Resultados y eficiencia del tratamiento rehabilitador del hemipléjico. Estudio evolutivo

Results and efficiency of the stroke medical rehabilitation treatment. Evolutive study

J.F. Santos Andrés ^a, , S. Gálvez Koslowski ^b, M. Álvarez Molinero ^b, T. Moracén Naranjo ^b, D. Escribano Stable ^b, T. Usabiaga Bernal ^b, N. Llopart Alcalde ^b, J.J. Aguilar Naranjo ^a

Palabras Clave

Hemiplejía. Rehabilitación. Eficiencia. Efectividad. Análisis coste-beneficio.

Keywords

Hemiplegia. Rehabilitation. Efficiency. Effectiveness. Analysis cost-benefit.

Resumen

Introducción
El análisis de la eficiencia del tratamiento rehabilitador del accidente vascular cerebral tiene especial importancia por tratarse de una patología invalidante que requiere tratamientos prolongados y cuyo resultado depende no sólo de las características propias de la lesión sufrida, sino también de la estructura disponible, que condiciona el tipo e intensidad del tratamiento de rehabilitación.

Objetivo
Se analiza el resultado y la eficiencia del tratamiento rehabilitador del hemipléjico agudo en régimen hospitalario durante los períodos 2002–2007 (P02-07) y 1994–2001 (P94-01).

Pacientes y método
Se realiza el estudio de una cohorte de casos consecutivos de pacientes que sufrieron un accidente vascular cerebral entre el 1-01-2002 y el 31-12-2007 e ingresaron en el servicio de rehabilitación para tratamiento.
Se mide la situación funcional por medio del Functional Independence Measure (FIM) al ingreso y al alta. La eficiencia fue considerada como el cociente entre ganancia y estancia. Se construye el patrón de resultados y la matriz de eficiencia de Stineman. Se compara la eficiencia, el patrón de resultados y la matriz de eficiencia de este período (2002–2007) con el de 1994 a 2001.

Resultados
Los pacientes del P02-07 (129 pacientes) son de menor edad que los del P94-01 (247 pacientes) (63,5 vs. 69,1; intervalo de confianza [IC] 95%: 3,2–8,1), tienen un FIM al alta similar (76,9 y 76,8), las ganancias (27,3 vs. 33,7; IC95%: 2,1–10,5) y las estancias (29,3 vs. 36,7; IC95%: 0,7–13) son inferiores, y la eficiencia es similar (1,5 y 1,4) en ambos períodos. No hay diferencias entre los patrones de resultados, aunque el percentil 75 es inferior en el P02-07 (96 vs. 103). Las matrices de eficiencia se diferencian en el grupo v (baja eficiencia), que disminuye en el P02-07 (el 19,5% vs. el 30,4%; p=0,03).

Conclusiones
Se confirma la tendencia a la disminución de la estancia y la ganancia en el FIM, manteniendo la eficiencia. El grupo de baja eficiencia mejora pero, en los resultados, el percentil 75 del FIM al alta tiene valores más bajos.

Abstract

Introduction
The analysis of the efficiency of a stroke rehabilitation program has special importance. It requires prolonged treatments and the results depend on the kind of injury and the type and intensity of the rehabilitation treatment.

Objective
Analyze the results and the efficiency of the cerebral vascular rehabilitation program in patients during these periods 2002–2007 (P02-07) and 1994–2001 (P94-01).

Patients and method
Is a study with a group of patients who suffered a cerebral vascular accident between the 01-01-2002 and the 31-12-2007 and they had admitted in the Physical Medicine and Rehabilitation service for a treatment. We used the Functional Independence Measure (FIM) before and after the rehabilitation program. The efficiency was considered like the quotient between gain and stay. It is constructed the pattern of results and the matrix of efficiency of Stineman. We compared the efficiency, the pattern of results and the matrix of efficiency of this period (2002–2007) with the one from 1994 to 2001.

