Hipercifosis osteoporótica

Osteoporotic Hyperkyphosis

M.E. Martínez Rodríguez ^a, A. Ferrero Méndez ^a, L. Jiménez Cosmes <sup>a

a</sup> Servicio de Rehabilitación y Medicina Física. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.

Palabras Clave

hipercifosis, osteoporosis

Keywords

kyphosis, osteoporosis

Resumen

La cifosis o hipercifosis osteoporótica (CO) es una deformidad por exceso en el sentido antero-posterior de la columna, provocada por aplastamientos de los cuerpos vertebrales debido a la enfermedad osteoporótica (EO). Puede producir pérdida de talla, dolor de espalda, disminución de la calidad de vida y discapacidad. También puede causar disminución de la función pulmonar, sintomatología digestiva y alteración del equilibrio y la marcha. Un pequeño porcentaje se complica con una alteración neurológica. La radiología simple en proyección lateral confirma el diagnóstico de la deformidad en la cifosis.
El tratamiento y manejo de estos pacientes va a contemplar varios aspectos: el tratamiento de la deformidad (ejercicios, ortesis), tratamiento del dolor si existe, tratamiento de la osteoporosis (enfermedad de base), educación, ergoterapia y actuación sobre los factores de riesgo.

Abstract

The term kyphosis is used to describe the spinal curve that results in an abnormally rounded back. Patients with greater degrees of kyphosis are likely to have other manifestations of spinal osteoporosis such as height loss, disability, decrease in quality of life, thoracic fractures and to suffer back pain. Thoracic spinal deformation may lead to impaired pulmonary function, participate in the increased frequency of gastroesophageal reflux disease and may increase difficulty in gate and balance in patients with osteoporosis. A small percentage of patients experiencing a neurologic deficit.
Radiography is the most helpful tool in making the diagnosis of kyphosis. Lateral radiographs of the thoracic spine were captured. Treatment consists of dietary and lifestyle changes, physical activity, orthopedic treatment (bracing) along with pharmacologic intervention.

