Rehabilitación y valoración funcional de la artroplastia de hombro
Rehabilitation and functional evaluation of shoulder arthroplasty.
Palabras Clave
Prótesis de hombro. Rehabilitación. Medida de resultados.Keywords
Shoulder arthroplasty. Rehabilitation. Measurement of results.Resumen
Introducción: El recambio protésico de la articulación glenohumeral es más novedoso que los de cadera y rodilla, pero sus resultados no son tan brillantes. Pretendemos conocer las características de los pacientes intervenidos con esta técnica, valorar los resultados funcionales tras la rehabilitación y describir factores que influyen en ellos. Material y métodos: Revisamos 44 pacientes intervenidos entre enero de 1995 y mayo de 1998. Analizamos variables como sexo, edad, etiología, tipo de prótesis, procedimientos quirúrgicos asociados, tiempo de rehabilitación, movilidad alcanzada y complicaciones asociadas. En los de etiología traumática se han valorado los resultados funcionales mediante la escala de Constant. Para conocer los factores pronósticos hemos comparado los resultados funcionales según la edad, el estado del manguito de los rotadores y el tiempo de tratamiento rehabilitador. Resultados: La edad media ha sido de 66,7 años, con incidencia superior en mujeres (72,7%). La causa más frecuente fue la traumática. El tiempo medio de tratamiento rehabilitador fue de 20,3 semanas. Los resultados funcionales obtenidos en los casos traumáticos, malos en términos absolutos, mejoran al compararlos con los obtenidos en el hombro sano de los mismos pacientes. La edad es predictor de un buen resultado funcional. Conclusiones: Los resultados en cuanto rango de movilidad y fuerza son malos, sin embargo se consigue un eficaz control del dolor. Los pacientes de menor edad forman el grupo en que se obtienen mejores resultados.Abstract
Introduction: The prosthetic replacement of the glenohumeral joint is newer than those of the hip and knee, but its results are not as good. We aim to know the characteristics of the patients who have been operated on with this technique, assess the functional results after the rehabilitation and describe the factors that influence in them. Material and methods: We have reviewed 44 patients who were operated on from January 1995 to May 1998. We analyzed variables such as gender, age, etiology, type of prosthesis, associated surgical procedure, rehabilitation time, mobility reached, and associated complications. In the traumatic etiology, the functional results were assessed with the Constant scale. We compared the functional results according to age, the condition of the rotator cuff and the rehabilitation treatment time to know the prognostic factors. Results: The mean age was 66.7 years with a higher incidence in women (72.7%). The most frequent cause was traumatic. The mean time of the rehabilitation time was 20.3 weeks. The functional results obtained in the traumatic cases, which were poor in absolute terms, improved when compared with those obtained in the healthy shoulder of the same patients. Age is a predictor of good functional results. Conclusions: The results in regards to range of mobility and strength are poor, however an effective control of pain is obtained. The younger patients form the group in which better results are obtained.Artículo
ORIGINALRehabilitación y valoración funcional de la artroplastia de hombro
REHABILITATION AND FUNCTIONAL EVALUATION OF SHOULDER ARTHROPLASTY
RODRIGUEZ-PIÑERO DURAN, M.*, BRINGAS GRANDE, A.*, MOLINA CRESPO, I.*, BENITO CAPARROS, M.** y DE PABLOS RIOBOO, R.***,
*Médico Residente de Rehabilitación.
**Médico Residente de Cirugía Ortopédica y Traumatología.
***Médico adjunto de Rehabilitación. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Correspondencia:Manuel Rodríguez-Piñero Durán
Mar Báltico, 5, bloque 10, 3º B
Mairena del Aljarafe
41927 Sevilla
Trabajo recibido el 10-XI-98. Aceptado el 30-XI-99.
Resumen.-
-Introducción: El recambio protésico de la articulación glenohumeral es más novedoso que los de cadera y rodilla, pero sus resultados no son tan brillantes. Pretendemos conocer las características de los pacientes intervenidos con esta técnica, valorar los resultados funcionales tras la rehabilitación y describir factores que influyen en ellos.