Results
The patients of the P02-07 (129 patients) have a smaller age than those of the P94-01 (247 patients) (63,5 versus 69.1; IC95% 3,2 to 8,1), they have a similar FIM (76,9 and 76.8), but the gain (27,3 versus 33.7; IC95% 2,1 to 10,5) and the stay (29,3 versus 36.7; IC95% 0,7 to 13) are inferiors, and the efficiency is similar (1,5 and 1.4) in both periods. There are no differences between the patterns of results, although the percentile 75 is inferior in the P02-07 (96 versus 103). The matrix of efficiency are different in the group V (low efficiency) that falls in P02-07 (19, 5% versus 30, 4%; p=0.03).

Conclusions
There is a reduction in the stay and the gain in the FIM, but the efficiency is similar. The group of low efficiency improves but, in the results, percentile 75 of the FIM at discharge has lower values.

Artículo

IntroducciónEl accidente vascular cerebral (AVC) es la primera causa de discapacidad en Europa y, si bien se describe a lo largo de los años una tendencia a la disminución de la incidencia así como de la severidad y la discapacidad debido a un aumento de la sensibilidad en el diagnóstico para los ictus más pequeños y menos severos, se observa igualmente un aumento de la prevalencia de los ictus más severos en población de mayor edad¹. En Francia se calculan 140.000 AVC por año y en 2005 se estimaron 130.000 estancias por AVC en los establecimientos públicos y privados; de ellos, la mitad tenían más de 70 años, un 25% murió y otro 25% quedó con secuelas².

La relación coste-beneficio de los tratamientos de rehabilitación es lo que se conoce como eficiencia, que está primordialmente vinculada con aspectos organizativos y de gestión³. La eficacia del tratamiento de rehabilitación del AVC está claramente confirmada^4,5,6,7,8. En la eficiencia del tratamiento, es decir, en la relación entre eficacia y costes, éstos están representados fundamentalmente por la duración e intensidad del tratamiento, que son los que influyen de forma más importante en el coste⁹. Evidentemente, lo ideal es alcanzar el mejor resultado funcional en el menor tiempo posible y, por tanto, con el mínimo coste.

El estudio de la eficiencia del tratamiento rehabilitador del AVC en fase aguda tiene especial importancia por tratarse de una patología invalidante que requiere tratamientos prolongados y cuyo resultado, no sólo depende de las características propias del AVC, sino también de la estructura disponible, que condiciona el tipo e intensidad del tratamiento de rehabilitación⁹.

El patrón de resultados (PR) y la matriz de eficiencia (ME), según los modelos descritos por Stineman et al¹⁰, son herramientas de gestión clínica para el análisis del tratamiento rehabilitador del AVC en fase aguda. Su cálculo y comparación a lo largo de los años permite valorar su evolución y detectar los grupos de baja efectividad y eficiencia.
El objetivo del presente estudio es describir los resultados y la eficiencia del tratamiento rehabilitador en el hemipléjico durante el período 2002–2007 (P02-07) y compararlos con los 8 años anteriores.

Pacientes y métodoSe realiza un estudio longitudinal de una cohorte de pacientes que ingresaron de forma consecutiva en el servicio de rehabilitación por hemiplejía secundaria a un AVC agudo durante el P02-07.
Se consideran criterios de exclusión: a) los pacientes fallecidos durante el período de tratamiento en el servicio, y b) los hemipléjicos de etiología no vascular. Todos los pacientes siguieron un programa de rehabilitación específico por objetivos, adecuado a su situación, en régimen ingresado en el servicio, mediante sesiones diarias de cinesiterapia y de terapia ocupacional.
La situación funcional se midió con la Functional Independence Measure (FIM) al alta y por la ganancia obtenida desde el ingreso. Se confecciona y analiza el PR¹⁰, que agrupa a los pacientes según los percentiles del FIM al alta en grupo i , alto, correspondiente a los que están por encima del percentil 75; grupo ii , intermedio, cuando están entre el percentil 25–75, y grupo iii , bajo, cuando son menores al percentil 25.
La ME¹⁰ agrupa a los pacientes según los percentiles (inferior al 25, entre el 25–75 y mayor del 75) que se obtienen de la estancia (días de tratamiento) y de la ganancia obtenida en el FIM motor. De esta forma, se obtienen cinco grupos (tabla 1): i, de alta eficiencia; iii, de eficiencia media; ii y iv, patrón combinado, y v, de baja eficiencia.