Artículo

INTRODUCCIÓNLa cifosis osteoporótica (CO) es una deformidad por exceso en el sentido anteroposterior de la columna provocado por aplastamientos de los cuerpos vertebrales debido a la enfermedad osteoporótica (EO). Las fracturas vertebrales osteoporóticas (FVO) frecuentemente pueden expresarse asociadas a una pérdida de talla y aspecto redondeado del dorso. Los aplastamientos vertebrales modifican las curvas de la columna originando deformidades en la misma, siendo las más frecuentes la hipercifosis torácica e hiperlordosis lumbar¹ y, en menor grado, escoliosis. Otras veces, los aplastamientos anteriores de las vértebras lumbares producen un borramiento o reducción de la lordosis lumbar provocando un adelantamiento o inclinación del tronco del paciente hacia adelante y una disminución del equilibrio, necesitando la ayuda de un bastón. Puede llegar a ser una enfermedad discapacitante que altera y dificulta las actividades de la vida cotidiana ^2,3. Produce dolor de espalda crónico, pérdida de apetito, trastornos del sueño, a veces disminución de la función respiratoria y llega a perturbar la vida. Afecta a ambos sexos pero con más frecuencia a las mujeres.
MECANISMOEl mecanismo de FVO es la compresión. La mayor cantidad de tejido esponjoso en los cuerpos vertebrales los hace más vulnerables a las fuerzas compresivas y a los movimientos que el hueso cortical. Las FVO pueden producirse por traumatismos de escasa energía al realizar maniobras tan simples como la inclinación anterior, movimientos en torsión y estornudo. Pueden aparecer sin ningún traumatismo o acontecimiento, espontáneas, o ante gestos y traumatismos moderados o banales (resbalón, choque ligero, esfuerzo mínimo, falso movimiento). Sólo una cuarta parte son producidas por caídas (traumatismos menores, caídas desde la posición de pie). En las cifosis de las personas mayores intervienen, además de los aplastamientos vertebrales por la EO, discopatías degenerativas múltiples (envejecimiento de los discos) y una disminución de la fuerza de los músculos extensores. Es suficiente una sola FVO para que se produzca deformidad, acortando la columna, proyectándola hacia delante y alterando la alineación vertebral. Cada fractura suplementaria aumenta la deformidad vertebral. Es decir, cuando el aplastamiento vertebral es muy pronunciado o afecta a varias vértebras, la espalda se cifosa y los dolores pueden persistir a pesar de la consolidación de la fractura⁴.
DIAGNÓSTICOEl diagnóstico de CO es clínico. El examen del paciente muestra la deformidad en la espalda, en el sentido anteroposterior, con la gibosidad en el vértice. La radiología simple en proyección lateral confirma el diagnóstico de la deformidad en cifosis, con el número y grado de vértebras fracturadas o aplastadas. La cuestión es saber si el aplastamiento es debido a una osteoporosis banal o a un tumor. Para el diagnóstico diferencial habrá que orientar las exploraciones correspondientes según los datos clínicos (exámenes de sangre, resonancia magnética nuclear [RMN], etc.). Las FVO se producen con más frecuencia en la charnela toracolumbar, con un aspecto cuneiforme en la región torácica y bicóncava en la lumbar. No hay aplastamientos osteoporóticos a nivel cervical, y son excepcionales por encima de T5, siendo en estos casos sospechosos de otras patologías más importantes. Para juzgar la morfología de la columna vertebral son útiles las radiografías de la columna dorsal y lumbar (postero-anterior y de perfil). Las proyecciones laterales son generalmente suficientes para los exámenes de control. En las personas adultas, además del diagnóstico de la fractura vertebral que condiciona la deformidad vertebral y la valoración radiológica de la alteración de la estática^5,6, debemos hacer el diagnóstico del dolor. El dolor puede estar relacionado con los frecuentes estados degenerativos de la columna (discopatías, artrosis de las articulaciones posteriores, apreciación de listesis), secuelas de enfermedad de Scheuermann, así como a la formación de estenosis de canal, y podemos encontrar todos estos procesos asociados.
SINTOMATOLOGÍASegún reveló el estudio “Cómo afectan los temas de salud a las mujeres de hoy en día mayores de 50 años”, elaborado por la Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF) y el Instituto Europeo de Salud de la Mujer (EIWH), el 39 % de las mujeres españolas afirma que tener la espalda encorvada, una de las consecuencias de la osteoporosis, es el cambio en su aspecto que más les preocuparía. Los aplastamientos o FVO provocan ese encorvamiento de la columna, que antiguamente recibía el nombre de “joroba de la viuda”, que puede comprimir los órganos internos y afectar la respiración, la nutrición y la digestión. Repercusión clínica:
DolorEn la mayoría de los casos la CO es asintomática, es decir, muchos aplastamientos y sus correspondientes deformidades se producen sin grandes dolores y pasan desapercibidos. Otros se manifiestan por dolores que son confundidos con dolores comunes de espalda a los que no se les practica estudios radiológicos. Otras veces se manifiestan en su fase aguda por dolor intenso a nivel de la espalda, de localización dorsal o lumbar, en relación con los aplastamientos vertebrales después de una caída desde la posición de pie o al hacer un esfuerzo (manejar una carga). Impiden al enfermo hacer cualquier tipo de movimiento durante varias semanas. Se trata de un dolor de ritmo mecánico, netamente aliviado por el decúbito y que se agrava por la menor movilización⁷. La impotencia funcional puede ser severa. El dolor cede habitualmente después de una o dos semanas de tratamiento analgésico y reposo, que puede ir desde el reposo absoluto en decúbito a un reposo de la región afectada mediante una ortesis. Estas FVO pueden acompañarse de trastornos del tránsito intestinal. El estado general del paciente está conservado y el examen neurológico es normal.
En la CO el dolor agudo tiene tendencia a pararse con el tiempo, pero es frecuente que se cronifique ⁸. La vértebra afectada mantiene su forma aplastada y esto repercute sobre los músculos, tendones, ligamentos y nervios que la rodean (segmento móvil). El dolor crónico puede estar ligado a microfracturas de los cuerpos vertebrales, o ser el resultado de la modificación de los tejidos blandos que rodean a la fractura y de las curvaturas de la columna vertebral, los conocidos trastornos de la estática, hipercifosis torácica e hiperlordosis lumbar. La cifosis provoca tensiones musculares y tracciones de los ligamentos que contribuyen al desarrollo de las algias vertebrales crónicas. El dolor también puede ser atribuible a contracturas de los músculos paravertebrales y a la artrosis en la región de la fractura. Se instaura un dolor crónico causante de tensión, rigidez, debilidad o contracturas musculares que perduran en el tiempo perjudicando las actividades de la vida diaria⁹. Algunos pacientes con desequilibrios anteriores del tronco se quejan de dolores costo-ilíacos por el choque de las últimas costillas con las alas ilíacas. El dolor osteoporótico, como toda afectación musculoesquelética o neuromuscular, influye desfavorablemente sobre el equilibrio y la movilidad. Asimismo, la reducción de la actividad conlleva a su alrededor un debilitamiento de los músculos y aumenta el riesgo de las caídas.
Pérdida de tallaLa pérdida de talla, más o menos importante, es la traducción de los aplastamientos osteoporóticos múltiples y del aumento de la deformidad. La talla media puede alcanzar de 5 a 10 cm de diferencia con respecto a la talla máxima alcanzada. Hay que diferenciarla de la pérdida de altura debida a la edad, producida por la degeneración de los discos intervertebrales. Ciertos estudios han concluido que la pérdida de altura es un indicador válido cuando excede de los 4 cm¹⁰.
Alteraciones respiratoriasEs posible que la CO provoque una alteración torácica que puede ocasionar insuficiencia respiratoria de tipo restrictivo. Las FVO en su fase aguda pueden limitar la capacidad respiratoria debido al dolor y su repercusión en la movilidad costal^11,12.
Alteraciones neurológicasLos aplastamientos vertebrales y la CO no se complican más que, excepcionalmente, con una afectación neurológica. Sin embargo, en algunos pacientes se han constatado a veces signos neurológicos. Entre los mecanismos lesionales pueden intervenir tanto la compresión directa como la isquemia por lesión de las arterias medulares. Las manifestaciones clínicas aparecen retrasadas con relación al dolor y traducen una afectación radicular y de la médula espinal, de forma progresiva, comenzando con manifestaciones de parestesias u hormigueos en los miembros inferiores y dolores similares a la ciática relacionados con la vértebra deformada. La incidencia de esta complicación es escasa, representa menos del 1 % de los pacientes con FVO y cifosis ¹³.