Material y métodos: Revisamos 44 pacientes intervenidos entre enero de 1995 y mayo de 1998. Analizamos variables como sexo, edad, etiología, tipo de prótesis, procedimientos quirúrgicos asociados, tiempo de rehabilitación, movilidad alcanzada y complicaciones asociadas. En los de etiología traumática se han valorado los resultados funcionales mediante la escala de Constant. Para conocer los factores pronósticos hemos comparado los resultados funcionales según la edad, el estado del manguito de los rotadores y el tiempo de tratamiento rehabilitador.
Resultados: La edad media ha sido de 66,7 años, con incidencia superior en mujeres (72,7%). La causa más frecuente fue la traumática. El tiempo medio de tratamiento rehabilitador fue de 20,3 semanas. Los resultados funcionales obtenidos en los casos traumáticos, malos en términos absolutos, mejoran al compararlos con los obtenidos en el hombro sano de los mismos pacientes. La edad es predictor de un buen resultado funcional.
Conclusiones: Los resultados en cuanto rango de movilidad y fuerza son malos, sin embargo se consigue un eficaz control del dolor. Los pacientes de menor edad forman el grupo en que se obtienen mejores resultados.
Palabras clave: Prótesis de hombro. Rehabilitación. Medida de resultados.
Summary.--Introduction: The prosthetic replacement of the glenohumeral joint is newer than those of the hip and knee, but its results are not as good. We aim to know the characteristics of the patients who have been operated on with this technique, assess the functional results after the rehabilitation and describe the factors that influence in them.
Material and methods: We have reviewed 44 patients who were operated on from January 1995 to May 1998. We analyzed variables such as gender, age, etiology, type of prosthesis, associated surgical procedure, rehabilitation time, mobility reached, and associated complications. In the traumatic etiology, the functional results were assessed with the Constant scale. We compared the functional results according to age, the condition of the rotator cuff and the rehabilitation treatment time to know the prognostic factors.
Results: The mean age was 66.7 years with a higher incidence in women (72.7%). The most frequent cause was traumatic. The mean time of the rehabilitation time was 20.3 weeks. The functional results obtained in the traumatic cases, which were poor in absolute terms, improved when compared with those obtained in the healthy shoulder of the same patients. Age is a predictor of good functional results.
Conclusions: The results in regards to range of mobility and strength are poor, however an effective control of pain is obtained. The younger patients form the group in which better results are obtained.
Key words: Shoulder arthroplasty. Rehabilitation. Measurement of results.
INTRODUCCIÓN
El recambio protésico de la articulación glenohumeral es una intervención de desarrollo más reciente que las artroplastias de cadera y rodilla y con resultados funcionales más inciertos (1). Sus principales indicaciones son: artritis reumatoide, artrosis y sobre todo patología traumática del hombro. Otras causas, como patología tumoral o infecciosa son excepcionales (2-4). Las indicaciones de artroplastia en las fracturas de la extremidad proximal del húmero son: fracturas de cuatro fragmentos, fracturas desplazadas o con gran destrucción de la cabeza humeral y fracturas de tres segmentos en pacientes de edad avanzada (5).
La artroplastia puede ser parcial (se sustituye la extremidad proximal del húmero) o total (también se recambia la cavidad glenoidea). La primera está indicada en los casos traumáticos y la segunda en los procesos que afectan de forma global la articulación, como artrosis y artritis reumatoide (2, 6, 7). Está contraindicada en infección activa, parálisis grave de la musculatura del hombro, artropatías neuropáticas y alteraciones psiquiátricas graves. También son contraindicaciones relativas todos los procesos que afectan la calidad del tejido óseo, como osteoporosis, así como carecer de una adecuada colaboración en el proceso de rehabilitación (8).