Tabla 1. Matriz de eficiencia

Percentil	Percentil estancia (días)
Ganancia FIM	<25 (a)	25–75 (b)	>75 (c)
>75 (A)	I	I	II
25–75 (B)	I	III	V
< 25 (C)	IV	V	V

FIM: Functional Independence Measure.
I: alta eficiencia (aA+aB+bA).
II: patrón combinado de alta ganancia y alta estancia (cA).
III: eficiencia media (bB).
IV: patrón combinado de baja estancia y baja ganancia (aC).
V: baja eficiencia (cB+cC+bC).

Se elabora la ME utilizando el FIM total y no sólo el FIM motor, como hace Stineman¹⁰, ya que se considera que los aspectos cognitivos son importantes al valorar la capacidad funcional del hemipléjico.
Finalmente, se compara la eficiencia, el PR y la ME de este período con el comprendido entre el 1-01-1994–31-12-2001 (P94-01).
Se emplea la t-Student para comparar variables continuas con distribución normal y la chi-cuadrado para variables categóricas. Se utilizan estadísticos no paramétricos para las variables que no siguen una distribución normal. Se considera el error tipo i =5% (p<0,05). Se ha utilizado el programa estadístico SPSS 11.0.1 para los cálculos.

ResultadosLas características de los 129 pacientes estudiados se muestran en la tabla 2 así como las diferencias con el P94-01. En estos 6 últimos años, los pacientes tienen una edad media de 63,5 años, cinco años más jóvenes que en el período anterior, y ha aumentado la etiología hemorrágica. Igualmente, se observa que se retrasa el ingreso en el servicio de rehabilitación en 5 días de media, y el FIM al ingreso es de 49,6, casi 7 puntos más alto que en el P94-01. Se observan estancias y ganancias menores, con una eficiencia similar.

Tabla 2. Descripción y comparación de los períodos 2001–2007 y 1994–2001

Características	2001–2007	1994–2001	Diferencia	p	IC95%
Número de pacientes	129	247
Edad media, años (DE)	63,5 (13,7)	69,1 (10,2)	5,7	0,0001	3,2–8,1
Sexo
Hombres, n (%)	80 (62)	151 (61,1)		NS
Mujeres, n (%)	49 (38)	96 (38,9)
Lado
Derecho, n (%)	62 (48,1)	118 (47,3)		NS
Izquierdo, n (%)	62 (48,1)	129 (52,2)
Otros (bilateral, alt. Eq.), n (%)	5 (3,9)	–
Etiología
Isquémica, n (%)	86 (66,7)	196 (79,4)		0,01
Hemorrágica, n (%)	40 (31)	51 (20,6)
Otros (malformación), n (%)	3 (2,3)	–
IRHB, días
Media (DE)	22,6 (17,6)	17,1 (19,1)	5,6	0,006	9,6–1,6
Mediana	18	13
FIM total al ingreso
Número de pacientes	118	247
Media (DE)	49,6 (21)	43,3 (20,1)	6,7	0,004	11,2–2,2
Mediana	47	40
FIM total al alta
Número de pacientes	118	247
Media (DE)	76,9 (25)	76,8 (28,8)	0,2	NS	6,1–−5,6
Mediana	84	81
Ganancia
Media (DE)	27,3 (17,3)	33,72 (21,9)	6,3	0,003	2,1–10,5
Mediana	26	34
Estancia, días
Media (DE)	29,31 (34)	36,7 (25,4)	6,9	0,03	0,7–13
Mediana	21	32
Eficiencia
Media (DE)	1,5 (1,2)	1,4 (1,6)	0,1	NS	−0,4–0,2
Mediana	1,2	0,9

alt. Eq.: alteración del equilibrio; DE: desviación estándar; FIM: Functional Independence Measure; IC: intervalo de confianza; IRHB: intervalo, en días, entre el accidente vascular y el ingreso en Rehabilitación; n: número; NS: no significativo.

