KINÉSITHÉRAPIE

Bases scientifiques de kinésithérapie accélérée pour la reconstruction du ligament croisé antérieur par plastie os-tendon-os partie I

• INTRODUCTION
Nous étudierons les bases scientifiques de la rééducation fonctionnelle appliquées à la reconstruction du LCA (ligament croisé antérieur) après une plastie autologue.

Les chirurgiens n’ont de cesse de rappeler que la physiothérapie joue un rôle équivalent à celui de l’acte chirurgical quant au résultat fonctionnel final.

Une physiothérapie inadaptée est en partie responsable de mauvais résultats. Les complications suivantes peuvent apparaître :

1) Laxité résiduelle
2) Destruction cartilagineuse
3) Raideur articulaire
4) Atrophie musculaire.

Toutes ces complications peuvent être en relation directe avec la physiothérapie.

-Les objectifs de la physiothérapie seront tout d’abord de récupérer :

1) La mobilité articulaire
2) La force musculaire (sans distendre le néo ligament)

-Malgré toutes les données expérimentales dont nous disposons actuellement, la physiothérapie est soutenue par 2 idées :
1) Nous ne savons pas encore avec exactitude quelles sont les contraintes transmises au transplant par la rééducation et par les différentes activités physiques.

2) Aucune donnée expérimentale ne nous permet de savoir quelle est la bonne fenêtre de contrainte permettant de solliciter suffisamment le transplant (sans que cela suppose un risque) afin d’accélérer sa maturation sans le distendre ou le rompre.

• DONNÉES BIOMÉCANIQUES

-La valeur du ligament croisé antérieur chez un sujet jeune et en bonne santé est de 1725 Newton pour (Noyes) et de 2160 N pour Woo.

-La résistance d’1/3 moyen du tendon rotulien représente 121 % de la résistance du ligament croisé antérieur normal (Noyes).

-Cooper et Warren : ces derniers ont constaté qu’il y avait une résistance mécanique de 2977 N pour un transplant de 10 mm d’1/3 moyen de tendon rotulien. Cela représente 174 % du ligament croisé antérieur normal par rapport aux résultats de l’étude de Noyes et 138 % par rapport aux résultats de l'étude de Woo, en dehors du fait qu'ils aient signalé une augmentation de 30 % de la résistance mécanique avec la rotation lorsque la plastie est à 90°.

-Selon Kurosaka, la fixation par vis d’interférence assure une résistance de 476 +/- 192N.

-Cependant, d’après les conclusions obtenues grâce aux données expérimentales, c’est à la suite de l’intervention que le transplant devient très solide, la résistance mécanique de la plastie étant en effet réduite dans les mois suivants l’intervention. (Tableau 1)

TABLEAU 1

		Mois	% LCA normal
ALM	1974	6	50
CABAUD	1979	8	52
CLANCY	1981	12	52
Mc PHERSON	1985	6	38
NOYES	1984	4	50
JACKSON	1993	6	62

-Ces études doivent être considérées avec précaution car elles ont été effectuées sur des animaux et ne peuvent être directement extrapolées au système humain.

-Dans l’étude effectuée par Clancy (réalisée sur des animaux), ce dernier a constaté que le transplant initial avait une résistance mécanique initiale représentant 50 % du LCA normal, ce qui pour l’homme correspond à 174 % du LCA normal.

-Dans le cas de l’humain, le transplant passe par différentes phases après l’intervention.

1) de 0 à 2 mois :PHASE DE RÉGÉNÉRESCENCE :
-La revascularisation du nouveau ligament est assurée par le ligament adipeux et les orifices ou tunnels osseux.

-Elle semble rapide puisqu’au bout de 3 semaines, on observe chez l’homme une revascularisation de la superficie du transplant (dans le cas du 1/3 moyen du tendon rotulien). Cette phase fera apparaître une augmentation importante de nouveaux vaisseaux et de la cellularité (cellules inflammatoires, fibroblastes) ainsi qu’une augmentation du métabolisme.

-Cette phase de revascularisation s'accompagne d'une baisse des propriétés mécaniques durant les 6 premières semaines au moins et sera suivie d'une phase d'augmentation progressive de leur résistance (Arnocsky, 1997).

2) du 2e au 12e mois : PHASE DE REMODELAGE :
-Lors de cette période, la nouvelle vascularisation perd de l’importance. La cellularité augmente jusqu’à un maximum de 4 mois post-opératoires avec une hausse du pourcentage de fibroblastes métaboliquement actifs. Le pourcentage de collagène mature est à son minimum entre 4 et 8 mois

-Une stimulation mécanique appropriée semble être la clé du maintien des propriétés mécaniques du transplant nécessaires au processus de remodelage. Elle passe par une reconstruction la plus anatomique possible du LCA (Jackson, 1991).

3) de 1 à 3 ans : PHASE DE MATURATION :
-le nombre de fibroblastes et la vascularisation diminuent. La maturation du collagène est totale.

4) après 3 ans : 
-le nouveau ligament a le même aspect qu'un LCA.

La fixation des pastilles osseuses n'apparaît pas comme étant le point faible de la plastie étant donné que leur résistance augmente après l'intervention grâce à la consolidation osseuse avec le tunnel.

-Les différentes études menées sur des animaux démontrent systématiquement une rupture du transplant lui-même et non une rupture par avulsion des blocs osseux.

-La technique du transplant comprend 4 faisceaux (semi-tendineux et droit interne) parvenant à une résistance de 238 % du LCA normal. Leur résistance est cependant inférieure car les faisceaux ne sont pas tous tendus de la même manière.

-Rodeo et Arnocsky : grâce à des chiens, ces chercheurs étudient la résistance à la rupture d’un tendon extenseur fixé au tunnel tibial. Ils n'ont constaté aucun arrachement au niveau du tunnel après 2 mois.

-Jhonson : il a effectué des biopsies de néo transplants sur 2 faisceaux chez l’homme, lors de différentes phases post-opératoires, démontrant la maturation du transplant à partir du 3e mois post-opératoire.