La incidencia de complicaciones se aproxima al 15%, y las más frecuentes son: inestabilidad articular (20-40%), rotura del manguito rotador (1-13%), osificaciones heterotópicas (12-43%), refracturas (menos del 2%), lesión nerviosa (1%), infección (0,5%) y aflojamiento del vástago protésico (2-33%) (9).
El proceso rehabilitador postquirúrgico es largo y costoso por exigir una correcta planificación del programa terapéutico y un adecuado trazado de objetivos (8).
El objetivo de este estudio consiste en analizar las características clínicas de los pacientes con artroplastia de hombro intervenidos en nuestro hospital y compararlas con otras series nacionales e internacionales, evaluar la funcionalidad del hombro mediante una escala de valoración funcional validada y encontrar factores que puedan modificar el pronóstico funcional.
MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos realizado un estudio descriptivo retrospectivo revisando 44 historias clínicas correspondientes a pacientes intervenidos mediante artroplastia de hombro entre enero de 1995 y mayo de 1998 en nuestro hospital. Hemos recogido los siguientes datos clínicos y epidemiológicos: edad, sexo, miembro afecto (derecho o izquierdo), causa que motivó la intervención, procedimientos quirúrgicos reparadores asociados, tiempo de tratamiento de rehabilitación y complicaciones surgidas.
La rehabilitación tiene dos objetivos: liberación articular y potenciación muscular. Los pacientes comenzaron el tratamiento rehabilitador 24-48 horas tras la artroplastia. En la primera fase, de liberación articular, se realizaron, previo tratamiento con calor suave y analgésicos media hora antes, ejercicios de péndulo y elevación, rotación externa y abducción autoasistidas. Asimismo se llevaron a cabo movimientos de elevación con polea. Entre 10-14 días después del recambio articular (aproximadamente cuando se ha completado la retirada de los puntos) se dio comienzo a la segunda fase y en ella se añadió a lo anterior ejercicios de rotación interna. Por último, en la tercera fase, iniciada entre las tres y las seis semanas tras la artroplastia y cuya misión es alcanzar los últimos 20º de recorrido articular en los distintos ejes del espacio, se incorporaron ejercicios de abducción para mejorar las posturas de sueño y se procuró mejorar la rotación externa con el brazo en 90º de abducción. Paralelamente a la liberación articular y aproximadamente unos 10-15 días después del acto quirúrgico, se inició un programa de potenciación de la musculatura del hombro, dividido también en tres fases: la primera diseñada para incrementar gradual y progresivamente la fuerza del deltoides (fibras anteriores) y el supraespinoso a favor de la gravedad. En la segunda se potencia el manguito de los rotadores y el deltoides completo. En la tercera se potencia la musculatura para uso contra gravedad (10).
En el caso de los pacientes para quienes el recambio protésico era secundario a un traumatismo o sus complicaciones (sólo tres no lo fueron) y que habían finalizado el proceso rehabilitador, se recogió también el rango de movilidad articular pasiva al inicio y al final del tratamiento, así como la movilidad activa al final de la rehabilitación mediante un goniómetro manual aplicando el método neutral 0. Quedaron excluidos los pacientes no traumáticos, ya que, debido a su bajo número, no permitirían hacer comparaciones posteriores. La movilidad se ha valorado según tres planos de movimientos: la elevación intermedia a 45º entre la abducción y la flexión puras (en la que coinciden los ejes mayores de escápula y diáfisis humeral, consiguiéndose al menos en teoría el mayor rango de movimiento) y ambas rotaciones. Se eligieron estos movimientos al ser los más afectados tras la intervención, prefiriéndose medir la elevación a la flexión o abducción por ser ésta frecuentemente utilizada en las series consultadas (10).
A dichos pacientes se les invitó mediante llamada telefónica a una nueva revisión en nuestras consultas para realizar una valoración funcional tanto del hombro sano como del afecto. Se consideró como único criterio de exclusión para esta valoración, el padecimiento de alguna patología en el hombro contralateral al intervenido.