Manifestaciones digestivasAlgunos pacientes se quejan de pirosis retroesternal por reflujo gastroesofágico, sensación de plenitud o saciedad, pesadez y molestias abdominales. Son consecuencia de una compresión del abdomen y la disminución del espacio intraabdominal por la pérdida de talla con aproximación o contacto de las costillas y la pelvis. Estos pacientes también tienen tendencia al estreñimiento por la inmovilidad y la toma de analgésicos¹⁴.
Alteración del equilibrioEl cambio de la postura y las formas de compensación de la deformidad y el dolor puede afectar la forma de marchar, e influir desfavorablemente sobre el desequilibrio y la movilidad. Asimismo, la reducción de la actividad conlleva un debilitamiento de los músculos y aumenta el riesgo de las caídas.
OtrasReducción de la capacidad para cuidar de sí mismos o de efectuar actividades profesionales o de la vida diaria, reducción de los días de actividad y aumento de los días de encamamiento, reducción de la calidad de vida, sentimiento de aislamiento y de tristeza, riesgo aumentado de fracturas ulteriores y aumento del riesgo de muerte^15-17.
Examen físicoEl examen físico determina la presencia de cifosis torácica o pérdida de lordosis lumbar (especialmente si existen múltiples fracturas), joroba y/o pérdida de altura corporal. Recoge la repercusión sobre el equilibrio, movilidad, fuerza, zonas dolorosas, etc. necesario para seguir la evolución del paciente y para aplicar las diversas medidas terapéuticas.
TRATAMIENTOLas medidas a adoptar guardan relación con las alteraciones clínicas y funcionales de la deformidad y con el grado de discapacidad. Sobre los medios a utilizar contamos con medios farmacológicos, ortopédico-rehabilitadores o físicos (corsés, fisioterapia), quirúrgicos, educación sanitaria y cuidados generales de enfermería⁸.
El tratamiento y manejo de estos pacientes va a contemplar varios aspectos: el tratamiento de la deformidad (ejercicios, ortesis), tratamiento del dolor (si existe), tratamiento de la EO de base, educación, ergoterapia y actuación sobre los factores de riesgo. Es importante la prevención de nuevas fracturas.
Tratamiento de la cifosis osteoporóticaPara el control de la deformidad vertebral utilizaremos los ejercicios en extensión y las ortesis.
Ejercicio físicoEl ejercicio físico es fundamental tanto en la prevención como en el tratamiento de la CO. Para prevenir la CO se les evalúa y enseña las posturas adecuadas, la prescripción de ejercicios de reforzamiento de los músculos extensores vertebrales, así como los estiramientos de los músculos pectorales. Son conocidos los trabajos de Sinaki sobre la importancia y eficacia del fortalecimiento de la musculatura extensora en la prevención y reducción del número de FVO ^18-22.
CorsésLos corsés son el medio más común para tratar una CO. La acción de los corsés desde el punto de vista biomecánico es múltiple: actúan contra el colapso -vertebral y las consecuencias sobre la estática (cifosis, escoliosis, alteraciones de la lordosis lumbar). La selección o elección del tipo de corsé (lumbar, toraco-lumbar, rígido o semirrígido) está condicionado por varios factores como la localización del vértice de la cifosis, la edad y la morfología del paciente, la patología acompañante, el estado de la piel, etc. En las cifosis torácicas y de la charnela toracolumbar generalmente se prescriben corsés con apoyo en tres puntos (esternal, pubis y espalda) que deben intentar conservar la lordosis lumbar. Las ortesis vertebrales son soportes físicos que en su función de descarga ayudan también a reducir el dolor. No se ha demostrado que los corsés produzcan atrofia de la musculatura, ya que los músculos trabajan bajo el corsé ²³. En el año 2004 Pfeifer et al presentaron un estudio aleatorizado sobre los efectos de una ortesis vertebral en pacientes con CO mayor de 60° y demostraron un incremento de la fuerza muscular y una mejora en la postura de los pacientes con FVO. Asimismo, el grupo de pacientes estudiados presentaba una mejoría de la calidad de vida, reducción del dolor, disminución de las limitaciones en las actividades cotidianas y aumento del bienestar. Concluyen que el uso de una ortesis representaba un tratamiento eficaz no farmacológico de las FVO. Se trata de una ortesis ligera de metal a lo largo de la columna (450 g) que se puede moldear en frío. Presenta una almohadilla abdominal y un sistema de tirantes que permite adaptar la ortesis a cada individuo ²⁴. Kaplan et al han combinado un programa de ejercicios en extensión con un peso debajo de las escápulas (750 g), tipo mochila, denominada “ortesis de entrenamiento postural” con buenos resultados para el dolor, mejora del equilibrio y control de la cifosis ²⁵.
