Quiste sinovial como causa de lumbociática. Revisión y presentación de un caso
Synovial cyst as cause of lumbar sciatic picture. Review and presentation of one case
M Veiga-Suárez a, L Rey-Pita a, J Armenteros-Pedrero a, MªJ Álvarez-Vázquez a, R Fernández-Rodríguez a
a Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Complejo Hospitalario de Pontevedra.
a Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Complejo Hospitalario de Pontevedra.
Palabras Clave
Lumbociática. Quiste sinovial. Quiste facetario.Keywords
Lumbar-sciatic. Synovial cyst. Facet cyst.Resumen
La lumbociática representa un síntoma muy frecuente en una consulta de Rehabilitación y puede ser atribuida a diferentes etiologías. Los quistes sinoviales lumbares son una etiología poco frecuente, pero que no debemos olvidar en el diagnóstico diferencial. Estas lesiones están íntimamente relacionadas con las articulaciones facetarias y su degeneración; su localización preferente es a nivel de L4-L5 y la técnica diagnóstica de elección será la resonancia magnética. La cirugía es la mejor alternativa si existe dolor persistente y sintomatología neurológica. Se presenta un caso de una mujer de 52 años de edad, sin antecedentes de interés, que acudió a la consulta de Rehabilitación por un cuadro de lumbociática de 3 meses de evolución que no respondía al tratamiento farmacológico pautado. Se prescribe tratamiento rehabilitador ante sospecha de protrusión discal. Se objetiva un quiste sinovial lumbar en la resonancia magnética. Debido a la persistencia de la sintomatología, la paciente fue subsidiaria de cirugía y presentó muy buena evolución.Abstract
Summary.--Lumbar sciatic picture represents a very frequent symptom in a Rehabilitation out-patient clinic and may be attributed to different etiologies. Lumbar synovial cysts (LSC) are a rare etiology, but we must not forget it in the differential diagnosis. These lesions are closely related with facet articulations and their degeneration; its preferential site is L4-L5 level and the diagnostic technique of choice would be Magnetic Resonance Imaging (MRI). Surgery is the best alternative if there is persistent pain and neurological symptoms. We present a case of a 52 year old woman, without background of interest, who came to the Rehabilitation out-patient clinic due to a lumbal-sciatic picture of three months evolution that did not respond to the drug treatment prescribed. Rehabilitation treatment was prescribed due to the suspicion of disc protrusion. A lumbar synovial cyst was seen in the MRI. Due to the persistence of the symptoms, the patients underwent surgery, presenting good evolution.Artículo
INTRODUCCIONLa lumbociática es un síntoma muy frecuente en una consulta de rehabilitación. Existen múltiples causas que la pueden originar, tanto vertebrales como extravertebrales1 (tabla 1). Los quistes sinoviales representan una de las causas poco frecuentes de lumbociática2.
Se presenta un caso clínico ilustrativo de una paciente con lumbociática secundaria a un quiste sinovial lumbar y en la discusión se ofrece una revisión actualizada sobre los quistes sinoviales localizados en la columna vertebral.
CASO CLINICO
Mujer de 52 años de edad, que es remitida a consulta de rehabilitación por un cuadro de dolor lumbar irradiado a miembro inferior izquierdo y sin desencadenante traumático previo, compatible con lumbociática de 3 meses de evolución. No presentaba antecedentes de interés salvo la existencia de episodios autolimitados de lumbalgias. El cuadro no cedía tras probar distintos tratamientos orales (antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, opioides menores). La escala visual analógica (EVA) en el momento de la consulta fue de 8.
En la exploración física destacaba un aumento de dolor con la rotación del tronco, sin dolor selectivo a la palpación vertebral. Las maniobras de Lassegue y Bragard eran positivas. La fuerza no fue valorable por interferir el dolor. La sensibilidad y los reflejos osteotendinosos no presentaron alteraciones.
Tras una primera sospecha diagnóstica de hernia discal, se pautó tratamiento farmacológico y rehabilitador con ultrasonidos y corrientes analgésicas interferenciales. En la segunda consulta, la paciente presentaba una desaparición total del dolor, sin precisar analgesia por lo que fue dada de alta.
Dos meses después, consultó de nuevo por un dolor lumbar, sin irradiación y de menor intensidad (EVA = 4), que se aliviaba con opioides menores. Se solicitó una resonancia magnética (RM) ante la sospecha de hernia discal, apareciendo en la imagen un quiste sinovial interapofisario posteroizquierdo L4-L5, con invasión intrarraquídea (fig. 1).
La paciente fue derivada a consultas de traumatología para valoración. Se decidió intervenir quirúrgicamente, realizándose una hemilaminectomía L4-L5 con foraminectomía L5 y liberación de la raíz L5. La evolución ha sido satisfactoria hasta la fecha de la última revisión, no presentando complicaciones posquirúrgicas y resolviéndose la sintomatología.
DISCUSION
Los quistes sinoviales localizados en la columna vertebral son lesiones degenerativas extradurales poco habituales5, que se encuentran estrechamente relacionadas con las articulaciones facetarias o interapofisarias posteriores6, por lo que se conocen también como quistes yuxtafacetarios6. Nacen de las articulaciones facetarias, desde donde emergen hacia el interior o exterior del canal espinal (intra o extraespinales).
Aunque asientan de modo prioritario en la columna lumbar, se han descrito en todos los segmentos vertebrales. La localización más habitual es la región L4-L5, como se confirmó también en nuestro caso7. Suelen ser unilaterales y posterolaterales, siendo la ubicación medial y bilateral excepcional8,9.