Esta valoración funcional se realizó mediante la escala de Constant (11), que está compuesta por cuatro subescalas que valoran dolor, actividades de la vida diaria, movilidad y fuerza, con un peso distinto cada una de ellas en la puntuación global de la escala (tabla 1). El valor máximo posible es de 100 puntos, que se encuentran divididos en rangos que permiten clasificar los resultados como excelentes (100-80 puntos), buenos (79-65 puntos), intermedios (64-50 puntos) y medios (menos de 50 puntos).
TABLA 1. Escala de Constant.
| ||
| Puntuación | ||
| Dolor | 15 | |
| Actividades de la vida diaria | 20 | |
| Nivel de actividad | 10 | |
| Posición | 10 | |
| Rango de movilidad | 40 | |
| Flexión | 10 | |
| Abducción | 10 | |
| Rotación interna | 10 | |
| Rotación externa | 10 | |
| Fuerza | 25 | |
| Puntuación total | 100 | |
La medición de la fuerza se ha realizado mediante una pequeña modificación en la aplicación de la escala, ya que su autor aconseja medir la fuerza mediante un dinamómetro (Cybex II Isokinetic System). Nosotros, al carecer de éste, hemos utilizado un juego de pesas, que permitían aumentar o disminuir peso de medio en medio kilogramo. Por lo demás, la medición se realizó según indica la escala, con el hombro en 90º de abducción o en su defecto la máxima posible, sosteniendo el peso durante cinco segundos y repitiendo esta operación durante cinco veces.
Por último, intentamos buscar factores modificadores de los resultados funcionales obtenidos en nuestros pacientes como edad, tiempo de duración de la rehabilitación y estado del manguito de los rotadores, ya calificado como tales en otras series.
La inferencia estadística se ha realizado mediante el paquete estadístico EPI-INFO versión 6.0. La comparación de variables cualitativas se ha hecho con la prueba de la ji al cuadrado, aplicando la corrección de Yates o el test exacto de Fisher cuando no se cumplían sus condiciones de aplicación. Las variables cuantitativas se han analizado mediante la t de Student o la prueba no paramétrica de la U de Mann-Whitney. Para la comparación de medias usamos el análisis de la varianza para muestas pequeñas (ANOVA).
RESULTADOS
La edad media de los 44 pacientes fue de 66,7 años con una desviación estándar de 11,1 años. De ellos 32 (72,7%) eran mujeres y 12 (27,3%) varones. La artroplastia fue derecha en 23 casos (52,3%) e izquierda en 21 (44,7%).
La relación de las causas que indujeron la sustitución protésica de hombro se expone en la tabla 2. La más frecuente de las 32 fracturas fue la fractura luxación en 22 casos (68,8%), seguida de la fractura de cuatro fragmentos en nueve casos (28,1%) y las de tres fragmentos en un caso (1,1%).
| TABLA 2. Etiología de la artroplastia. | ||
| Nº de pacientes | % | |
| Fracturas | 32 | 72,6 |
| Artrosis postraumática | 6 | 13,6 |
| Artrosis primaria | 2 | 4,5 |
| Rescate protésico | 1 | 2,2 |
| Necrosis avascular | 1 | 2,2 |
| Seudoartrosis | 1 | 2,2 |
| Sinovitis villonodular pigmentaria | 1 | 2,2 |
El tipo de prótesis utilizado fue parcial en 41 ocasiones y total en tres (las dos artrosis primarias y la sinovitis villonodular pigmentaria). En todos los casos se implantó una prótesis modular que, siguiendo los criterios de diseño de la Neer II, cuenta con la ventaja de poseer cinco tamaños de cabeza y seis diámetros distintos de vástago. En cuanto a las técnicas quirúrgicas auxiliares utilizadas, en 33 pacientes se llevó a cabo una reparación tendinosa del manguito de los rotadores, en 26 se realizó una reparación capsular, en una de las artrosis idiopáticas se realizó una ostefitotectomía y en el caso de la sinovitis villonodular una sinovectomía.