Tratamiento del dolorLas medidas de fisioterapia que se utilizan para aliviar el dolor osteoarticular común de espalda son igualmente válidas en el dolor de las FVO. La apli cación de calor o de frío alivia eficazmente el dolor. Las compresas u otros elementos refrigerantes alivian el edema, la inflamación y atenúan la sensación dolorosa. La masoterapia superficial (no la profunda) contribuye a relajar y aliviar la contractura muscular y a estimular el aporte sanguíneo local. La neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS) reduce el consumo de analgésicos. Las curas termales, la talasoterapia y la parafango-terapia pueden ser beneficiosas para mejorar el estado físico después de un aplastamiento doloroso que ha provocado una inmovilización prolongada o para aliviar los dolores secuelares de aplastamientos antiguos. Las guías clínicas sobre el dolor en la osteoporosis no indican nada especial sobre los procedimientos físicos a utilizar (calor superficial, crioterapia, TENS, interferenciales, microonda, onda corta, láser, ultrasonido, magnetoterapia, terapia manual) ^26-28. No hay ningún ensayo con grupo control en osteoporosis. La utilización pertinente de los procedimientos físicos se apoya sólo en la opinión de expertos. Los más utilizados son la electroterapia, la terapia manual, el ultrasonido y el láser²⁹. La termoterapia superficial y el TENS son las alternativas más recomendables por no precisar el desplazamiento a un centro sanitario y carecer prácticamente de efectos secundarios. Estos tratamientos deben asociar medicación analgésica y/o antiinflamatoria para mejor control del dolor.
Si a pesar de todo el dolor persiste, en los últimos años se están utilizando las técnicas de la vertebroplastia y cifoplastia que consiste en la introducción en la vértebra fracturada de varios centímetros de polimetilmetacrilato por vía transpedicular. En la cifoplastia se introduce un balón hinchable transpedicular hasta la fractura para expandirla y posteriormente meter polimetilmetacrilato. Otro objetivo es recomponer la altura perdida del cuerpo vertebral con la intención de reducir la CO. La ausencia de estudios comparativos aleatorizados entre el tratamiento conservador y las técnicas de cementación vertebral, y entre cifoplastia y vertebroplastia, provoca escepticismo en algunos medios y hace que este tipo de técnica e indicaciones varíen considerablemente entre autores y centros ^30,31.
PREVENCIÓNLos aspectos preventivos de la CO se basan en el tratamiento de la enfermedad de base (la osteoporosis), el ejercicio y las medidas de higiene vertebral dirigidas a evitar los aplastamientos vertebrales ³². Los medicamentos que se emplean para el tratamiento de la enfermedad de base tienen por objeto enlentecer o parar las pérdidas óseas, aumentar la densidad de los huesos y reducir los riesgos de fractura. La hormonoterapia (terapia de sustitución hormonal), los moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (raloxifeno), los bifosfonatos (alendronato, etidronato, risedronato, ibandronato, zoledronato), análogos de la PTH y PTHRP se prescriben para prevenir y tratar la EO y el riesgo de fracturas^32,33. El calcio y la vitamina D constituyen elementos importantes de la terapia a seguir, si bien no son suficientes para impedir otras fracturas.
La utilización del ejercicio de forma continuada es esencial en todo el proceso de la EO, prevención, educación, durante la fractura, en el período de recuperación después de la fractura y en las secuelas, así como en la investigación relacionada con la osteoporosis^34,35. Los principales objetivos del ejercicio son: restablecer la función física y ayudar al paciente a moverse con confianza, preservar la densidad ósea, aliviar el dolor, promover una postura correcta, enseñar la biomecánica de la columna para evitar posiciones o movimientos que aumenten el estrés o la compresión sobre las vértebras y por lo tanto el riesgo de una nueva FVO, dar consejos al paciente de ayuda a la movilidad, enseñar ejercicios para mejorar el equilibrio, la postura y la función respiratoria. El ejercicio participa también en el manejo de la CO fortaleciendo los músculos extensores de la columna y en los períodos posquirúrgicos de las complicaciones de la osteoporosis.
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.

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