Cuando se analiza el PR entre ambos períodos (tabla 3) se puede ver que han aumentado los pacientes del grupo i , pero sin diferencias estadísticas. El FIM de los pacientes agrupados en el percentil 75 ha disminuido en este último período (96 vs. 103) y el del percentil 25 ha aumentado (63 vs. 53).

Tabla 3. Patrones de resultados en los períodos 2002–2007 (n=118) y 1994–2001 (n=247)

Percentil		2002–2007		1994–2001
(FIM al alta)	Grupo	FIM	n (%)	FIM	n (%)
>75	I	>96	32 (27,1)	>103	59 (23,9)
26–75	II	63–96	56 (47,5)	53–103	128 (51,8)
≤25	III	<63	30 (25,4)	<53	60 (24,3)	p=NS

FIM: Functional Independence Measure; NS: no significativo.

En la ME del P02-07 (tabla 4) se observa que el grupo i , de alta eficiencia, representa el 30,4%, y el grupo v , de baja eficiencia, representa aproximadamente el 20%. La matriz del P94-01 se muestra en la tabla 5. Al comparar ambas matrices (tabla 6) destaca que en el P02-07 ha disminuido el porcentaje de pacientes incluidos en el grupo v , de baja eficiencia, ha aumentado el del grupo iii , de eficiencia media, y se mantienen porcentajes similares en el resto de los grupos.

Tabla 4. Porcentaje de pacientes en la matriz de eficiencia del período 2002–2007 (n=116)

Percentil	Percentil estancia (días)
Ganancia FIM	<25 (a) (< 13)	25–75 (b) (13–35)	>75 (c) (>35)
> 75 (A) (>37)	3 (2,5%)	20 (16,9%)	5 (4,2%)
25–75 (B) (13–37)	13 (11%)	41 (34,7%)	9 (7,6%)
<25 (C) (<13)	11 (9,3%)	6 (5,1%)	8 (6,8%)

FIM: Functional Independence Measure.
I: alta eficiencia (aA+aB+bA).
II: patrón combinado de alta estancia y alta ganancia (cA).
III: eficiencia media (bB).
IV:patrón combinado baja estancia y baja ganancia (aC).
V: baja eficiencia (cB+cC+bC).

Tabla 5. Porcentaje de pacientes en la matriz de eficiencia del período 1994–2001 (n=247)

Percentil	Percentil estancia (días)
Ganancia FIM	<25 (a) (< 16)	25–75 (b) (16–49,5)	>75 (c) (>49,5)
> 75 (A) (>47,5)	7 (2,8%)	40 (16,2%)	15 (6,1%)
25–75 (B) (17–47,5)	32 (13%)	58 (23,5%)	36 (14,6%)
<25 (C) (17)	20 (8,1%)	28 (11,3%)	11 (4,5%)

FIM: Functional Independence Measure.
I: alta eficiencia (aA+aB+bA).
II: patrón combinado de alta estancia y alta ganancia (cA).
III: eficiencia media (bB).
IV: patrón combinado baja estancia y baja ganancia (aC).
V: baja eficiencia (cB+cC+bC).

Tabla 6. Comparación de la matriz de eficiencia entre los períodos 2002–2007 (n=116) y 1994–2001 (n=247).

Grupos	2002–2007	1994–2001	p
	n (%)	n (%)
I	36 (30,4)	79 (32)	NS
II	5 (4,2)	15 (6,1)	NS
III	41 (34,7)	58 (23,5)	0,01
IV	11 (9,3)	20 (8,1)	NS
V	23 (19,5)	75 (30,4)	0,03

NS: no significativo.
I: alta eficiencia (aA+aB+bA).
II: patrón combinado de alta estancia y alta ganancia (cA).
III: eficiencia media (bB).
IV: patrón combinado baja estancia y baja ganancia (aC).
V: baja eficiencia (cB+cC+bC).