El tiempo medio de tratamiento rehabilitador fue de 20,3 semanas con una desviación estándar de 7,4 semanas, entre un mínimo de 12 y un máximo de 44 semanas. De los 30 pacientes que habían finalizado el tratamiento rehabilitador (el resto aún continuaba en tratamiento), en 27 nos fue posible recoger la movilidad pasiva al inicio de la rehabilitación y al final de ésta, así como la movilidad activa al final del proceso. Sus valores medios y desviaciones estándares se reflejan en la tabla 3. Las complicaciones y su incidencia se expone en la tabla 4.
| TABLA 3. Movilidad media al inicio y final de la rehabilitación. | ||||
| MPI | MPF | GM | MAF | |
| Elevación | 61,1º (20,6º) | 104,8º (31,7º) | 43,7º | 75,7º (22,1º) |
| Rotación interna | 31,4º (24,2º) | 52,7º (18,4º) | 22,7º | 40,4º (14,2º) |
| Rotación externa | 18,1º (17,2º) | 38,5º (21,6º) | 22,7º | 29,4º (18º) |
| MPI: movilidad pasiva inicial; MPF: movilidad pasiva final; GM: ganancia media; MAF: movilidad activa final. | ||||
| Entre paréntesis aparecen las desviaciones estándares. | ||||
TABLA 4. Complicaciones y su incidencia.
| ||
| Nº de casos | % | |
| Inestabilidad | 2 | 4,5 |
| Lesión nerviosa | 2 | 4,5 |
| Infección | 2 | 4,5 |
| Aflojamiento del vástago | 2 | 4,5 |
| Rotura del manguito | 1 | 2,2 |
La valoración mediante la escala de Constant fue posible realizarla en 21 casos, llevándose a cabo en el período de un mes en el que los pacientes compartían tiempos de evolución tras el alta, que oscilaron entre dos y 30 meses. La puntuación media obtenida en el hombro intervenido fue de 47,6 puntos, con una desviación estándar de 15 puntos frente a la puntuación media de 84,1 y desviación estándar de 17,1 puntos obtenidos en el hombro sano. La diferencia media entre ambos hombros fue de 42,7 puntos y la desviación estándar de 14,5 puntos. La distribución de las puntuaciones obtenidas en el hombro afecto, según los resultados funcionales de la escala de Constant, aparece en la tabla 5.
| TABLA 5. Resultados según la escala de Constant. | |||
| Puntuación | Nº de pacientes | % | |
| Malos | Menor de 50 | 12 | 57,1 |
| Intermedios | 50-64 | 5 | 23,9 |
| Buenos | 65-79 | 4 | 14,2 |
| Excelentes | 80-100 | 1 | 4,8 |
TABLA 6. Puntuaciones en los distintos apartados de la escala.
| ||
| Media | Desviación estándar | |
| Dolor | 10,2 | 4,3 |
| Actividades de la vida diaria | 11,7 | 4,9 |
| Rango de movilidad | 17,6 | 6,3 |
| Fuerza | 15,4 | 4,1 |
La inferencia estadística realizada no mostró diferencia significativa entre la puntuación final en la escala de Constant que presentaron los pacientes y factores como sexo, necesidad de reparación del manguito rotador y días de tratamiento rehabilitador. Si se dio diferencia con relación a la edad, siendo mejores los resultados en los pacientes de menor edad (p=0,05).
DISCUSION
Nuestro fin en este trabajo era conocer los resultados desde el punto de vista clínico y funcional en los pacientes con artroplastia de hombro. En este sentido podríamos decir que nuestra serie era postraumática pura, ya que los enfermos finalmente evaluados han sido sólo de este tipo. El estudio es de carácter descriptivo y su diseño se ajusta a estas características. Hemos realizado un corte transversal en el estudio de pacientes que compartían distintos tiempos de evolución, siendo la única condición para su valoración la finalización del tratamiento en gimnasio. La valoración simple de la movilidad, tal como en otros apartados se ha explicado, se realizó al principio y final del tratamiento, existiendo diferencias amplias entre pacientes. La valoración realizada mediante la escala de Constant se ha hecho en un período de tiempo inferior a un mes y el tiempo transcurrido tras el alta ha variado desde varios meses a casi dos años. En este sentido somos conscientes de las limitaciones del trabajo.
