pacientes con fibromialgia. Sin embargo, la idea de usar el entrenamiento de fuerza para mejorar la sintomatología en estos pacientes es una herramienta muy actual. Se pensó en un principio que la fibromialgia era causa directa del trauma muscular y su entrenamiento podría empeorar el dolor crónico y muscular. Sin embargo investigaciones actuales sugieren que el entrenamiento de fuerza es beneficioso para estos pacientes, decreciendo el impacto de los síntomas.
El entrenamiento intensivo de la fuerza no agrava los síntomas o el dolor en pacientes con fibromialgia, con lo que los mayores con esta enfermedad pueden obtener los mismos efectos saludables positivos a largo plazo tras el entrenamiento que sujetos sanos.
Es posible que la intensidad del dolor, la fatiga y el sueño mejoren o no; no se debe esperar una mejora en la función psicológica. Las pruebas apoyan una mejoría de los síntomas limitados de esta enfermedad.
El médico debe hacer hincapié en las mejorías en el estado físico y los potenciales beneficios de la salud en general que pueden lograrse como consecuencia del ejercicio aeróbico periódico y el trabajo de fuerza, en lugar de los que parecen ser beneficios más limitados en relación con los síntomas de la fibromialgia.
Los estudios futuros deben proporcionar detalles más completos de los programas, para la reproducibilidad y para analizar las relaciones dosis-respuesta. Dichos detalles deben incluir:

Descripción de los ejercicios incluidos.
Evolución del programa.
Cumplimiento en relación con el número de sesiones realizadas e intensidad/duración de los niveles de ejercicios logrados.
Efectos adversos.

La descripción de las poblaciones en el estudio también debe incluir descripciones de los niveles de actividad física previos de los participantes.
En la tabla 4 podemos observar las principales características de los estudios incluidos.

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