Se han descrito diferentes factores que pueden contribuir al desarrollo de los quistes sinoviales vertebrales: se han relacionado con la sobreactividad deportiva y los microtraumatismos de repetición10; otros autores describen la aparición de los quistes a raíz de un traumatismo previo11; se han descrito también casos aislados en relación a la cirugía previa sobre la columna lumbar, como una forma de complicación tardía de la misma, hasta un 11 % en algunas series12,13; también se han publicado casos aislados asociados a la artritis reumatoide14; no se ha demostrado una asociación etiológica con la espondiloartrosis15 aunque sí está más clara la asociación con la enfermedad degenerativa de las articulaciones facetarias6,16. La espondilolistesis degenerativa es otro hallazgo frecuentemente asociado7. En nuestro caso no se detectó relación con ningún factor desencadenante de los descritos.
No existen datos objetivos en cuanto a la prevalencia de los quistes sinoviales en la población general. Sí se puede decir que son hallazgos poco frecuentes a nivel de la columna vertebral, sin embargo no debemos olvidar que con el creciente uso y aplicación de técnicas de imagen como la RM, esta frecuencia es cada vez mayor.
En cuanto a la distribución por sexos, sólo disponemos de los datos extraídos de las distintas series de casos publicadas, con resultados variables y no concluyentes. En la totalidad de los artículos revisados, la media de edad fue siempre superior a los 40 años, coincidiendo con nuestra paciente, que tenía 52 años en el momento del diagnóstico13,17,18.
La presentación clínica más frecuente es el dolor lumbar agudo asociado a radiculopatía, que simula una hernia discal, como en el caso que se presenta. También podemos encontrar síntomas de claudicación neurógena que remedan una estenosis del canal espinal13,19,20. En los quistes sinoviales torácicos, mucho menos frecuentes, pueden observarse datos de mielopatía por compresión de la médula espinal20.
En la exploración física se pueden detectar signos objetivos de afectación radicular o medular, según el nivel afectado, como disminución de fuerza, sensibilidad o alteración de los reflejos osteotendinosos. La exploración neurológica puede ser anodina en un importante número de casos, de modo que algunas series hablan hasta del 19 %13.
La RM es la técnica diagnóstica de elección ante una sintomatología compatible6,7,17. En la secuencia de T1, los quistes sinoviales se observan como isohipointensos. La hiperintensidad puede indicar hemorragia intraquística. En T2, los quistes sinoviales presentan un patrón típico con centro hiperintenso con anillo hipointenso17 (fig. 1).
La tomografía computarizada (TC) ayudará a establecer el diagnóstico, pero es una técnica menos sensible. Será más útil para visualizar los quistes sinoviales calcificados, aquellos con contenido gas en su interior, así como para ver erosiones u otras alteraciones óseas adyacentes a la lámina6,9. La TC-artrografía es útil para confirmar el diagnóstico en los casos dudosos, al comprobarse una comunicación entre el quiste y la articulación facetaria7,17,21.
La radiología simple sólo mostrará datos indirectos y asociados a quistes sinoviales, como la presencia de espondilolistesis degenerativa, enfermedad degenerativa discal, espondilosis vertebral y/o cambios degenerativos de las articulaciones facetarias16. En nuestro caso la radiología convencional no mostraba alteraciones.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con todas aquellas patologías que puedan desencadenar lumbociática (tabla 1). Por su frecuencia, la principal patología que se debe descartar será la hernia discal19. El único modo de confirmarlo es la realización de una RM.
En las situaciones en las que el quiste sinovial cause síntomas de claudicación neurógena, habrá que descartar en primer lugar la existencia de estenosis de canal mediante la realización de una TC. En caso de aparición de signos de mielopatía habrá de realizarse una RM para comprobar la existencia de afectación medular.
El tratamiento será sintomático en función de la clínica. En los casos leves, se pueden aplicar medidas conservadoras como el uso de los distintos fármacos y la prescripción de las diversas técnicas disponibles en los Servicios de Rehabilitación, lo cual puede conseguir el alivio sintomático esperando la remisión espontánea10.
Si estas medidas no son suficientes, persiste el dolor o bien existen síntomas de déficit neurológico franco, ha de recurrirse a la cirugía, que está considerada la técnica terapéutica de elección en estos casos3. La técnica quirúrgica más habitual es la laminectomía asociada a la resección del quiste, técnica aplicada en este caso; a veces, se realiza una fusión concomitante en casos seleccionados que cursan además con inestabilidad vertebral13. La cirugía ha demostrado mejorar el dolor, la funcionalidad y el déficit motor existente22. La complicación más frecuente es la durotomía incidental, seguida de la recurrencia del quiste (9-3 %)3. Otras complicaciones menos frecuentes que pueden aparecer tras el acto quirúrgico son: discitis, pérdida de líquido cefalorraquídeo, hematoma epidural, infección de la herida quirúrgica y trombosis venosa profunda13.
Existen otras medidas terapéuticas, situadas entre el tratamiento conservador y el puramente quirúrgico, como la de la infiltración con glucocorticoides de las articulaciones facetarias. Esta alternativa terapéutica disminuye el proceso inflamatorio local y provoca un alivio sintomático a corto y medio plazo. Algunos autores consideran por ello que debería indicarse antes de la cirugía23,24. También, la aspiración percutánea del quiste sinovial asociada o no a la inyección simultánea de hialuronidasa intraquística es otra alternativa disponible antes de considerar la cirugía, aunque la tasa de recurrencias frente a cirugía convencional es mucho mayor25,26. Si bien los diversos estudios sobre estas técnicas se muestran optimistas en cuanto a la mejoría sintomática, no existen suficientes trabajos que demuestren la evidencia de su aplicación, por lo que pensamos que las indicaciones deben quedar bajo criterio y experiencia del propio médico.
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