Nuestra serie no difiere mucho las otras publicadas tanto en nuestro país como fuera de él (5, 8, 12-15). La causa más frecuente para la intervención es la postraumática, lo que influye poderosamente en los resultados finales obtenidos, ya que los mejores logros se obtienen en los casos de artrosis y artritis reumatoidea y los peores tras la fractura de húmero (4, 16). La edad media de nuestros enfermos no difiere de la de otras series, existiendo, como en otras, un claro predominio del sexo femenino (3:1). Tampoco existen grandes diferencias en cuanto al tiempo de tratamiento y el tipo y frecuencia de complicaciones surgidas.
La comparación de resultados con otros autores se ve dificultada no sólo por las diferencias que presentan las distintas series, sino, sobre todo, por los distintos criterios y variadas escalas utilizadas. Existen múltiples escalas para la valoración funcional del hombro (17), unas de carácter más general (18-22) y otras más centradas en patologías específicas (23-26). Las de carácter general valoran aspectos muy similares (aunque la forma como lo hacen sea distinta) y los resultados finales obtenidos con algunas de ellas no son muy diferentes (27).
Nosotros hemos optado por la escala de Constant, ya que, aunque no es la de más fácil realización, presenta dos características importantes: permite obtener una puntuación cuantitativa y no una simple escala ordinal de resultados (por muy bien sistematizada que esté) y es la única escala validada y aceptada por la Sociedad Europea de Cirugía de Hombro y Codo en sus publicaciones (17). Pensamos que la modificación que nos vimos obligados a realizar no es sustantiva, al existir trabajos que muestran que la medición de la fuerza del hombro tras la cirugía no varía significativamente usando un dinamómetro o usando un método clínico (28).
Al comparar nuestros resultados no encontramos grandes diferencias en la movilidad activa alcanzada en esta serie con los alcanzados por otras series al final del tratamiento, éstos oscilan entre 72º y 119º para la elevación y 19º y 40º para la rotación externa (5, 8, 12-15).
Los resultados obtenidos en la puntuación mediante la escala de Constant son, considerándolos de forma absoluta, malos. Esta visión cambia al compararlos con los valores obtenidos en el hombro sano, donde la puntuación alcanzada con la escala casi nunca es la máxima posible. También se han de considerar las frecuentes complicaciones en las fracturas complejas de la cabeza humeral y que conllevan un gran deterioro funcional de la articulación (29). Por último, es importante analizar la escala en sus distintos apartados, ya que si bien en los aspectos concernientes a la movilidad y la fuerza los resultados no son los apetecibles, hay que admitir la buena puntuación alcanzada en el apartado del dolor y los nada despreciables resultados alcanzados en las actividades de la vida diaria.
Respecto a los distintos factores pronósticos involucrados en los resultados finales de esta técnica sólo hemos encontrado la edad del paciente, y no así el estado del manguito rotador y el tiempo de tratamiento rehabilitador de los que se habla en la literatura consultada (15, 30-32), como factor pronóstico en nuestra serie.
En conclusión, los resultados conseguidos mediante el tratamiento rehabilitador en los pacientes con prótesis de hombro son comparables a los obtenidos en otras series de parecidas características. El rango de movilidad conseguido, aunque escaso, es útil, por conseguir esta técnica un eficaz control del dolor. Los resultados funcionales globales alcanzados al final del tratamiento, evaluados mediante la escala de Constant, superan al 50% de la puntuación obtenida en el hombro sano. Los pacientes de menor edad forman el grupo donde se consiguen mejores resultados funcionales.
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