DiscusiónEn el P02-07 se evidencia un descenso en el porcentaje de pacientes pertenecientes al grupo de baja eficiencia (grupo v ), aumentando el de eficiencia media (grupo iii ) de forma significativa. En el resultado funcional se observa que en el P02-07 el FIM de los pacientes incluidos en el percentil 75 del FIM al alta ha disminuido (96 vs. 103 del P94-01) y ha aumentado el del percentil 25 (63 vs.53), aunque estas diferencias no son estadísticamente significativas.
Existe una tendencia a la disminución de la estancia, con descenso de la eficacia, ya que la ganancia en el FIM ha bajado 6,3 puntos de media en el P02-07, aunque se mantiene la misma eficiencia.

La disminución de la edad de los pacientes y el aumento de la etiología hemorrágica en el P02-07 pueden estar en relación con la creación del servicio de neurocirugía en el hospital en el año 2003. Estos factores pueden haber provocado el retraso significativo del ingreso en el servicio de rehabilitación, que ha pasado de 17,1 a 22,6 (p=0,006), superior a los 19 días descritos por Zhu et al¹¹para las unidades de Neurología y a los 15 días de la unidad de Ictus.
Qureshi et al¹² refieren un aumento del 18% en la incidencia del ictus hemorrágico en los últimos 10 años, indicando como posibles causas que la población es cada vez mayor, que no tiene un adecuado control de la tensión arterial y que, en este subgrupo, se usan con más frecuencia fármacos anticoagulantes o trombolíticos.

El FIM al ingreso ha aumentado de forma significativa en casi 7 puntos con relación al P94-01, posiblemente por las mismas razones anteriores, sin que el FIM al alta haya experimentado ningún cambio (media de 76 puntos y medianas de 84–81, respectivamente) en ambos períodos. Este último valor es similar al descrito por Denti et al¹³, que refiere ganancias de 20 puntos con estancias de 50 días de media, pero en pacientes de edad superior. Los resultados obtenidos en el FIM al alta, en ambos períodos, son más bajos que los últimos publicados por la Uniform Data System en febrero de 2002, que tenía de media 86,5¹⁴. Recientemente, se han publicado datos sobre eficiencia usando el índice de Barthel, por lo que no es comparable con nuestros resultados¹⁵.

Las causas de estas diferencias responden, presumiblemente, a diferencias en los modelos de atención al accidente vascular y a los criterios para la admisión en el programa de rehabilitación, como la estabilidad médica, la capacidad del paciente para seguir un programa de rehabilitación y las infraestructuras disponibles.
En nuestro estudio se ha optado por la comparación entre dos períodos que agrupan varios años, en vez de hacerlo anualmente, porque, según refiere Haig¹⁶, en los datos anuales pueden existir diferencias, como consecuencia del tamaño reducido de nuestra unidad. La presencia de una mínima proporción de pacientes, con una evolución anormalmente buena o mala, puede incidir muy significativamente en la media anual, por lo que es aconsejable, en este tipo de servicios pequeños, realizar el análisis de la actividad en períodos más largos que incluyan mayor número de pacientes.

Entre los puntos débiles del trabajo, debemos mencionar la pérdida de datos en el 12% de los pacientes y que la selección de los ictus estudiados son los que siguen un programa de rehabilitación en régimen ingresado, descartándose aquellos que por su buena situación funcional pueden seguir tratamiento de forma ambulante y los que, por su severa afectación neurológica y general, no pueden seguir el tratamiento rehabilitador intensivo.
Insistimos en la utilidad de publicar los resultados de nuestra actividad para poder realizar comparaciones entre diferentes servicios que sean de utilidad para mejorar la calidad asistencial^17,18,19,20. Sería deseable la elaboración de un PR y una ME que incluya diferentes servicios de rehabilitación para tener una referencia general.


Recibido 17 Julio 2009
Aceptado 1 Diciembre 2009

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